GUÍA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO SERVICIO DE URGENCIAS

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1 GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 1 de 12 GUÍA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO Revisión y adaptación de la presente guía: No NOMBRE GRUPO DE URGENCIAS FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO FIRMA 1 2 MÉDICO DE URGENCIAS REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 2 de 12 TABLA DE CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DEFINICIÓN ORIENTACION DIAGNOSTICA EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO ETIOLOGIA CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN COMPLICACIONES PREVENCIÓN TRATAMIENTO PRONOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL IMPÉTIGO SUPERFICIAL ECTIMA ESTREPTOCOCICO IMPÉTIGO BULOSO O AMPOLLAR FOLICULITIS FURÚNCULOS CARBUNCO ERISIPELA SÍNDROME DE PIEL ESCALDADA ESTAFILOCOCICA (SSSS) SÍNDROME DE SHOCK TOXICO TABLA DE EVIDENCIA BIBLIOGRAFÍA... 12

3 1 INTRODUCCIÓN GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 3 de 12 Las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo (IPSC) comprometen el estrato córneo, epidermis, dermis y tejido celular subyacente; usualmente siguen disrupciones de piel (por traumatismos menores o procedimientos quirúrgicos; y menos frecuentemente se producen por diseminación hematógena o linfática desde otro foco infeccioso. El espectro de estas infecciones es amplio, incluyendo desde infecciones superficiales erisipelas, celulitis superficiales, impétigos y forúnculos, que son las más frecuentes y de manejo estrictamente médico; hasta infecciones profundas y necrotizantes, que afectan la viabilidad de la zona comprometida, pudiendo cursar con complicaciones sistémicas y requiriendo manejo quirúrgico. El diagnóstico de estas infecciones se basa en la presentación clínica. Los clásicos hallazgos de eritema, dolor y calor a la palpación, asociados frecuentemente a síntomas sistémicos. 2 OBJETIVOS El siguiente protocolo, de la patología de celulitis, se realiza con el objetivo de unificar conceptos, para el desempeño laboral a seguir en un servicio de urgencias y aclarar diferentes lesiones de tipo infeccioso en la piel con su respectivo manejo medico. Recordar criterios de hospitalización y explicar posibles complicaciones al paciente para re consultar por urgencias en caso de evolución tórpida. 3 DEFINICIÓN La Celulitis es un proceso inflamatorio de los tejidos conectivos celulares subcutáneo, es la infección aguda, difusa, extensa del tejido celular subcutáneo y capa profunda de la dermis, muy frecuente, grave, con repercusión sistémica y tendencia a Generalizarse. Está causada por una infección bacteriana, que puede venir de bacterias exógenas o de la flora cutánea normal. A menudo ocurre cuando la piel se ha roto: heridas, cortes, quemaduras, picaduras de insecto, y otros. Se trata a base de antibióticos o con cirugía en casos graves. 4 ORIENTACION DIAGNOSTICA Las infecciones de la piel se clasifican como: PRIMARIAS: Producidas por la invasión de la piel normal, generalmente participa solo un agente y las características clínicas sugieren el agente etiológico. Causadas principalmente por estafilococos y estreptococos. SECUNDARIAS: Se producen en piel alterada por alguna lesión de base (micosis, lesiones herpéticas, reacción a medicamentos, quemaduras, etc). Se incluyen en este grupo las infecciones relacionadas a herida quirúrgica, mordedura de animal, escaras, pié diabético. También se incluyen en este grupo las infecciones sistémicas que pueden comprometer piel (embolías de endocarditis, Fiebre tifoidea, bacteriemias por Pseudomonas, Vibrio vulnificus, etc.) NECROTIZANTES: Infecciones graves con gran destrucción tisular y síntomas sistémicos. 5 EPIDEMIOLOGIA En las bacterias que causan infecciones de la piel y los tejidos celulares subcutáneos, también se ha observado resistencia antimicrobiana. El programa SENTRY, cuya finalidad es la de vigilar la resistencia bacteriana, reporta que se ha aislado a S. aureus en el 42% de los casos reportados en EE.UU. y Canadá. Otros patógenos comunes encontrados incluyen a: Enterococcus spp, Estreptococo beta-hemolítico, y Staphylococcus coagulasa negativo.17 A pesar de que S. pyogenes continúa siendo muy susceptible a la penicilina, se ha incrementado la resistencia a los macrólidos. SAMR es el organismo responsable del 22% de las infecciones de la piel y los tejidos blandos (ó:

4 GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 4 de 12 IPTB s), con un incremento en la susceptibilidad menor a los macrólidos. El diagnóstico más común fue celulitis, abscesos y furunculosis. 6 FACTORES DE RIESGO EDAD: Afecta los extremos de la vida, por ser pacientes Inmunocomprometidos y son susceptibles a infecciones secundarias. Sexo: Más frecuente en mujeres ya que estas son más propensas a presentar várices. PROCEDENCIA: Personas del campo, son más susceptibles a sufrir cualquier tipo de trauma y además se pueden complicar más frecuentemente por el poco acceso a centros hospitalarios. DIABETES MELLITUS: La piel es el órgano blanco preferido. ESTASIS VENOSA: La presencia de várices causa una intensa dermatitis crónica y eccema en las capas de la piel que predispone a la Celulitis. ALCOHOLISMO: Por la deficiencia de tiamina produce pelagra, siendo una puerta de entrada para infecciones bacterianas secundarias. TABAQUISMO: Causa una ateroesclerosis acelerada produciendo obstrucción de vasos sanguíneos. MICOSIS SUPERFICIALES: Puerta de entrada especialmente para el Streptococo. LOS MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES Y VIH. LA VARICELA Y HERPES ZOSTER: producen costras que a menudo se rompen, dejando abierto un agujero en la piel por el que las bacterias pueden entrar. TRAUMAS 7 ETIOLOGIA Los estreptococos de grupo A y los estafilococos son los principales causantes. Normalmente viven en la superficie de la piel (flora cutánea) pero no causan infección hasta que la piel se rompe. Algunos casos en los que esto puede pasar son: Picadura de insecto o mordedura de animal. Prurito Cirugía reciente Pie de atleta Eczema Quemaduras y sarpullidos. Otras heridas sin desinfectar Es común que la celulitis se dé en zonas del cuerpo desprotegidas, como los brazos, piernas o cara. Las bacterias que causan inflamación suelen ser: Haemophilus influenzae. Streptococcus del grupo B que han pasado por hemólisis. Streptococcus pneumoniae.

5 GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 5 de 12 Piodermias Primarias Impétigo Furúnculos y carbunclos Paroniquia Ectima Erisipela Celulitis S. aureus, Streptococcus grupo A S. aureus S. aureus, Streptococcus grupo A, Candida, P. aeruginosa Streptococcus grupo A Streptococcus grupo A S. aureus, Streptococcus grupo A, raro otros agentes Infecciones Gangrenosas Y Celulitis Gangrenosas Gangrena Estreptocócica y Fasceitis necrotizante Gangrena gaseosa o celulitis crepitante Celulitis Gangrenosa en inmunocomprometido Streptococcus grupo A, infecciones mixtas enterobacterias y anaerobios Clostridium perfringes, Bacteroides, peptostreptococcus, Klebsiella, E. coli Pseudomonas, Aspergillus, agentes de mucormucosis Infecciones Bacterianas Secundarias Quemaduras Dermatitis eccematosa y eritrodermias exfoliativas Ulceras crónicas Dermatofitosis Lesiones traumáticas Erupciones vesiculares o bulosas Acné conglobata Hidradenitis supurativa Intertrigo Quistes sebáceos y pilonidal Pioderma gangrenoso P. aeruginosa, Enterobacter, Streptococcus, S. Aureus, hongos S. aureus, Streptococcus grupo A Gram negativos, P. aeruginosa, anaerobios, enterococo S. aureus, Streptococcus grupo A P. multocida, C. diphteriae, S. aureus, Streptococcus grupo A S. aureus, Streptococcus grupo A Propionibacterium acnes S. aureus, coliformes, Proteus, Streptococcus, anaerobios S. aureus, coliformes, Candida Peptostreptococcus, bacteroides, coliformes, S. aureus, Peptostreptococcus, Proteus, coliformes, P. aeruginosa Sindromes Escarlatiniformes Escarlatina Síndrome de piel escaldada (SSS) Síndrome de shock tóxico Streptococcus grupo A S. aureus S. aureus o Streptococcus grupo A

6 8 CUADRO CLINICO GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 6 de 12 La infección tiene una aparición abrupta y de curso rápido, con malestar general, cefalea, escalofríos y fiebres de C, que suele ser más elevada cua ndo el agente causal es el Streptococo, pocos días después aparece una placa eritematosa, con edema, tensa, brillante, roja y caliente, posee un borde elevado mal definido, linfadenopatía regional, petequias, En casos avanzados, se pueden ver franjas rojas (como dedos) a lo largo de la zona afectada. La bacteriemia ocurre aunque con frecuencia inferior al 10%. Esta lesión es dolorosa y se asienta principalmente en las extremidades inferiores (83,3%), y en la cara (9,8%), de manera ocasional se desarrollan vesículas o bulas. 9 DIAGNOSTICO BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA: demuestra leucocitosis a predominio de polimorfo nucleares, a veces mayor de 20,000 cél/mm. ANTIESTREPTOLISINA O: cuando es positiva indica infección activa por estreptococo. HEMOCULTIVOS: son positivos en menos del 50% y generalmente se asocia a bacteriemia. CULTIVO DE BIOPSIA Y ASPIRADO: son positivos en el 25% de los casos y se realiza precisando el sitio de máxima inflamación y justo allí se infiltra 0.5 a 1cc de solución salina estéril y el fluido obtenido se cultiva. CULTIVO DE SECRECIONES NASOFARÍNGEAS: ayudan a detectar portadores sanos de los contactos. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR: se encuentra aumentada en la mayoría de los casos, pero este resultado es inespecífico. TINCIÓN DE GRAM: ayuda a orientar sobre el agente causal. 10 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Severidad de los síntomas. Compromiso del estado general. Probabilidad de realizar síndrome compartimental (en caso de presentarse en las extremidades). Enfermedades concomitantes. Edades extremas. 11 COMPLICACIONES La principal causa de las complicaciones en la Celulitis son abscesos, necrosis, Fasceitis y miositis. La septicemia y nefritis son complicaciones sistémicas principalmente observadas en niños e individuos con daños inmunológicos. Las complicaciones iníciales suelen ocurrir durante la primera semana por extensión: adenitis cervical, otitis media, sinusitis, neumonía, mastoiditis, y osteomielitis. Las complicaciones tardías son: fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, recidivas, elefantiasis. 12 PREVENCIÓN Medias elásticas que facilitan el retorno venoso. Durante el reposo mantener la pierna elevada. No sobrecargar las piernas estando muchas horas seguidas de pie. En caso que se produzca una herida o traumatismo en la pierna es conveniente que mantenga la herida limpia, lavándola con agua y jabón. Las vendas deben cambiarse diariamente o cuando se mojen o ensucien. Si la herida es profunda, está sucia o hay riesgo de que contenga cuerpos extraños, se precisa atención médica.

7 GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 7 de TRATAMIENTO Cuando la celulitis es leve, se trata con antibióticos por vía oral durante unos diez días. Reposo en cama: Con elevación de la extremidad afectada para disminuir el edema. Analgesia y antipiresia: Con Aines. si los antibióticos por vía oral no funcionan, es posible que sean necesarios antibióticos por vía intravenosa. Si la infección forma un absceso, se puede hacer una incisión quirúrgica para drenar el pus. En casos serios, la celulitis se puede extender a la sangre o a otros tejidos, especialmente huesos. En estos casos o cuando la terapia por antibióticos no funciona, puede ser necesario el desbridamiento mediante cirugía. Antibioticoterapia: Algunos casos son debidos a Staphilococos Aureus y la diferenciación en el aspecto clínico no siempre es posible, a menos que haya exudado purulento que permita la toma de gram y cultivo. Cuando el agente etiológico es desconocido, la dirección del manejo debe incluir agentes antimicrobianos eficaces contra Streptococos y Staphilococos Aureus, principalmente, sin olvidar las causas menos comunes de Celulitis (S.pneumoniae, H.influenzae, bacilos gram negativos. El régimen típico incluirían: Penicilinas de amplio espectro, Cefalosporinas, Lincomisinas y aminoglucósidos en combinaciones, según las manifestaciones clínicas y epidemiología. Alternativas de tratamientos empíricos para Celulitis: Ampicilina 1gr c/4-6h iv y luego vo. Cefalotina 0.5-1gr c/6hr iv y luego vo. Penicilina 2 millones c/6hr iv Clindamicina 300mg c/6 hr iv y luego vo. Oxacilina 1gr c/6hr iv y luego 500mg c/6 hr vo. Amoxicilina/Acido clavulánico 500/125mg c/8hr vo. Ceftriaxona 1 gr c/12hr iv. Gentamicina 3-5mg/kg/d iv. Ceftriaxona y Oxacilina tienen una actividad equivalente ante S.Aureus y no difieren en su actividad sobre el Streptococo, pero difieren en su potencial de provocar flebitis en el sitio de punción, siendo mayor en el caso de Oxacilina y difieren en la administración diaria (4 a 6 veces al día la Oxacilina y 1 a 2 veces al día la Ceftriaxona), pero el costo es superior para la ceftriaxona. Para prevenir las infecciones estreptocócicas a repetición se manejan con penicilina Benzatínica 1, 200,000 U dosis única cada 21 días durante 6 meses a un año consecutivo. 14 PRONOSTICO La mortalidad alcanza sólo el 3 a 4%, siendo casi siempre debida a complicaciones o procesos intercurrentes, particularmente en sujetos ancianos o caquécticos. Si al tratar la infección responde con antibioticoterapia el pronóstico es bueno resolviendo entre 7 a 10 días. El pronóstico es favorable y sólo llega a ser dudosa tratándose de niños pequeños, ancianos e inmunodeprimidos.

8 15 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 15.1 IMPÉTIGO SUPERFICIAL GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 8 de 12 Infección superficial de la piel, inicialmente vesicular y luego costrosa, ocasionada por Streptococcus grupo A y Staphylococcus aureus. Es más frecuente en niños y durante los meses de verano. Es altamente contagioso, especialmente entre los niños de edad preescolar. Clínicamente se observan vesículas con un halo eritematoso mínimo que rápidamente evolucionan a pústulas que drenan una secreción dorada, descrita de aspecto mielisérico. Las lesiones son indoloras, pruriginosas, superficiales, evolucionan a la curación sin dejar cicatriz. Se localizan con mayor frecuencia en boca y nariz. Cuero cabelludo y zonas accesibles al rascado. Las complicaciones son glomerulonefritis posestreptococica. Linfangitis y linfadenitis supurativa, osteomielitis y artritis septica, escarlatina. La terapia puede ser en vista de que S. aureus puede ser el agente etiológico o co-infectante, la Oxacilina 50 mg / kilo /día o una cefalosporina de 1ª generación podría ser una buena elección. Penicilina Benzatina o Penicilina oral ó Amoxicilina, Eritromicina por una semana en los alérgicos a β- lactámicos. Otra alternativa es el tratamiento local con ungüento de Gentamicina o acido fusidico cada 8 o 12 horas por 10 días. Eliminar las costras con compresas húmedas y sulfato de cobre ECTIMA ESTREPTOCOCICO Inicia como el impétigo pero mas profundo, puede ser originada primariamente por estreptococo pyogenes del grupo A, estafilococo Aureus. Este agente puede infectar heridas, picaduras de insecto o erosiones cutáneas, generando ectima. La lesión se observa como una úlcera que llega hasta la dermis cubierta con costra y rodeada con márgenes violáceos solevantados o ulceras de bordes cortados. Con exudado purulento. Se localiza con más frecuencia en glúteos y en extremidades inferiores. El tratamiento es similar al descrito para el impétigo, pero en dosis mas altas y por tiempo mas prolongado 15.3 IMPÉTIGO BULOSO O AMPOLLAR Piodermia producida por S. aureus. Inicia como vesículas que evolucionan a bulas de contenido líquido amarillo claro. Luego de la ruptura de la bula, se forma una costra sobre la lesión. Se agrupan en zonas expuestas de la cara, orificion nasales, boca y extremidades. No hay síntomas constitucionales ni fiebre. Tratamiento igual al impetico común FOLICULITIS Piodermia localizada dentro de los folículos pilosos. Sobresale el estafilococo Aureus, también influyen los estreptococos, proteus y pseudomonas, adquirido en piscinas contaminadas. Lesiones con pápulas pequeñas 2-5 mm, eritematosas a veces pruriginosas con una pústula central, centradas por un pelo. Se localizan en cuero cabelludo, cara, extremidades y nalgas. Terapia local con baños con permanganato potásico o antibiótico tópico de acido fusidico o Gentamicina.

9 15.5 FURÚNCULOS GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 9 de 12 Nodulos inflamatorios profundos que derivan de una foliculitis producidos por S. aureus. Nodulos dolorosos y eritematosos, pueden fluctuar y drenar espontáneamente material purulento. Se observan principalmente en cara, cuello, axila y glúteos. Riesgosa para tromboflebitis del seno cavernoso cuando se localiza en el labio superior y nariz. Pueden generar bacteriemia. Factores predisponentes: obesidad, corticoides, alteraciones función neutrófilos, diabetes mellitus. Tratamiento, basta con calor local que promueve la localización y el drenaje. Si existe celulitis alrededor, hay fiebre o compromiso de la cara se recomienda usar antibioterapia antiestafilocócica (Oxacilina o clindamicina en los alérgicos), acido clavulanico, ocasionalmente puede requerir drenaje quirúrgico CARBUNCO Es un conjunto de abscesos subcutáneos producidos más frecuentemente por S. aureus que drenan a través de un folículo piloso. Se pude desarrollar en dorso de cuello (lo más frecuente), cara, axila y glúteos. Como condiciones predisponentes: obesidad, uso de corticoides, alteración de la función de los neutrófilos ERISIPELA Infección superficial con compromiso prominente de los linfáticos. Casi siempre es producida por Streptococcus grupo A, estafilococo aureus y haemophilus influenzae. Lesión dolorosa, rojo brillante, edematosa, apariencia indurada o en piel de naranja, bordes levantados y bien demarcados de la piel normal. Ocasionalmente la lesión se extiende produciendo abscesos subcutáneos o fasceitis necrotizante. Se acompaña de síntomas generales. Generalmente hay fiebre elevada, frecuentemente con calofríos, la leucocitosis es frecuente. En 70-80% se observa en extremidades inferiores y 5 a 20% en la cara. Como puerta de entrada frecuentemente se encuentran úlceras cutáneas, erosiones, lesiones eccematosas, psoriasis, micosis. Factores predisponentes: estasis venoso, paresia, DM, alcoholismo, síndrome nefrótico, obstrucción linfática o edema. La recurrencia en 3 años es ± 30 %. Tratamiento se basa en reposo, compresas frías con solución estéril, antisépticos y antibióticos tópicos en las costras y sistémicos como con Penicilina G procainica cada horas im. y/o eritromicina. En caso de erisipelas de mayor extensión es preferible la hospitalización para terapia antibiótica endovenosa SÍNDROME DE PIEL ESCALDADA ESTAFILOCOCICA (SSSS) Es la manifestación más seria de infección por S. aureus productor de exotoxina exfoliativa A y B. Presenta dos formas clínicas: forma localizada (impétigo ampollar) en zona perineal, periumbilical y zonas descubiertas de la piel. Forma generalizada: con eritrodermia difusa y dolorosa con formación de grandes ampollas signo de Nikolsky positivo, descamación y evolución grave. Afecta a niños pequeños, raramente adultos. Se inicia bruscamente con fiebre, rash escarlatiniforme y sensibilidad cutánea. Que predominan en pliegues y zonas periorificiales con respeto de las mucosas. Aparecen bulas grandes de contenido liquido claro que se rompen rápidamente, al cabo de 2 o 3 días aparecen más bulas; finalmente esta exfoliación expone grandes áreas de piel eritematosa brillante. Terapia antibiótica antiestafilocócica endovenosa Oxacilina 200 mg / kg / día en cuatro o 6 dosis con cultivos sistémicos y antibiogramas. Control hidroelectrolitico y calórico, generalmente la recuperación es en 2 semanas y las cicatrices son poco frecuentes. Eliminación del foco, asepsia estricta

10 GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 10 de SÍNDROME DE SHOCK TOXICO Puede ser de origen estafilocócico en que existe infección por S. aureus toxigénico. Compromete heridas infectadas, heridas quirúrgicas, quemaduras, infecciones asociadas a tampones vaginales. Su clinica comprende 5 criterios diagnósticos: fiebre 38.9 C o mayor. Descamación de palmas y plantas 1 a 2 semanas después del inicio de los síntomas, eritrodermia macular difuso sin prurito, hipotensión y síntomas multisistemicos: afectando 3 o mas de los siguientes órganos: mucoso, gastrointestinal, muscular, renal, hepático, hematológico y sistema nervioso central. Tratamiento antibiótico, Penicilina 24 millones + Clindamicina 900 mg cada 8 horas, eliminar el foco primario, considerar el uso de inmunoglobulina ev por mejorar la sobrevida, se estudia la posibilidad del ingreso a uci.

11 16 TABLA DE EVIDENCIA GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 11 de 12 NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS Evidencia obtenida de por lo NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3.1 NIVEL 3.2 NIVEL 3.3 NIVEL 4 menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D GRADO E RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración.

12 17 BIBLIOGRAFÍA GUIA DE MANEJO CELULITIS EN ADULTO PÀGINA 12 de Perfil Clínico de las Infecciones de Piel y Tejido Celular Subcutáneo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia Rocío Ramos, Katherine Hernández, Carlos Zamudio, Carlos Seas. 2. Infecciones Estreptocócicas A. Pahissa Berga, C. Pigrau Serrallach, J.A. Capdevila Morell y B. Almirante Gragera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall d Hebrón. Universidad Autónoma de Barcelona. 3. Actualidades en el tratamiento de infecciones por bacterias grampositivas E. Carlos Hermida Escobedo, Susana Suarez Santamaria **Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica, AC