aycirugíavascularsociedadcentrodea ngiologíaycirugíavascularsociedadce ntrodeangiologíaycirugíavascularsoc

Transcripción

1 SociedadCentrodeangiologiaycirugíav ascularsociedadcentrodeangiologíay cirugíavascularsociedadcentrodeangi B o l e t í n ologíaycirugíavascularsociedadcentr de la odeangiologíaycirugíavascularsocied Sociedad adcentrodeangiologíaycirugíavascula C e n t r o rsociedadcentrodeangiologíaycirugía de vascularsociedadcentrodeangiología ycirugíavascularsociedadcentrodean Angiología giologíaycirugíavascularsociedadcen y Cirugía trodeangiologíaycirugíavascularsocie Vascular dadcentrodeangiologíaycirugíavascul SCACV arsociedadcentrodeangiologíaycirugí avascularsociedadcentrodeangiologí Núm.1 (2008) aycirugíavascularsociedadcentrodea ngiologíaycirugíavascularsociedadce ntrodeangiologíaycirugíavascularsoc

2 Junta Directiva SCACV PRESENTACION PRESIDENTE Francisco Minguela Cantalejo VICEPRESIDENTE Martín Landaluce Chaves SECRETARIO José Manuel Ligero Ramos TESORERO Paloma López Beret VOCALES Ana Arribas Díaz Paloma Marino Gómez-Sandoval Rafael Alguacil Rodríguez Fernando Ruiz Grande COMITÉ EDITORIAL Paloma López Beret Ana Arribas Díaz Martín Landaluce Chaves Hola amigos: Nace un nuevo medio de comunicación sobre patología vascular. Aunque nada más fuera por esto, ya es suficiente razón para estar contento y recibirlo con alegría. Es un reto más para los miembros de la Sociedad Centro de Angiología y Cirugía Vascular (SCACV). Se trata de una publicación que, en su nacimiento, se pone como objetivo principal tenernos intercomunicados a todos nosotros. Por tanto, el contenido nos pertenece y somos todos nosotros los que, si queremos, comunicaremos, a través del mismo, nuestras inquietudes, experiencias, trabajos de cada día, a los demás compañeros de la SCACV. La distancia entre nuestros lugares de trabajo no es mucha pero, a pesar de ello, si no nos comunicamos entre nosotros, permaneceremos aislados, sin que nuestros compañeros lleguen a conocer lo que hacemos y tampoco nos conozcan a nosotros. Os animo, a todos, a comunicar, a través de este boletín, todo aquello que penséis pueda interesar a los demás. Para mi es un gran honor presentar el Boletín de la Sociedad Centro de Angiología y Cirugía Vascular. Confío en que, dentro de un corto espacio de tiempo, este Boletín sea una referencia obligada para todos aquellos que se interesen en el quehacer profesional de los miembros de nuestra Sociedad. Un cordial y afectuoso saludo Francisco Minguela Cantalejo Presidente de la Junta Directiva. 2

3 SUMARIO Aneurisma poplíteo gigante ( Revue Photographique des Hopitaux de Paris 1869) 27 Presentación Francisco Minguela Cantalejo ( Presidente SCACV). 2 Actividades desarrolladas por la Sociedad durante el 2008 I Curso de Técnicas Endovasculares Básicas 4-5 II Curso de Simulación en Cirugía Vascular ( SimuVasc`08 ) : Opiniones de los participantes 6-11 Entrevista Dra Nadia Vallejo Díaz Rotación en la Regional Vascular Unit, St. Mary s Hospital, Londres Internet y Angiología y Cirugía Vascular : recursos de utilidad El servicio Búsqueda de Libros de Google o Google Books Como niños a hombros de gigantes In memoriam : Michael Ellis DeBakey Recomendación de Libros Vascular Reconstructions : Anatomy, Exposures and Techniques ( Jamal J. Hoballah ) Sección iconográfica Disección plano vascular femoral tras neumoperitoneo..26 3

4 Actividades desarrolladas por la Sociedad durante el 2008 I Curso de Técnicas Endovasculares Básicas de Junio Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón CCMIJU, Cáceres El área quirúrgica cuenta con 10 quirófanos experimentales. El quirófano de Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal está equipado con sistemas de Angiografía de substracción digital (ASD) (PHILIPS BV-300 y Pulsera Philips Medical System, Netherlands). El centro ofrece una residencia de 15 habitaciones dobles puesta a disposición de todos los alumnos y colaboradores que participen en las actividades del centro. Son de destacar los aspectos de organización y la alta calidad humana del personal del centro. Del 26 al 28 de Junio de 2008, se ha celebrado en Cáceres el I Curso de Técnicas Endovasculares Básicas organizado por la SCACV y la Unidad de Diagnóstico y Teapéutica Endoluminal del CCMIJU. El curso fue dirigido por José Manuel Ligero ( Sº A y CV Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid y Francisco Miguel Sánchez Margallo ( Director científico del CCMIJU ). Las sesiones teóricas y las prácticas en quirófano fueron impartidas por los profesores : Gabriel Collado Bueno Jefe del Sº de A y CV, Hospital Universitario Badajoz Verónica Crisóstomo Ayala Unidad de Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal, CCMIJU, Cáceres Salvador Sánchez Coll Jefe de la Unidad de A y CV Clínica Ntra. Señora del Rosario, Madrid Fei Sun Coordinador de la Unidad de Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal, CCMIJU, Cáceres La inauguración del curso corrió a cargo de Francisco Minguela ( Presidente de la SCACV ). El CCMIJU, inaugurado en su nueva ubicación e instalaciones en abril de 2007, dispone de una infraestructura y tecnología de última generación para la formación y entrenamiento en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en modelo animal. 4

5 Boletín de la Sociedad Centro de Angiología y Cirugía Vascular Nº. 1-Sept ( 2008 ) El grupo de alumnos fue reducido ( 9 plazas ratio alumno/profesor = 3/1 ) para garantizar la eficacia en el proceso de aprendizaje y el mejor aprovechamiento del workshop. La parte más importante del curso han sido las prácticas tanto en quirófano ( modelo animal cerdo ) como en simuladores de procedimientos endovasculares. El contenido temático de las prácticas se centró en : Técnica de Seldinguer y presentación de materiales Cateterización selectiva y angiografía Manipulaciones básicas de materiales: catéteres, guías, balones, stents etc Angioplastia y stenting Captura de guías y catéteres Angioplastia con protección ( carotídea y renal ) El buen ambiente establecido en el curso entre profesores y alumnos constituye un factor añadido para el éxito del mismo. La Junta Directiva de la SCACV desea mantener en el futuro la colaboración con el CCMIJU, realizando de forma anual este curso básico de aprendizaje de procedimientos endovasculares y otras actividades que puedan ser de interés para nuestra especialidad. Alumnos participantes : Juan Pena Holguín ( Lugo ), Francisco García Morales ( C.Real ), Ana Begoña Arribas Díaz ( Madrid ), Javier Río Gómez ( Madrid ), Paloma López Beret ( Madrid ), Joaquín Gómez Caravaca ( Albacete ), Victoria Santaolalla García ( Burgos ), Jacek Samorodny ( Cáceres ) y Antonio Salgado Pacheco ( Cádiz ). La industria ha estado altamente representada en el presente curso : Grupo Uriach-Pharma ( secretaría técnica ) y casas comerciales que han aportado material para el desarrollo del curso y han realizado presentación in situ de diversos dispositivos ( Abbott Vascular / BARD / BIOTRONIK / Boston Scientific / Cardiva / Cook Medical / Cordis / EV3 / IZASA y Medtronic. 5

6 Curso de Simulación en Cirugía Vascular 6 a 8 de Marzo y 3 a 5 de Abril de 2008 Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Opiniones de los alumnos participantes El curso se estructura en dos módulos ( MB Módulo Básico y MA Avanzado ), en cada modulo el número de alumnos es de 20, en algún módulo el cuestionario no ha sido completado por todos los alumnos participasntres. Asimismo hemos querido reflejar algunas sugerencias y propuestas de mejora hechas por los alumnos para llevar a cabo en próximos cursos. A tal efecto reproducimos de forma íntegra una serie de entrevistas realizadas a algunos alumnos. 1. Cuestionario EVCME Los participantes en el Curso de Aprendizaje y Entrenamiento en Técnicas de Cirugía Vascular con Simuladores ( SimuVasc ) deben de rellenar, al finalizar el curso, el cuestionario de la EVCME ( European Vascular Continuing Medical Education ). Hemos seleccionado las contestaciones a cuatro preguntas referentes al curso en general y hemos incluído las dos ediciones del mismo realizadas hasta la fecha ( SimuVasc`07 y 08 ). SimuVasc es una actividad acreditada por la Sección de Cirugía Vascular de la Unión Europea de Especialistas Médicos (UEMS). Para conseguir la acreditación es necesario que todos los alumnos inscritos contesten a un cuestionario elaborado por la EVCME (European Vascular Continuing Medical Education). En él hay 8 cuestiones, seis con respuesta dirigida, que hacen referencia a aspectos de organización, contenido del programa y desarrollo del mismo, y dos preguntas abiertas al alumno sobre comentarios al curso e interés del mismo para su práctica habitual. Esta evaluación es genérica y global para todas las actividades formativas acreditadas por la EVCME, por lo que se introducen cuestiones de todo tipo. Al ser SimuVasc un curso de entrenamiento en simuladores para la adquisición de habilidades quirúrgicas hemos extraído del cuestionario las preguntas que pueden hacer referencia, sobre todo, a este tipo de habilidades. 6

7 En la Figura 1 podemos apreciar una copia del encabezado del formulario EVCME. 35%, mientras que en el MA 08 el 75% de los alumnos lo ha considerado como un curso excelente ( Tabla I ). Estas calificaciones de SimuVasc nos animan a todos los que estamos involucrados en el curso a continuarlo y mejorarlo en las próximas ediciones. Figura 1 C Ó M O C A L I F I C A R I A E L P R O G R A M A Y L O S C O N T E N I D O S T E M A T I C O S D E L C U R S O? C Ó M O C A L I F I C A R I A E L P R O G R A M A D E L C U R S O S I M U V A S C, E N L O R E F E R E N T E A L A C O N S E C U C I Ó N D E S U S O B J E T I V O S? Tabla I En el Módulo Básico de SimuVasc 07 ( MB 07 ) el 90 % de los alumnos lo califican como un curso excelente, mientras que en el Módulo Avanzado ( MA 07 ) esta calificación se sitúa en el 76,5% y como bueno en un 23,5% de los alumnos ( Tabla I ). La calificación del curso SimuVasc 08 fue de excelente en un 65 % de los alumnos del Modulo Básico ( MB 08 ) y de bueno en el Los programas y contenidos temáticos de SimuVasc han sido valorados de forma altamente positiva como podemos apreciar en la Tabla II, se objetiva una mejora importante en la valoración del módulo avanzado, si comparamos las dos ediciones, la valoración de excelente pasa de un 37,5% en SimuVasc 07 al 65% en SimuVasc 08 ( prácticamente se duplica ). Probablemente la razón de esta mejor valoración hayan sido las mejoras o novedades que hemos llevado a cabo en el MA 08, como la introducción de una nueva estación de trabajo ( la de cirugía aórtica compleja ) y la sesión teórico-práctica de trucos técnicos en cirugía vascular abierta o convencional. C Ó M O D E I M P O R T A N T E E S P A R A U S T E D E L 7

8 E N T R E N A M I E N T O E N H A B I L I D A D E S Q U I R U R G I C A S T E C N I C A S O M A N U A L E S? Realmente esta pregunta está dirigida a los cirujanos vasculares especialistas, ya que se quiere saber la importancia de la cirugía vascular abierta en su práctica habitual. De forma clara y mayoritaria, los alumnos consideran muy importante el adiestramiento o entrenamiento de habilidades quirúrgicas técnicas. Una gran parte de estas habilidades quirúrgicas manuales básicas se pueden aprender y entrenar fuera del quirófano, con simuladores quirúrgicos. Quizás este sea el motivo de que los cursos o workshops con simuladores tengan una buena aceptación entre los cirujanos en formación. De hecho nosotros denominamos haz manos a las sesiones prácticas ( ejecución de ejercicios en las estaciones de trabajo ). El Colegio Americano de Cirujanos concluyó en el año 2002 que había una imperiosa necesidad de que el obligado aprendizaje y entrenamiento de los cirujanos en formación no afectase a la seguridad del paciente y que la simulación desempeña un papel importante al respecto. C Ó M O D E I M P O R T A N T E E S P A R A U S T E D L A C I R U G I A V A S C U L A R A B I E R T A O C O N V E N C I O N A L? Sin embargo para nosotros es también importante la visión que los residentes tienen de la cirugía convencional, sobre todo en estos últimos años en los que los procedimientos endovasculares se han incrementado de forma significativa, especialmente en procesos específicos como la reparación de los aneurismas de aorta abdominal. El efecto del uso de los procedimientos endovasculares en la formación de los cirujanos vasculares no se ha apreciado aún por completo. Se han producido cambios notables, como hemos reseñado anteriormente en la cirugía del aneurisma aórtico abdominal, también en la cirugía aortoilíaca y de vasos viscerales. Estas técnicas se aplican cada vez más en otros territorios como el sector infrainguinal y carotídeo, la progresiva expansión de estas técnicas podría erosionar la formación en cirugía vascular abierta o convencional de los futuros cirujanos vasculares. Las contestaciones de los residentes que han participado en el curso SimuVasc ponen de manifiesto que la cirugía vascular abierta continúa siendo de extremada importancia de la formación de los futuros cirujanos vasculares. 8

9 1. Entrevistas a alumnos Josep Mª Romero Carro Residente de 5º año de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Sant Pau Barcelona Módulo Básico SimuVasc 07 Módulo Avanzado SimuVasc 08 Q U E A S P E C T O S D E S I M U V A S C D E S T A C A R I A S? Al volver a tu servicio te das cuenta que lo que aprendes en SimuVasc, te sirve en la práctica quirúrgica. Personalmente, he mejorado la técnica de sutura vascular e incluso hemos puesto en práctica algunos trucos técnicos que nos han enseñado en el curso. En resumen, lo que hemos aprendido se objetiva en el quirófano. La ratio profesor/alumno ( 1 profesor por cada 2 alumnos ) es excelente, para mí es la clave del éxito. T Ú, Q U E H A S P A R T I C I P A D O E N L A S D O S E D I C I O N E S D E S I M U V A S C, H A S N O T A D O S C A M B I O S E N E S T A U L T I M A E D I C I O N? La evolución del curso en un año ha sido muy significativa, tanto en la organización como en la infraestructura y materiales utilizados. Mercedes Jorge Serra Residente de 5º año Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Valencia Módulo Avanzado SimuVasc 08 C U A L E S T U V A L O R A C I O N G L O B A L D E L C U R S O? Valoración máxima, tanto de la estructura del curso como de los profesores. Este año lo he elegido de forma preferente por encima del Curso de Charing Cross ( Londres ) y del congreso anual de la European Society for Vascular Surgery ( ESVS ). 9

10 S I M U L A C I O N E N D O V A S C U L A R C R E E S Q U E E N S I M U V A S C D E B E R I A M O S I N T R O D U C I R D I C H A S I M U L A C I O N? Yo no lo haría al tiempo, creo que deben hacerse por separado, un curso para cirugía convencional y otro para técnicas endovasculares. C U A L E S T U V A L O R A C I O N G L O B A L D E L C U R S O? De los mejores cursos que he hecho durante la residencia. Se trata de un curso muy práctico, lo que necesita un residente quirúrgico, que es hacer manos, además explicandonos paso a paso lo que debemos hacer y en un ambiente muy distendido. T Ú E S T E A Ñ O H A S P A R T I C I P A D O T A M B I E N E N E L E U R O P E A N V A S C U L A R M A S T E R C L A S S W O R K S H O P ( P O N T R E S I N A / S U I Z A ), Q U E D I F E R E N C I A S D E S T A C A R I A S E N T R E E L M E N C I O N A D O C U R S O Y S I M U V A S C? Q U E M E J O R A S I N T R O D U C I R I A S E N P R O X I M A S E D I C I O N E S D E S I M U V A S C? Quizás aumentar el tiempo de las estaciones de trabajo para poder repetir el ejercicio más veces. Sólo eso, comparado con otros cursos es un curso buenísimo. Carlos Martínez Parreño Residente de 4º año Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Dr Peset Valencia Módulo Avanzado SimuVasc 08 Para mí, el curso SimuVasc es mejor en cuanto al profesorado, se trata de profesores jóvenes y muy cercanos ( saben que van a enseñar ). El ambiente de SimuVasc es muy por y para el residente. C O M O Y A S A B E S E L C U R S O D E P O N T R E S I N A I N C L U Y E C U A L E S T U V A L O R A C I O N G L O B A L D E L C U R S O? 10

11 Un curso excelente, me fui privao. Realizas el aprendizaje de la técnica quirúrgica de forma casi inconsciente ( automática ). Cursos de técnicas endovasculares no faltan, sin embargo se echan de menos curso de cirugía vascular abierta, como SimuVasc. El problema es que cuando vuelves a tu Servicio, no tenemos la posibilidad de hacer prácticas con este tipo de simuladores. Jorge Vidal Rey Residente de 5º año de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Xeral-Cíes,Vigo Módulo Básico SimuVasc 07 Módulo Avanzado SimuVasc 08 C U A L E S T U V A L O R A C I O N G L O B A L D E L C U R S O? Un curso muy recomendable y de gran utilidad para todos los residentes. Cursos de formación en procedimientos endovasculares hay un montón, sin embargo no hay cursos de cirugía abierta. Se está perdiendo la técnica convencional y cada vez se hace menos cirugía abierta en los servicios de cirugía vascular. T Ú, Q U E H A S P A R T I C I P A D O E N L A S D O S E D I C I O N E S D E S I M U V A S C, H A S N O T A D O S C A M B I O S E N E S T A U L T I M A E D I C I O N? Se ha aumentado la duración de las estaciones de trabajo con respecto a SimuVasc 07. Yo aconsejaría aumentar un poco más la duración del curso, el tema tiempo es importante, por ejemplo la sesión de trucos técnicos necesita más tiempo. Grupo SimuVasc Coordinadores Martín Landaluce / Alberto Masegosa Tutores Manuel Alonso Pérez Marc Cairols Mª Carmen Calles Manuel Canalejo Mª Teresa Capilla Carolina Fdez. Catalán Angel Galindo Mercedes Guerra José Mª Gutiérrez Julián Joaquín Gómez Caravaca José Manuel Ligero Inmaculada Mtnez Perelló Francisco Minguela Francisco Mira Vikas Pandey Luis Reparaz Asensio Fernando Ruiz Grande Begoña Torrón Casal Agradecimientos : SEACV Y SCACV ( esponsorización científica ) / CHUA-SESCAM / JCCM. Industria Farmaceutica : Grupo Sanofi-Aventis ( patrocinador mayor ) / Grupo Uriach / BARD / GORE / Bristol Myers Squib/ Ethicon / Medical Simulator / Stiftung Vascular International / Medisim Corp. / Annexart. 11

12 Boletín de la Sociedad Centro de Angiología y Cirugía Vascular Nº. 1-Sept ( 2008 ) Fotos tomadas durante el Curso de Simulación en Cirugía Vascular SimuVasc 08 Si desea más información de los cursos SimuVasc acceda a la página web : 12

13 Entrevista La Dra Ana Arribas ( Comité editorial ) entrevista a la Dra. Nadia Vallejo Díaz. En este centro se realizan 700 intervenciones anuales, de las cuales aproximadamente 100 son procedimientos complejos de la aorta torácica y abdominal. C Ó M O E S E L H O S P I T A L? La Dra. Nadia Vallejo Díaz es Residente de 5º año del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Recientemente ha disfrutado de una Rotación de 3 meses en el Servicio de Cirugía Vascular del St. Mary s Hospital, Londres. Reproducimos la siguiente entrevista por el interés que puede suscitar el conocimiento indirecto del funcionamiento de otro servicio, así como, participar su experiencia a otros compañeros que se planteen realizar una rotación externa y estén recabando información que les ayude a su elección. C U Á L E S H A N S I D O T U S O B J E T I V O S, Y L O S P U N T O S M A S D E S T A C A D O S Q U E T E H A N L L E V A D O A E L E G I R E S T E S E R V I C I O? Fundamentalmente adquirir conocimientos sobre patología aórtica torácica y abdominal, tanto en cirugía abierta como endovascular. El Hospital de Saint Mary s depende de St Mary s NHS Trust, que se formó el 1º de abril de 1993, del que también dependen otros hospitales como el Western Eye Hospital y el servicio de urgencias de St Charles Hospital. El área que asignada al St Mary s Trust es de 13 millas cuadradas que comprende parte de la ciudad de Westminster, Royal Borough of Kensington y Chelsea. Tiene unas 700 camas, y lo componen unos empleados. Atiende a una población aproximada de personas. Además de esta población de referencia, a la unidad de Cirugía Vascular llegan pacientes derivados de otros hospitales del país, ya que es centro de referencia de los aneurismas toracoabdominales o abdominales complicados. C U Á L S E R I A T U P R E S E N T A C I O N D E L S E R V I C I O, C O M O E S S U O R G A N I Z A C I Ó N, D I S T R I B U C I O N D E L T R A B A J O, H O R A R I O S,..? La organización de la unidad de cirugía vascular es muy diferente a la que conocemos habitualmente en España. Está compuesta por 4 adjuntos: Mr J. Wolfe, Professor N. Cheshire, Mr M. Jenkins and Mr R. Gibbs. No existe la autoridad de jefe de servicio y los pacientes están asignados de forma nominal. Los residentes mayores, llamados registrar son 4, son residentes de último año lo cual los capacita para hacer guardias localizadas y realizar sin supervisión la mayor parte de los 13

14 procedimientos urgentes. Uno de ellos es el research fellow que hace la labor de investigación. Los residentes de años inferiores denominados junior house officer y senior house officer, unos 7 en total, no están específicamente asignados a la titulación de especialista en cirugía vascular. Realizan rotaciones en la unidad de 6 meses de duración. Ellos cubren las guardias de planta de presencia, van un día a quirófano, un día a la consulta y el resto de los días lo dedican a la planta. Las exploraciones del laboratorio vascular son realizadas por técnicos de ecodoppler. La jornada comienza a las 8 de la mañana con el pase de visita al que asisten todos los residentes y un adjunto, excepto los martes. Posteriormente se distribuye el personal entre el quirófano, la consulta y la planta hasta las 4 de la tarde, donde se hace otro pase de visita para ver la evolución de los pacientes. A la semana hay 4 días de quirófano arteriales, uno para cada adjunto, comenzando a las 8 de la mañana hasta las 5 de la tarde aproximadamente, por lo que en 1 día pueden realizarse unos 2 ó 3 procedimientos arteriales. Los lunes por la tarde, en otro pabellón que es privado, se realiza cirugía de varices mediante técnica endoláser con anestesia local. Todos los martes se realizan las sesiones de los casos clínicos junto con los radiólogos, ya sean de pacientes pendientes de ingreso, ingresados, en revisión, analizando las pruebas de imagen disponibles. Allí se toman todas las decisiones terapéuticas, se pueden comentar las impresiones u opiniones de cada uno, haciendo siempre referencia a la evidencia científica más actual. E S F R E C U E N T E Q U E L A I L U S I O N I N I C I A L E N U N A R O T A C I O N, S E V E R E D U C I D A A N T E L A E S C A S A P A R T I C I P A C I O N E N L A A C T I V I D A D D E L S E R V I C I O C U Á L H A S I D O T U E X P E R I E N C I A? En el servicio es frecuente la presencia casi continuada de rotantes extranjeros, siendo en el trato personal afables y abiertos. Desde el punto de vista docente te implican fácilmente en todas las actividades del servicio, añadiría que incluso lo agradecen. Pude asistir a las sesiones clínicas y quirófanos de forma preferente, lavándome en todos los procedimientos en los que estuve. Durante estos 3 meses pude participar en las siguientes procedimientos: en 4 cirugías híbridas, 2 por aneurismas toracoabdominales, 1 por aneurisma torácico y otra por disección aorta torácica tipo B complicada, 2 cirugías abiertas por AAT tipo IV, 5 injertos aortobifemorales, 12 EDA carótidas, 6 injertos femoropoplíteos con vena invertida, 2 endoprótesis aorta torácica, 1 endoprótesis fenestrada, 5 endoprótesis de aorta infrarrenal, y varios procedimientos de cirugía venosa. C U Á L E S H A N S I D O L O S T R A M I T E S P A R A R E A L I Z A R E S T A R O T A C I O N? En mi caso la rotación surgió tras conocer a dos de los adjuntos del centro en el congreso anual de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular ( ESVS ) que tuvo lugar el año pasado en Madrid, Mr. J Wolfe y Mr. M Jenkins. Mediante pude realizar las gestiones necesarias con Mr Jenkins, que es como la figura del tutor de residentes en 14

15 nuestro país. Solicité el permiso para la rotación a la Comisión Nacional de Docencia a través de mi hospital, con la carta de aceptación del centro de origen y algunos documentos como el Certificado de penales, analítica completa incluída serología, 2 cartas de recomendaciones y colegiación en el Reino Unido. Oportunidad de alojamiento no tuve ya que en el período que yo fui no había disponibilidad, por lo que recomiendo solicitarlo con tiempo. En mi caso pude alojarme en casa de familiares. P O R U L T I M O, C U Á L S E R I A L A V A L O R A C I O N G L O B A L? Mi experiencia ha sido muy positiva tanto en lo profesional como en lo personal. Me acogieron muy bien desde el principio, haciéndome sentir parte del equipo, animándome a que me lavara y participara. He toraco-abdominales, que es una patología poco frecuente, y me ha encantado la experiencia de ver cómo trabajan en el extranjero aunque he podido comprobar que, a excepción del sistema de formación de la especialidad, es muy parecido a lo que yo conozco en nuestro medio. Si alguien quisiera contactar conmigo para cualquier consulta: vallejonadia@hotmail.com St. Mary s Hospital ( Londres ) 15

16 Internet y Angiología y Cirugía Vascular : recursos de utilidad El servicio de Búsqueda de Libros de Google o Google Books Search En el principio, se creó la Búsqueda de libros de Google. Bueno, no exactamente. Pero sí podemos afirmar que el proyecto es tan antiguo como el mismo Google. En 1996, los cofundadores de Google, Sergey Brin y Larry Page, eran un par de estudiantes de Informática que trabajaban en un proyecto de investigación financiado por el proyecto de tecnologías digitales aplicadas a bibliotecas de la Universidad de Stanford. Su objetivo era poner en funcionamiento bibliotecas digitales y su gran idea era la siguiente: en un futuro, cuando las vastas colecciones de libros estuvieran digitalizadas, la gente usaría un "rastreador web" para indexar el contenido de los libros y analizar las conexiones entre ellos, lo que permitiría determinar la relevancia y utilidad de cualquier libro con sólo realizar un seguimiento del número y la calidad de las citas contenidas en otros libros. El rastreador que acabaron desarrollando se denominó BackRub, y fue esta moderna versión del análisis tradicional de citas lo que inspiró los algoritmos PageRank de Google, que son actualmente la tecnología de búsqueda que hace de Google lo que es. Ya entonces, Larry y Sergey creían que en un futuro sería posible que la gente de todo el mundo pudiera buscar cualquier libro entre todos los libros del mundo. El servicio 'Google Books' nació en diciembre de 2003 con el objetivo de permitir que los usuarios localizasen vía web información contenida también dentro de los libros impresos.por ello, Google comenzó a escanear miles de obras, tanto con copyright como sin él (por ejemplo, porque son libros publicados hace muchos años, cuyos derechos de autor han expirado). De estos últimos (de dominio público), Google ofrece los contenidos completos, y podemos localizarlos seleccionando la opción "libros enteros" en la búsqueda avanzada, añadiendo además alguna restricción temporal. Estos contenidos completos se venían ofreciendo, página por página, dentro de imágenes en las páginas web. Pero desde agosto de 2006 podemos descargarnos la información completa en formato PDF. Antes de la proliferación de bibliotecas públicas, el acceso a grandes colecciones de libros era un privilegio reservado a una minoría potentada afirma Google. Ahora, con la ayuda de nuestras bibliotecas asociadas, podemos ofrecer la posibilidad de descargar y leer versiones en PDF de libros sin copyright incluidos en algunas de las mayores colecciones del mundo. Este buscador de libros Google Books se ha convertido en una herramienta muy útil e imprescindible para el médico que siempre anda buscando información actualizada. Funciona como cualquier buscador pero con la diferencia que el tema que buscas lo encuentra solamente en libros de Medicina. El Dr. Joshua Schwimmer dice: Cuantas oportunidades se pierden en la docencia solamente porque no se tuvo la fuente original Cuanto conocimiento permanece dormido solamente porque no se puede acceder a él. Con este servicio ya no debe pasar esto pues la información estará al alcance de un click de mouse. Además este buscador te permite crear tu propia biblioteca dentro del programa con los libros que vas encontrando. Ya no necesitarás bajarlos a tu 16

17 computadora,permanecerçan en tu biblioteca y los puedes consultar donde quiera que vayas. C Ó M O F U N C I O N A E L P R O G R A M A D E B Ú S Q U E D A D E L I B R O S D E G O O G L E? Encontrar libros con la Búsqueda de libros de Google es tan fácil como encontrar sitios web con la tecnología de búsqueda web de Google; simplemente introduzca la frase o palabra clave que desee en la casilla de Búsqueda de libros de Google. Como acceder: 1. En la ventana principal de Google, en las pestañas de la barra superior hacer click en Libros. 2. En la casilla de búsqueda, escribir el tema que estás buscando. 3. Salen todos los libros que hablan sobre ese tema. 4. Explora los libros y una vez que encuentres los que te interesen pueden guardarlos en tu Biblioteca. 5. Para poder guardarlos tienes que tener una cuenta en Google ( es la misma cuenta con el mismo usuario/contraseña que tienes al hacerte el correo gmail.com, además te aconsejo esta cuenta de correo ya que funciona muy bien ). 6. Haces click en Añadir a mi Biblioteca y luego Aceptar. 7. Tu Biblioteca la puedes consultar en cualquier lugar y momento, accediendo a Google Books. Haga clic en el título de un libro y verá algunos datos básicos del mismo, parecido a lo que se ofrecería en un catálogo de fichas. También podría ver algunos fragmentos, es decir, frases en las que aparece su término de búsqueda en contexto. Si contamos con el permiso del editor o del autor, se mostrará una página completa y podrá explorar el interior del libro para ver más páginas. Si el libro no está protegido por derechos de autor, verá una página completa y podrá hojear el libro completo. La opción "Buscar en este libro" le permitirá realizar más búsquedas dentro del libro que ha seleccionado. Asimismo, puede hacer clic en cualquiera de los enlaces "Comprar este libro" para ir directamente a la librería en línea donde puede adquirirlo. En muchos casos, también es posible hacer clic en "Buscar este libro en una biblioteca" para localizar una biblioteca cercana donde pueda tomarlo prestado. Q U E S I G N I F I C A Q U E U N L I B R O T I E N E L A V I S T A P R E V I A R E S T R I N G I D A? Muchos de los libros que se pueden previsualizar en la Búsqueda de libros de Google están protegidos por derechos de autor y se muestran con el permiso de los editores y los autores. Puede consultar estos libros que disponen de una "vista previa restringida" de la misma manera que lo haría en una librería, pero no podrá ver más páginas de las que ponga a su disposición el propietario de los derechos de autor. Cuando haya accedido al número máximo de páginas que se permitan para un libro, el resto de las páginas se omitirán de la vista previa. Podrá pedir una copia completa de cualquier libro a través de los enlaces "Comprar este libro" situados a la derecha de la página de previsualización. Ejemplo : escribimos vascular surgery en la casilla de búsqueda. Aparecen todos los libros que contengan dicha palabra. Hemos accedido por ejemplo a la vista previa del Rutherford de Cirugía Vascular ( sexta edición / en español ) 17

18 Mas información en pagina web principal de Google: ml 18

19 Sección como niños a hombros de gigantes In memorian : Michael Ellis DeBakey Como dijo Guy de Chauliac, cirujano del medievo francés, al referirse a sus maestros predecesores en el prólogo de su Tratado de Cirugía ; somos como chiquillos encaramados sobre las espaldas de un gigante, desde esta altura vemos todo lo que el gigante puede ver y un poquito más. El propósito de esta Sección de la revista es hacer referencia de estos gigantes y pioneros de la cirugía vascular, que nos precedieron y que gracias a su trabajo, esfuerzo y aportaciones geniales han logrado abrir el camino para los triunfos de la cirugía moderna. El adecuado conocimiento de los trabajos de estos pioneros nos ahorrará tiempo,dinero y energías. El pasado 11 de julio fallecía en el Methodist Hospital ( Houston, Texas ) por causas naturales, a los 99 años, Michael Ellis DeBakey, considerado como uno de los más destacados pioneros de la cirugía cardíaca y vascular moderna. Al conocerse la noticia, el rector del Baylor College of Medicine, Dr. Peter G. Traber, dijo que DeBakey "sentó las bases de la práctica quirúrgica moderna", y el cirujano cardiovascular George P. Noon, su colaborador durante 40 años, lo calificó como " el cirujano más grande del siglo XX. El 23 de abril de 2008, el Dr. Michael E. DeBakey recibía, de manos del presidente George W. Bush, la Medalla de Oro del Congreso de los Estados Unidos, la más alta distinción que la nación concede a un ciudadano. " A lo largo de la historia de los Estados Unidos, la Medalla de Oro del Congreso ha sido otorgada pocas veces, como reconocimiento a los tremendos logros que se necesitan para obtener este alto honor ", dijo el Presidente Bush en la ceremonia. Además añadió: "el Dr. DeBakey tiene un curriculum impresionante, pero su verdadero legado no está inscrito en metal o grabado en piedra. Este está escrito en el corazón humano. Su legado son las horas no perdidas con la familia y los amigos que aún están con nosotros por causa de su don de curar. Su legado son los abuelos que vivieron para ver a sus nietos. Su legado es el sostener el frágil y sagrado regalo de la vida humana en sus manos y, devolverlo inquebrantado. El Dr. DeBakey expresó su agradecimiento diciendo : mi primer pensamiento, por supuesto, es expresar mi profundo y más humilde sentido de agradecimiento por este alto honor que ustedes me han otorgado, desde que recibí este galardón estoy desbordante de felicidad". El 7 de Septiembre de este año, su vida habría hecho un recorrido de 100 años, sin embargo la medida de una vida no son los años que uno viva, sino lo que uno hace con esos años, y el Dr. DeBakey a lo largo de su dilatada vida de cirujano ( entorno a 19

20 intervenciones realizadas durante casi seis décadas) ha dado la posibilidad a muchas personas a tener una vida mejor. El Dr. DeBakey recibe la Medalla de Oro del Congreso de los EEUU ( 23 abril, 2008 ) Nació el 7 de Septiembre de 1908 en Lake Charles ( Louisiana,EEUU), fué el mayor de cinco hijos de un matrimonio de inmigrantes cristianos libaneses que se instalaron en ese Estado del sur porque allí aún se hablaba el francés como en el Líbano. Su padre tenía una farmacia, y allí empezó a interesarse por la medicina. Pero en palabras del propio DeBakey, parte de su futuro éxito como cirujano se debió a que su madre, Raheeja, le enseñó a coser y a hacer ganchillo cuando era niño. En sus años de adolescencia, sus charlas con los médicos que acudían a la farmacia familiar le acabarían orientando al estudio de la medicina. Estudió Medicina en la Universidad de Tulane ( Nueva Orleans ), siendo estudiante, a la eda de 23 años ( 1931 ) desarrolló su primer invento la llamada roller pump ( bomba de rodillo ) para la transfusión de sangre de forma contínua, la cual 20 años más tarde se utilizaría para el funcionamiento de las máquinas corazón-pulmón que abrieron el camino a la era de la cirugía cardíaca. Obtiene la graduación en Medicina en 1932, iniciando su internado y residencia de cirugía en el New Orleans Charity Hospital. Durante este período desarrolla otros inventos como agujas para transfusión de sangre, tijeras y un clamp de colostomía. Entre los años se desplaza a Europa y trabaja en las escuelas quirúrgicas de Estrasburgo (Francia), junto al cirujano francés y figura puntera de la naciente cirugía vascular, Prof. René Leriche y en la Universidad de Heidelberg ( Alemania ), bajo la dirección del profesor de cirugía Martin Kirschner. A su regreso de Europa en 1937, Michael DeBakey acepta el puesto de cirujano en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane. En estos años trabajó intensamente en el laboratorio que dirigía el prestigioso cirujano vascular, Dr. Alton Ochsner, publicando un importante número de artículos de investigación, incluyendo el primer artículo de la literatura médica que relacionaba el consumo de tabaco con el cáncer de pulmón. Recordemos que el Dr. A. Oschner sucede en el cargo de Jefe del Departamento de Cirugía al Dr. Rudolph Matas, considerado como el padre de la cirugía vascular y pionero en la cirugía de los aneurismas arteriales. Las publicaciones y trabajos del Dr. DeBakey en estos años le llevan a ser considerado como una autoridad en el campo de las enfermedades vasculares. 20

21 Con el comienzo de la II Guerra Mundial, se alista como voluntario y es destinado a Europa con el rango de Coronel y Jefe de la División de los Cirujanos Consultores. Promueve la creación de los M.A.S.H. ( Mobile Army Surgical Hospitals ) durante la guerra y pasada la misma recomienda la atención de los militares que regresan de Europa en Hospitales especializados ( Veterans Affairs Medical Center VAMC ). En 1945 es condecorado con la Legión al Mérito por sus contribuciones durante la contienda armada. En 1948 DeBakey acepta la plaza de Jefe de Cirugía del Baylor University College of Medicine, precursor de lo que será el Baylor College of Medicine en Houston ( Texas ), de cuyo Departamento de Cirugía ha sido director hasta el año En esta etapa se rodea de colaboradores de la talla y prestigio del Dr.Denton Cooley, formando a muchos y buenos cirujanos cardiovasculares. A principios de los años 50 desarrolla sus trabajos dedicados al tratamiento de la obstrucción arteriosclerosa de las arterias, planteando dos opciones quirúrgicas, la endarterectomía de la lesión o bien realizar un bypass saltando la oclusión. El 9 de junio de 1951 en Atlantic City, el Dr.DeBakey junto a otros cirujanos cardíacos y vasculares asiste como miembro fundador al primer congreso de la International Society of Angiology. Entre los fundadores se encuentra el cirujano vascular español Dr.F.Martorell, que además realizará el discurso inaugural por la ausencia del Prof. René Leriche. En esta crucial década de la cirugía cardíaca y vascular, se inician la secuencia de éxitos en la cirugía de los aneurismas aórticos, siendo el grupo del Dr.DeBakey uno de los pioneros. Recordemos que el 2 de marzo de 1951, Schaffer y Hardin resecan un aneurisma de aorta abdominal en un paciente, realizando una interposición aórtica con un homoinjerto de cadáver, el paciente fallece al vigésimonoveno día del postoperatorio debido a una hemorragia masiva en la anastomosis aórtica. El 29 de marzo del mismo año, Dubost en París realiza la misma técnica mediante abordaje retroperitoneal con éxito. En octubre de 1952 los grupos de Ormand Julian en Chicago y Russell Brock en Londres operan el tercer y cuarto casos. Desde noviembre de 1952 y en pocos meses, DeBakey y Cooley en Houston intervienen seis pacientes con aneurisma aórtico utilizando homoinjertos de cadáver, perdiendo a tan solo un paciente de la serie. Baylor Methodist Hospital, 1954 Con la máquina de coser de su mujer, fabrica la primera prótesis arterial sintética con un material llamado Dacron. En 1954 en el Houston Veterans 21

22 Administration Hospital implanta con éxito por primera vez una prótesis de Dacron en un paciente aquejado de aneurisma de aorta abdominal. Con la colaboración de Philadelphia College of Textiles and Sciences desarrolla una máquina textile para fabricar los injertos rectos de Dacron. En agosto de 1953, DeBakey realiza con éxito una de las primeras endarterectomías carotídeas en EEUU, técnica innovadora y que revolucionará en los siguientes años el tratamiento de la enfermedad oclusiva cerebrovascular. Gracias a estas técnicas vasculares desarrolladas y estandarizadas por grupos como el del Dr. DeBakey, cirujanos de todo el mundo han podido salvar miles de vidas.por sus trabajos en el campo de la cirugía de los aneurismas, en 1954 se le otorgó la Medalla de Cirugía Vascular Rudolph Matas. En 1963 Michael E. DeBakey recibe el prestigioso Albert Lasker Award for Clinical Research por sus contribuciones en el campo de la cirugía cardiovascular. En 1966 utiliza por primera un corazón arificial parcial ( dispositivo de asistencia ventricular ). En estas fechas realiza investigaciones pioneras en el desarrollo de un modelo de corazón artificial, será Denton Cooley el primero en implantarlo en el hombre. El 28 de Mayo de 1965 es portada de la revista Time a propósito de las primeras implantaciones del corazón artificial. Dichas investigaciones las completa en las décadas de los 80 y 90, en colaboración con la agencia espacial americana ( NASA ) dando como fruto el DeBakey VAD ( Ventricular Assist Device ). En una entrevista concedida por el Duque de Windsor tras ser intervenido en Houston de un aneurisma aórtico por el Dr. DeBakey, un periodista le pregunta al Duque por qué se había intervenido en EEUU, habiendo en Europa cirujanos igual de capacitados, el Duque le responde : he venido a que me opere el Maestro. Michael Ellis DeBakey DeBakey realizando una intervención de aorta torácica ( 1966 ) Entre realiza 12 transplantes de corazón. Programa de transplantes que se abandona en los años siguientes y que él reinicia en la década de los ochenta coincidiendo con los éxitos de la 22

23 ciclosporina a la hora de combatir el rechazo del injerto. En la década de los noventa siguió su ritmo de trabajo habitual con sus colaboradores, iniciando su trabajo diario a las am, dedicando dos horas a escribir y trasladándose posteriormente al hospital, donde permanecía hasta las pm. El 7 de Febrero de 2006 fue intervenido de un aneurisma disecante de aorta torácica ( con la técnica quirúrgica que el propio DeBakey había diseñado y realizado años atrás ). Cuando fué dado de alta del hospital dijo : estoy feliz porque me hayan operado, si no lo hubiesen hecho habría muerto. Me encuentro muy bien y vuelvo a ocuparme de mis cosas.. importante, un ataque directo y resuelto de la patología quirúrgica, conforman un estilo quirúrgico austero y elegante que hace que todo parezca muy sencillo. Para la mayoría denosotros no lo es, pero conviene saber que puede llegar a serlo. Trabajador incansable, llegó a diseñar y patentar más de 70 inventos ( entre ellos gran parte del instrumental quirúrgico que en la actualidad se utiliza en cirugía vascular ), más de artículos científicos, intervenciones realizadas y gran cantidad de cirujanos formados a la sombra de este gigante. Si desea consultar más información puede acceder a la página web del Baylor College of Medicine In Memoriam Michael Ellis DeBakey, MD ( aconsejo ver la colección de videos ) : Michael E DeBakey ( 2006 ) Como escribió el Prof. Randall B. Griepp ( Jefe de Cirugía Cardio-Torácica del Downstate Medical Center, Nueva York ),..viendo operar al Dr.DeBakey y al Dr. Cooley, se llegan a comprender los elementos que han hecho posible sus contribuciones. La ausencia de maniobras quirúrgicas innecesarias, la máxima economía de movimientos y, cosa muy 23

24 Sección Recomendación de Libros Vascular Reconstructions : Anatomy, Exposures and Techniques Jamal J. Hoballah ISBN: ISBN10: X Editorial: Springer Verlag, New York Año publicación: 2000 Pages: 393 Autor: Jamal J. Hoballah, MD, MBA, FACS Professor and Chair, Division of Vascular Surgery Director, Vascular Fellowship Program, Iowa University. El autor dirige un workshop o taller de sutura y anastomosis vascular para los residentes quirúrgicos de su universidad. El workshop permite el aprendizaje de técnicas de sutura y anastomosis vascular, fuera del quirófano. Durante dicho taller los residentes manifestaron la necesidad de disponer de un manual con ilustraciones que describiesen paso a paso estas técnicas vasculares. Este es el objetivo del libro, con más de 250 dibujos originales, el autor presenta paso a paso las técnicas y reconstrucciones vasculares, fundamentos anatómicos y de abordaje quirúrgico. Este libro no pretende sustituir a los tradicionales atlas de cirugía vascular, pero sí supone un complemento adecuado para el correcto aprendizaje de la técnica quirúrgica vascular. El libro está dividido en cuatro partes, la primera parte revisa de forma sencilla los distintos instrumentos, prótesis y suturas utilizadas de forma habitual en cirugía vascular. A continuación se realiza un repaso de la anatomía vascular por sectores y las vías de abordaje quirúrgicas más utilizadas. La segunda parte se centra en las principales técnicas de sutura y anastomosis vascular. La tercera parte se ocupa de las técnicas adyuvantes en la anastomosis proximal y distal de la reconstrucción infrainguinal. Por último, el autor describe las técnicas anastomóticas utilizadas en cirugía aórtica, tanto por enfermedad oclusiva como aneurismática. Capítulos : Preface Pt. 1 Basic Principles in Vascular Reconstructions 1 Ch. 1 Vascular Instruments 3 Ch. 2 Vascular Grafts, Patches, and Sutures 17 Ch. 3 Vascular Anatomy and Exposures 27 Ch. 4 Basic Steps in Vascular Reconstructions 107 Ch. 5 Hemostasis 137 Ch. 6 Thrombectomy-Embolectomy 149 Ch. 7 Endarterectomy 157 Pt. 2 Basic Vascular Reconstructions 165 Ch. 8 Closure of an Arteriotomy

25 Ch. 9 End-to-Side Anastomosis 182 Ch. 10 End-to-End Anastomosis 218 Ch. 11 Side-to-Side Anastomosis 254 Pt. 3 Infrainguinal Bypass Surgery 265 Ch. 12 Adjunctive Techniques: Proximal Anastomosis of an Infrainguinal Bypass 267 Ch. 13 Adjunctive Techniques: Distal Anastomosis of an Infrainguinal Prosthetic Bypass 276 Pt. 4 Aortic Surgery 299 Ch. 14 Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm Replacement: Proximal Anastomosis 301 Ch. 15 Thoracoadominal Aortic Aneurysm Replacement: Proximal Anastomosis 328 Ch. 16 Pelvic Revascularization During Aortic Reconstruction 347 Ch. 17 Inferior Mesenteric Artery (IMA) Reimplantation 369 Ch. 18 Coverage of Abdominal Aortic Grafts 377 Appendix Vascular Anastomoses Workshop 383 Index

26 Sección iconográfica Imagen enviada por el Dr. Angel Martínez Monsalve ( Residente de 1º año de ACV del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete ). Se trata de una paciente de 68 años que es estudiada por el servicio de digestivo por cólicos biliares y episodio aislado de ictericia. Se realiza CPRE que resulta satisfactoria, observándose al terminar dicha exploración, un orificio en pared posterior de via biliar que parece corresponder a una perforación. Se realiza TC de control, horas despues, visualizándose importante neumoperitoneo intraabdominal pero fundamentalmente retroperitoneal que está empezando a disecar planos grasos mediastínicos bajos y llega hasta canal inguinal derecho. Se puede ver el paquete vascular femoral rodeado de una burbuja o imagen gaseosa. Radiografía simple abdomen AP-bipedest. TC abdómino-pélvico-inguinal 26

27 Paris, 1869 En este caso hemos preferido mantener el texto original, en francés ( Revue Photographique des Hopitaux de Paris- año 1869 ). Se trata de un aneurisma poplíteo gigante con signos de complicación ( ulceraciones cutáneas / fase de prerotura / compresión neurológica ). Se realiza un tratamiento exitoso con sesiones de compresión digital intermitente de la arteria femoral a nivel inguinal y una vez que se consigue la trombosis del saco aneurismático, se procede a incindirlo con bisturí y evacuar los coágulos. Como secuela presenta una parálisis de los músculos de la pierna ( compresión nervio ciático poplíteo ). Fuente : BIUM ( Paris Bibliotèque Universitaire de Medecine e d ontologie ) 27

28 SociedadCentrodeangiologiayci rugíavascularsociedadcentrod eangiologíaycirugíavascularsoc iedadcentrodeangiologíaycirug Si desea remitir algún artículo al Boletín de la Sociedad íavascularsociedadcentrodean de Angiología y Cirugía Vascular, envíelo al correo : giologíaycirugíavascularsocied boletinscacv@gmail.com adcentrodeangiologíaycirugíav ascularsociedadcentrodeangiol ogíaycirugíavascularsociedadc entrodeangiologíaycirugíavasc ularsociedadcentrodeangiologí aycirugíavascularsociedadcent rodeangiologíaycirugíavascular SociedadCentrodeangiologíayci 28

29 29

30 30