ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

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1 PÁGINA 1 DE 10 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es definir las principales estrategias diagnósticas y terapéuticas, que permitan brindar un manejo adecuado y oportuno a los pacientes quienes padecen esta condición. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, y buscan orientar la toma de decisiones por parte de los profesionales médicos dentro de un enfoque racional y práctico en el ámbito hospitalario. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado de los recursos del sistema de salud. PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria CÓDIGO CIE-10 H05.0 Inflamación aguda de la órbita: Incluye celulitis, osteomielitis, periotitis y tendonitis de la órbita. L03.2 Celulitis facial H00.0 Chalazión y otras inflamaciones profundas del párpado DEPARTAMENTO (S) Pediatría AUTORES María Adelaida Córdoba, Residente II año pediatría Margarita del Pilar Pedraza, Pediatra Catalina Rodríguez, Residente I año pediatría DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA La celulitis periorbitaria o preseptal se refiere a un conjunto de procesos inflamatorios que ocurren en las estructuras superficiales al septo orbitario. Usualmente esta condición es causada por procesos

2 PÁGINA 2 DE 10 infecciosos que afectan al párpado y a los tejidos blandos adyacentes a la órbita. La celulitis orbitaria se refiere a los procesos inflamatorios que son profundos al septo orbitario. Pueden ser el continuo de un mismo proceso patológico. Los párpados son estructuras móviles que protegen mecánicamente la superficie ocular del medio ambiente y favorecen el mantenimiento de la película lacrimal que provee humedad y lubricación a la córnea. El septum orbitario está formado por una delgada capa fibrosa que tiene origen en el periostio frontal y malar (superior e inferior, respectivamente), y se une con la fascia palpebral, constituyendo uno de los principales factores protectores de la órbita para impedir la diseminación de procesos infecciosos de tejidos blandos preseptales. La clasificación anatómica de la celulitis periorbitaria y orbitaria, que a su vez comprende los distintos estadios de un mismo proceso, es la siguiente: I. Celulitis preseptal o periorbitaria. Edema periorbitario sin afectación de estructuras intraorbitarias. II. Absceso periorbitario o subperióstico. Colección purulenta entre el espacio periorbitario y la pared ósea que pueden comprometer los movimientos oculares. III. Celulitis Orbitaria. El proceso inflamatorio afecta el contenido orbitario. Clínicamente se observa proptosis (protusión del contenido ocular), disminución de agudeza visual y diplopía. IV. Absceso Orbitario. Colección de material purulento consolidado dentro de la órbita. Se relaciona principalmente a oftalmoplejía. Posteriormente puede llegar a producirse flebitis, respuesta inflamatoria sistémica y trombosis del seno cavernoso. PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) No se encontró información acerca de la frecuencia de celulitis perioribitaria y orbitaria en la actualidad, sin embargo, la revisión de series de casos sugieren que la introducción de la vacuna contra HiB produjo una disminución dramática en la prevalencia de esta enfermedad. Existe un estudio realizado a finales de la década de los 90s en Boston, que reportó un descenso de 21.2 a 8.7 de casos anuales de celulitis periorbitaria posterior al inicio de la vacunación. Esto puede no correlacionarse con la frecuencia de la enfermedad en países en vías de desarrollo donde la cobertura en vacunación es incompleta. En el Hospital Universitario San Ignacio, alrededor del 2 al 4% de los egresos del servicio de hospitalización de pediatría corresponden a celulitis de la cara, que incluye periorbitaria y facial odontogénica. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) Las infecciones orbitarias pueden tener diferentes desencadenantes, encontrando como los más frecuentes: - Ruptura de la integridad de la piel (como en el caso de alergias, picaduras de insecto y trauma) con infección local, - Diseminación local de infecciones a partir de colonización de los senos paranasales y estructuras adyacentes, y - Diseminación hematógena en procesos infecciosos con bacteremia (especialmente en los menores de 36 meses).

3 PÁGINA 3 DE 10 La celulitis orbitaria post-septal se caracteriza por presentar compromiso de la órbita. Generalmente se produce como complicación de una sinusitis con extensión de la infección hacia la órbita. El seno etmoidal es la fuente más común de infección orbitaria debido a que éste se separa de la órbita solamente por la lámina papirácea. En procesos infecciosos esta condición anatómica favorece la diseminación a través de los tejidos blandos, y puede avanzar hasta comprometer el periostio llevando a la formación de abscesos orbitarios. Por lo tanto, se puede decir que la celulitis periorbitaria es más frecuente en los niños menores de 5 años, aproximadamente el 92% de los casos se presentan en este grupo de edad, mientras la celulitis orbitaria es más frecuente en niños entre los 7 y los 12 años. Las principales causas de celulitis periorbitaria son sinusitis, las lesiones traumáticas (incluyendo en este grupo las picaduras de insecto) y la bacteremia. El agente causal más común en estos niños es el Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus pneumonie, sin embargo, solo en el 30% de los casos se aisla el germen causal. Es importante mencionar que en la era prevacunal contra Haemophilus influenza este era el microorganismo etiológico más frecuente en la celulitis periorbitaria, y aunque su aislamiento en la actualidad es menor, debe considerarse en niños con esquema de vacunación incompleta. En la celulitis periorbitaria el agente causal más común es Staphylococcus aureus seguido de Streptococcus pneumoni. Otros microorganismos que pueden relacionarse con procesos infecciosos a este nivel son: especies de Proteus, Mycobacterium y Pseudomona aeruginosa. También debe tenerse en cuenta en esta patología la posible contaminación con anaerobios del tracto respiratorio superior como Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus y Fusobacterium. En niños mayores de 7 años, no es infrecuente que los abscesos orbitarios tengan una etiología polimicrobiana. CUADRO CLÍNICO La celulitis periorbitaria presenta inicialmente signos de inflamación local como edema y eritema palpebral de severidad variable. Además, puede manifestarse con fiebre, dolor local y en los casos en que se asocia a bacteremia puede alterar el estado general del paciente con signos que sugieren respuesta inflamatoria sistémica. Este hallazgo es más frecuente en los niños entre 3 y 36 meses de edad. La celulitis orbitaria además de la sintomatología mencionada para compromiso periorbitario, puede cursar con pérdida de la agudeza visual, dolor con los movimientos oculares, oftalmoplejía, proptosis y cefalea. Es importante mencionar que usualmente estos pacientes tienen mayor compromiso del estado general. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de la celulitis perioribitaria y orbitaria es predominantemente clínico. La anamnesis debe incluir aspectos como: Tiempo de evolución de los síntomas, antecedentes de trauma y sinusitis ó infecciones respiratorias altas recientes. Además de los hallazgos de inflamación local (dolor, edema, rubor, calor local y alteración visual), la presencia de distermias y síntomas asociados (decaimiento, hiporexia, irritabilidad) pueden orientar hacia el reconocimiento del patrón de la enfermedad. El diagnóstico diferencial entre celulitis periorbitaria y orbitaria no es fácil, y requiere de un examen físico minucioso y en múltiples ocasiones de estudios imagenológicos. A todo paciente que ingrese con cuadro de celulitis periorbitaria u orbitaria debe realizársele un examen

4 PÁGINA 4 DE 10 ocular que incluya: inspección (quemosis, proptosis, secreción conjuntival, apertura palpebral), valoración de los reflejos pupilares, movimientos oculares, medición de la agudeza visual y de la presión ocular. Cualquier alteración al examen ocular debe considerarse como sugestivo de compromiso orbitario y requiere la confirmación y la estadificación anatómica inmediata con tomografía axial coputarizada (TAC) ó resonancia magnética nuclear (RMN) de senos paranasales y órbita. El examen ocular normal sugiere compromiso preseptal y puede manejarse de forma expectante con vigilancia estricta de la evolución clínica. CRITERIOS DE SEVERIDAD La celulitis periorbitaria y orbitaria se puede clasificar en 5 estadios (Clasificación de Chandler, 1970): Estos estadios no son necesariamente progresivos pero si reflejan diferentes grados de severidad. 1. La forma más benigna y frecuente es la celulitis periorbitaria o preseptal. En la mayoría de los casos corresponde con el párpado superior inflamado y fundamentalmente afecta a lactantes y niños pequeños (menores de 4 años). Clínicamente se acompaña de edema, enrojecimiento de los párpados y de las regiones internas de la nariz, sin afección ocular. La tomografía confirma la limitación de la infección a la zona preseptal, sin afección de las estructuras internas orbitarias. 2. Absceso subperióstico. Su clínica es similar al proceso anterior, aunque puede evolucionar a complicaciones intraorbitarias más graves y complejas, principalmente síntomas oculares como pérdida de la agudeza visual y compromiso de los movimientos oculares. La tomografía mostrará despegamiento del periostio, localización y dimensiones de la colección. 3. Celulitis orbitaria o postseptal. Implica la infección e inflamación de los tejidos orbitarios. Clínicamente se manifiesta con dolor ocular intenso, exoftalmos, quemosis, oftalmoplejía y disminución de la agudeza visual. El TAC revela la infiltración de los tejidos orbitarios. 4. Absceso orbitario. Constituye la forma más grave de la celulitis orbitaria. Clínicamente se presenta con exoftalmos, edema conjuntival, oftalmoplejía y disminución de agudeza visual. El TAC localiza la colección purulenta y su extensión, además puede orientar el drenaje quirúrgico de ser necesario. 5. Trombosis de senos venosos. Puede considerarse como la principal complicación de esta patología. Se observa oftalmoplejía, midriasis, exoftalmos y cefalea intensa. El paciente puede tener alteración del estado de consciencia (somnoliento o incluso comatoso). El TAC es confirmatorio. El abordaje terapéutico requiere considerar monitorización en cuidados intensivos pediátricos y anticoagulación, pero su manejo específico excede los alcances de la presente guía. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Las complicaciones de la celulitis periorbitaria son infrecuentes, es importante mencionar que ha diferencia de lo que se cree la progresión a celulitis orbitaria es un evento raro. Sin embargo, en niños menores de 36 meses hay riesgo de meningitis, aunque no se ha podido establecer si la causa de las mismas es por progresión de la celulitis periorbitaria o como complicación de bacteremia en el caso en que esta sea la causa de la celulitis. En algunos casos se ha reportado la progresión de la enfermedad

5 PÁGINA 5 DE 10 hasta compromiso parenquimatoso intracraneano, especialmente en mayores de 7 años. En general, el pronóstico de la celulitis periorbitaria es bastante favorable, especialmente si el diagnóstico se hace de forma oportuna y se instaura el manejo antibiótico adecuado. Las complicaciones de la celulitis orbitaria pueden ser intracraneales u orbitarias. De estas las más frecuentes son: el absceso periorbitario y la pérdida permanente de la agudeza visual por aumento de la presión orbitaria en casos de abscesos orbitarios, o por compromiso infeccioso del nervio óptico. Las complicaciones intracraneales incluyen meningitis en aproximadamente el 2% de los casos, trombosis de senos venosos en el 1% de los pacientes y formación de absceso intracraneales, epidurales o subdurales con una frecuencia menor al 1%. Estas últimas condiciones son infrecuentes pero, siempre deben ser consideradas cuando se observe deterioro clínico del paciente, considerando que son las responsables hasta de un 50% de la mortalidad derivada de esta patología. De igual manera, se considera que posterior a la vacunación masiva contra Haemophilus influenza, ha disminuído de forma importante la frecuencia de complicaciones neurológicas, y por ello debe tenerse en cuenta el antecedente de inmunización incompleta para la edad, como un factor de riesgo para posibles complicaciones de esta condición. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Tumores orbitarios: Rabdomiosarcoma, linfoma o retinoblastoma entre otros, principalmente la evolución de la sintomatología es diferente y más pausada. Trauma orbitario: puede manifestar síntomas de inflamación local sin involucrar infección grave de tejidos blandos. Respuestas alérgicas o anafilactoides, que usualmente presentan edema súbito y bilateral. Sobrecarga hídrica con edema en tejidos blandos: especialmente relacionada con sobrehidratación o estado hipo oncóticos, usualmente es bilateral. Miositis orbitaria Oftalmopatía tiroidea EXAMENES PARACLÍNICOS 1. Hemograma: Existe controversia acerca de la utilidad del hemograma en los cuadro de celulitis periorbitaria y orbitaria, no se recomiendan de rutina en niños mayores de 36 meses y en general en niños sin compromiso del estado general o en aquellos donde exista una causa traumática clara que explique el proceso infeccioso. En niños con compromiso del estado general o menores de 36 meses puede mostrar leucocitosis sin embargo, esto no modifica significativamente el tratamiento. 2. Hemocultivos: El análisis y aislamiento de microorganismo en sangre, requiere técnicas estandarizadas de recolección. En esta condición los hemocultivos son positivos aproximadamente en el 10% de los pacientes, siendo este porcentaje mayor en los niños menores de 36 meses donde se encuentra hasta un 44% de los cultivos con reporte positivo, en donde hay alta sospecha de bacteremia. No se recomiendan de forma rutinaria en los mayores de 36 meses.

6 PÁGINA 6 DE Cultivos de secreciones: Son útiles especialmente en los casos de celulitis orbitaria, teniendo incluso mejor rendimiento que los hemocultivos. Las secreciones que deben cultivarse son secreción con cultivos positivos aproximadamente en el 75% de los casos y de secreción nasal con cultivos positivos en aproximadamente el 80% de los casos. De igual manera, en caso de drenaje quirúrgico de abscesos orbitarios es necesario realizar cultivos de estas secreciones. 4. TAC de senos paranasales y de órbita: Es una prueba diagnóstica útil en el estudio y clasificación de esta patología, sin embargo, no se debe realizar a todos los pacientes. Indicaciones: - Edema periorbitario severo que impide la valoración ocular adecuada. - Proptosis - Oftalmoplejía - Alteraciones de la agudeza visual. - Edema periorbitario bilateral sin tener en cuenta su severidad - Alteraciones del estado neurológico - Persistencia de los signos y síntomas o progresión de los mismos después de horas de inicio de manejo antibiótico. En los pacientes que no presenten los criterios mencionados previamente no debe realizarse de forma rutinaria el TAC, algunas revisiones sugieren la realización de este estudio a todos los pacientes menores de 1 año, sin embargo, no hay consenso respecto a esta indicación. 5. Punción Lumbar: En pacientes menores de 15 meses de edad con sospecha de bacteremia y con compromiso del estado general es necesario considerar el estudio de líquido cefaloraquídeo para descartar neuroinfección. No se recomienda de manera rutinaria. PLAN DE MANEJO Farmacológico (medicamentos, POS y NO Pos en orden de elección y evidencia) El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y del compromiso del paciente, en general para la celulitis perirobitaria: - Celulitis periorbitaria no complicada postraumática. Se recomienda tratamiento antibiótico oral y ambulatorio por aproximadamente 7 días. Los antibióticos de elección deben tener un espectro adecuado contra bacterias gran positivas considerando que son el principal agente causal, dentro de ellos encontramos: Cefalosporinas de primera generación, amoxicilina/clavulanato, dicloxacilina y clindamicina. - Celulitis periorbitaria con sospecha de bacteremia ó respuesta inflamatoria sistémica. Debe considerarse el manejo intrahospitalario para vigilar posibles complicaciones e instaurarse antibioticoterapia intravenosa para completar en total entre 10 y 14 días de tratamiento. El antibiótico recomendado para estos incluye cefalosporina de tercera generación como la

7 PÁGINA 7 DE 10 ceftriaxona. Algunas publicaciones sugieren que todos los pacientes menores de un año de edad con celulitis periorbitaria deberían recibir tratamiento hospitalario, por el riesgo de complicaciones. - Celulitis Orbitaria. Cuando existe evidencia de compromiso orbitario, todos los pacientes deben recibir manejo intrahospitalario y con tratamiento antibiótico parenteral de amplio espectro siendo el de elección Ampicilina/Sulbactam. En los casos en los que se sospeche infección por Staphylococcus auerus meticilino resistente iniciar manejo con vancomicina o clindamicina. No Farmacológico (incluidos y no incluidos en el POS) Procedimientos terapéuticos El manejo quirúrgico de las celulitis orbitarias es más limitado cada día ya que la frecuencia de abscesos periósticos es cada vez menor, además no existe consenso al respecto de sus indicaciones y usos. En general las indicaciones incluyen pérdida rápida y progresiva de la agudeza visual con oftalmoplejía completa, hallazgo radiológico de absceso bien definido y deterioro clínico significativo. La profundización a este nivel escapa a los alcances de esta guía y debe ser contemplado por las especialidades quirúrgicas correspondientes: Oftalmología y otorrinolaringología. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN La gran mayoría de pacientes requieren manejo intrahospitalario especialmente aquellos que cursan con edema periorbitario significativo, diplopía, reducción de la agudeza visual, alteraciones en los reflejos pupilares, proptosis y/u oftalmoplejía. De igual manera, los niños con compromiso sistémico, compromiso neurológico (cefalea, mareo, convulsiones, compromiso de pares craneanos y vómito) o en aquellos en quienes es imposible una evaluación ocular adecuada por limitaciones en la apertura palpebral secundaria a edema. Dentro de las posibles comorbilidades importantes para definir manejo hospitalario se encuentran: - Desnutrición - Antecedente de inmunideficiencia congénita o adquirida - Diabetes mellitus - Pacientes quienes reciben corticoterapia o inmunoterapia de forma crónica Los pacientes con edema periorbitario leve, sin alteraciones al examen ocular, sin compromiso del estado general y en quienes se pueda garantizar seguimiento ambulatorio pueden ser manejados de forma ambulatoria. CRITERIOS DE EGRESO No existe consenso acerca del egreso de estos pacientes, en general, los niños con cuadros incipientes pueden ser manejados de forma ambulatoria con manejo antibiótico y deben ser controlados nuevamente en las primeras 36 horas de egreso para evaluar la respuesta al tratamiento. Una vez el paciente se encuentre hospitalizado idealmente debe recibir entre 3 y 5 días de tratamiento antibiótico parenteral. Si presenta mejoría del cuadro clínico (signos de inflamación local) y del estado

8 PÁGINA 8 DE 10 general, ausencia de fiebre, y examen ocular normal puede considerarse continuar el manejo de forma ambulatoria. Al cumplirse estos criterios de egreso se completará el esquema antibiótico de acuerdo a la severidad de la celulitis con la que haya cursado (entre 7 y 14 días en total). Así mismo, debe realizarse un control clínico entre las primeras horas posterior al egreso para evaluar el estado general del niño y el deterioro en caso de presentarse el mismo. Los siguientes signos de alarma deben motivar una reconsulta inmediata al servicio de urgencias durante el tratamiento y recuperación de celulitis perioribitaria y/u orbitaria. Fiebre. Aumento de edema palpebral. Dolor ocular. Dolor con los movimientos oculares. Oftalmoplejía. Pérdida de la agudeza visual, visión borrosa o alteración para la visión de colores Náusea y vómito. Cefalea Convulsiones Deterioro del estado de conciencia PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN Las celulitis periorbitaria tienen una tasa de curación del 100% sin secuelas, de igual manera que las celulitis orbitarias en estadios iniciales. La tasa de complicaciones en la celulitis periorbitaria que cursa con absceso subperióstico y absceso orbitario es aproximadamente del 20% con un porcentaje de pérdida visual que varía desde el 14 33%, aún con tratamiento adecuado. Los pacientes que progresan a absceso intracraneal tienen una mortalidad hasta del 50%. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad) Los pacientes con celulitis orbitaria confirmada o con estadios avanzados de la misma deben ser valorados por oftalmología quien deberá realizar seguimiento. Los pacientes en quien se confirme sinusitis como desencadenante de la celulitis deben ser valorados por otorrinolaringología, y de acuerdo a la severidad del cuadro se definirá el tiempo de la valoración. FLUJOGRAMA

9 PÁGINA 9 DE 10 Paciente ingresa a urgencias con edema y eritema palpebral. Al examen físico con pérdida de la agudeza visual, dolor con los movimientos oculares y compromiso del estado general. - Mayor de 36 meses - Edema periorbitario leve - Buen estado general - Antecedentede de trauma - Fácil acceso a urgencias Considere manejo ambultario - Menor de 36 meses -Edema palpebral moderado - Compromiso del estado general - Sospecha de bacteremia Manejo intrahospitalario Inicio de antibiótico endovenoso y medidas de soporte Monitorización estrcita del cuadro clínico y del examen ocular Alta probabilidad de celulitis orbitaria y de estadíos avanzados Manejo intrahospitalario Inicio de antibiótico endovenoso y medidas de soporte TAC de senos paranasales y órbita para estadificar celulitis Mejoría considere egreso Mejoría considere egreso Deterioro clínico Considere nuevo control radiológico Drenaje quirúrgico Cambio de antibiótco Deterioro o ausencia de mejoría clínica en las primeras 48 horas

10 PÁGINA 10 DE 10 BIBLIOGRAFÍA (Lecturas Recomendadas Incluir bases de datos consultadas Guías relacionadas) 1. Nageswaran, S, Woods, CR, Benjamin Jr, DK, Givner, LB, Shetty, S. Orbital Cellulitis in Children, Pediatr Infect Dis J 2006;25: Rahbar R, Robson C D, Petersen R A, DiCanzio J, Rosbe K W, McGill T J, Healy G B. Management of orbital subperiosteal abscess in children. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Volume 127, Number 3 (March 2001), pp Howe, l, Jones,NS. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess. (2004) Clin. Otolaryngol. 29, Givner, LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J Dec;21(12): Goldman RD, Dolansky G, Rogovik AL. Predictors for admission of children with periorbital cellulitis presenting to the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care May;24(5): Gómez Campderá, JA, Complicaciones de las sinusitis en la infancia. An Pediatr, Monogr 2003;1(1): Consulta electrónica: Dynamed, Ebsco Host. 8. Al-Nammari S, Roberton B, Ferguson C. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Should a child with preseptal periorbital cellulitis be treated with intravenous or oral antibiotics? Emerg Med J Feb; 24(2): Powell, KR. Orbital and PeriorbitalCellulitis, Pediatrics in Review. 1995; 16: doi: / /pir Wald, E. Periorbital and Orbital Infections, Pediatrics in Review. 2004; 25: doi: / /pir Balamurali K. A, Jayakrishna A, Aza, N, Stratton, L, Schmidt, E, Periorbital and Orbital Cellulitis before and after the Advent of Haemophilus Influenzae Type B Vaccination, Ophthalmology 2000;107: Curtis, D. Consulta electronic: Cellulitis: emedicine ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas)