AVANCES EN EL MANEJO DEL GLIOBLASTOMA MULTIFORME EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA

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1 AVANCES EN EL MANEJO DEL GLIOBLASTOMA MULTIFORME EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Dr. Miquel Macià & Dra. Anna Lucas Oncología Radioterápica Unidad Funcional de Neuro-Oncología Institut Català d Oncologia. L Hospitalet de Llobregat

2 EVALUACIÓN DEL VOLUMEN (CARGA) TUMORAL WHO Tumor Response Criteria Miller AB et al. Reporting results of cancer treatment. Cancer 47: RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Therasse P et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (RECIST guidelines). J Natl Cancer Inst 92: RECIST version 1.1 Eisenhauer EA et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guidelines (version 1.1). Eur J Cancer 45:

3 EVALUACIÓN DEL VOLUMEN (CARGA) TUMORAL RECIST version 1.1 Eisenhauer EA et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guidelines (version 1.1). Eur J Cancer 45: WHO Tumor Response Criteria Miller AB et al. Reporting results of cancer treatment. Cancer 47: Brain Tumors Response Criteria Macdonald DR et al. Response criteria for phase II studies of supratentorial malignant glioma. J Clin Oncol 8: Non-Hodgkin Lymphoma Response Criteria Cheson BD et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 17: RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Therasse P et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (RECIST guidelines). J Natl Cancer Inst 92: Malignant Lymphoma Response Criteria Cheson BD et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 25:

4 EVALUACIÓN DEL VOLUMEN (CARGA) TUMORAL RECIST y Macdonald Brain Tumors Response Criteria - Utilización principal en ensayos clínicos en los cuales la Respuesta Tumoral es el objetivo principal. Standard approach to solid tumour measurement and definitions for objetive assessment of change in tumour size for use in adult and paediatric cancer clinical trials. These criteria will be useful in all trials where objective response is the primary study endpoint, as well as in trials where assessment of stable disease, tumour progression or time to progression analyses are undertaken, since all of these outcome measures are based on an assessment of anatomical tumour burden and its change on study. - Utilización en el seguimiento estándar de los pacientes en práctica clínica habitual.

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6 LIMITACIONES DE LOS CRITERIOS DE MACDONALD J Clin Oncol 8: ; Evaluación radiológica objetiva de la respuesta tumoral basada en TAC contrastado. - Dificultad de medición de tumores con formas irregulares. - Variabilidad inter-observador. - Ausencia de evaluación del componente tumoral no captante de contraste. - Falta de recomendaciones para la evaluación de tumores multifocales. - Dificultad para la medición de quistes y cavidades post-quirúrgicas. - Aumento 25% de la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de las lesiones captantes de contraste = progresión. CAPTACIÓN DE CONTRASTE= signo radiológico NO ESPECÍFICO. Refleja el paso de material de contraste a través de la barrera hemato-encefálica. Cambios en la técnica radiológica Radionecrosis Uso de esteroides Uso de anti-angiogénicos Cambios postquirúrgicos Isquemia Pseudo-progresión Efectos rádicos subagudos Pseudo-respuesta

7 COMPONENTE TUMORAL NO CAPTANTE DE CONTRASTE Los criterios de Macdonald no tiene en cuenta la evaluación del componente tumoral no captante de contraste. - Los gliomas de alto grado son tumores infiltrantes que no siempre causan alteraciones de la barrera hemato-encefálica y por tanto no siempre captan contraste. Tìpicamente, los astrocitomas anaplásicos poseen proporciones significativas de tumor no captante. - La determinación de la extensión tumoral no captante se realiza habitualmente en las secuencias T2 y FLAIR. - La cuantificación precisa de los cambios en las secuencias T2 y FLAIR es dificultosa y debe ser diferenciada de otras causas como los efectos secundarios de la radioterapia, edema peritumoral, cambios en la dosificación de esteroides, desmielinización, isquemia, cambios postquirúrgicos. - Deben valorarse los siguientes signos radiológicos como sugestivos de infiltración tumoral: efecto de masa (borramiento de surcos, compresión ventricular o engrosamiento del cuerpo calloso) infiltración cortical localización fuera de los campos de radiación

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9 CAMBIOS RADIOLÓGICOS POST-QUIRÚRGICOS - Frecuentemente ocurren captaciones de contraste en las paredes de la cavidad quirúrgica horas tras la cirugía. - Debe realizarse una RMN basal postquirúrgica dentro de las horas (no mas tarde de las 72 horas) tras la cirugía. Patrones de captación post-quirúrgica: no captación captación lineal fina captación lineal gruesa captación nodular - Secuencias: T1, T1 gadolinio, T2, FLAIR, Difusión (diferenciación de isquemia)

10 PSEUDO-PROGRESIÓN % de los pacientes tratados con Radioterapia + Temozolamida presentan un aumento de captación de contraste en la primera RMN realizada tras el tratamiento combinado, que posteriormente disminuye sin ningún cambio de terapéutica. - Ocurre con mas frecuencia dentro de los 3 primeros meses tras la finalización del tratamiento combinado. - Puede acompañarse de deterioro clínico. - Es mas frecuente en pacientes con metilación de la MGMT. - Se cree debida a un aumento transitorio de la permeabilidad de la vascularización tumoral debido al efecto de la radioterapia potenciada por la Temozolamida.

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13 PSEUDO-RESPUESTA - El uso de agentes anti-angiogénicos (Bevacizumab) puede producir una marcada y ràpida (1-2 días tras su administración) disminución de la captación de contraste. - Alta tasa de respuestas radiológicas (25-60%). - Puede deberse, al menos en parte, a una normalización de la anormal permeabilidad de la vascularización tumoral que no necesariamente indica un verdadero efecto citolítico tumoral.

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18 ESTANDARIZACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE LAS IMÁGENES Evaluación comparativa en serie de los cambios producidos en: - Áreas de captación de contraste - Áreas de no captación - Determinación del tamaño de las áreas de captación: producto de los diámetros máximos de la lesión captante de contraste determinados en los cortes axiales (criterio de Macdonald) LESIÓN CAPTANTE DE CONTRASTE MEDIBLE: - Lesiones captantes de contraste con márgenes bien definidos - Diámetros perpendiculares axiales que midan al menos 10 mm (RECIST) - Visibles en dos o más cortes axiales - Realizados con grosores de 5 mm y sin separación de cortes. Si se realiza la prueba radiológica con grosores de corte mayores, se define como lesión medible aquella que sea mayor o igual a dos veces el grosor del corte (RECIST). LESIÓN CAPTANTE DE CONTRASTE NO MEDIBLE: - Lesiones con márgenes no claramente definidos - Lesiones < 10 mm - Lesiones medibles unidimensionalmente - Lesiones quísticas o cavidades postquirúrgicas (excepto si existe un nódulo 10 mm)

19 ESTANDARIZACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE LAS IMÁGENES NÚMERO DE LESIONES: - Si existen múltiples lesiones captantes de contraste, deben analizarse un mínimo de dos y un máximo de 5 de las lesiones de mayor tamaño. - Determinación de la suma de los productos de los diámetros máximos (RECIST). - Selección de las lesiones cuyas mediciones sean fácilmente reproducibles. - Debe registrase el número de lesiones existentes

20 DEFINICIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA Evaluación de todas lesiones (medibles y no medibles). Idealmente con la utilización de la misma RMN. Utilización de la misma técnica radiológica que la radiología basal.

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22 CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE PRIMERA PROGRESIÓN DEPENDIENDO DEL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA RADIO- QUIMIOTERAPIA

23 CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE PRIMERA PROGRESIÓN DEPENDIENDO DEL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA RADIO- QUIMIOTERAPIA

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