ARTÍCULO DE INTERÉS TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

ARTÍCULO DE INTERÉS TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA AUDREY MARY MATALLANA, M.D. 1 1 Profesora. Departamento de Pediatría. Universidad del Valle. Cali, Colombia Recibido para publicación: noviembre 30, 2015 Aceptado para publicación: diciembre 15, 2015 Rev Gastrohnup 2016; 18 (3): e30-e37 RESUMEN Los pacientes con cetoacidósis moderada a severa y los pacientes con alto riesgo de edema cerebral, requieren que su manejo se lleve a cabo en unidad de cuidados intensivos pediátricos. Es difícil evaluar clínicamente el grado de deshidratación en los niños que se presentan con cetoacidosis diabética (CAD). Después de la reanimación hídrica inicial, se debe iniciar una infusión de insulina regular (cristalina) a una velocidad de 0,1 U/kg por hora. Se debe tener en cuenta que la cetosis diabética es una forma de deshidratación hipertónica, y se debe tener cuidado en la rehidratación del paciente. Las pérdidas renales y gastrointestinales pueden contribuir a una pérdida significativa de potasio en la CAD con Hipokalemia subsecuente. La insulina y la reposición de líquidos endovenosos conduce a la corrección parcial de la acidosis visto en la CAD. El agotamiento de fosfato celular es un problema común en la diabetes mellitus no controlada. SUMMARY Palabras claves: Tratamiento, Cetoacidosis diabética, Niños Patients with moderate to severe ketoacidosis and patients with a high risk of cerebral edema require their management to be performed in a pediatric intensive care unit. It is difficult to clinically assess the degree of dehydration in children with diabetic ketoacidosis (DK). After initial fluid resuscitation, regular (crystalline) insulin infusion should be started at a rate of 0.1 U/kg per hour. It should be taken into account that DK is a form of hypertonic dehydration, and care must be taken in rehydration of the patient. Renal and gastrointestinal losses may contribute to a significant loss of potassium in DK with subsequent hypokalemia. Insulin and intravenous fluid replacement leads to partial correction of acidosis seen in DK. Depletion of cellular phosphate is a common problem in uncontrolled diabetes mellitus. INTRODUCCIÓN Key words: Treatment, Diabetic ketoacidosis, Children Los pacientes con cetoacidósis moderada a severa y los pacientes con alto riesgo de edema cerebral (edad menor de 5 años, PCO2 baja o BUN elevado), requieren que su manejo se lleve a cabo en unidad de cuidados intensivos pediátricos. Revista Gastrohnup Año 2016 Volumen 18 Numero 3 (septiembre-diciembre): e30-e37 30

Los objetivos del tratamiento son: Detener y Corregir la deshidratación (espacios vascular y celular) y el déficit de electrolitos Detener y Corregir la acidosis y la cetosis Normalizar glucemia Evitar complicaciones, detectarlas y tratarlas precozmente Identificar y tratar factores desencadenantes. DÉFICIT DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Es difícil evaluar clínicamente el grado de deshidratación en los niños que se presentan con cetoacidosis diabética (CAD). El consenso ESPE/LWPES recomienda que la reanimación inicial de los niños con CAD moderada o grave se basa en la suposición de que los pacientes se presentan con un déficit de líquidos de 7 a 10 por ciento. La hipovolemia puede ser grave si las pérdidas urinarias no son reemplazadas. Los objetivos de la expansión inicial del volumen inicial son: 1) Restablecer el volumen circulante efectivo mediante la sustitución de la pérdida de sodio y agua y 2) Restaurar la tasa de filtración glomerular para mejorar la eliminación de cetonas y excesos glucosa en sangre. La mayoría de los expertos recomiendan llevar a cabo la expansión de volumen poco a poco y con líquidos isotónicos, debido a que estos, pueden reducir el riesgo de edema cerebral. El volumen y la velocidad de administración dependen del volumen circulante efectivo. La reposición de líquidos en la CAD moderada a severa se comienza con una infusión de 10 cc/kg durante una hora. Si y sólo si el volumen circulante efectivo todavía está comprometido (signos de hipoperfusión distal), se puede administrar una infusión adicional de 10 cc/kg durante la próxima hora. Por lo general, no se debe dar más de 20 cc/kg en bolos totales a menos que se vea comprometido el estado cardiovascular del paciente. La reanimación hídrica en esta fase debe hacerse con líquidos endovenosos (LEV) isotónicos como solución salina 0,9%. Una vez que el niño está hemodinámicamente estable, la expansión de volumen posterior se debe dar más lentamente. La velocidad de administración de líquidos no debe exceder de 1,5 a 2 veces la tasa de mantenimiento y no debe incluir las pérdidas urinarias. La infusión de LEV por hora no debe exceder de dos veces la tasa de mantenimiento (aproximadamente 3000 cc/m2/día) a menos que exista evidencia objetiva de choque. El exceso de líquidos puede aumentar el riesgo de edema cerebral. Para la mayoría de los pacientes, se debe adicionar el promedio de 40 meq/l de sales de potasio, a los LEV de mantenimiento para corregir el déficit de potasio corporal total. Se puede usar 20 meq/l, como fosfato de potasio y 15 meq/l, como cloruro de potasio durante todo el período de rehidratación. La inclusión de sales de potasio en el líquido de sustitución debe basarse en las concentraciones de potasio en suero. Después de las primeras cuatro a seis horas de tratamiento, se debe reducir la concentración de sodio a no menos de un medio isotónico. La elección entre un medio de solución salina medio-isotónica y uno isotónico depende del estado circulatorio del paciente y el aumento en los niveles de sodio a medida que se corrige la hiperglicemia. Una vez la cetoacidósis haya resuelto se pueden dejar LEV orales para completar la rehidratación en un plazo de 48-72 horas. El consumo total de líquidos no debe ser mayor que 3500 ml/m2 durante 24 horas incluyendo los bolos iniciales Revista Gastrohnup Año 2016 Volumen 18 Numero 3 (septiembre-diciembre): e30-e37 31

INSULINA Después de la reanimación hídrica inicial, se debe iniciar una infusión de insulina regular (cristalina) a una velocidad de 0,1 U/kg por hora. Una dosis más baja de 0,05 U/kg por hora puede ser utilizado inicialmente en los niños más pequeños (menores de 5 años), que pueden ser más sensibles a la insulina. No se recomienda la administración de bolo inicial de insulina. La insulina debe ser mezclada en líquidos medio isotónicos y administrado por bomba de infusión para tener un adecuado control en la velocidad de infusión. A los 60 minutos se logran niveles de insulina en suero de aproximado de 100 a 200 mu/ml, que compensa la resistencia a la insulina, disminuye la glucosa y suprime la producción de cetona y estimula el metabolismo periférico de la glucosa y de las cetonas. Igualmente la expansión de volumen con LEV, permite disminuir la glucosa por dilución. En la mayoría de los pacientes, la hiperglicemia se corrige antes que la cetoacidósis. La normalización de la concentración de glucosa sérica no siempre se acompaña de una mejoría en la acidosis metabólica. La tasa de infusión de insulina sólo debe ser reducida cuando se corrige la cetoacidósis. Si la cetoacidósis persiste, el paciente debe ser reevaluado. Las explicaciones posibles a la resistencia severa de la insulina debido a: La infección, la preparación incorrecta de la infusión de insulina y disminución de la administración de insulina debido a la adherencia de la insulina a las paredes arteriales. Generalmente la dosis de insulina en estos pacientes se debe aumentar. Cuando la concentración de glucosa sérica disminuye a rangos entre 250 a 300 mg/dl, los LEV deben ser cambiados a Dextrosa 5% en solución salina isotónica o solución de lactato de Ringer. Esto permite la administración continua de insulina, que a menudo es necesario para corregir la cetoacidósis residual. Si la glucosa en suero cae por debajo de 250 mg/dl antes de la resolución completa de la cetoacidósis, la concentración de dextrosa en la solución intravenosa se debe aumentar a hasta 10 a 12,5 por ciento. El propósito de adicionar dextrosa a los líquidos endovenosos es prevenir la hipoglicemia mientras se continua la administración de insulina para corregir la cetoacidósis. idealmente no se debe des escalar en la dosis de la insulina en esta situación. La infusión de insulina debería seguir a dosis de 0,05 a 0,1 unidades/kg por hora hasta que se cumplan las siguientes condiciones: Anión gap sérico normal (12±2 meq/l) PH venoso > 7,30 o HCO3 > 15 meq/l La glucosa en plasma < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Tolerar la vía oral Durante el tratamiento de la cetoacidósis diabética, la corrección de la cetoacidósis no se traduce necesariamente en una completa corrección de la acidosis metabólica. La acidosis residual se asocia con un anión gap normal que es debido a la pérdida urinaria de aniones cetoácidos que representa la pérdida del "potencial de bicarbonato." En esta fase, la terapia con insulina no tendrá ningún efecto adicional sobre la acidosis. Por lo tanto, un anión gap normal no es una contraindicación para el cambio a insulina subcutánea, ya que no hay cetoácidos circulantes restantes. SODIO Se debe tener en cuenta que la cetosis diabética es una forma de deshidratación hipertónica, y se debe tener cuidado en la rehidratación del paciente. Durante la rehidratación, el médico debe evaluar el Revista Gastrohnup Año 2016 Volumen 18 Numero 3 (septiembre-diciembre): e30-e37 32

sodio sérico y emplear la planificación anticipada en el plan de reposición de líquidos. La inversión de la hiperglicemia con la expansión del fluido y la administración de insulina disminuye la osmolalidad del plasma y esto hace que el agua se mueva desde el liquido extracelular hacia el liquido intracelular, y por ende se eleve la concentración de sodio en suero. Una alteración en la elevación del sodio sérico adecuadamente con la disminución de la glucosa puede indicar tempranamente la presencia de edema cerebral. Si el sodio sérico no sube adecuadamente, se debe considerar la posibilidad de aumentar la concentración de sodio en los líquidos endovenosos y la disminución de la velocidad de administración. El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente para detectar signos tempranos de edema cerebral. Se considera apropiado la medición de sodio sérico cada hora en las 3 primeras horas y posteriormente disminuir la frecuencia de la medición a cada cuatro a seis horas. El aumento esperado en el suero de sodio (Na) atribuible a la disminución de la glucosa en suero se puede calcular según la siguiente fórmula: Na Corregido plasmático = Na Plasmático + [ ΔSG 42 ] donde ΔSG es el incremento por encima de lo normal en la concentración de glucosa en suero (en mg/dl). Por lo tanto, el Na debería aumentar en aproximadamente 2,4 meq/l por cada 100 mg/dl de caída de la glucosa en plasma. Figura 1. Nomograma que demuestra el comportamiento adecuado del sodio con respecto a la disminución de la glucosa. Otra forma de ajustar el sodio es sumando 1,6 meq al sodio por cada 100 mg/dl de Glucosa por encima del valor normal 100 mg/dl. Revista Gastrohnup Año 2016 Volumen 18 Numero 3 (septiembre-diciembre): e30-e37 33

POTASIO Las pérdidas renales y gastrointestinales pueden contribuir a una pérdida significativa de potasio en la CAD con Hipokalemia subsecuente. Por otro lado, la combinación de la deficiencia de insulina, lo que perjudica la entrada de potasio en las células, y la hiperosmolaridad, hace que el potasio salga del liquido intracelular al espacio intravascular con la elevación subsecuente a nivel sérico. Debido a estos efectos la medición de potasio sérico inicial en el paciente con CAD puede estar disminuido, normal o aumentado. Independientemente del nivel inicial, la terapia de insulina conduce el potasio hacia el interior de las células, lo que resulta en una caída en la concentración de potasio en suero. Por lo tanto, casi siempre se requiere el reemplazo de potasio en una o dos horas después de la iniciación de la reposición de líquidos y la iniciación de insulina en niños con CAD que no tienen insuficiencia renal. El tratamiento ideal en estos pacientes varía con el potasio sérico inicial. Independientemente de la forma de reposición, la corrección del potasio sérico debe ser monitorizado cuidadosamente durante el tratamiento. Si el paciente se encuentra normokalémico, reposición de potasio se debe administrar con el inicio de la terapia de insulina. Si el paciente esta marcadamente hipokalémico, la reposición de potasio debe iniciarse de inmediato, utilizando una concentración inicial de potasio de 40 meq/l, concurrente con la expansión de volumen. Si el paciente está hiperkaliémico, la reposición de potasio debe ser iniciado cuando el potasio en suero cae a la normalidad y después de la verificación de la producción de orina. Los niveles séricos de potasio deben ser controlados por hora y la sustitución ajustado según sea necesario. La infusión de insulina se debe retrasar y/o dado a una velocidad reducida hasta que el potasio en suero este en el rango normal. ACIDOSIS METABÓLICA La insulina y la reposición de líquidos endovenosos conduce a la corrección parcial de la acidosis visto en la CAD. La insulina promueve el metabolismo de aniones cetoácidos, lo que resulta en la generación de bicarbonato, y se detiene la producción continua de nuevos cetoácidos. Igualmente, mejora la perfusión tisular y corrige cualquier acidosis láctica que pueda estar presente. Aniones cetoácidos han sido llamados "bicarbonato de potencial", debido a que su metabolismo tras la administración de insulina resulta en la generación de bicarbonato y la reversión de la acidosis. Sin embargo, el bicarbonato no puede regenerarse a partir de los aniones cetoácidos que se excretan en la orina. Como resultado de la pérdida urinaria de cetoácidos, casi todos los pacientes con CAD (excepto aquellos con insuficiencia renal avanzada) desarrollan un becha anionica normal o con leve acidosis (también conocido como "brecha anionica no acidotica") durante el tratamiento. Hay evidencia sustancial de que la terapia con bicarbonato no debe utilizarse en la CAD. Los ensayos controlados, tanto en los adultos y los niños no han podido demostrar ningún beneficio clínico de la administración rutinaria de bicarbonato de sodio. Además de la falta de beneficio, existen riesgos potenciales de la terapia con bicarbonato. Revista Gastrohnup Año 2016 Volumen 18 Numero 3 (septiembre-diciembre): e30-e37 34

La terapia con bicarbonato excesiva queriendo alcanzar un ph dentro de limites normales puede conducir a un rápido aumento en la PCO2, lo que resulta en una caída en el ph cerebral paradójico, como el CO2 soluble en lípidos, que rápidamente cruza la barrera hematoencefalica. La administración de bicarbonato puede conducir a una alcalosis metabólica post-tratamiento después del metabolismo inducida por insulina de aniones cetoácidos resultados en la regeneración de corrección de bicarbonato y la mejoría espontánea de la mayoría de las acidosis metabólicas. La terapia con bicarbonato puede ser un factor de riesgo para el edema cerebral y la corrección rápida de la acidosis con bicarbonato puede dar lugar a Hipocalemia. Sin embargo, la ADA y ESPE/LWPES sugieren que los pacientes altamente seleccionados pueden beneficiarse de la terapia con bicarbonato de forma cautelosa, en particular, los pacientes con acidemia severa ( ph arterial < 6,90 ) en los que la disminución de la contractilidad cardíaca y la vasodilatación puede perjudicar aún más la perfusión tisular. FOSFATO El agotamiento de fosfato celular es un problema común en la diabetes mellitus no controlada. La concentración de fosfato en suero puede inicialmente ser normal o elevada debido al movimiento de fosfato del interior de las células. Al igual que con hiperpotasemia, el agotamiento de fosfato es desenmascarado rápidamente después de la instauración de la terapia con insulina, lo que conduce con frecuencia a la hipofosfatemia. Niveles de fosfato en plasma con frecuencia caen tan bajo como 1 mg/dl durante el tratamiento de la cetoacidósis diabética, sin consecuencias adversas evidentes. La administración de fosfato por vía intravenosa puede inducir hipocalcemia e Hipomagnesemia, y generalmente no es necesaria o suficiente para reemplazar el cuerpo total de fosfato de déficit. Por lo tanto, no se recomienda el reemplazo de fosfato para abordar hipofosfatemia leve asintomática. El déficit de fosfato se resuelve después, del manejo de la cetoacidósis diabética. La principal indicación para la terapia de fosfato es una concentración de fosfato en suero inferior a 1,0 mg/dl. El fosfato se puede administrar mediante el uso de sales de fosfato de potasio en lugar de cloruro de potasio para proporcionar el reemplazo de potasio. Revista Gastrohnup Año 2016 Volumen 18 Numero 3 (septiembre-diciembre): e30-e37 35

Figura 2. Flujograma cetoacidosis diabética Revista Gastrohnup Año 2016 Volumen 18 Numero 3 (septiembre-diciembre): e30-e37 36

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