Evaluacion de riesgo en pacientes con Estenosis Aortica: EuroScore, STS, indice de fragilidad. Dr Pablo Stutzbach MTSAC FACC

Indicaciones RVA y IPVA BAJO >4% INTERMEDIO 4-8% ALTO >8% MUY ALTO INOPERABLE RVA IPVA RVA IPVA TM RVA Notion Partner 2 A Surtavi? Partner A Core valve high Partner c Partner B Core valve extreme

Que es Alto riesgo? > 8% mortalidad STS > 8-10 EuroSCORE log >20 EuroSCORE 2 >10 ArgenSCORE > 40

Scores de riesgo y realidad

Scores de riesgo y realidad 30 25 24,4 30 50 30 30 Prioridad (P=0.0001), RVA comb (p=0.002) Reoperación (p=0.002), FSVIS (p=0.01). % 20 15 10 12,3 12,2 12,3 9,9 11,1 16,6 20 18,1 RVAO +CRM +RVM +Otros 5 5,5 3,1 5,5 0 Total Electiva Urg Emerg

Validacion y recalibracion E/O 6.5 4.4 8.5 13.9 10.1 28.5 Wendt et al, Ann Thorac Surg 2009;88:468-75

Scores de riesgo y realidad Carrosella V. Revista Argentina de Cardiologia 2014; 82: 6-12

ArgenSCORE Variable Score Variable Score 60-69 años 7 Cirugía previa 7.5 70-79 años 11 Urgencia 8.5 80-89 años 21.5 Emergencia 14.5 Sexo femenino 5 Salvataje 32.5 IRC 6 IABP preoperatorio 6 Arteriop. periférica 6.5 Proced. combinado 5 Insulinodependencia 11 Reempl. valv. aórtico 2.5 VI Moderado 2.5 Reempl. valv. mitral 15.5 VI Severo 9 Plástica. valv. aórtica 5.5 Lesión 1 vaso 4 Plástica. valv. mitral 5.5 Lesión 2 vasos 7.5 Reempl. arteria aorta 13 Lesión 3 vasos 14 Transplante cardíaco 15 Disección aórtica 5.5

ArgenSCORE: 82 a Mujer, Eao Sev Coronarias normales RVAO IRC Antec plastica AO Se interna por ICC FEVI 20% 12.5% 2% 3% 4% 7% 24% 41.78%

Estenosis aotica ArgenSCORE EAO Vs EuroSCORE I/II Capacidad para asignar riesgos (calibración) de los tres modelos Tercilos Número Mortalidad Mortalidad predicha riesgo pacientes observada (%) valor de p (%) ArgenSCORE EuroSCORE I EuroSCORE II Primero 84 (0.0) (0.73) <0.0001 (2.76) <0.0001 (0.82) <0.0001 Segundo 77 (1.30) (1.75) <0.0001 (5.11) <0.0001 (1.32) 0.706 Tercero 89 (9.0) (7.99) 0.09 (8.63) 0.550 (2.68) <0.0001 Total 250 (3.6) (3.39) 0.471 (5.58) <0.0001 (1.64) <0.0001

Capacidad de discriminación de los modelos ArgenSCORE: área bajo la curva ROC de 0.82. EuroSCORE I: área bajo la curva ROC de 0.62. EuroSCORE II: área bajo la curva ROC de 0.76.

Estenosis aotica Argenscore en Conarec XVI Centros con mortalidad entre el 5% y 7% Centro (Nº) 6 20 12 24 43 7 11 25 38 Complejidad Baja Intermedia Alta VAMA 24.8 25.6 26.3 27.4 26.1 31.2 29.9 30.4 29.7 VAMA / Mortalidad 4.53 3.71 4.20 4.21 4.14 5.42 5.12 4.82 4.71 Mortalidad obs.(%) 5.47 6.9 6.25 6.5 6.3 5.7 5.7 6.3 6.3 ArgenSCORE I 7.42 7.93 8.35 9.05 8.23 11.9 10.8 11.5 10.7 (mort. estimada) ArgenSCORE II 2.71 2.94 3.13 3.45 3.07 4.83 4.31 4.66 4.23 (mort. estimada)

Estenosis aotica ArgenScore y registro Conarec XVI Relación VAMA / mortalidad observada Punto de corte: 4.54

Paciente de 82 años + Mujer + RVA + Reoperación + Urgencia.

Indicaciones RVA y IPVA STS ESII? ASII ASI

Estenosis aotica Fragilidad

Estenosis aotica Fragilidad y riesgo quirurgico

Estenosis aotica Fragilidad

Estenosis aotica Fragilidad Columbia Frialty Test Albumina serica. Test estado movilidad Fuerza muscular de agarre Indice Katz de actividad diaria

Estenosis aotica Riesgo geriatrico Fragilidad (frialty) Daño cognitivo Invalidez Daño movilidad Depresion Riesgo de caida Malnutricion Aislamiento social

Fragilidad

Utilidad del IPVA Makkar RR,. N Engl J Med 2012;366:1696 704

Utilidad del IPVA Lindman B et al J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:707 16

Estenosis aortica severa (<1 cm2) según comportamiento del gradiente, FEVI, VM y severidad de la EC FEVI >50-40% VS >35 ml FEVI >50-40% VS <35 ml FEVI<50-40% VS<35 ml GM<40 GM>40 GM<40 GM<40 GM>40 GM<40 EC SS 0 SS >22-32 SS >33 Hachicha Circulation 2007;115:2856-64. Monin, Circulation 2003;108:319-24 Lancelotti, JACC 2012;59:2012 riesgo Khawaja Z, Eurointervention 2015,11;450 Puri. Eur H J 2014;35:2530.

Estenosis aotica Fragilidad e IPVA Green J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:974 81

Score de riesgo IPVA Stefanini. Eur H J 2016;37:2217.

RVA? IPVA IPVA FACT IPVA RVA RVA IPVA RVA IPVA RVA RVA RVA? > 10 a <10 a <5 a Expectativa de vida

Estratificacion de riesgo IPVA Factibilidad procedimiento Estratificacion Riesgo clinico Conducta Estratificacion Riesgo gerontologico Preferencia del paciente

Comorbilidades Hta 60-80% DBt 15-35% EPOC 25% Anemia 25% IR 10-30% Det cognitivo 10 a 40% Fragilidad 40% Enf coronaria 50/70%

Paciente de 82 años + Mujer + RVA + Reoperación.

Estenosis aotica Fragilidad e IPVA Puls M,. Eurointervention 2014;10:609.