SINCOPE. 2º Curso Modular Actualizaciones en Medicina Interna. Módulo II. Sociedad Médica de Santiago. Dr. Mario Ortiz Olcay

SINCOPE 2º Curso Modular Actualizaciones en Medicina Interna. Módulo II Sociedad Médica de Santiago Dr. Mario Ortiz Olcay Departamento Cardiovascular Hospital Clínico, Universidad de Chile Santiago, 18 de agosto de 2012

Riesgo de Lesiones Síncope Riesgo de Muerte Súbita

Síncope - Epidemiología -- Incidencia: 6,2-9,5 % -- Consultas en el SU: 3-5% Hospitalizados ~ 50% -- De todas las causas de hospitalización: 1,3% -- Costo anual estimado USA: 2,4 billones Soteriades ES NEJM 2002, Sun BC Am J Cardiol 2005, Malasana E PACE 2011

Brignole M et al. JACC 2012;59:1583-91

Síncope: Pronóstico -- En general se relaciona con la presencia/severidad de la enfermedad subyacente -- Estudio EGSYS (Eur Heart J 2010) Seguimiento de pacientes que consultaron al SU, n=398 Muerte de cualquier causa: 9,2% (seguimiento 614 días) Entre pacientes: - 82% ECG anormal y/o cardiopatía que murieron - 3% ECG normal y/o sin cardiopatia

Síncope: Evaluación Inicial 1 Determinar si existen lesiones producidas por la caída 2 Precisar la causa del síncope 3º Efectuar estratificación de riesgo

Causas de Síncope Neurocardiogénico (Reflejo) Hipotensión ortostática Arritmias Cardiopatía estructural Vasovagal Seno carotídeo Situacional Inducido por fármacos Falla autonómica Depleción de volumen Bradiarritmia Taquiarritmia Hereditaria IAM Estenosis aórtica MCH TEP Disección aórtica 60% 15% 10% 5% Causa desconocida = 10% Jhanjee R et al. Dis Mon 2009

Síncope: Pronóstico Síncope Reflejo Buen Pronóstico Síncope por HO Depende de la severidad de la co-morbilidades Síncope Cardiaco Arritmias Estructural Mal Pronóstico (riesgo de MS) Cardiopatía estructural severa Enfermedad eléctrica primaria

Síncope Historia, Examen Físico, Electrocardiograma Diagnóstico Sospecha Síncope de certeza diagnóstica Inexplicado Test para evaluar sospecha diagnóstica Tratar resultado positivo resultado negativo

Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope Reflejo Ausencia de cardiopatía Historia prolongada de síncope En relación a dolor Estadía de pie prolongada, en lugares calurosos Nauseas y vómitos asociados con el síncope Asociado a rotación de la cabeza o presión en el seno carotídeo Después de ejercicio

Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope Hipotensión ortostática Después de ponerse de pie Relación temporal con inicio de medicamentos hipotensores Presencia de neuropatía autonómica o enfermedad de Parkinson Estadía de pie prolongada, en lugares calurosos Después de ejercicio Edad avanzada (muy poco frecuente en menores de 40 años)

Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope Cardiaco Presencia de cardiopatía estructural Durante el ejercicio o en posición supina Precedida por palpitaciones de inicio súbito o acompañado por dolor torácico Historia familiar de muerte súbita Hallazgos del ECG sugerentes de síncope arrítmico o isquemia

Criterios Diagnósticos con la Evaluación Inicial Síncope vasovagal y situacional Presencia de desencadenantes y pródromos típicos Síncope ortostático Cuando ocurre después de ponerse de pie y hay documentación de HO Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009

Criterios Diagnósticos con la Evaluación Inicial Síncope arrítmico Cardiopatía estructural BS < 40/min o pausas sinusales > 3 s BAV de 2º M II, BAVC o BR alternante TSV o TV sostenida / TVPNS y QT largo Disfunción de MP Evidencia ECG de isquemia/iam TEP Disección aórtica Estenosis aortica severa, etc Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009

Síncope Inexplicado Estratificación de Riesgo Alto Riesgo Bajo Riesgo Evaluación ambulatoria Hospitalizar para evaluación intensiva

Síncope: Estratificación de riesgo Criterios de alto riesgo: Hospitalización para evaluación Cardiopatía estructural severa Hallazgos clínico/ecg sugerentes de síncope arrítmico Durante el ejercicio o en posición supina Palpitaciones en el momento del síncope Historia familiar de muerte súbita Uso de fármacos proarrítmicos Alteraciones del ECG* Co-morbilidades importantes Anemia severa Alteración electrolítica Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009

Síncope Inexplicado Presencia de criterios de alto riesgo Hospitalización resultado negativo Tilt Test, Loop ECG externo o Loop ECG implantable Ecocardiografía Test de Esfuerzo Holter Coronariografía EEF resultado positivo Tratamiento de acuerdo al diagnóstico

Tilt Test Paciente mujer, 38 años, episodio de síncope después de ejercicio (bicicleta)

Síncope: Tratamiento

Síncope: Tratamiento Síncope Neurocardiogénico (Reflejo) Información sobre la naturaleza del síncope Reconocer síntomas prodrómicos Evitar gatillantes en síncope situacional Aprender maniobras físicas Aumentar ingesta de sal y agua Tilt training Fármacos Marcapaso

Síncope: Tratamiento Síncope Neurocardiogénico (Reflejo) Información sobre la naturaleza del síncope Reconocer síntomas prodrómicos Evitar gatillantes en síncope situacional Aprender maniobras físicas (maniobras de contrapresión) Aumentar ingesta de sal y agua Tilt training Fármacos Marcapaso

Síncope: Tratamiento Síncope Neurocardiogénico (Reflejo) Información sobre la naturaleza del síncope Reconocer síntomas prodrómicos Evitar gatillantes en síncope situacional Aprender maniobras físicas Aumentar ingesta de sal y agua Tilt training Fármacos (Midodrine) Marcapaso

Maniobras de contrapresión

Síncope: Tratamiento Síncope Ortostático y por Disfunción Autonómica Efectuar cambios de posición en forma gradual Aprender maniobras físicas Aumentar ingesta de sal y agua Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º Disminuir el pooling venoso Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores Minimizar hipotensión posprandial Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica Efectuar cambios de posición en forma gradual Aprender maniobras físicas Aumentar ingesta de sal y agua Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º Disminuir el pooling venoso Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores Minimizar hipotensión posprandial Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica Efectuar cambios de posición en forma gradual Aprender maniobras físicas Aumentar ingesta de sal y agua Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º Disminuir el pooling venoso Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores Minimizar hipotensión posprandial Uso de fármacos (Fludrocortizona)

Síncope: Tratamiento Síncope por Arritmias Disfunción sinusal y bloqueo AV MP Arritmias SV Inducción de TV sostenida en el EEF Disfunción VI significativa (IC) Arritmias ventriculares genéticas RF (FAA) DAI (FAA)

Síncope: Tratamiento Síncope por Cardiopatía estructural y Enfermedad Cardiopulmonar Dirigido a tratar la enfermedad de base Arritmias y mecanismos reflejos pueden contribuir al síncope

RESUMEN -- Evaluación inicial (Historia, Ex. Físico, ECG -- Diagnóstico sospechado -- Tests diagnósticos -- Presencia/ausencia Enf. Cardiaca -- Evaluación de riesgo (hospitalización) -- Tratamiento