26La cirugía plástica

Transcripción

1 26La cirugía plástica reparadora o estética? Clásicamente, la Cirugía Plástica se define como la rama de la cirugía dedicada a corregir las deformidades del cuerpo humano, ya sean congénitas o adquiridas, ya sean por enfermedad, traumatismo, o simplemente por involución. Me dicen los expertos que su alcance asistencial es muy amplio pues incluye la cirugía oncológica cutánea de cabeza y cuello, partes blandas, los quemados y sus secuelas, la reparación de las pérdidas de tejido de los traumatismos y las reimplantaciones de extremidades, la cirugía cráneo-facial oncológica y los defectos congénitos de la cara, de la mano o los genitales de ambos sexos. Desde su inicio, la cirugía plástica en nuestro Hospital tuvo la característica de ser una cirugía reparadora más que estética, por la impronta que le dio el primer jefe de Servicio, el Dr. Ramon Riu Labrador, que se había formado en USA, haciendo el internado rotatorio en el Washington Hospital Center, la residencia de cirugía general en el Henry Ford Hospital de Detroit y, posteriormente, la especialidad de cirugía plástica en la Universidad de UTAH. El Servicio inicia su actividad a finales de 1974, cuando Ramon Riu gana la jefatura mediante concurso, ubicándosele en la planta 15, donde al principio sólo había dos despachos vacíos y la unidad de hospitalización. Afortunadamente estuvieron muchos meses sin ningún paciente, pues así pudieron pedir el instrumental, buscar a los médicos que por aquel entonces no era fácil encontrar, ni tampoco localizar la enfermería necesaria, entonces muy deficitaria 233

2 26La cirugía plástica reparadora o estética? en el Hospital. Al preguntarle al Dr. Riu cómo transcurrieron los primeros años de actividad, hasta llegar a las Transferencia, me lo cuenta así: [ ] durante aquellos años de la transición democrática, había un ambiente muy asambleario, con las reuniones clásicas en el hall de entrada, igual que en San Pablo, donde yo estaba en el año Todos supimos del apuñalamiento de un Director, y al final tú fuiste elegido por el cuerpo facultativo como Director médico. En cuanto al caso del Sida, que era una enfermedad poco conocida, no está claro ni cómo apareció ni porqué no se hacían las pruebas adecuadas en aquel momento, pero yo creo que aquí hubo una manipulación política del tema. O sea, en la planta 15 no teníamos problemas gerenciales en aquel momento [ ] El Dr. Riu, el primer jefe del servicio En el organigrama funcional del Servicio, había un jefe Clínico, el Dr. Benedito, y dos Adjuntos, los Dres. Alos y Lerma. Y cuando se convocaron plazas MIR, el primero fue Martí Borras, que al terminar el entrenamiento, se quedó como médico Adjunto. Entonces el Servicio ya quedó estructurado con un jefe de Servicio, un jefe Clínico y tres Adjuntos y luego, un residente que se pedía cada año. El Servicio asumía toda la patología del Baix Llobregat, básicamente reparadora, porque la Seguridad Social no acoge la cirugía estética. Aun así, a nivel social, el Servicio siempre había atendido a pacientes con dificultades económicas, que tenían estos problemas, como por ejemplo niños con orejas muy prominentes, o mujeres con mamas muy grandes, porque estas patologías también requieren una intervención quirúrgica adecuada. De esta forma, la cirugía puramente estética es una parte muy limitada de la Cirugía Plástica y por desgracia, según me cuentan, actualmente está cayendo en manos de médicos poco formados y guiados por motivos puramente mercantilistas. Esta realidad me lleva de la mano a preguntar al Dr. Riu su opinión sobre el alcance y la realidad actual de la Cirugía Plástica. En definitiva, hablamos de una cirugía reparadora o más bien de una disciplina en la que priva la estética? Veamos sus comentarios al respecto: [ ] aquí es básicamente reparadora: cirugía de la mano, cirugía tumoral, reconstrucción post-tumoral, grandes traumatismos: realmente es imprescindible en un gran hospital. En cambio la cirugía estética es una faceta más rentable económicamente y éste es el problema que hay en muchos sitios, pues un cirujano plástico, a lo mejor, lo que gana en un mes en el hospital, lo gana en un día en la práctica privada haciendo operaciones de estética. Entonces, en algunos casos, cuando tiene clientela privada, deja el hospital. Y claro, éste es nuestro sistema hospitalario, que no es bueno, porque si el médico pudiera compartir la cirugía privada con la propia de la seguridad social, seguramente no se iría del hospital, dedicándole a él su tiempo completo. Pero como esto, hoy por hoy no está contemplado, la Cirugía Plástica Reparadora será sólo para gente con una fuer- 234

3 Bellvitge, anatomía de un hospital te vocación hospitalaria o en los inicios de su dedicación a la especialidad [ ] La técnica quirúrgica de estos cirujanos está basada en los principios de las plastias, que son trasplantes y movilizaciones de tejidos, aprovechando sus calidades plásticas. Uno de los temas de mayor actualidad y de los más atrevidos del Servicio, es la reconstrucción inmediata de la mama en la patología oncológica, en aquellas pacientes en las que no es posible la opción terapéutica conservadora. Desde el año 1990, en que el Servicio empezó a interesarse por esta línea de trabajo, las técnicas han variado mucho y actualmente, la reconstrucción se lleva a cabo en el 90% de los casos mediante un auto-transplante de la piel y grasa abdominal, con técnicas de microcirugía vascular. Este método permite obtener un mejor resultado estético, evitando la colocación de una prótesis de silicona. Otro aspecto a destacar dentro de la actividad del Servicio es la microcirugía plástica, con microscopio quirúrgico. Con la anastomosis vascular, es posible efectuar un trasplante de grandes porciones de tejidos de un lado del cuerpo a otro. La reconstrucción con microcirugía tiene aplicación en todos los campos de la cirugía plástica, pero donde su impacto es más importante es en la cirugía oncológica y en los grandes traumatismos. En el primer caso es posible extirpar tumores sin el inconveniente de pensar que no habrá nada para la reconstrucción y esto sucede especialmente en los pacientes que hasta hace poco se consideraban inoperables. Los cirujanos del Servicio opinan que si en algunos casos no se consigue curar la enfermedad oncológica, sí que es posible proporcionar al paciente una mejor calidad de vida en el tiempo que le queda hasta su muerte. Y en los grandes traumatismos de las extremidades, son unos firmes convencidos de la utilidad de los colgajos libres de urgencia que evitan la mayoría de infecciones óseas y su coste social y laboral. Sobre las técnicas de microcirugía, el Dr. Riu fue un precursor intentando implantarlas en el hospital, solicitando ya en la época del director Otaolaurruchi, crear una Unidad específica, que no fructificó. Pero más tarde, impulsó la dedicación del Dr. Viñals, apoyándole y promoviendo los avances que éste ha conseguido y de los que yo mismo, en mi época, he sido testigo. Así me lo cuenta Ramon ahora: Equipo en la década de los 90 dirigido por Ramon Riu [ ] cuando yo empecé en Bellvitge, en Estados Unidos y en Australia ya se hacía mucha microcirugía. Esto era muy importante porque la microcirugía reduce mucho la estancia hospitalaria y el coste del quirófano, aunque sea inicialmente más costoso por el utillaje que precisa. Yo había pedido una Unidad de microcirugía dentro del Servicio y una plaza exclusivamente para ésta, que se tenía que convocar pero no se pudo, porque fue cuando Otaola fue apuñalado y no apareció más por el Hospital. A partir de los 90 el equipo lo dirige el Dr. Lerma 235

4 26La cirugía plástica reparadora o estética? Y entonces el tema quedó aparcado hasta que más adelante promoví y conseguí que el Dr. Viñals empezara a hacer microcirugía. Él, con mucha voluntad y dedicación, se compró un microscopio por su cuenta y en el lavadero de su casa, con las ratitas, empezó a hacer y aprender las técnicas de microcirugía. Pronto adquirió gran habilidad e hicimos el primer caso de microcirugía, estando yo aun en el Servicio, el último año antes de mi excedencia en el año 1986 [ ] En mi época, conocí y fui testigo en alguna ocasión, pues su Servicio era vecino al mío, de la calidad y esmerada técnica quirúrgica que llegó a conseguir el Dr. Viñals, realizando grandes reconstrucciones plásticas, cogiendo más protagonismo y un prestigio importante en el Servicio, porque al hacer la microcirugía, tenía un campo más amplio y hacía una cirugía más compleja que permitía reconstruir grandes tumores de cabeza y cuello. Y aunque hacía una cirugía muy agresiva, realmente él sabía que podía restablecer la integridad física con lo que hacía. Pero en alguna ocasión no pude evitar manifestar mi disconformidad con sus indicaciones, estimando que tanta agresividad quirúrgica en cierto tipo de pacientes, que efectivamente era muy gratificante para el cirujano, pero de resultados cuestionables a medio plazo y no siempre acorde con la calidad de vida del paciente. Al plantearle ahora mis recuerdos al Dr. Riu, me dice que: [ ] realmente en la cirugía oncológica cervical, de cabeza y cuello, la morbilidad es muy incómoda, porque el paciente a veces no puede tragar, la lengua está infectada, no puede hablar, y entonces claro la microcirugía permite hacer grandes resecciones, con una reconstrucción importante con lo que el paciente vive mejor, a pesar de que la supervivencia tampoco recompensa al cirujano que la ha hecho. Esta cirugía, en casos muy avanzados, mejora la calidad de vida, aunque no la supervivencia... Y en este sentido, el Dr. Viñals ganó prestigio, porque podía hacer resecciones más importantes [ ] En este contexto, cabe comentar hasta que punto es una realidad la relación con otros tipos de cirugía, que en nuestro medio pertenecen al campo de otras especialidades. Veamos cuál es la opinión de Ramon al respecto: [ ] la cirugía oncológica de cabeza y cuello, en general, la ha desarrollado el cirujano plástico. Aquí hay problemas varios, pues el Servicio de Cirugía Máxilofacial también tiene actuación y presencia en este campo, pero la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello fue desarrollada por nosotros y ciertamente es muy complicada. Hay que rehacer, a veces, una mandíbula usando injertos del peroné, con microcirugía, y cuando sobrevive el injerto de hueso y no puedes modelar la cara, esto lo hace el cirujano plástico. La cirugía de la mama también la hacemos en colaboración con Cirugía General, pero siempre hay que advertir al paciente de que esta cirugía tampoco es una maravilla. Con la técnica del colgajo libre 236

5 Bellvitge, anatomía de un hospital se coge de la piel del abdomen, se anastomosa a la mamaria interna o a su rama toraco-dorsal en la axila. Esto tiene la ventaja de que utilizas material propio, en realidad es un auto trasplante del paciente. Entonces si va bien, porque van bien en el 95% de los casos, queda la mama más natural [ ] En cuanto al futuro de la Cirugía Plástica, para mí es difícil imaginar un Hospital sin esta especialidad, ya que los avances tecnológicos y una experiencia continuada, permiten resolver casos que hasta ahora exigían largas estancias e innumerables tiempos quirúrgicos. Parece claro que en un futuro no lejano, los Servicios de Cirugía Plástica cada vez realizarán técnicas más complejas en colaboración con la gran cirugía de exéresis oncológica y también en los traumatismos. Y evidentemente la colaboración del cirujano plástico es importante para mejorar la calidad de los resultados en muchos campos de la cirugía, y que una correcta actuación precoz puede ser importante para ahorrar sufrimiento y disminuir el coste de la asistencia. Por otro lado, me parece importante comentar que esta cirugía, tal y como tienen la oportunidad de conocer y entrenarse los médicos residentes en los grandes hospitales, me parece que tiene un futuro incierto, porque en los de tercer nivel donde se les forma, hay médicos Adjuntos muy jóvenes, y no es fácil la carrera profesional ni el acceso a plazas altamente cualificadas. Entonces la única salida que tienen estos nuevos especialistas es dedicarse a la cirugía privada que, según opinan muchos de los plásticos importantes que conozco, me dicen que es una jungla dominada por la publicidad, el cultivo de la imagen y las ofertas supuestamente milagrosas. Y es por ello que muchas veces estos cirujanos recién entrenados, se preguntan si ellos tendrán sitio en ella o se verán obligados a implicarse en esta posibilidad, aparentemente más rentable, que es la llamada Medicina Estética, que según me dicen, es una disciplina aun mal definida, un cajón de sastre donde se meten aquellos que no han hecho el MIR y no tienen una especialidad concreta. En definitiva es un campo indefinido en el que el cirujano plástico que está formado y tiene un buen respaldo quirúrgico, acabará haciendo bien la cirugía estética, que también requiere su entrenamiento. El problema es que ellos han de sucumbir a las grandes compañías que son las que hacen la publicidad a un coste brutal. Veamos la opinión del Dr. Riu al respecto: [ ] hay capitalistas que montan una empresa de servicios, donde comprar todo lo que requiere el paciente y dándole al cirujano un sueldo por cada caso que hace; o sea, pago por acto médico. Éste es el responsable de lo que haga, pero el gran negocio es para la compañía. En definitiva, se convierte como una especie de mutualidad que se dedica, aparte de la estética, a hacer cuidados dentales, varices, láser del ojo, colocan el balón en el estómago para adelga- El actual jefe del Servicio, Dr. Viñals, introductor de la microcirugía 237

6 26La cirugía plástica reparadora o estética? zar; o sea, es una mutua de cirugía estética general, de odontología, de oftalmología, de varices, con médicos asalariados, pero cobrando aunque pobremente por acto médico. Y entonces claro, el cirujano que no encuentra una plaza en un hospital y no puede hacer una clientela privada, no tiene más remedio que sucumbir en manos de estas compañías, cuyos beneficios anuales son millonarios, hasta el punto que alguna de ellas me dicen que cotizan en bolsa [ ] Para terminar, he querido conocer cuál es la situación del Servicio, actualmente a cargo del Dr. Viñals, con una actividad asistencial muy importante y un creciente prestigio científico del equipo, pero que lamentablemente no escapa de las actuales limitaciones del Hospital. En este contexto, he tenido acceso al contenido de un análisis de la situación actual del Servicio (2004) incluido en el Libro Blanco que fue entregado a la Dirección y en el que se menciona la dificultad del drenaje de pacientes por no disponer de plazas de atención sociosanitaria sin ningún tipo de planificación a largo plazo, al mismo tiempo que se les está enviando mucha patología banal mezclada con patología de alta complejidad, que es difícil priorizar y casi siempre en detrimento de las listas de espera. En realidad, no existen recursos extra para pacientes complejos generados en los hospitales del Área, siendo el Servicio de C. Plástica de Bellvitge muy pequeño para resolver toda la cirugía plástica moderna de la Costa de Ponent, pues en la actualidad, tiene la misma plantilla y utillaje desde que se inauguró en la década de los 70, teniendo en cuenta que la Especialidad ha cambiado en 30 años, pasando de utilizar un dermatomo en el 30% de los casos, a la práctica de reconstrucciones muy sofisticadas. Para concluir el capítulo, cabe pensar que estas limitaciones, posiblemente en el futuro que el Autor esboza para el Hospital en el capítulo 36, habrá que redefinir la situación funcional del Servicio en un marco pluridisciplinario, que posiblemente será más gratificante para un colectivo que destaca por su experiencia y alta calificación en la verdadera Cirugía Plástica y Reparadora. 238