Abdomen agudo MODULO 3 TEMA 22

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1 Abdomen agudo MODULO 3 TEMA 22

2 Abdomen agudo El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de consulta en Urgencias, dado el elevado número de causas que pueden originarlo, a esto hay que añadirle el habitual carácter inespecífico del mismo hace que suponga un gran desafío diagnóstico. Existen serias limitaciones en las descripciones referidas al dolor abdominal, ya que cada individuo presenta una reacción diferente al dolor. Así, los lactantes y niños pueden no ser capaces de localizar sus molestias, y los ancianos y los obesos tienen mayor tolerancia al dolor, por lo que suelen tener dificultad para localizarlo. El instrumento de mayor importancia en la valoración de los enfermos con dolor abdominal es la historia clínica. Se hace prioritario definir exactamente sus características, lo que nos orientará en su diagnóstico y en la posterior actitud terapéutica. El diagnóstico clínico de urgencias tiene una exactitud del 65%, que llega hasta el 75% con una historia clínica apropiada. El primer paso en la evaluación, ante todo dolor abdominal agudo, debe ser la evaluación del estado general del paciente para poder descartar la presencia de una alteración hemodinámica (hipotensión, mala perfusión, taquicardia), alteración del nivel de conciencia o dificultad respiratoria. La presencia de algunos de estos síntomas indica gravedad y, en la mayoría de los casos, necesidad de un tratamiento quirúrgico. Además, esta valoración debe repetirse en el tiempo, puesto que, si en la cronopatología apreciamos un deterioro rápido del paciente, incluso ante etiologías inciertas, se ha de considerar el tratamiento quirúrgico. La localización del dolor ha demostrado tener una alta sensibilidad en la mayoría de los procesos abdominales. Por el contrario, la intensidad del dolor es un parámetro de difícil valoración, pudiendo no estar en correlación con la gravedad del cuadro. Para ello es obligatorio prestar atención y recoger: 1. Anamnesis: - Duración del dolor (desde cuándo). 2 Abdomen agudo

3 - Forma de inicio (súbita, rápida o gradual). Los procesos inflamatorios comienzan de una manera progresiva. Un dolor de inicio súbito nos hará plantearnos la existencia de un ulcus perforado, la rotura de un absceso o hematoma, la rotura de un embarazo ectópico, la torsión ovárica o rotura folicular, el infarto de un órgano abdominal, un neumotórax espontáneo, la rotura o la disección aórticos (tabla I). - Intensidad del dolor (cuánto le duele). Se puede emplear la escala visual analógica, que nos ayudará en la evolución. Un dolor moderado es típico de un proceso inflamatorio localizado; en cambio, el dolor muy intenso se corresponde con irritación peritoneal, isquemia mesentérica, perforación de víscera hueca, etc. - A qué lo atribuye. Descripción. Es útil dejar al paciente que utilice adjetivos para describir su dolor (quemante, escozor, pinchazos, sordo, retortijones, como calambre, como un cuchillo, etc.). - Localización y la referencia inicial. El dolor de epigastrio referido a la fosa iliaca derecha (FID) es típica de la apendicitis aguda, la rotura folicular y la adenitis mesentérica, entre otras. Las demás causas de dolor agudo se especifican en la figura 1 y en la tabla II el ritmo del dolor (cólico, continuo, rítmico, intermitente). - Factores agravantes o atenuantes. Entre ellos están, por ejemplo, la posición. Si se encuentra inmóvil, nos orientará hacia una irritación peritoneal, la posición fetal en la pancreatitis, una flexión es más característica de la apendicitis, etc. Preguntar si tiene relación con la tos, con la ingesta o se produce una mejoría notable después del vómito como en los casos de obstrucción intestinal. Instauración brusca Úlcera perforada Rotura de un vaso de calibre grueso Rotura de un absceso o hematoma Embarazo ectópico Infarto de órgano abdominal Neumotórax espontáneo Rotura de un aneurisma disecante de aorta Comienzo rápido (en minutos) Perforación de víscera hueca Oclusión intestinal alta Pancreatitis Colecistitis aguda Cólico renal Infarto mesentérico Diverticulitis Embarazo ectópico Apendicitis Desarrollo gradual Apendicitis Hernia estrangulada Oclusión intestinal baja Colecistitis Pancreatitis Diverticulitis Perforación de tumor gástrico Perforación tumoral de colon Amenaza de aborto Salpingitis Retención urinaria Infarto intestinal Gastroenteritis Tabla I. Causas de dolor abdominal según su velocidad de desarrollo 3 Abdomen agudo

4 - Edad. Hay enfermedades que se presentan en grupos de población de una determinada edad, lo cual ya es orientativo. En los recién nacidos se deben sospechar malformaciones congénitas del aparato digestivo (íleo meconial, atresias intestinales, etc.); en los lactantes descartaremos invaginación intestinal, divertículos de Meckel, obstrucciones herniarias, etc.; en adolescentes pensaremos en las apendicitis agudas y adenitis mesentéricas por ser más frecuentes; en los adultos es más habitual la apendicitis aguda, las perforaciones de las úlceras previas, la pancreatitis aguda y la colecistitis aguda, y en los ancianos pensaremos en carcinomas de colon, complicaciones de la diverticulitis de colon, en la isquemia mesentérica, etc. Una mujer en edad gestacional y amenorrea, con dolor abdominal, nos hace sospechar la existencia de un embarazo ectópico. - Tiempo de instauración: Dolor abdominal agudo. De comienzo más o menos brusco, con menos de siete días de evolución y que motiva una consulta urgente. El abdomen agudo (es un dolor agudo por el tiempo de instauración) hace referencia al dolor abdominal con signos de irritación peritoneal, hipoxia, shock, ausencia de ruidos intestinales o signos de gravedad. Dolor abdominal crónico. Es uno de los síntomas más comunes que pueden aparecer en la mayoría de los trastornos intraabdominales e incluso neumológicos (neumonía, irritación peritoneal...). Se considera crónico al dolor abdominal que persiste más de tres meses. El establecer un diagnóstico y un tratamiento puede ser muy frustrante, ya que, aunque la mayoría de los casos esconden una etiología fácilmente identificable, en otras ocasiones, hasta un 40-50% de los pacientes con dolor abdominal quedan sin diagnóstico etiológico inicial. - Síntomas acompañantes: Vómitos. Constituyen un síntoma frecuente en los procesos abdominales, generalmente acompañados de náuseas. Es importante el tipo de vómito (alimenticio, bilioso, fecaloideo), así como su relación con el dolor. Hábito intestinal y características de las heces. Es habitual encontrarnos con estreñimiento en todos los casos de abdomen quirúrgico. Cuando la expulsión de los gases y de las heces está ausente durante, al menos, 24 horas, hablamos de una oclusión total. La presencia de diarrea con dolor abdominal cólico y vómitos nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis. La hemorragia rectal o en las heces puede relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias o por procesos inflamatorios o isquémicos. Síntomas miccionales. La disuria, la polaquiuria y el tenesmo vesical nos orientan hacia un origen urológico del dolor. Pueden aparecer también en el cuadro de apendicitis o de diverticulitis próxima al uréter. Signos ginecológicos. En mujeres de edad fértil es importante preguntar por la fecha de la última regla. En caso de que el dolor abdominal se acompañe de hipotensión, malestar 4 Abdomen agudo

5 general, amenorrea y metrorragia, el diagnóstico presumible es el de embarazo extrauterino. En el caso de una paciente portadora de dispositivo intrauterino, la presencia de leucorrea nos hará sospechar una enfermedad pélvica inflamatoria. Otros. La anorexia suele estar presente en la mayoría de los casos de dolor en la FID de causa inflamatoria, fiebre, tos y disnea, dolor torácico, mareo, síncope. Figura 1. Localización e irradiación del dolor abdominal 5 Abdomen agudo

6 Hipocondrio derecho Epigastrio Desarrollo gradual Úlcera gastroduodenal Enfermedad biliar Cólico biliar Colecistitis Coledocolitiasis Colecistitis Colangitis Enfermedad hepática Hepatitis Neoplasia Absceso Hepatopatía congestiva Enfermedad pulmonar Neumonía Absceso subfrénico Embolia pulmonar Neumotórax Pared abdominal Herpes zóster Sobrecarga muscular Enfermedad renal Pielonefritis Absceso perinefrítico Nefrolitiasis Causas colónicas Colitis Periumbilical Apendicitis (precoz) Isquemia mesentérica Úlcera gastroduodenal Enfermedad pancreática Pancreatitis Neoplasia pancreática Enfermedad biliar Cólico biliar Colecistitis Coledocolitiasis Colangitis Enfermedad esofágica Esofagitis por reflujo Esofagitis infecciosa Esofagitis medicamentosa Enfermedad cardiaca Isquemia o infarto de miocardio Pericarditis Rotura/disección de AAA Isquemia mesentérica Obstrucción del intestino delgado Rotura de AAA Úlcera gastroduodenal Enfermedad esplénica Rotura esplénica Infarto esplénico Enfermedad pancreática Pancreatitis Neoplasia pancreática Enfermedad pulmonar Neumonía Absceso subfrénico Embolia pulmonar Neumotórax Enfermedad renal Pielonefritis Absceso perinefrítico Nefrolitiasis Gastroenteritis Disección de AAA Fosa iliaca derecha Hipogastrio Fosa iliaca izquierda Apendicitis EII Causas de obstetricia-ginecología Tumor de ovario Torsión de ovario Embarazo ectópico EPI Absceso tuboovárico Enfermedad renal Pielonefritis Absceso perinefrítico Nefrolitiasis Enfermedad intestinal Diverticulitis derecha Ileocolitis Gastroenteritis Hernia Difuso Gastroenteritis Isquemia mesentérica Porfiria Crisis drepanocítica Abstinencia de opioides EII Causas de obstetricia-ginecología Tumor de ovario Torsión de ovario Embarazo ectópico EPI Absceso tubo-ovárico Dismenorrea Enfermedad colónica Proctocolitis Diverticulitis Enfermedad de las vías urinarias Cistitis Nefrolitiasis Prostatitis Obstrucción intestinal EII Uremia Vasculitis Fiebre mediterránea familiar EII Causas de obstetricia-ginecología Tumor de ovario Torsión de ovario Embarazo ectópico EPI Absceso tuboovárico Enfermedad renal Pielonefritis Absceso perinefrítico Nefrolitiasis Enfermedad intestinal Diverticulitis sigmoide Ileocolitis Gastroenteritis Hernia Peritonitis Cetoacidosis diabética Hipercalcemia Intoxicación por metales pesados Angioedema hereditario Tabla II. Origen Anatómico del dolor. 6 Abdomen agudo

7 - Antecedentes personales. - Alergias medicamentosas. - Patologías conocidas: ulcus péptico, colelitiasis, litiasis renal conocida, fibrilación auricular (un dolor abdominal insidioso en ancianos nos puede hacer sospechar una isquemia mesentérica), diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, historia ginecológica y obstétrica. Hábitos tóxicos: alcoholismo, abuso de otras drogas. Intervenciones quirúrgicas previas. Consumo de fármacos. Complicaciones o efectos secundarios como el hematoma retroperitoneal por la administración de acenocumarol, antiagregantes, etc. - Dolor abdominal en la mujer embarazada. El manejo inicial del dolor abdominal en la embarazada es igual al de otros pacientes. Se debe prestar especial atención a los aspectos del embarazo, fecha probable del parto y la presencia de complicaciones relacionadas con él. Si el embarazo supera la 26 semana, debe efectuarse vigilancia fetal. El riesgo de aborto espontáneo durante la cirugía es mayor durante el primer trimestre y el momento óptimo para la cirugía electiva es el segundo trimestre. La causa más frecuente de dolor abdominal agudo en la embarazada es la apendicitis aguda. 2. Exploración física Junto con la historia clínica, el otro pilar para llegar a un diagnóstico certero es la exploración física, ya que con ambas podemos diferenciar el dolor de origen orgánico del funcional en cerca del 80% de los pacientes. La exploración debe incluir, además de los aspectos generales del paciente, exploraciones tanto cardiopulmonar, abdominal, genital como de la columna, así como la palpación de pulsos periféricos. La poca familiaridad con la patología de la pared abdominal hace que hasta un 60% de estos diagnósticos pase desapercibido por una insuficiente exploración, lo que suele conducir a la realización de una extensa batería de pruebas complementarias. Es muy importante detectar los signos y los síntomas de compromiso vital y urgencia, tales como palidez, sudoración, taquicardia, obnubilación, contractura abdominal y signos de irritación peritoneal, distensión abdominal intensa con silencio abdominal Inspección del abdomen Es necesario descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar pañales de 7 Abdomen agudo

8 incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de la pared abdominal, analizar la presencia de cicatrices por intervenciones anteriores (posible existencia de bridas postoperatorias como responsables del dolor), existencia de masas (tumores o adenopatías) o distensión abdominal (obstrucción intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea). Debemos fijarnos en la existencia de circulación colateral, de lesiones dérmicas, como la existencia de vesículas (herpes zóster), y de otros signos cutáneos, como equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner), indicativos de pancreatitis hemorrágica, aunque aparecen tardíamente en su evolución, de hematomas, etc Auscultación Para que sea valorable se debe realizarla antes de la palpación para no alterar la frecuencia de los ruidos intestinales y se prolongará más de 3 minutos. Podemos encontrar ausencia de ruidos (íleo paralítico, peritonitis, pancreatitis), aumento del peristaltismo (en el inicio de la obstrucción intestinal y la gastroenteritis aguda), ruidos hidroaéreos o borborigmos (ruidos de lucha cuando hay aire y líquido abundantes en la luz intestinal), ruidos metálicos (característico de obstrucción intestinal avanzada) y soplos arteriales (aneurismas de la aorta abdominal, estenosis de la arteria renal) Palpación Puede considerarse la maniobra más rentable de la exploración. Se debe realizar con suavidad y con las manos calientes, para evitar provocar en el paciente una contracción voluntaria de la musculatura abdominal (se puede vencer la contracción involuntaria, indicándole que flexione ligeramente las rodillas). Se recomienda comenzar la palpación abdominal superficial por las zonas no dolorosas, dejando para el final la zona en la que el paciente refiere el dolor; buscaremos zonas de hiperestesia cutánea, localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente. Mediante la palpación profunda descartaremos la existencia de visceromegalias (hígado, bazo, riñón), hernias, eventraciones, masas o tumoraciones. No olvidar ambas fosas renales ni la búsqueda de los pulsos femorales. La contractura abdominal constituye una respuesta refleja originada por la irritación del peritoneo parietal, y el hallazgo de este signo exploratorio es indicativo de cirugía de urgencia. Aun en presencia de enfermedad, la contractura abdominal puede no ser detectada en la apendicitis retrocecal, en pacientes sometidos a tratamiento con corticoides, en ancianos o en mujeres multíparas. Dentro de las maniobras de palpación del abdomen, hay que explorar la positividad o negatividad de todos o alguno de los siguientes signos: - Signo de Murphy. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda con el objeto de que descienda el 8 Abdomen agudo

9 diafragma y con este el hígado y la vesícula, en el caso de que esta se encuentre inflamada (colecistitis aguda), se provocará un dolor más o menos intenso al chocar con los dedos del explorador. - Signo de Blumberg o signo del rebote. Dolor que se produce al retirar bruscamente los dedos de la mano exploradora tras la compresión de una determinada zona dolorosa del abdomen. En la fosa iliaca derecha es un signo muy indicativo de apendicitis aguda. Puede estar ausente en el paciente anciano. - Signo del psoas. Se coloca la mano del explorador en una de las fosas iliacas y se ordena al paciente que levante en extensión la extremidad inferior del mismo lado. Se considera positivo si se produce dolor en dicha zona. Es un signo muy útil en los cuadros de apendicitis aguda. Una variante de este signo es la flexión del muslo del mismo lado mientras el explorador se opone al movimiento. - Signo de Rovsing. Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la fosa iliaca izquierda. Es un signo indicativo de apendicitis aguda. - Signo de Cope o del dolor contralateral. Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio, si se trata de un dolor referido, por ejemplo, torácico, el dolor no se modificará. - Signo de Carnett. Es importante la exploración de signos que nos orienten hacia una patología de la pared abdominal; este signo, que se considera indicativo de dolor parietal, consiste en la palpación dolorosa de un área localizada de la pared abdominal con el paciente relajado en de- cúbito supino ( Test A de Carnett), que aumenta al contraer la musculatura abdominal mientras levanta la cabeza y hombros, o la pierna ( Test B de Carnett). - Taconeo. Se le pide al paciente que, estando parado y de pie sobre la punta de sus pies, deje caer súbitamente su peso en los talones; esta prueba desencadena estiramiento doloroso del peritoneo inflamado. - Signo de McBurney. Compresión dolorosa en el punto de McBurney, que se localiza trazando una línea desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha, en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores, muy indicativo de apendicitis aguda. - Signo de Courvoisier-Terrier: palpación de la vesícula biliar. Se da con mayor frecuencia en la co- lecistitis aguda y en la ictericia obstructiva baja. - Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. Es más frecuente en la apendicitis aguda y en la adenitis mesentérica. - Contractura involuntaria. Es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cerca de la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular. Es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano por su delgadez y a la menor contractura muscular (colecistitis, diverticulitis, absceso pericólico, acúmulo de heces en el colon, tumores). Es fundamental la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente, aun- 9 Abdomen agudo

10 que hemos de reconocer que lo primero no es habitual en Atención Primaria. No hay que olvidar realizar la palpación de los pulsos femorales, ya que la ausencia de uno de ellos puede estar relacionada con la existencia de un posible aneurisma de la aorta. La presencia de un globo vesical suele ser muy dolorosa y de fácil resolución mediante sondaje vesical. También puede darse la presencia de una masa pulsátil dolorosa en relación con un aneurisma de la aorta abdominal. Muy importante resulta la valoración de la posible existencia del pulso exacerbado, lo que podría estar relacionado con un aneurisma aórtico abdominal en consonancia con la palpación de masa pulsátil Percusión Mediante la percusión del abdomen valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Nos ayuda a detectar la irritación peritoneal. Una matidez que se considera fisiológica es la del reborde hepático, pero si esta se extiende más de dos traveses de dedo por debajo del reborde costal, se considerará la existencia de una hepatomegalia. Una distensión abdominal con matidez en los flancos y timpanismo en la porción superior es sugerente de ascitis. En la obstrucción intestinal la percusión va a ser fundamentalmente timpánica. No debemos olvidar la puño percusión renal bilateral Tacto rectal El tacto rectal se debe hacer inexcusablemente a todo paciente con dolor abdominal, ya que el tercio inferior del abdomen está incluido en la pelvis y, por tanto, no accesible a la palpación abdominal. Inspeccionar la zona sacrococcígea, anal y perianal (fisuras, hemorroides, sangre, abscesos, etc.), tono del esfínter, dolor al tacto, dolor a la movilización del cérvix o ambas fosas iliacas, ocupación de espacio de Douglas (exploración bimanual en la mujer si se estima). Tamaño y consistencia de la próstata en los varones. Buscaremos: Tumoraciones o fecalomas en la luz rectal. Con frecuencia constituyen la causa de obstrucción intestinal baja en el anciano. Productos patológicos fecales: moco, pus o sangre. Distinguiremos: Melenas: hace referencia a la existencia de sangrado en el tracto gastrointestinal superior (por encima del ángulo de Treitz), lo que produce unas heces negras, pastosas, pegajosas y malolientes. Descartar las heces oscuras en relación con la toma de hierro oral o con determinados alimentos (espinacas, morcilla...). Rectorragia: sangre roja fresca, procedente del recto, que aparece normalmente tras la defeca- ción al limpiarse. Hematoquecia: sangre mezclada con las heces, que puede ser oscura o roja, lo que da idea de sangrado entérico o cólico. Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces. 10 Abdomen agudo

11 2.6. Toma de constantes Presión arterial, saturación de oxígeno, glucemia basal y temperatura. Los criterios de gravedad que hemos de tener presentes cuando exploramos a un paciente con dolor abdominal se detallan en la tabla III. Frecuencia respiratoria > 30 o < 10 rpm Ausencia o asimetría de pulsos periféricos Disminución del nivel de conciencia Signos de hipoperfusión en piel y mucosas Distensión abdominal Hematomas o heridas Ruidos de lucha o silencio abdominal Duración > 6 horas Presencia de masa pulsátil Tabla III. Criterios de gravedad en la exploración física. 3. Pruebas complementarias El propósito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando (en menos de un 10% de los pacientes modifica la impresión clínica), pero en ningún caso deben reemplazar a un interrogatorio y a un examen físico adecuados. Las pruebas complementarias no se pedirán de forma rutinaria, sino que se solicitarán de acuerdo con la sintomatología y con la exploración física del paciente, así como con la actitud terapéutica que se va a adoptar con él. Ante un cuadro de dolor abdominal, se pueden realizar las siguientes pruebas complementarias (no nos extenderemos en su desarrollo, pues el motivo de este capítulo son las urgencias de Atención Primaria): hemograma, bioquímica y estudio de coagulación, así como gasometría venosa y análisis de orina. En las mujeres, sería preciso realizar un test de embarazo en caso de sospecha. Debemos realizar un electrocardiograma (ECG) en todos aquellos pacientes con sospecha de patología cardiovascular o con diagnóstico incierto. También se realizará esta prueba a todo paciente que presente una epigastralgia mal definida, fundamentalmente en ancianos y pacientes diabéticos. Ya en el hospital se solicitará una radiografía simple de abdomen, y, en caso de sospechar obstrucción, solicitaremos además una proyección en decúbito lateral. En caso de perforación solicitaremos una radiografía de tórax en bipedestación, para valorar la presencia de neumoperitoneo. La ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC) son importantes en el estudio de la patología pancreática y en la vascular. Las características clínicas de las principales causas del abdomen agudo se recogen en la tabla IV. 11 Abdomen agudo

12 ausas de abdomen agudo Rotura de aneurisma abdominal Hemoperitoneo Infarto agudo de miocardio (sobre todo inferior) Embarazo ectópico Perforación de víscera hueca Obstrucción intestinal Apendicitis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Características clínicas - Dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presen- tan dolor desde hace varias semanas) - Masa pulsátil en epigastrio - Eco-TC abdominal Dolor de comienzo súbito, con palidez, distensión abdominal y leve peritonismo - Dolor epigástrico fundamentalmente en ancianos o diabéticos y con factores de riesgo cardiovascular - Marcadores cardiacos - ECG - Dolor anexial agudo acompañado muchas veces de inestabilidad hemodinámica - Ecografía y beta-hormona gonadotropina coriónica - Dolor abdominal muy intenso súbito, con el paciente inmóvil, y signos de irritación peritoneal - Radiografía de tórax PA con cúpulas difragmáticas en busca de neumoperitoneo - Dolor abdominal cólico continuo - Abdomen distendido y timpanizado - Radiografía simple de abdomen: asas dilatadas y niveles hidroáereos - Dolor periumbilical seguido de dolor en la FID, vómitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis - Dolor epigástrico e HD, Murphy (+), fiebre leucocitosis - Dolor epigástrico irradiado a espalda en cinturón, con leve defensa abdominal, amilasa elevadas - TC en sospecha de pancreatitis grave Isquemia mesentérica Diverticulitis aguda - Dolor difuso, rectorragia y acidosis metabólica - Dolor intenso en la FII, con signos de irritación peritoneal, Blumberg (+). Cólico renoureteral - Dolor intenso en la fosa renal que irradia desde el flanco Tabla IV. Características clínicas de las principales casusas de abdomen agudo. Tomado de: Pérez Andrés M, Molina García D, Maraví San Martín A, Sánchez Oliver A. Dolor abdominal agudo. En: Cisneros Herreros JM, Carneado de la Fuente J, (eds.). Manual de Urgencias de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío; p Abdomen agudo

13 4. Manejo y actitud terapéutica Si bien lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico anterior a la instauración de un plan terapéutico, en situaciones de urgencia puede resultar imposible. Por tanto, lo esencial es determinar si el paciente va a precisar o no cirugía urgente y, en segundo lugar, cuándo hay que realizarla. Las respuestas a estas preguntas son dinámicas, siendo necesaria la evaluación continua del paciente hasta tener claro el plan terapéutico. Debemos de identificar inicialmente los signos de gravedad y de compromiso vital, valorando el estado general del paciente, el cual nos pueden llevar al diagnóstico de paciente inestable, en los que la prioridad es estabilizarlo hemodinámicamente, siguiendo el ABC (vía aérea, ventilación y circulación), y el traslado asistido adecuado para poder realizar el tratamiento quirúrgico necesario cuanto antes. Medidas indicadas en el manejo inicial de un abdomen agudo: - Determinación inicial y periódica de las constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, diuresis, saturación de oxígeno, temperatura corporal, glucemia basal. Dieta absoluta. - Canalización de una vía venosa periférica para la administración fluidos y toma de muestras para la analítica. - Además y con carácter individual, se indicará la colocación de sonda nasogástrica, así como, en su caso, de las medidas de soporte hemodinámico o respiratorio necesarias. - Vómitos. Administrar antieméticos, como metoclopramida en dosis de 10 mg/8 horas por vía intramuscular o intravenosa, si la sonda gástrica no está indicada, se puede emplear ondansetron 8 mg intravenoso. Si el paciente no está en shock, se puede administrar por vía subcutánea. - Tratamiento analgésico: si se ha alcanzado un diagnóstico etiológico, no hay razón para no aliviar el dolor. En un tiempo se creía que la analgesia interfería en la evaluación de los pacientes con dolor abdominal. Varios ensayos controlados aleatorizados han refutado esta idea y los pacientes evaluados por dolor abdominal en el Servicio de Urgencias deben ser tratados, con prudencia, con los analgésicos adecuados. De acuerdo con una revisión sistemática de estos estudios, los opioides pueden alterar el examen físico de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero no aumentan el número de decisiones de gestión incorrectas. Una vez descartado el paciente inestable (abdomen agudo quirúrgico urgente), en el resto de situaciones nuestra actitud debe orientarse a encuadrarlos en alguno de estos grupos: - Procesos abdominales que, según su evolución y/o características, pueden o no requerir tratamiento quirúrgico: en estas situaciones se recomienda el ingreso hospitalario para poder realizar una observación y reevaluación periódica del paciente. - Procesos abdominales sin diagnóstico que no van a requerir tratamiento quirúrgico: se aconseja una observación domiciliaria, recomendando al paciente acudir a Urgencias si 13 Abdomen agudo

14 la evolución es desfavorable. Si disponemos de un diagnóstico de certeza, el tratamiento será el de la causa etiológica. Bibliografía Cadenas González NE, Cerezo Ruíz A, Fonseca del Pozo FJ. Dolor Abdominal. En: Fonseca del Pozo FJ. Manual de Urgencias para Médicos de Atención Primaria. Módulo II. Urgencias habituales en el Centro de Salud. Luzan5 S.A. Madrid ISBN: Cerezo-Ruiz JL, Domínguez-Jiménez DJ, Pérez-de Luque F, Lenzano-Grande. Dolor abdominal por aneurisma abdominal. RAPD online. 2009; 32: Cid J, De Andrés J, Díaz L, Parra M, Leal F. Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc Esp Dolor. 2005; 12: Cope Z. Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 2.nd. London: Oxford; Cuevas del Pino D, Krasniqi G, Blanco Bravo A. Dolor abdominal agudo. En: Julián Jiménez A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 3.a ed. Hospital Virgen de la Salud de Toledo: SANED; p Cuevas del Pino D, Palomares Rabadán D, Blanco Bravo A. Dolor abdominal agudo. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Madrid: Nilo Gráficas; Gallagher EJ, Esses D, Lee C, Lahn M, Bijur PE. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med. 2006; 48: Garijo Pérez A, Jiménez Moral G, Fonseca del Pozo FJ, Ayuso Baptista F. Interacciones medicamentosas en Urgencias y Emergencias. En: Carrasco Jiménez M, Ayuso Baptista F (coords). Fundamentos Básicos de Anestesia y Reanimación en Medicina de Urgencias, Emergencias y Catástrofes. Tomo III. Madrid: Arán Ediciones; p Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011: CD Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5.a ed. MSD; p Mark H, Goldberg E. Dolor abdominal agudo. Med Clin N Am. 2006; 90: Martín A, Cano JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5.a ed. Madrid: Elsevier; p Moya, MS. Actuación en urgencias de Atención Primaria. 2.a ed. Madrid: Adalia Farma; p Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 1996; 3: Abdomen agudo

15 Pérez Andrés M, Molina García D, Maraví San Martín A, Sánchez Oliver A. Dolor abdominal agudo. En: Cisneros Herreros JM, Carneado de la Fuente J (ed). Manual de Urgencias. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío; p Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA. 2006; 296: Santisteban López Y, Hermida Lazcano I, Albaladejo Ortiz C, Hernández Belmonte A. Dolor abdominal agudo. Medicine. 2007; 9: Thomas SH, Silen W, Cheema F, et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2003; 196: Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, et al. Model for End-stage Liver Disease (MELD) and allocation of liver donors. Gastroenterology. 2003; 124: Abdomen agudo