S. M. Interna. Sesión Clínica 03/02/2011

S. M. Interna. Sesión Clínica 03/02/2011

Prevalencia baja: < de 5 casos por 10.000 habitantes en la U.E. Causa genética en el 80% Invalidantes en el 65% Déficit motor, sensitivo o intelectual en 1/3 Más de la mitad fallecen antes de los 15 años 35% antes del año de vida 10% entre 1 y 5 años el 12% entre los 5 y 10 años

Baja prevalencia : dificulta el conocimiento de la EM y retrasa su diagnóstico Escasos estudios sobre la EM y ensayos terapéuticos escasos por la misma razón La mayoría afectan a más de un órgano o sistema por lo que su control por un solo especialista es insuficiente

Constituido en febrero de 2010 Coordinado por el Dr Jordi Pérez del H. Valle de Hebrón Finalidad: Fomentar el papel del internista en las EM Divulgar el conocimiento de estas enfermedades Realizar guías de tratamiento y registros de casos Colaboración con otros grupos ya establecidos y con otras Sociedades (FEDERER, CIBERER, SEMFIC..) Establecer líneas de investigación

Completa el estudio, coordina a las diferentes especialidades implicadas, aplica el tratamiento y controla la evolución. Si tiene causa genética se solicita el estudio de la mutación. Si es necesario se contacta con Centros de Referencia en la enfermedad

DIAGNÓSTICOS Nº % INMUNODEFICIENCIA 1ª 10 25 HEMOCROMATOSIS GENÉTICA 6 15 RENDU-OSLER-WEBER 6 15 MASTOCITOSIS SISTÉMICA 4 10 PORFIRIA HEPATOCUTÁNEA 3 7,5 SÍNDROME DE MARFAN 2 5 SÍNDROME DE ED 2 5 ESCLEROSIS TUBEROSA 2 5 HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS 2 5 AMILOIDOSIS RENAL FAMILIAR Apolipoproteina-1 (Leu75Pro) 1 2,5 ENFERMEDAD DE FABRY 1 2,5 FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR 1 2,5 S DE POEMS Y MM OSTEOESCLERÓTICO 1 2,5

Alteración en la respuesta de anticuerpos Reducción importante en los niveles séricos de IgG y de IgA y en la mitad también de IgM Infecciones bacterianas recurrentes y complicaciones por autoinmunidad e inmunoproliferativas Afecta a niños de más de 2-4 años y a adultos Causa: parece necesaria una mezcla de polimorfismos y factores ambientales (el 90% no tiene historia familiar) Hay que descartar otras causas del fallo en la producción de anticuerpos

DIAGNÓSTICO Exclusión de otras causas de fallo en la producción de anticuerpos: Si menos de 4 años, hª familiar, otro afectado varón en la familia, ausencia de linfocitos B o IgM aumentada: estudio GENÉTICO Descartar pérdida de proteínas a nivel renal o intestinal Causas de I. secundaria (linfomas,vih, fármacos)

LABORATORIO: Niveles séricos de Ig y subclases de IgG Valoración de la síntesis de Ac frente a Ag naturales (Isohemaglutininas) o a los Ag expuestos habitualmente (proteicos y de carbohidratos). Función T:tuberculina, hipers. cutánea retardada Contaje e IF de los Linfocitos B circulantes y de las subpoblaciones T Electroforesis de sangre y orina Determinación de VIH

DIAGNÓSTICO Descartar o confirmar los FENOTIPOS que pueden asociarse : (analíticas, p. de imagen) Autoinmunidad: autoanticuerpos, complemento, citopenias, afectación de órgano: tiroiditis, gastritis atrófica, etc Infiltración linfoide policlonal(ilp) o granulomatosis: hepatomegalia, esplenomegalia, afectación pulmonar (NIL, nódulos) adenopatías con hiperplasia linfoide Enteropatía: EII, hiperplasia nodular linfoide intestinal, malabsorción Otras complicaciones Neoplasia linfoide o no linfoide Bronquiectasias

Fenotipo definido Disminución de c. de memoria Disminución Ac Aumento de infecciones ILP e IgM normal o elevada Asociación con neoplasia linfoide Bronquiectasias Inicio en edad adulta Autoinmunidad frente a ILP o Enteropatía PEOR PRONÓSTICO MEJOR PRONÓSTICO

REPOSICIÓN DEL DÉFICIT DE IgG Ig humana i.v. Ig h. subcutánea TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Infecciones Autoinmunidad S. linfoproliferativos

Ig IV: dosis inicial 0,4g/kg cada 3-4 semanas Controlar los niveles de IgG antes de cada infusión (IgG valle) Objetivo: IgG valle de igual o más de 600mg/dl; en bronquiectasias, 800mg/dl En Ig subcutánea: Dividir la dosis mensual por cuatro y administrarla por autoinyección o por bomba de una a tres veces por semana

AUTOINMUNIDAD Se trata como en otro caso sin ICV. Uso de corticoides con precaución. Se ha utilizado Rituximab con buenos resultados SINDROME LINFOPROLIFERATIVO POLICLONAL Hiperplasia nodular linfoide, enfermedad granulomatosa. Corticoides y/o inmunosupresores. En la enfermedad granulomatosa se han utilizado anti-tnf sin éxito ENTEROPATÍA Como la no asociada a ICV. Control de la malabsorción

Edad media, intervalo, mediana (años) 42 (27-53) 41 Sexo varón/mujer 4/6 Diagnóstico con > 19a 9/10 (90%) Motivo de diagnóstico Infecciones de repetición Neumonías Pérdida de peso, diarrea Enfermedad autoinmune Poliartritis, s. general 7/10 (70%) 4/10 (40%) 3/10 (30%) 1/10 (10%) 1/10 (10%) Déficit de IgA 10/10 (100%) Localización de las infecciones Sinusitis Rino-faringitis, bronquitis Intestinales Víricas ITUS de repetición 5/10 (50%) 8/10 (80%) 3/10 (30%) 1/10 (10%) 1/10 (10%) Linfocitos T en sp CD4/CD8 < 1 6/9 (66%) Linfocitos B de memoria disminuidos 6/10 (60%) Linfocitos B de memoria con cambio de clase Disminuidos Ausentes 10/10(100%) 4/10 (40%)

FENOTIPOS CLÍNICOS AUTOINMUNIDAD Citopenias De órgano INFILTRACIÓN LINFOIDE POLICLONAL Bronquiolitis folicular Adenopatía persistente Hepato-esplenomegalia ENTEROPATÍA Hiperplasia nodular linfoide intestinal E. celíaca OTRAS COMPLICACIONES Carcinoma de mama Bronquiectasias Asma Nº DE PACIENTES 3/10 (30%) AHA, PTI Vitíligo 4/10 (40%) 1 4 4 4 (40%) 3 1 4 (40%) 1 2 1

TIPO DE IG GAMMAGARD (IV) FLEBOGAMMA(IV) VIVAGLOBIN (SUBC.) DOSIS DE IG IV (media,intervalo,mediana) DOSIS DE IG SUBC. IgG VALLE (media,intervalo,mediana) 8/10 (80%) 1/10 (10%) 1/10 (10%) 0,48g/kg(0,25-0,8) 0,4g/kg 0,125g/kg semanal 740mg/dl(500-900) 725mg/dl PERIODICIDAD (media,intervalo,mediana) 3,6 semanas (3-5) 3,2 semanas

INFECC.EN EL ÚLTIMO AÑO/FENO TIPO IG VALLE mg/ml LB MEMORIA LB MEMORIA CON CAMBIO DE CLASE 4/ILP 850 Normales Disminuidos 2/ENT 700 Normales Disminuidos 7/ILP 800 Disminuidos 0 2/ 700 Normales Disminuidos 4/ILP 500 Disminuidos Muy disminuidos 5/ENT 550 Normales Disminuidos 7/ILP 500 0 0 5/ILP* 800 Disminuidos 0 2/AI 700 Normales Disminuidos 7/** 900 Disminuidos 0 LIP: Infiltración linfoide policlonal ENT: Enteropatía AI: autoinmune *Bronquiectasias **Neoplasia no linfoide

INFECCIONES SIN INGRESO Conjuntivitis 1 Sinusitis 5 Bronquitis 8 Condilomas 1 Neumonía 1 Otitis 1 Nº DE PACIENTES MOTIVOS DE INGRESO Neutropenia febril Nº DE PACIENTES 1 Malabsorción 1 Biopsia pulmonar 1

SITUACIÓN LABORAL Nº DE PACIENTES TRABAJANDO 3 (30%) EN PARO 2 (20%) BUSCANDO LA 2 (20%) INCAPACIDAD AMAS DE CASA 2 (20%) INCAPACIDAD 1 (10%)

La consulta de las EM atiende a unos pacientes con patología poco frecuente, afectación multi-sistémica y la mayoría de causa genética Se pretende mejorar su manejo prestándoles una atención integral y estableciendo contacto con los grupos implicados en esta patología (Centros de referencia, S de Genética y Sociedades específicas de cada entidad.