INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ

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1 INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ CARRERA: LICENCIATURA EN NUTRICIÓN TRABAJO FINAL DE INVESTIGACIÓN Evaluación del estado nutricional antropométrico en pacientes en tratamiento de adicciones en la Fundación Programa San Carlos AUTORES: Obermann, Gustavo Resnisky, Jesica Zajarchuk, Carolina DOCENTE TUTOR: LIC. OLIVA, MARÍA LAURA ASESOR METODOLÓGICO: LIC. PEREZ, LAURA Diciembre de 2008

2 TEMARIO 1. Resumen Justificación Marco Conceptual 3.1 Adicciones y sustancias psicoactivas Generalidades Clasificación Factores determinantes Fundación Programa San Carlos Generalidades Programa de asistencia Trastornos nutricionales de los drogodependientes Problemas generales Problemas específicos Metabolismo del alcohol Nutrición y aspectos psicológicos de la drogadicción Pautas generales y evaluación Antropometría Diseño Metodológico Objetivos Objetivo general Objetivos secundarios. 4.2 Tipo de estudio y diseño en general Población Criterios de inclusión y exclusión Coordenadas temporo-espaciales Reparos éticos del proyecto Diseño 4.4 Definición operacional de las variables, materiales y métodos Resultados Discusión y conclusión Bibliografía Anexos Obermann, Resnisky, Zajarchuk 1

3 1. RESUMEN Pocos estudios han sido realizados sobre la relación entre el estado nutricional antropométrico y el tratamiento de adicciones. Debido al incremento de abuso de sustancias psicoactivas en los últimos años, es de vital importancia analizar los cambios en la composición corporal que se producen luego del abandono del consumo para lograr una óptima recuperación. Metodología: La presente investigación se realizó en el centro de rehabilitación de adicciones, Fundación Programa San Carlos y fueron evaluados 46 individuos de sexo masculino, con edades entre 15 y 50 años, los cuales se encontraban clasificados en 3 categorías (fase A, B y C) según la etapa del tratamiento en la que se encontraban. Se realizaron mediciones antropométricas: peso, talla, circunferencia de cintura (CC), pliegue tricipital y perímetro braquial, a partir de los cuales se construyeron los indicadores índice de masa corporal (IMC) y circunferencia muscular del brazo (CMB). Resultados: Los resultados indicaron que el 15,22% de la muestra presentó obesidad, el 39,13% sobrepeso, mientras que un 45,65% de la misma presentó normopeso. El 39,14% presentó riesgo en base al valor de su CC. Se observó que un 40% de los pacientes de la fase A, un 62,5% de la fase B y un 70% de la fase C presentaron IMC 25. Con respecto a la CC, en la fase C un 60% presentó riesgo cardiovascular (CC 94 cm.) superando a las demás fases. Se encontró una relación significativa entre el IMC y la CC, ya que el R 2 fue de 0,77. Conclusión: Estos datos permiten afirmar que conforme se evoluciona en las etapas de tratamiento de rehabilitación de adicciones, se produce un aumento de peso acompañado de un incremento del riesgo cardiovascular. Se requiere profundizar en el estudio del estado nutricional antropométrico en pacientes en rehabilitación de adicciones en otras instituciones para poder realizar inferencia en la población. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 2

4 2. JUSTIFICACIÓN La adicción se entiende como la preocupación y uso compulsivo de una experiencia o sustancia sin importar las consecuencias adversas. Envuelve generalmente pérdida de control y tolerancia. Algunas personas pueden tener predisposición biológica o genética a la adicción. 1 La Organización Mundial de la Salud (O.M.S) define la droga como una sustancia (natural o química) que, introducida en un organismo vivo por cualquier vía de administración (ingestión, inhalación, por vía intravenosa o intramuscular), es capaz de actuar sobre el cerebro y producir un cambio en las conductas de las personas debido a que modifica el estado psíquico (experimentación de nuevas sensaciones) y al mismo tiempo, tiene capacidad para generar dependencia. 2 En mayor o menor medida causan dependencia, y esto responde a cuál sea la sustancia y las características de cada individuo. Su consumo viene acompañado de trastornos que afectan la persona en si, a su familia y a la sociedad. Deterioran progresivamente la salud del consumidor, causan deserción escolar, perdida de trabajo, maltratos y peleas familiares, conductas antisociales, aumento de delitos, etc. 3 La existencia de las drogas no es causa de la drogadependencia. En la producción de ésta, existe una relación de causalidad entre el consumo de drogas, los factores dependientes de la persona consumidora y su ambiente social 2. Así mismo, el consumo crónico de drogas de abuso conlleva a un estilo de vida que implica alteraciones de la alimentación diaria, con modificaciones negativas en la cantidad y la calidad. Dependiendo de la droga consumida se puede observar aumento o disminución del apetito produciéndose de esta forma modificaciones en el estado nutricional. 4 En la actualidad el uso y abuso de drogas es uno de los principales problemas de la salud pública con el que se enfrenta la sociedad. Así, el informe mundial sobre drogas del 2001, destaca que más de 134 países han notificado un problema de uso indebido de drogas en la década de los años Un estudio reciente acerca del consumo de sustancias psicoactivas en la Argentina en poblaciones de entre 12 y 65 años en localidades de mas de 80 mil habitantes del país, manifiesta que usaron marihuana durante el año 2006 el 6.9% y cocaína el 2.6% sobre la misma muestra poblacional. El 0,5 % de la población declaró consumir éxtasis y pastabase (residuo de cocaína). 6 El uso de estimulantes, ocasiona una disminución en el apetito. Los consumidores de estas drogas pueden permanecer despiertos durante días y sufrir deshidratación y desequilibrios electrolíticos durante estos episodios prolongados. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 3

5 Estas dietas hipocalóricas producen desnutrición y adelgazamiento con pérdida de masa muscular o emaciación y de grasa subcutánea. Esto se refleja en que los drogadependientes tienden a presentar un índice de masa corporal (IMC) y parámetros antropométricos, tales como perímetros y pliegues, menores que individuos no drogadependientes. El retorno a la dieta normal puede ser difícil si ha habido una pérdida de peso considerable 7. También el apetito puede aumentar durante la recuperación, lo que puede producir una tendencia a comer en exceso. 5 Los adictos y alcohólicos a menudo olvidan cómo es la sensación de tener hambre y en su lugar la interpretan como un deseo vehemente por la droga. El consumo marihuana puede aumentar el apetito, de tal manera que algunos de los consumidores habituales pueden presentar sobrepeso. Una nutrición balanceada y peso adecuado, ayuda a mejorar el estado de ánimo y de salud, haciendo menos probable que se presente una recaída. 3 Por lo nombrado anteriormente, el diagnóstico del estado nutricional de estos pacientes, es esencial para identificar deficiencias o riesgos nutricionales, y así poder diseñar posteriormente los programas de intervención necesarias para su corrección. Es importante transmitirle al adicto que la alimentación es una parte esencial de la salud y de una vida normal que les va permitir mejorar su calidad y expectativa de vida. También es un primer paso en su recuperación completa y, por tanto, un objetivo primario dentro de los diferentes modelos de intervenciones en los tratamientos de los drogadependientes. 5 Debido a la importancia de una nutrición adecuada, el presente trabajo de investigación pretende contribuir datos sobre el estado nutricional antropométrico en pacientes adictos en recuperación, ya que en la actualidad no se dispone de mucha información al respecto, y sería un paso más hacia el logro de una mirada multidisciplinaria para enriquecer el tratamiento de los mismos. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 4

6 3. MARCO CONCEPTUAL 3.1 Adicciones y sustancias psicoactivas Generalidades: Desde el principio de los tiempos, se ha utilizado tradicionalmente diversos tipos de sustancias extraídas principalmente de plantas, y dependiendo de las diferentes culturas, unas veces han sido usadas con fines alucinógenos, terapéuticos o medicinales, con fines religiosos o con fines hedónicos. Es bien conocido que los diferentes tipos de drogas tienen diferentes efectos sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y que producen alteraciones en la conducta con estados alucinatorios, euforia, estupor, etc. Por tanto aunque el uso y abuso de drogas no se puede considerar un problema reciente, sin embargo, sí se puede asegurar que en las últimas décadas el problema se ha agudizado y las repercusiones del abuso de las diferentes drogas no solo ha implicado al consumidor, sino al conjunto de la sociedad. Esto podría pensarse como el resultado de lo que es denominado en llamar Sociedad de consumo, perspectiva desde la cual emerge la figura del consumidor, por sobre la figura de ciudadano propia de la modernidad. Existen varias acepciones del término droga. Desde el discurso científico, se entiende como drogas los productos de origen natural que recolectados o separados de la naturaleza y sometidos o no a pequeñas operaciones, contienen los principios activos de los medicamentos. La OMS define a las drogas psicotropas (que afectan a la mente) como las sustancias naturales o sintéticas que, introducidas en el organismo, modifican la conducta intelectual, mental o de ideación del juicio y se consumen con el fin de obtener un estado agradable de fantasía para olvidar situaciones de fatiga o por inadaptación social. El término drogadependencia alude a un conjunto de alteraciones y trastornos como consecuencia del uso continuado de una droga que genera dependencia, la cual puede ser psíquica y/o física. Por tanto existen dos características que hacen reconocible la conducta adictiva: la primera, o dependencia psíquica, se caracteriza por una acción compulsiva de consumo de droga de abuso con una consecuente pérdida de control del límite de su utilización, y la segunda, o dependencia física, se relaciona con el síndrome de abstinencia que se caracteriza, en general, por un perfil farmacológico o sindrómico opuesto a los efectos agudos de las drogas de abuso y se manifiesta por un conjunto de signos y síntomas físicos y amotivacionales entre los que se incluye la sensación de disforia, la aversión y el ansia irrefrenable del consumo de la droga. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 5

7 La evidencia de los graves efectos asociados a los consumos de ciertas drogas ha implicado una marginalidad que afecta directamente al individuo e indirectamente a la sociedad. En muchas ocasiones el consumidor entra en una dinámica de conductas de riesgo que puede llevar a que adquiera diversas patologías asociadas al consumo de drogas de abuso (HIV, hepatitis, tuberculosis) que suponen un problema añadido no solo para el consumidor, sino también para la población en general. 5 Desde esta óptica podemos enunciar que la drogodependencia en tanto trastorno de la conducta presenta comorbilidad con otras patologías de órdenes variados. La existencia de las drogas no es causa de la drogodependencia. En la producción del fenómeno, en la dependencia, existe una relación de causalidad entre el consumo de drogas, los factores dependientes de la persona consumidora y su ambiente social. Tomar nota de una clasificación en donde se ahonden sobre las características y efectos de las mismas, nos permitirán ampliar la mirada sobre la problemática que nos proponemos abordar en el presente trabajo Clasificación: - Alucinógenos. Se sabe que gran cantidad de sustancias de muchas y variadas composiciones químicas producen parecidos efectos psicoactivos en la mente humana. Algunos de estos compuestos son sustancias naturales, algunas extraídas de otras sustancias y algunas sintéticas. Los efectos de este tipo de drogas varían significativamente en cada persona. Estas variaciones son en parte debidas a las expectativas y el ambiente de cada una y a otros factores farmacológicos. Algunas drogas como el LSD se han utilizado anteriormente en psicoterapia. Estas drogas generalmente se toman por vía oral. La tolerancia a ellas se crea rápida y significativamente. Sus efectos varían desde algunos minutos hasta varias horas. El LSD es una de las drogas sintéticas más poderosas. El LSD es un polvo blanco, insípido, incoloro e inodoro. Pueden hacerse tabletas, cápsulas o líquidos y generalmente se traga, aunque con frecuencia se inyecta en vena. El LSD afecta a las funciones del cerebro, principalmente a los receptores de serotonina. El efecto empieza de treinta a noventa minutos después de su ingestión y puede durar hasta doce horas. Este efecto se denomina comúnmente como viaje. Los efectos físicos en el consumidor de LDS son sudores, perdida de apetito, insomnio, boca seca y temblores. También puede aumentar el latido cardíaco, la temperatura y la presión sanguínea. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 6

8 - Cocaína y Crack. La cocaína es una droga alcaloide extraída de las hojas del árbol de coca. Es un estimulante del Sistema Nervioso Central que provoca euforia (sensación de sentirse bien). El crack es una droga poderosa. Es una forma de cocaína más económica y muy disponible que se presenta en pequeños trozos con apariencia de jabón y se conoce vulgarmente como perica o falopa. Cuando se produce la inmunización temporal o la tolerancia a los efectos de la cocaína muchos consumidores tienden a aumentar de dosis. La cocaína se puede aspirar, inyectar o fumar. Generalmente se mezcla con otras sustancias más económicas. El crack es el resultado de calentar la cocaína con levadura en polvo. Generalmente se fuma en una pipa de agua y es la forma de cocaína que causa más dependencia. La falta de cocaína se caracteriza por una depresión para la que la cocaína parece ser el último remedio. Grandes dosis de cocaína pura, producen sensación de gran tensión y un exceso de agitación. - Marihuana. Es el nombre común con el que se conoce a la planta cannavis sativa. También es el nombre que se le da a la droga que se prepara con las hojas secas y la parte superior de las flores de esta planta. La marihuana es única en cuanto a los efectos químicos y psicológicos que produce. El desarrollo de la tolerancia a la marihuana requiere sentirse bien o llegar más alto. Se puede desarrollar una dependencia psicológica tan fuerte como la que provoca la cocaína. Las alucinaciones no son efectos secundarios de esta droga, pero con frecuencia es un síntoma de sobredosis. Generalmente la marihuana se fuma, pero también se puede tomar por vía oral en las comidas o en las bebidas. Se ha demostrado que provoca enfermedades en los pulmones y en el corazón. El humo contiene gases químicos y venenosos que provocan cáncer. También se debe reconocer que se han utilizado compuestos provenientes de la misma planta con fines medicinales, sobre todo como anestésico en el tratamiento de quimioterapia para determinados tipos de cáncer. - Narcóticos. Se refiere a los derivados de la adormidera que actúan como hipnótico o tranquilizante. Los derivados más conocidos incluyen el opio, la morfina, la codeína y la heroína. Los tres primeros aparecen de forma natural en la adormidera, mientras que el último, la heroína, es un producto de la morfina acetilada. Aunque el abuso de los narcóticos se centra en sus efectos que proporcionan un placer momentáneo, muchas personas se han introducido en ese mundo a través de tratamientos médicos. El principal efecto de los narcóticos es deprimir las funciones del Sistema Nervioso Central disminuyendo la transmisión de los signos de dolor al cerebro. Sin embargo, resultan comprometidas otras funciones de SNC (Sistema Nervioso Central) como el Obermann, Resnisky, Zajarchuk 7

9 control involuntario de los músculos, del sistema motriz y la coordinación. Una sobredosis de cualquier narcótico ocasiona confusión, delirio, pérdida de fluidez verbal, estado de coma y hasta en algunos casos muerte. 7 - Anfetaminas. Pertenecen al grupo de los estimulantes. Comprenden tres drogas: la anfetaminas, la dextroanfetamina y la metanfetamina. En su forma pura son cristales amarillentos que se fabrican como comprimidos o cápsulas. Los adictos a las anfetaminas también las usan aspirándolas o preparando una solución que se inyectan. Los primeros efectos son aceleración del ritmo cardiaco y pulmonar, dilatación de las pupilas, aumento de la presión sanguínea, reducción del apetito, mareos, insomnio y ansiedad. En dosis elevadas puede provocar temblores, perdidas de coordinación y hasta la muerte. Su consumo abundante y reiterado puede provocar alucinaciones, delirios y paranoias Factores determinantes: Existe en nuestros días una preocupación en el ámbito mundial por la extensión o intensidad con que se presenta el flagelo de la drogadicción. Todos los países están involucrados y atentos a formar una conciencia para conocer más profundamente las causas que llevan al hombre a sumarse a las huestes de los adictos. Analizando la drogadicción podemos identificar factores básicos que concurren para su presencia. La drogadicción debe ser estudiada dentro de un marco psicosocial, si no hay droga no hay drogadicción. Otro concepto importante es el de la disposición del individuo a usar drogas. Este fenómeno es inherente a la condición de fragilidad y finitud del ser humano. Debemos tener en cuenta que drogadicción no es un diagnóstico que se corresponde en forma lineal con una estructura de personalidad definida. Es cierto que entre los adolescentes que hoy usan drogas, hay un porcentaje muy significativo de trastornos narcisistas de la personalidad, pero esta no es una condición excluyente, ya que también pueden existir trastornos neuróticos, psicóticos, depresiones graves, etc., lo que da cuenta que es un fenómeno transestructural. Estos individuos encuentran mayores dificultades a la hora de aceptar sus limitaciones, su finitud, por eso cuando tienen que enfrentarse a situaciones que experimentan como terribles, horrorosas, intolerables, un recurso defensivo es refugiarse en su interior, y si esta interioridad se encuentra muy dañada, lesionada, carente de objetos buenos internalizados, producto de relaciones parentofiliales amorosas, que Obermann, Resnisky, Zajarchuk 8

10 ayuden a encontrar sentido a la vida, su sensibilidad a la oferta externa de substancias mágicas que les brinden ilusiones aumentan peligrosamente. Llegando a una gran simplificación, la respuesta es la falta de amor, el abandono y las consecuencias psicológicas correspondientes. La falta de amor en el hombre al nacer y durante una cantidad de tiempo importante durante la cual se necesita dedicación, atención y cuidados amorosos para poder desarrollarse e integrarse adecuadamente, puede fallar, y cuando esta condición falla, vemos entonces aparecer con gran frecuencia los trastornos de la personalidad y también las adicciones Fundación programa San Carlos Generalidades: Programa San Carlos es una Fundación sin fines de lucro (ONG) dedicada a la prevención, asistencia, rehabilitación e investigación de las adicciones constituida por un equipo de profesionales que nuclea operadores socio-terapéuticos, psicólogos, terapeutas familiares, médicos, asistentes sociales, docentes y voluntarios con una trayectoria de 20 años de trabajo en la instalación del sistema de comunidad terapéutica en la Argentina. Están vinculados profesional e institucionalmente a toda la red Argentina compuesta por el modelo de trabajo Comunidad Terapéutica, la de mayor éxito internacional en el trabajo de rehabilitación de las adicciones, ya que aborda esta problemática no solamente en relación a la dependencia a sustancias (modelo médico), sino también como un problema de identidad social y aprendizaje conductual. El programa brinda orientación, contención y tratamiento al adicto y a su familia. Si bien la demanda es muy variada, es una institución que dentro de su estructura tiene un área especializada en pacientes que ya han pasado por tratamientos previos, y que por lo tanto llegan con una fuerte sensación de fracaso. Desde este punto de partida, y sobre una base de profundo respeto por la individualidad, son diseñados los tratamientos. La búsqueda es hacia una vida plena y autónoma, reconociendo los propios valores, talentos y limitaciones. Prevención: Este es un Programa que cuenta con distintas modalidades de trabajo como conferencias, mesas redondas, videos, debates y otros tipos de intervenciones grupales que tienen como objetivo brindar información a un auditorio determinado sobre diversos temas relacionados con la problemática de las adicciones. Es un programa que se Obermann, Resnisky, Zajarchuk 9

11 desarrolla en instituciones como parroquias, escuelas, universidades, municipios, etc., asimismo a través de la página Web se pueden realizar consultas. El modelo de trabajo en prevención se propone no solamente informar a interesados sobre temas relacionados con la droga dependencia, sino también mediante talleres grupales activar los recursos de salud de una comunidad definida. Puede llevarse a cabo en escuelas, clubes, parroquias o municipios. De lo que se trata en última instancia es de armar una Red Social Preventiva de las adicciones que pueda funcionar con los propios recursos terapéuticos de una comunidad y sin la presencia estable de especialistas en el tema. Orientación: Este modulo esta dirigido para aquellas personas que tienen un hijo, pariente, amigo, cónyuge con problemas de adicciones pero este se resiste a un tratamiento. Se le brinda a la familia a una primera entrevista donde se plantea la situación y según la evaluación del equipo terapéutico se establece la estrategia a seguir con el objetivo de lograr que el paciente acceda voluntariamente a un tratamiento. La duración de este programa dependerá de la fortaleza de la familia y el desarrollo de la motivación del paciente Programa de Asistencia: La oferta de servicios en el área asistencia esta diferenciada según el tipo de demanda que le llega a la institución, y se divide en siete programas: - Programa de admisión - Programa Tratamiento ambulatorio de mayores - Programa Tratamiento ambulatorio de menores - Programa Tratamiento Centro de Día de mayores - Programa Tratamiento Centro de Día de menores - Programa de Comunidad Terapéutica residencial (breve o larga) Programa de tratamiento inicial: Cuando un adicto o su familia llegan a la institución es recibido por un profesional con quien tiene una primera entrevista. En ella la institución conoce las características del adicto y de su familia y lo orienta hacia alguno de los programas de tratamiento que el equipo terapéutico considera más apto para ese perfil. El paciente, de acuerdo a esas características, compromiso con sus problemáticas, su red externa de apoyo y sus posibilidades de sostener sus actividades que lo vinculan con la realidad social, puede ingresar al programa. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 10

12 Tratamiento en los diversos programas post admisión: El Perfil que la persona debe reunir para acceder a este modelo terapéutico es el siguiente: implica que el adicto debe asistir a Grupos de autoayuda, también debe participar de entrevistas semanales de familias y /o parejas y actividades comunitarias. Su familia se incorpora a diversos grupos: - Grupo de padres - Grupo de hermanos - Grupo de parejas. Tres fases componen este modelo de asistencia. Por ellas, el adicto en tratamiento, pasa durante su rehabilitación por distintos grupos de pares, obteniendo diversos logros y profundizando cada vez más su tratamiento individual y familiar. - Fase A: Conciencia de enfermedad, adaptación a las normas institucionales, incorporación de normas y valores. - Fase B: Se continúan trabajando los objetivos de la fase anterior, a su vez se hace hincapié en la inserción laboral o académica; Organización familiar. - Fase C: Seguimiento de la normalización familiar, sostenimiento de los logros alcanzados, desprendimiento institucional, autonomía e independencia emocional. Programa de mantenimiento (post- egreso): Este programa consiste en sostener el vínculo con el residente que haya completado su tratamiento de comunidad terapéutica y se encuentre desarrollando a pleno sus actividades normales. Está destinado a todos los pacientes que en el momento de su egreso hayan completado satisfactoriamente los objetivos previstos del programa de comunidad terapéutica: - Abstinencia total del consumo de drogas, alcohol y psico-fármacos - Recuperación física completa - Puesta en práctica de la recuperada escala de valores éticos - Recuperación y progreso de sus actividades educativas y laborales - Reinserción satisfactoria en la dinámica familiar y recuperación plena de su esfera psico-afectiva, emocional y comportamental. Se realizan reuniones grupales semanales coordinadas por operadores socioterapéuticos y Jefes de Equipos, con eventuales participaciones en asambleas comunitarias, para dar testimonio de sus progresos en su vida cotidiana fuera de la comunidad. Participan en los grupos de trabajo fortaleciendo los recursos personales adquiridos y en la detección precoz de situaciones o vivencias conflictivas o traumáticas, que puedan provocar modificaciones actitudinales y conductuales que los impulsen a comportamientos proclives a la ruptura de la abstinencia. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 11

13 Actividades especiales: Se realizan campamentos, talleres literarios, exposiciones de arte, video debates, actividades deportivas, clases de danza, entre otras. Las actividades especiales no son obligatorias. El objetivo es aprender a usar útil y satisfactoriamente el tiempo libre. 3.3 Trastornos nutricionales de los drogadependientes Los drogadependientes representan en general un sector de la población que se encuentra en situación de riesgo nutricional, ya que presentan problemas importantes de malnutrición y/o desnutrición. Tanto el alcohol como las drogas en general pueden cambiar las necesidades de nutrientes por parte del organismo, afectando a diferentes nutrientes y en diversas etapas de su asimilación como por ejemplo en la digestión, absorción, distribución y/o metabolismo. Por otra parte una alimentación inadecuada se traduce en cambios de las concentraciones de nutrientes en fluidos biológicos, lo cual puede afectar a la metabolización y efectos de los xenobiótico tales como alcohol y drogas. Dentro de los drogadependientes, los que muestran mayores problemas relacionados con la nutrición son sin duda los cocainómanos y opiáceos dependientes, sobre todo heroinómanos, lo cual se debe principalmente a su mayor deterioro orgánico como consecuencia del uso continuado de este tipo de drogas. En la actualidad presentan esta misma problemática los consumidores de pasta base, un residuo que se obtiene de la cocaína. Los problemas relacionados con la nutrición del drogadependiente se dividen en dos grupos, a saber, problemas generales y problemas específicos, los cuales son descriptos a continuación Problemas generales: Este tipo de problemas se agudizan progresivamente a medida que se avanza en la escalada y el tiempo de consumo, lo cual se debe al progresivo deterioro físico y mental que se produce por el uso continuado de drogas. Por eso, en los primeros estadios de consumo es difícil descubrir signos de carácter nutricional indicadores de algún tipo de trastornos. De hecho, los adolescentes que llevan poco tiempo consumiendo alcohol, cannabis o drogas de diseño, se diferencian muy poco, desde un punto de vista nutricional, de los que no son consumidores. Sin embargo, hay una tendencia progresiva a Obermann, Resnisky, Zajarchuk 12

14 un estilo de vida irregular y desordenada que determina toda una serie de problemas a varios niveles: social, personal y familiar. Todos estos problemas contribuyen a que la alimentación del drogadependiente en un estado relativamente avanzado sea muchas veces irregular, escasa y desequilibrada, sin horarios fijos, basada en comida rápida de tipo snack, fría, fuera de casa. En muchas ocasiones se realizan únicamente 1 o 2 comidas a lo largo del día, lo que conduce a dietas hipocalóricas y se acentúa a su vez la anorexia agravándose el problema. Estas dietas hipocalóricas producen desnutrición y adelgazamiento con consecuente pérdida de masa muscular o emaciación y de grasa subcutánea. Esto se refleja en que los drogadependientes tienden a presentar un índice de masa corporal y parámetros antropométricos menores que individuos no drogadependientes. Por otra parte, la selección de alimentos es inadecuada, lo que genera un patrón alimentario desequilibrado que se caracteriza por los siguientes factores: A) Alto consumo de alcohol y alimentos ricos en glúcidos: muchos drogadependientes consumen alcohol en cantidades muy elevadas, las cuales aportan calorías vacías, ya que contribuyen a la ingesta de energía pero no aportan cantidades adecuadas de nutrientes tales como aminoácidos, vitaminas y minerales, es decir, suponen un desequilibrio importante en la dieta. También el consumo de alimentos glucídicos es relativamente elevado, tanto de alimentos ricos en azúcares simples, como dulces y productos de pastelería. B) Bajo consumo de alimentos proteicos de origen animal, ricos en aminoácidos esenciales, en particular de carnes. Así mismo, también es bajo el consumo de frutas y verduras frescas, ya que no adquieren alimentos de estos grupos de forma habitual. Esta forma de alimentación tan peculiar, implica riesgos de ingestas deficientes de algunos nutrientes, así la dieta suele ser escasa en proteínas y además esta proteína es de mala calidad, lo que puede disminuir la síntesis de albúmina en el hígado y contribuir a la perdida de masa muscular. Así mismo, la dieta suele ser hipolipídica, con lo cual existe un mayor riesgo de estados carenciales de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. La ingesta de algunos micro nutrientes, tales como vitamina A, ácido fólico, Vitamina B12 o Vitamina C dentro de las vitaminas y del hierro, selenio o zinc, en cuanto a minerales; puede ser escasa ó marginal debido al desequilibrio en la ingesta de los diferentes grupos de alimentos Problemas específicos: Los problemas asociados al estado nutricional o que afectan al estado nutricional, son diferentes dependiendo del tipo de droga de abuso. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 13

15 En lo que se refiere al consumo de derivados del cannabis, existen muchos ensayos clínicos con personas que indican que dosis únicas de cannabis, fumadas o ingeridas oralmente producen un aumento del apetito. Se han observados síntomas asociados a deficiencias nutricionales tales como debilidad muscular, fatiga, indigestión, perdida de apetito, incluso bajas concentraciones plasmáticas de zinc. Aunque el consumo de cannabis incrementa el apetito y el consumo de alimentos en el ser humano, hay un descenso de la calidad nutritiva, lo que puede originar signos de deficiencia nutricional. Aunque tras el consumo de cannabis se ha observado una alteración en la curva de tolerancia a la glucosa lo que explica la relación entre el consumo de la droga y la sensación de apetito, dichos cambios en la glucemia se atribuyen a una absorción mas adecuada de la glucosa por el intestino. A pesar de estas implicaciones, se cree que el hábito de fumar cannabis no aumenta estadísticamente el riesgo de originar diabetes mellitus. En cuanto al consumo de cocaína, se ha comprobado que produce disminución de la ingesta de alimentos y perdida de peso, así como trastornos de la conducta alimentaria en general debido a los efectos supresores del apetito. Así estudios en ratas han demostrado que además de la dosis hay otros factores tales como el tipo de cocaína administrada o método de administración, así como la adecuación proteínica de la dieta que son determinantes para establecer los efectos de la cocaína sobre el peso corporal. Por otra parte se ha observado que jóvenes cocainómanos realizan menos comidas al día y además más desequilibradas. 5 Los consumidores de estas drogas pueden permanecer despiertos durante días y sufrir deshidratación y desequilibrios electrolíticos durante estos episodios prolongados. El retorno a la dieta normal puede ser difícil si ha habido una pérdida de peso considerable. 3 Así mismo, consumen mayores cantidades de alcohol, tabaco y cafeína, lo cual produce un efecto sinérgico en cuanto a la disminución de la ingesta calórica y el consiguiente déficit de su estado nutricional. Los efectos sobre la nutrición de las sustancias estimulantes agrupadas bajo la denominación de anfetaminas y drogas de diseño se caracterizan por su acción anorexígena. De hecho, la utilización de anfetamina se planteó inicialmente por su acción estimuladora, en el hipotálamo, del centro inhibidor del apetito de ahí su alta utilización en regimenes de adelgazamiento. Así mismo, en cuanto a las drogas de diseño, la metildioximetanfetamina o éxtasis fue patentada como un inhibidor del apetito por un laboratorio farmacéutico. Los efectos del consumo de opiáceos sobre la nutrición se han estudiado de una forma más amplia. En el ser humano el consumo habitual de morfina o heroína produce nauseas y vómitos, lo que puede conducir a deshidratación y alteraciones del equilibrio Obermann, Resnisky, Zajarchuk 14

16 hidrosalino. Al mismo tiempo, hay que destacar el efecto ampliamente descrito de disminución del peristaltismo intestinal lo que da origen a estreñimiento y a una marcada pérdida del apetito. La ingesta de agua y alimentos se encuentra disminuida. Los adictos a opiáceos parecen tener preferencia por los alimentos azucarados. Sustituyen los alimentos ricos en grasas y proteínas por alimentos ricos en glúcidos particularmente con elevadas concentraciones de azúcar. La razón por la que los drogadictos eligen este grupo de alimentos está sujeta a controversia. Podría ser por que son más baratos y, por tanto, los drogadictos los adquieren en mayor medida para ahorrar dinero con el que procurase la droga, o bien por hábitos alimentarios específicos tales como una mayor apetencia por los productos azucarados. La mayor apetencia por lo azucarado puede ser debido al efecto estimulante del azúcar sobre los opiáceos endógenos, cuya producción podría ser inhibida por la adicción a la heroína. Se ha comprobado que la hiperglucemia puede disminuir la sintomatología de la dependencia física a los opiáceos. Por otra parte, parece que estos afectan a los centros neurorreguladores del apetito y especialmente estimulan la avidez por el azúcar. También hay que señalar que el azúcar tiene carácter sedante, y por tanto, la mayor necesidad de su consumo puede ser una respuesta de los drogadictos a su mayor stress, lo cual es consistente con el bajo consumo de café manifestado. 5 Los síntomas que se presentan durante la desintoxicación incluyen: diarrea, náuseas y vómitos. Estos conducen a deprivación nutricional posterior y desequilibrio de electrolitos como sodio, potasio y cloruro. 3 Por otra parte, la mayoría de los pacientes heroinómanos que acuden a tratamiento tienen un estado deficiente de de la cavidad oral, presentar caries dental y/o gingivitis y pérdidas de piezas dentales. Esta mayor prevalencia de estos trastornos se puede atribuir a falta de higiene dental por descuido personal, así como por un mayor consumo de alimentos glucídicos, en especial los azucarados. Obviamente este estado deficiente de la boca condiciona la forma de alimentación de los opiáceos dependientes, seleccionados alimentos de textura blanda y fácil masticación. También es importante el hecho de que muchos consumidores de opiáceos abusan del consumo de bebidas alcohólicas, de hecho se estima que prácticamente la mitad las consumen diariamente. Se han descrito problemas nutricionales en pacientes drogadependientes tales como malnutrición general y pérdida de piezas dentales, así como anemia, deficiencia en algunas vitaminas y disminución del apetito. El consumo de drogas de abuso supone no solo un trastorno fisiológico y mental, sino también la adopción de una escala de valores que no favorecen a una ingesta adecuada de alimentos. La droga se convierte en el referente básico del consumidor, dejando de lado aspectos fundamentales entre los que se incluyen la higiene y la nutrición. Obermann, Resnisky, Zajarchuk 15

17 El alcoholismo es una de las principales causas de deficiencia nutricional en los Estados Unidos. Las deficiencias más comunes son la de piridoxina (vitamina B6), tiamina y ácido fólico. Las deficiencias de estos nutrientes causan anemia (conteo sanguíneo bajo) y problemas neurológicos. El síndrome de Korsakoff ("cerebro húmedo") es causado por deficiencias nutricionales relacionadas con problemas de absorción causados por el consumo excesivo de alcohol y no por la bebida en sí Metabolismo del alcohol: Pequeñas cantidades de alcohol escapan a la acción metabólica y se eliminan a través de la respiración y de la orina. La mayor parte, en cambio, es absorbida por el estómago y transportada vía sanguínea donde es oxidada para disminuir su toxicidad. Los tejidos involucrados en la oxidación pueden sólo metabolizar una determinada cantidad de alcohol por hora, independientemente de la cantidad que se haya consumido. Tras el consumo de una bebida estándar, el máximo de alcohol en sangre se observa a los minutos. El metabolismo del alcohol es mucho más lento que su consumo, de modo que un consumo prolongado lleva inevitablemente a la acumulación de metabolitos tóxicos. La intoxicación con alcohol altera la absorción de los nutrientes, ya que interfiere con dos órganos corporales importantes: el hígado y el páncreas. El hígado desintoxica las sustancias nocivas y el páncreas regula el azúcar en la sangre y absorbe grasa. La alteración de estos dos órganos produce un desequilibrio de líquidos, calorías y electrolitos. El tipo de dieta y la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal influencia el proceso de absorción de alcohol. El grado de absorción de alcohol depende, de hecho, de la rapidez en que el estómago vacía su contenido en el tracto intestinal. Cuanto más grasa la dieta, más lento es el proceso de digestión y más alcohol se va a absorber. El hecho de beber con el estómago lleno ralentiza la absorción de alcohol hasta 3 veces con respecto a quien bebe con el estómago vacío. Por lo tanto, la alimentación reduce el grado de intoxicación, pero no afecta a la inmunotoxicidad del alcohol. Además, el alcohol tiene un alto contenido calórico, de modo que en individuos alcohólicos, si se sustituye el aporte de alcohol por carbohidratos suelen perder peso. Otras complicaciones incluyen daño hepático o cirrosis, convulsiones, diabetes y desnutrición severa. Las mujeres posmenopáusicas que son alcohólicas presentan un mayor riesgo de osteoporosis y requieren suplementos de calcio. 3 Obermann, Resnisky, Zajarchuk 16

18 3.3.4 Nutrición y aspectos psicológicos de la drogadicción: Cuando las personas se sienten mejor, es menos probable que se presente una recaída y dado que una nutrición balanceada ayuda a mejorar el estado de ánimo y de salud, es importante estimular el consumo de una buena dieta en personas que se están recuperando de problemas con el alcohol y otras drogas. Sin embargo, es posible que las personas que acaban de renunciar a una fuente de placer importante no estén listas para realizar otros cambios drásticos en el estilo de vida. Por lo tanto, es más importante que las personas eviten recaer en el problema que seguir una dieta estricta. No obstante, será importante implementar la incorporación de una buena alimentación en tanto estructura de vida como un objetivo secundario, a largo plazo, y no dejarlo sin trabajar terapéuticamente, ya que no debemos olvidar que la comida es también un bien de consumo, con lo cual muchos de estos individuos pueden deslizar del objeto droga al objeto comida el mecanismo adictivo, y así trocar sin rehabilitarse del trastorno en sí. Para ejemplificar lo recientemente expuesto, se puede comparar el mecanismo de compulsión de uso del objeto de consumo en individuos cocainómanos con individuos obesos Pautas generales y evaluación: Se recomiendan las comidas habituales diarias y un plan alimentario que se enfoque en una dieta baja en grasas con aumento del consumo de proteínas, carbohidratos complejos y fibra alimenticia. Debido a las deficiencias de vitaminas producidas por los hábitos alimentarios irregulares durante el período de consumo de drogas, es necesario el suplemento con vitaminas y minerales durante la recuperación. Entre las vitaminas específicas que requieren suplemento se incluyen: complejo B, zinc y vitaminas A y C. La recaída en el consumo de drogas es también más probable cuando los niveles de azúcar en la sangre fluctúan debido a la ingesta irregular de alimentos, razón por la cual es tan importante el consumo de las comidas regulares. Los adictos a menudo olvidan cómo es la sensación de tener hambre y en su lugar la interpretan como un deseo vehemente por la droga, de tal manera que se los debe estimular para que consideren la posibilidad de tener hambre cuando estos deseos se vuelvan muy fuertes. La deshidratación es común durante la recuperación de la drogadicción y es importante recalcar la importancia del consumo de líquidos durante y entre las comidas; el apetito retorna durante la recuperación, lo que puede producir una tendencia a comer en Obermann, Resnisky, Zajarchuk 17

19 exceso. Se debe enseñar a la persona a consumir comidas y refrigerios saludables y evitar en lo posible comidas altas en calorías con bajo valor nutritivo. Los siguientes principios mejoran la capacidad del cuerpo para tener éxito en el período de recuperación: - Actividad física y reposo adecuados - Suplementos de vitaminas y minerales - Reducir la cafeína y evitar el cigarrillo en lo posible - Ingerir comidas y refrigerios nutritivos Antropometría La valoración antropométrica se basa en la determinación de la talla, peso, pliegues cutáneos y perímetro braquial; y en base a estos datos se pueden construir determinados índices. El peso es la medida del estado nutricional más utilizado, es un indicador global del estado nutricional. Una pérdida de peso igual o superior al 10% ya es significativa. El peso corporal expresa el valor en kilogramos del contenido orgánico, pero no abre juicio sobre el estado de las reservas calórico-proteicas. El contenido orgánico está representado por la sumatoria de la masa esquelética, muscular, visceral y grasa, a la que se suma, en ciertas circunstancias fisiológicas o patológicas, el agregado de una masa residual variable representada por retención hídrica de los tejidos. Por lo tanto, resulta poco aceptable considerar la pérdida o ganancia del peso corporal como parámetro válido para evaluar el estado de las reservas. Numerosos métodos bioquímicos han sido propuestos con la intención de ser empleados para evaluar el estado de las reservas proteicas, tanto a nivel muscular como visceral, destacándose la excreción de la creatinina urinaria y su relación con el peso o la talla y los niveles plasmáticos de proteínas de rápido recambio. Sin embargo, se ha limitado su valor como método diagnóstico por la gran variabilidad en la excreción de la creatina en situaciones fisiológicas y patológicas, como un nivel plasmático de proteínas variable por circunstancias ajenas al estado de las reservas. La aplicación de isótopos radioactivos, como el agua tritiada y la determinación del sodio y de potasio intercambiable, permiten establecer la valoración y diferenciación de un componente celular magro (dentro del cual se encuentran la masa esqueléticas, visceral y muscular) y otra extracelular cuya sumatoria representa la masa libre de grasa. La medida de la masa grasa surge, en este método, por la diferenciación entre el peso corporal y la Obermann, Resnisky, Zajarchuk 18

20 masa libre de grasa. Su implementación resulta engorrosa y de costo elevado, siendo considerado un método de referencia para ser utilizado sólo con fines de investigación. El espesor del pliegue tricipital (PT) y la medida de la circunferencia del bíceps han sido propuestos para determinar el estado de las reservas calórico-proteicas, siendo, de valor para su aplicación con fines poblaciones, pero carecen de especificidad y sensibilidad para valorar sujetos en forma individual. Las mediciones de los pliegues cutáneos se usan para estimar las reservas calóricas de un paciente. Son indicadores de masa grasa. El pliegue tricipital es el que tiene mayor valor predictivo y puede relacionarse con estándares. Esta medición no es válida en pacientes con edemas generalizados o en miembros superiores. Se ha encontrado una buena correlación entre el pliegue tricipital y la masa grasa obtenida por impedanciometría. La circunferencia de cintura (CC) es una medida que determina la adiposidad abdominal, la distribución grasa a nivel del tronco, siendo el parámetro más sencillo para lograrlo. Permite evaluar el riesgo, siempre asociado a otros indicadores. 10 Índices: El BMI, siglas que provienen del inglés Body Mass Index, es el índice de masa corporal (IMC), construido a partir de la relación entre el peso y la talla. IMC = Peso actual Talla 2 Los parámetros de referencia utilizados fueron: IMC Clasificación Según OMS Clasificación habitual < 18,5 Bajo peso Delgadez 18,5 a 24,9 Peso normal Peso normal 25 a 29,9 Sobrepeso grado I Sobrepeso 30 a 39,9 Sobrepeso grado II Obesidad > 39,9 Sobrepeso grado III Obesidad mórbida Obermann, Resnisky, Zajarchuk 19

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