MANUAL DEL MIEMBRO. Ohio. Molina Dual Options MyCare Ohio Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia.

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1 MANUAL DEL MIEMBRO Ohio 2015 Molina Dual Options MyCare Ohio Medicare-Medicaid Plan Servicio para miembros (855) , TTY/TDD 711 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local Estás en familia. H5280_15_16508_0001_MMPOHMbrHbkSP Accepted

2 H5280_15_16508_0001_MMPOHMbrHbkSP Accepted Manual del Miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio (Plan Medicare-Medicaid) 01/01/ /31/2015 Su Cobertura de medicamentos y salud con Molina Dual Options MyCare Ohio (Plan Medicare-Medicaid) Este manual le informa acerca de su cobertura bajo Molina Dual Options MyCare Ohio hasta el 12/31/2015. Explica los servicios de atención médica, cobertura de salud conductual, cobertura de medicamentos con receta médica y servicios de excepción en el hogar y la comunidad (también conocidos como servicios y apoyos a largo plazo) Los servicios y apoyos a largo plazo le ayudan a usted a permanecer en su casa en lugar de acudir a una residencia para ancianos o a un hospital. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Molina Dual Options MyCare Ohio, está disponible a través de Molina Healthcare of Ohio. Cuando en este Manual del miembro se mencionen las palabras nosotros, nos o nuestro, se está haciendo referencia a Molina Healthcare of Ohio Los términos el plan o nuestro plan se refieren a Molina Dual Options MyCare Ohio. You can get this handbook for free in other languages. Call (855) , TTY/TDD: 711, Monday Friday 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free. Usted puede recibir esta información en otros idiomas gratuitamente. Llame al (855) Esta es una llamada gratuita. Usted puede pedir este manual en otros formatos, como en sistema Braille o letras más grandes. Llame al (855) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Si usted tiene cualquier problema para leer o comprender este manual o cualquier otra información de Molina Dual Options MyCare Ohio, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Podemos explicar la información o brindarla en su idioma nativo. Es probable que tengamos la información impresa en otros idiomas o formatos. Si usted tiene impedimentos visuales o auditivos, se le puede brindar ayuda especial. 1

3 Capítulo 1: Inicio como miembro Descargos de responsabilidad Molina Dual Options MyCare Ohio (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que está contratado por Medicare y por Medicaid de Ohio para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Los beneficios, lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y los copagos pueden cambiar de vez en cuando durante el año y el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options MyCare Ohio o lea el manual del miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio. Esto significa que usted podría tener que pagar algunos servicios y que usted debe seguir ciertas reglas para que Molina Dual Options MyCare Ohio pague por sus servicios. Los copagos de medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información. 2

4 Capítulo 1: Inicio como miembro Capítulo 1: Inicio como miembro Índice A. Bienvenido al plan Molina Dual Options MyCare Ohio... 4 B. Qué son Medicare y Medicaid?... 5 Medicare... 5 Medicaid... 5 C. Cuáles son las ventajas de este plan?... 5 D. Cuál es el área de servicio de Molina Dual Options MyCare Ohio?... 6 E. Qué requisitos debe reunir para ser elegible como miembro del plan?... 6 F. Qué esperar cuando se inscribe por primera vez en un plan de salud... 7 G. Qué es un plan de cuidados?... 8 H. Tiene Molina Dual Options MyCare Ohio una prima mensual del plan?... 8 I. Acerca del Manual del miembro... 9 J. Qué otra información recibirá de nosotros?... 9 Su tarjeta de identificación del miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio... 9 Carta al nuevo miembro Directorio de Proveedores y Farmacias Lista de Medicamentos Cubiertos Suplemento del Manual del miembro o "Manual sobre exenciones" La Explicación de beneficios K. Cómo puede mantener su registro de miembro actualizado?

5 Capítulo 1: Inicio como miembro A. Bienvenido al plan Molina Dual Options MyCare Ohio Molina Dual Options MyCare Ohio, ofrecido por Molina Healthcare of Ohio, es un plan Medicare-Medicaid. Un plan Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de apoyos y servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene administradores y grupos de cuidado, quienes le ayudan a usted a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para darle el cuidado que usted necesite. Molina Dual Options MyCare Ohio fue aprobado por el Departamento de Medicaid de Ohio (ODM) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para proporcionarle a usted los servicios como parte del programa MyCare Ohio. El programa MyCare Ohio es un programa de demostración conjuntamente operado por Ohio y el gobierno federal para proporcionar una mejor atención médica para las personas que tienen Medicare y Medicaid. En esta demostración, el gobierno federal y estatal desean probar nuevas formas de mejorar la manera en que usted recibe sus servicios de atención médica de Medicare y Medicaid. Cada miembro cuenta Nuestro modelo de servicio lo posiciona en el centro de su propio cuidado. Los servicios médicos se adaptan a sus necesidades y no al revés. Comienza con una evaluación de riesgos de la salud que identifica no solo problemas médicos, sino que también identifica las necesidades de transporte, alimento y refugios, y se crea un plan de cuidados personalizado. Su equipo de atención trabaja en su nombre para tratar rápidamente sus problemas médicos. Acceso a un Community Connector, que vive en su comunidad. Los Community Connector realizan visitas y brindan comentarios al equipo de atención para poder abordar las inquietudes antes de que se conviertan en problemas más importantes. Como conocen sus comunidades, los Community Connectors son capaces de conectarlo con los organismos de servicio social y ayudarlo a crear un sistema de apoyo y red de seguridad. Otro punto clave de nuestro modelo de atención es administrar sus transiciones entre el hospital, la residencia para ancianos y el hogar. Deseamos que usted tenga la menor cantidad de reingresos posibles. Nuestro enfoque está centrado únicamente en usted. Esto significa que estaremos continuamente en contacto con usted. La comunicación es muy importante para ayudarlo a que esté sano y seguro en su hogar. 4

6 Capítulo 1: Inicio como miembro B. Qué son Medicare y Medicaid? Usted cuenta con los beneficios de Medicare y de Medicaid. Molina Dual Options MyCare Ohio se asegurará de que estos programas trabajen conjuntamente para brindarle el servicio que usted necesita. Medicare Medicare es el programa federal de seguro médico para: Personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal). Medicaid Medicaid es un programa operado por el gobierno federal y el estado que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y respaldos a largo plazo, y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no tienen cobertura por Medicare. Cada estado decide lo que cuenta como ingresos y recursos, y quién califica. Ellos también deciden qué servicios están cubiertos y el costo de los mismos. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa, con la condición de que respeten las normas federales. Medicare y Medicaid Ohio deben aprobar Molina Dual Options MyCare Ohio cada año. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan siempre que: Nosotros decidamos ofrecer el plan, y Medicare y Ohio Medicaid aprueben el plan. Incluso si nuestro plan deja de operar en el futuro, no se verá afectada su elegibilidad para servicios de Medicare y Medicaid. C. Cuáles son las ventajas de este plan? Ahora usted obtendrá todos sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid de Molina Dual Options MyCare Ohio, incluidos los medicamentos recetados. Usted no paga dinero adicional para inscribirse en este plan de salud. 5

7 Capítulo 1: Inicio como miembro Molina Dual Options MyCare Ohio le ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen juntos y mejor para usted. Algunas de las ventajas incluyen: Usted tendrá un grupo de atención médica que usted ayudó a constituir. Su grupo de atención médica puede incluir médicos, enfermeras, asesores u otros profesionales de la salud que estén cerca para ayudarle a obtener la atención que usted necesita. Usted tendrá un administrador de cuidados. Esta es una persona que trabaja con usted, con Molina Dual Options MyCare Ohio y con sus proveedores de atención médica, para asegurarse de que usted obtenga la atención médica que necesita. Usted será capaz de dirigir su propia atención médica con la ayuda de su grupo y administrador de cuidados. El grupo y administrador de cuidados trabajarán con usted para desarrollar un plan de cuidado específicamente diseñado para satisfacer sus necesidades de salud. El grupo de atención médica será responsable de coordinar los servicios que usted necesita. Esto significa, por ejemplo:» Su equipo de atención médica se asegurará de que sus médicos conozcan sobre todos los medicamentos que usted toma para que ellos puedan reducir cualquier efecto secundario.» Su equipo de atención médica se asegurará de que los resultados sus exámenes médicos se compartan con todos sus médicos y otros proveedores. D. Cuál es el área de servicio de Molina Dual Options MyCare Ohio? Molina Dual Options MyCare Ohio está disponible únicamente para las personas que viven en nuestra área de servicio. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Ohio: Butler, Clark, Clermont, Clinton, Delaware, Franklin, Greene, Hamilton, Madison, Montgomery, Pickaway, Union y Warren. Si usted se muda, debe informar sobre su mudanza al Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del condado. Si se muda a otro estado, deberá solicitar Medicaid en el nuevo estado. E. Qué requisitos debe reunir para ser elegible como miembro del plan? Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan si: 6

8 Capítulo 1: Inicio como miembro vive en nuestra área de servicio, y tiene Medicare Partes A, B y D, y tiene cobertura total Medicaid; y tiene 18 años o más al momento de la inscripción. Incluso si cumple con los requisitos anteriores, usted no será elegible para inscribirse en Molina Dual Options MyCare Ohio si: aplaza los aportes de sus ingresos excedentes a Medicaid, o recibe cobertura para atención médica acreditable de un tercero, o tiene discapacidad intelectual u otra discapacidad de desarrollo y recibe servicios a través de un servicio de exención o un Centro de Cuidados Intermedios para Individuos con Discapacidades Intelectuales (ICFIID), o está inscrito en un Programa de Cobertura Total de Salud para Personas Mayores (PACE). Además, usted tendrá la opción de no ser miembro en los siguientes casos: si es miembro de una tribu indígena reconocida a nivel federal, o si la Junta de Discapacidades de Desarrollo del Condado ha determinado que usted es elegible para recibir sus servicios, o si tiene 18 años de edad y recibe cuidado temporal o servicios de adopción bajo el Título IV-E, en cuidado temporal o una colocación fuera del hogar o recibe servicios a través de la Oficina para Niños con Discapacidades Médicas (BCMH) del Departamento de Salud de Ohio. Si cree que cumple con los requisitos anteriores, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para solicitar asistencia. F. Qué esperar cuando se inscribe por primera vez en un plan de salud Cuando se una por primera vez al plan, recibirá una evaluación sobre sus necesidades de atención médica entre los primeros 15 y 75 días de la fecha de vigencia de su inscripción, según su estado de salud. Le realizaremos una Evaluación de Riesgos de la Salud (HRA). Esta HRA es la base para desarrollar su plan de cuidado individual (ICP). Incluirá preguntas para identificar su salud conductual y sus necesidades de servicio de apoyo basado en el hogar y la comunidad. 7

9 Capítulo 1: Inicio como miembro Nos comunicaremos con usted para llenar la HRA. La HRA se puede llenar por teléfono, por correo o con una visita personal. Le enviaremos a usted más información relacionada con la HRA. Uno de nuestros enfermeros o asistentes sociales trabarán con usted para ayudarlo a completar su HRA de la manera deseada. Si Molina Dual Options MyCare Ohio es nuevo para usted, puede continuar viendo a sus médicos durante al menos 90 días luego de la fecha de su inscripción. Además, si usted ya tiene la aprobación para recibir servicios, nuestro plan respetará la aprobación hasta que usted obtenga los servicios. Esto se llama período de transiciòn. La Carta al nuevo miembro incluida con el Manual del miembro tiene más información sobre los períodos de transición. Si se encuentra en la Exención de MyCare Ohio, su Manual del miembro de exención de servicios basados en el hogar y la comunidad también tiene más información sobre los períodos de transición de los servicios de exención. Luego del período de transición, tendrá que visitar doctores y otros proveedores de la red Molina Dual Options MyCare Ohio para la mayoría de los servicios. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo conseguir atención médica. Si actualmente consulta a un proveedor que no forma parte de la red, o si ya tiene servicios programados o aprobados, es importante que se comunique enseguida con el Departamento de Servicios para Miembros para que podamos organizar los servicios y evitar cualquier tema de facturación. G. Qué es un plan de cuidados? Un plan de cuidados es el plan para los servicios de salud que usted obtendrá y cómo los obtendrá. Después de la evaluación sobre sus necesidades de atención médica, su equipo de atención médica se reunirá con usted para hablar sobre los servicios que usted necesita y desea. Juntos, usted y su grupo de cuidado, harán un plan de cuidado. Su equipo de atención médica trabajará con usted continuamente para actualizar su plan de atención cuando cambien los servicios que necesita y desea. H. Tiene Molina Dual Options MyCare Ohio una prima mensual del plan? No. 8

10 Capítulo 1: Inicio como miembro I. Acerca del Manual del miembro Este Manual del miembro es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que tenemos que seguir todas las reglas en este documento. Si usted considera que hemos hecho algo que va en contra de estas reglas, usted puede apelar, o impugnar, nuestra acción. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9. Puede comunicarse con nosotros en el Departamento de Servicios para Miembros al (855) , TTY/TDD: 711 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). El contrato está vigente durante los meses en que usted está inscrito a Molina Dual Options MyCare Ohio entre el 01/01/2015 y el 12/31/2015. J. Qué otra información recibirá de nosotros? También recibirá una tarjeta de identificación del miembro de Molina Dual Options Mycare Ohio, una Carta al nuevo miembro con información importante, información sobre cómo acceder al Directorio de Proveedores y Farmacias y una lista de medicamentos cubiertos Los miembros inscritos en una exención basada en el hogar y la comunidad también recibirán un complemento de su Manual del miembro que otorga información específica sobre los servicios de exención. Si no recibe estos documentos, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para recibir asistencia. Su tarjeta de identificación del miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio En nuestro plan MyCare Ohio, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluyendo apoyos y servicios a largo plazo y las recetas médicas. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba cualquier servicio o recetas médicas cubiertas en este plan. Este es un ejemplo de tarjeta para que vea cómo será la suya: 9

11 Capítulo 1: Inicio como miembro Si su tarjeta se daña, se pierde o es robada, llame a Servicios de Atención para Afiliados inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. Mientras sea miembro de este plan, esta es la única tarjeta que necesita para recibir servicios. Ya no recibirá una tarjeta mensual de Medicaid. Tampoco necesitará usar la tarjeta de Medicare roja, blanca y azul. Mantenga la tarjeta de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante. Carta al nuevo miembro Asegúrese de leer la Carta al nuevo miembro que se le envía con el Manual del miembro ya que es una referencia rápida para información importante. Por ejemplo, contiene información sobre temas tales como cuándo podrá recibir servicios de proveedores que no están en nuestra red, servicios aprobados previamente, servicios de transporte y quién es elegible para la inscripción en MyCare Ohio. Directorio de Proveedores y Farmacias El Directorio de Proveedores y Farmacias enumera los proveedores y farmacias de la red de Molina Dual Options MyCare Ohio. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores y las farmacias de la red para obtener servicios cubiertos. Sin embargo, existen algunas excepciones, incluyendo cuando se une por primera vez a nuestro plan (consulte página 32) y en el caso de algunos servicios (consulte capítulo 3). Usted puede solicitar un Directorio de Proveedores y Farmacias impreso en cualquier momento, llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) , TTY/TDD: 711; de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en descargarlo de esta página web. Tanto el Departamento de Servicios para Miembros como la página web pueden brindarle la información más actualizada con respecto a los cambios en nuestra red de proveedores. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son médicos, enfermeros y otros profesionales de atención médica a los que puede acudir como miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También incluyen agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de equipo médico y otros que proporcionan bienes y servicios a través de Medicare o Medicaid. Para una completa lista de proveedores dentro de la red, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias. 10

12 Capítulo 1: Inicio como miembro Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son las farmacias (droguerías) que han acordado surtir recetas médicas para los miembros de nuestro plan. En el Directorio de Proveedores y Farmacias puede encontrar la farmacia de la red que desee utilizar. Excepto durante una emergencia, usted debe surtir sus recetas médicas en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlas. Si no es una emergencia, puede preguntarnos con antelación sobre el uso de una farmacia fuera de la red. Lista de Medicamentos Cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos Lista de medicamentos (Formulario) para abreviar. Le indica cuáles medicamentos recetados están cubiertos por Molina Dual Options MyCare Ohio. La Lista de medicamentos (Formulario) también le indica si hay reglas o restricciones sobre algún medicamento, como el límite en la cantidad que usted puede obtener. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos (Formulario), pero pueden ocurrir algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, visite la página web del plan en o llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Suplemento del Manual del miembro o "Manual sobre exenciones" Este suplemento brinda información adicional para los miembros inscritos en una exención basada en la comunidad y el hogar. Por ejemplo, incluye información sobre derechos y responsabilidades de los miembros, desarrollo del plan de servicio, administración de cuidados, coordinación del servicio de exención y la denuncia de incidentes. La Explicación de beneficios Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y mantener un control de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Descripción de beneficios o ( EOB, por sus siglas en inglés). 11

13 Capítulo 1: Inicio como miembro La Explicación de beneficios informa el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes y también los copagos que haya realizado. El Capítulo 6 proporciona información adicional acerca de la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible cuando usted lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. K. Cómo puede mantener su registro de miembro actualizado? Usted puede mantener actualizado su registro de miembro comunicándonos cualquier cambio en su información. Las farmacias y proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta acerca de usted. Se basan en su registro de miembro para verificar qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de copago de medicamentos para usted. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Háganos saber lo siguiente: Si tiene algún cambio en su nombre, dirección o número de teléfono Si tiene algún cambio en cualquier otra cobertura de seguro médico, como por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge o compensación de trabajadores Si usted es ingresado en un hogar para ancianos o en un hospital Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia su cuidador o cualquiera que sea responsable por usted Si participa en un estudio de investigación clínica Si tiene que consultar a un proveedor a causa de una lesión o enfermedad que haya sido causada por otra persona o negocio. Por ejemplo, si se lesiona en un accidente automovilístico, o si lo muerde un perro, o si se resbala o se cae en una tienda, entonces otra persona o negocio probablemente deba pagar por los gastos médicos. Cuando llame, necesitaremos saber el nombre de la persona o negocio responsable como así también las empresas de seguros o los abogados que estén involucrados. Si cambia su información, háganos saber llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) , TTY/TDD: 711 de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. 12

14 Capítulo 1: Inicio como miembro Mantenemos privada su información médica personal? Sí. Las leyes requieren que mantengamos confidencial su historia clínica y su información personal de salud. Nos aseguramos de que su información médica esté protegida. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información médica personal, consulte el capítulo 8. 13

15 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes Este capítulo ofrece una referencia rápida de información de contacto para Molina Dual Options MyCare Ohio, el estado de Ohio, Medicare y otros recursos útiles. Contenido A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options MyCare Ohio B. Cómo comunicarse con su administrador de cuidados C. Cómo comunicarse con la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud conductual las 24 horas al día E. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) F. Cómo comunicarse con Medicare G. Cómo comunicarse con el Departamento de Medicaid de Ohio H. Cómo contactar al mediador de MyCare Ohio I. Otros recursos

16 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options MyCare Ohio LLAME AL: (855) Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local Las tecnologías de asistencia, incluyendo opciones de autoservicio y correo de voz, están disponibles en días festivos, después de horas hábiles y los sábados y domingos. Tenemos servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés. TTY 711 Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local POR FAX Por servicios médicos: Fax: (888) Para los servicios de la Parte D (Rx): Fax: (866)

17 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes POR CORREO Por servicios médicos: PO Box Columbus, OH Para los servicios de la Parte D (Rx): 7050 Union Park Center, Suite 200 Midvale, UT Si nos envía una apelación o queja, puede utilizar el formulario que está en el Capítulo 9. También puede escribirnos una carta en la que explique su pregunta, problema, queja o apelación. PÁGINA WEB Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros acerca de: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre reclamos o facturación Tarjetas de identificación (ID) del miembro Háganos saber si no recibió su tarjeta de identificación del miembro o si la ha perdido. Cómo encontrar proveedores de la red Esto incluye preguntas sobre cómo buscar o cambiar a su proveedor de atención primaria (PCP). Cómo recibir servicios y apoyo a largo plazo En algunos casos, usted puede obtener ayuda para sus necesidades de atención médica diaria y básicas. Si Ohio Medicaid y Molina Dual Options MyCare Ohio lo consideran necesario, puede ser capaz de recibir asistencia para las actividades de la vida diaria, ama de casa, cuidado personal, comidas, equipo adaptivo, auxilio para emergencia y otros servicios. Comprensión de la información en su Manual del miembro Recomendaciones sobre lo que cree que deberíamos cambiar 16

18 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes Información adicional sobre Molina Dual Options MyCare Ohio Puede solicitar información adicional sobre nuestro plan, lo que incluye información acerca de la estructura y del funcionamiento de Molina Duals Options MyCare Ohio y los planes de incentivos para médicos que dirigimos. Decisiones de cobertura acerca de su atención médica y medicamentos Una decisión de cobertura es una decisión acerca de:» sus beneficios y los servicios y medicamentos cubiertos, o» la suma que pagaremos por sus servicios de salud y medicamentos. Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura. Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9. Apelaciones acerca de su atención médica y medicamentos Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos una decisión acerca de su cobertura y pedirnos que la cambiemos si usted considera que hemos cometido un error. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9. Quejas acerca de su atención médica y medicamentos Usted puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier proveedor o farmacia. Usted también puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió ante nosotros o ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (consulte la Sección E a continuación). Si su queja es sobre una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). Puede enviar una queja acerca de Molina Dual Options MyCare Ohio directamente a Medicare. Puede utilizar un formulario en línea en O puede llamar al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Puede enviar una queja acerca de Molina Dual Options MyCare Ohio directamente a Medicaid. Consulte la página 25 para conocer las formas de comunicarse con Ohio Medicaid. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja, consulte el Capítulo 9. 17

19 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes Pago de atención médica o medicamentos que usted ya pagó Para obtener más información acerca de cómo solicitar ayuda con un servicio que ha pagado o para pagar una factura que ha recibido, consulte el capítulo 7. Si nos solicita que paguemos una factura y rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 para obtener más información sobre apelaciones. 18

20 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes B. Cómo comunicarse con su administrador de cuidados El Administrador de cuidados de Molina Dual Options es su contacto principal. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Usted o su cuidador pueden solicitar un cambio en el Administrador de cuidados asignado según sea necesario, llamando al administrador de cuidados o al Departamento de Servicios para Miembros. Además, el personal de Molina Healthcare puede realizar cambios a la asignación de un administrador de cuidados en base a sus necesidades (culturales, lingüísticas, físicas, de salud conductual) o ubicación. Para más información póngase en contacto con el Departamento de Servicios para Miembros. LLAME AL: TTY (855) Esta llamada es gratuita. La línea de teléfono del administrador de cuidados está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Tenemos servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés. 711 Esta llamada es gratuita. 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. POR CORREO PÁGINA WEB PO Box Columbus, OH

21 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes C. Cómo comunicarse con la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare, las 24 horas del día, los 365 días al año. El servicio lo conecta con una enfermero calificado que puede proporcionarle asesoría de atención médica en su idioma y referirle a donde usted puede obtener el cuidado que necesite. Nuestra Línea de Consejos de Enfermeras recibe más de 250,000 llamadas de asesoría de salud de los miembros de Molina Healthcare en todos los Estados Unidos cada año. Nuestro centro de llamadas ha sido revisado y aprobado por una organización nacional de evaluación de calidad, Comisión de Acreditación para Revisión de Uso, (URAC) desde LLAME AL: TTY (855) Esta llamada es gratuita. La Línea de Consejos de Enfermeras está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Tenemos servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés. 711 Esta llamada es gratuita. Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año 20

22 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud conductual las 24 horas al día Debe llamar a la Línea de crisis de salud conductual si necesita ayuda de inmediato o no está seguro de lo que debe hacer. Si tiene una emergencia que puede causarle la muerte o daños a usted o a terceros, acuda a la sala de emergencias del hospital más cercano O llame al 911. LLAME AL: TTY (855) Esta llamada es gratuita. La Línea de crisis de salud conductual está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Tenemos servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés. 711 Esta llamada es gratuita. Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año 21

23 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes E. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) Nuestro estado cuenta con una organización llamada KEPRO. Un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención médica de personas con Medicare. KEPRO no está asociada con nuestro plan. LLAME AL: TTY (855) Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. POR CORREO PÁGINA WEB KEPRO 5201 W. Kennedy Boulevard, Suite 900 Tampa, FL Comuníquese con KEPRO para: Preguntas sobre su atención médica Usted puede presentar una queja sobre el cuidado que ha recibido si:» Tiene un problema con la calidad de la atención médica,» Usted cree que su permanencia en el hospital termina demasiado pronto, o» Si considera que su atención médica domiciliaria, la atención en centros de enfermería especializada o en el centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) finalizará demasiado pronto. 22

24 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes F. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y pacientes con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal crónica que requiere tratamiento con diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal que administra Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, a veces llamados CMS. LLAME AL: MEDICARE ( ) Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. 23

25 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes PÁGINA WEB Este es el página web oficial de Medicare. Le proporciona información actualizada acerca de Medicare. También brinda información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención médica domiciliaria y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También encontrará contactos de Medicare en su estado seleccionando Ayuda y Recursos, y luego haciendo clic en la opciòn Números telefònicos y sitios web. El página web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Localizador de planes de Medicare: ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Seleccione Encontrar planes de salud y medicamentos. Si no tiene computadora, puede usar una computadora de su biblioteca local o centro de la tercera edad para ingresar a esta página web. O bien, puede llamar a Medicare al número mencionado más arriba y realizar cualquier consulta sobre la información que usted requiere. Encontrarán la información en el página web, la imprimirán y se la enviarán a usted. 24

26 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes G. Cómo comunicarse con el Departamento de Medicaid de Ohio Medicaid ayuda con los servicios médicos y a largo plazo, y reduce costos para personas con ingresos y recursos limitados. Ohio Medicaid paga por los primas de Medicare para ciertas personas, y paga los deducibles, coseguros y copagos de Medicare a excepción de las recetas médicas. Medicaid cubre los servicios de atención a largo plazo tales como servicios de exención basados en el hogar y la comunidad y servicios de asistencia para las actividades de la vida diaria y atención médica en un centro de enfermería a largo plazo. También cubre los servicios dentales y para la vista. Usted está inscrito en Medicare y Medicaid. Molina Dual Options MyCare Ohio brinda sus servicios cubiertos de Medicaid a través de un acuerdo de proveedor con Ohio Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que obtiene de Medicaid, comuníquese con la línea directa de Ohio Medicaid. LLAME AL: TTY POR CORREO CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB Esta llamada es gratuita. La línea directa de Ohio Medicaid está disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados de 8:00 a.m. a 5:00 p.m Esta llamada es gratuita. Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. El número TTY de Ohio Medicaid está disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Ohio Department of Medicaid Bureau of Managed Care 50 W. Town Street, Suite 400 Columbus, Ohio bmhc@medicaid.ohio.gov areandmedicaidbenefits.aspx También puede comunicarse con el Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de su condado si tiene preguntas o necesita presentar cambios sobre su dirección, ingreso u otro seguro. La información de contacto esta disponible en línea en: 25

27 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes H. Cómo contactar al mediador de MyCare Ohio El mediador de Mycare Ohio ayuda con las inquietudes acerca de cualquier aspecto de su atención. La ayuda está disponible para resolver las disputas con proveedores, proteger sus derechos y presentar quejas o apelaciones sobre nuestro plan. El mediador de MyCare Ohio trabaja junto con la oficina del mediador de atención a largo plazo del estado, que defiende a los consumidores que reciben servicios y apoyos a largo plazo. LLAME AL: TTY POR CORREO PÁGINA WEB Esta llamada es gratuita. El mediador de MyCare Ohio está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Servicio de retransmisión de Ohio: Esta llamada es gratuita. Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Ohio Department of Aging Attn: MyCare Ohio Ombudsman 50 W. Broad St., 9th Floor Columbus, Ohio Puede presentar una queja en línea en: 26

28 Capítulo 2: Recursos y números telefónicos importantes I. Otros recursos Guía de recursos comunitarios de Molina Dual Options Puede utilizar nuestra guía gratuita de recursos comunitarios. La guía se encuentra disponible en nuestra página web para miembros en La guía enumera recursos en el área de servicio de Molina Dual Options MyCare Ohio. Estos recursos le brindan asistencia y servicios adicionales. Si desea obtener una copia impresa, llame al Departamento de Servicios para Miembros. También puede llamar a su administrador de cuidados. Es importante que le haga saber a su administrador de cuidados sobre los servicios que usted necesita. Su administrador de cuidados lo asistirá para contactarlo con esos recursos. 27

29 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios de atención médica y otros servicios cubiertos. Contenido A. Acerca de "servicios", "servicios cubiertos," "proveedores," "proveedores de la red" y "farmacias de la red" B. Reglas para obtener su atención médica, servicios de salud conductual y servicios a largo plazo y apoyos cubiertos por el plan C. Su grupo y administrador de cuidados D. Cómo obtener atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red Qué sucede si un proveedor de la red retira de nuestro plan? Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red E. Cómo obtener servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) F. Cómo obtener servicios de salud conductual G. Cómo obtener servicios de transporte H. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere atención necesaria de urgencia Cómo obtener cuidado en casos de emergencia médica Cómo obtener atención médica requerida urgentemente I. Qué sucede si recibe la factura directamente por los gastos totales de los servicios cubiertos por nuestro plan? Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?

30 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos. J. Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un estudio de investigación clínica? Qué es un estudio de investigación clínica? Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, a quién le corresponde pagar cada gasto? Cómo obtener más información K. Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando usted se encuentra en una institución de atención médica religiosa no médica? Qué es una institución no médica religiosa dedicada a la atención médica? Qué tipo de atención médica está cubierta por nuestro plan en una institución no médica religiosa de atención médica? L. Reglas para la posesión de equipo médico duradero Será dueño de su equipo médico duradero? Qué sucede si cambia a Medicare?

31 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos. A. Acerca de "servicios", "servicios cubiertos," "proveedores," "proveedores de la red" y "farmacias de la red" Servicios de atención médica, apoyos y servicios a largo plazo, suministros, salud conductual, medicamentos con receta médica y medicamentos de venta libre, equipos y otros servicios. Los servicios cubiertos incluyen cualquiera de estos servicios que paga nuestro plan. La atención médica cubierta y los apoyos y servicios a largo plazo se describen en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4. Los proveedores incluyen médicos, enfermeros y otras personas que le proporcionen servicios y cuidado a usted. El término proveedores también incluye hospitales, atención médica domiciliaria, clínicas y otros lugares que le prestan a usted servicios de atención médica, equipo médico y servicios y apoyos a largo plazo. Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago completo. Los proveedores de la red nos facturan directamente por la atención médica que le proporcionan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, usted no paga nada por los servicios cubiertos. La única excepción es si tiene la responsabilidad de paciente por centro de enfermería o servicios de exención. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información. Las farmacias de la red son farmacias (droguerías) que han acordado surtir recetas médicas para los miembros de nuestro plan. Las farmacias de la red nos cobran directamente por las recetas que usted recibe. Cuando usted utiliza una farmacia de la red, sólo paga el monto del copago por sus medicamentos recetados. Consulte el Capítulo 6 para obtener más información. B. Reglas para obtener su atención médica, servicios de salud conductual y servicios a largo plazo y apoyos cubiertos por el plan Molina Dual Options MyCare Ohio cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid. Esto incluye servicios de salud conductual, atención a largo plazo y medicamentos recetados. Por lo general, Molina Dual Options MyCare Ohio pagará por la atención médica y los servicios que usted obtiene si sigue las reglas del plan. Para estar cubierto: La atención que reciba debe ser un beneficio del plan. Consulte el Capítulo 4 para más información sobre los beneficios cubiertos, incluidos en la Tabla de Beneficios del plan. 30

32 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos. La atención debe ser sea médicamente necesaria. Necesarios desde el punto de vista médico significa que usted necesita servicios, suministros o medicamentos para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad que usted padezca o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye cuidados que eviten que usted ingrese a un hospital o a un hogar para ancianos. También se refiere a servicios, suministros o medicamentos que cumplen los niveles aceptados de práctica médica. El cuidado que usted reciba debe tener una autorización previa por parte de Molina Dual Options MyCare Ohio, cuando así se lo requiera. Para algunos servicios, su proveedor debe presentar información a Molina Dual Options MyCare Ohio y solicitar autorización para que usted reciba el servicio. Esto se llama autorización previa. Consulte la tabla en el Capítulo 4 para obtener más información. Usted debe elegir un proveedor de la red para que sea su proveedor de atención primaria (PCP) que le brinde y administre su atención médica. Aunque usted no necesita autorización (llamada remisión) de su PCP para visitar a otros proveedores, igualmente es importante contactar a su PCP antes de ver a un especialista y después de una consulta a un departamento de emergencias o urgencias. Esto le permite a su PCP administrar su atención para obtener mejores resultados. Para obtener más información acerca de cómo elegir un PCP, consulte la página 37. Usted debe recibir su atención médica de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá la atención médica de un proveedor que no trabaje con el plan de salud (un proveedor fuera de la red). Aquí hay algunos casos en los que no se aplica esta regla:» El plan cubre la atención de emergencia o la atención médica requerida urgentemente que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información y para conocer más sobre la atención de emergencia o la atención médica requerida urgentemente, consulte la página 41.» Si usted necesita la atención médica que cubre nuestro plan y nuestros proveedores de la red no pueden proveérselo, usted puede obtener esta atención por parte de un proveedor fuera de la red. Molina Dual Options MyCare Ohio requiere una autorización previa para obtener atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubrimos la atención sin ningún costo para usted. Para informarse acerca de cómo obtener la aprobación para consultar a un proveedor fuera de la red, consulte la página 39.» El plan cubre los servicios recibidos en los centros médicos federalmente calificados, clínicas de salud rurales y proveedor cualificado para planificación familiar fuera de la red, listados en el Directorio de Proveedores y Farmacias. 31

33 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos.» Si recibe servicios de exención de asistencia para las actividades de la vida diaria o atención en centros de cuidados a largo plazo por parte de un proveedor fuera de la red antes o en el día de su inscripción como miembro, usted puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor fuera de la red.» El plan cubre los servicios de diálisis renal cuando usted se encuentre fuera del área de servicio del plan durante un tiempo breve. Usted puede obtener estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.» Si usted es nuevo en nuestro plan, puede continuar viendo a su proveedor fuera de la red actual por un período de tiempo después de su inscripción. Esto se llama período de transiciòn. Para más informaciòn, consulte el Capítulo 1 de este manual y su Carta al nuevo miembro. C. Su grupo y administrador de cuidados Molina Dual Options MyCare Ohio ofrece servicios de administración de cuidados a todos los miembros. Los profesionales que trabajan en el Programa de Administración de Cuidados se conocen como Administradores de cuidados. Todos los Administradores de cuidados son enfermeros o asistentes sociales y forman parte de un equipo multidisciplinario conformado por otros profesionales de atención médica y personal de apoyo. Cuando se una por primera vez al plan, recibirá una evaluación sobre sus necesidades de atención médica entre los primeros 15 y 75 días de la fecha de vigencia de su inscripción, según su estado de salud. Su evaluación sobre sus necesidades de atención médica será completada por el equipo de profesionales de atención médica de Molina Dual Options MyCare Ohio, entrenados para entender sus necesidades de atención médica personalizada. Su evaluación será realizada por teléfono, en persona o por correo electrónico (por escrito) de acuerdo con sus necesidades específicas. Nuestro equipo lo contactará primero por teléfono para asegurarnos de que usted está conforme con cómo se completó la evaluación y de que entiende el proceso de administración de cuidados. Su Programa de Administración de Cuidados de Molina Dual Options MyCare Ohio incluye lo siguiente: o Una evaluación sobre sus necesidades de atención médica realizada por primera vez para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Esto es especialmente importante si usted sufre de una discapacidad o afección crónica que requiera adaptaciones especiales. 32