ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUA GERMAN ESTRADA, MD CIRUJANO GENERAL U.T.P. - UNIVALLE
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- Teresa María Mercedes de la Cruz Franco
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1 ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUA GERMAN ESTRADA, MD CIRUJANO GENERAL U.T.P. - UNIVALLE
2 ABDOMEN AGUDO O DEFINICIÓN: Dolor de instalación rápida (minutos u horas) semiológicamente manifestado principalmente en abdomen. O CLASIFICACIÓN: - Según conducta: Quirúrgico / No Qxco. - Según origen: Infeccioso, Inflamatorio, Obstructivo, Vascular, Hemorrágico. - Según causa: Traumática / No traumática. Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle
3 ABDOMEN AGUDO O CAUSA MAS COMÚN DE ADMISIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS. O 2/3 PARTES (66%): MANEJO MÉDICO. O 1/3 (33%): MANEJO QUIRÚRGICO. O LAS CAUSAS PUEDEN VARIAR SEGÚN: - Procedencia - Edad - Género Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle
4 ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO (PRINCIPALES CAUSAS) 1. Dolor abdom. inespecífico 6. Enfermedades urológicas 2. Apendicitis aguda 7. Úlcera péptica perforada 3. Colelitiasis - Colecistitis 8. Cáncer 4. Obstrucción intestinal 9. Enfermedad diverticular 5. Enfermedad ginecológica 10. Otros Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle
5 The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA Evidence
6 Vesícula Hígado Colon (ángulo ) Hígado Estómago Páncreas Bazo Estómago Páncreas, Riñón Colon (ángulo) Riñón Colon ascendente AORTA GANGLIOS Colon descend. Riñón Ileón, Ciego Apéndice Ovario Vejiga Útero, Ovario Recto sigmoides Colon sigmoides Ovario
7 ABDOMEN AGUDO
8 ABDOMEN AGUDO Probabilidad pretest: O Parte más importante del examen clínico y del resultado diagnóstico. O Historia médica del paciente, signos y síntomas llevan a estrechar espectro de posibilidades diagnósticas. O Depende de prevalencia de condición. The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA Evidence
9 DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO H.C. PRECISIÓN 80 90% MEJOR QUE EXAMENES DE LABORATORIO Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico
10 DIAGNÓSTICO MÉTODO CIENTÍFICO OBSERVACIÓN SUPOSICIÓN DEMOSTRACIÓN HC EF PROBABILIDAD EMPÍRICA IDx AYUDAS DX (Imagen, Lab.) Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico
11 ABDOMEN AGUDO O TIPOS DE DOLOR: - Visceral: Fibras tipo C, conducción lenta. Mal localizado. - Parietal: Fibras A, bien mielinizadas, de conducción rápida. Sensación precisa. - Irradiado: Se distribuye en el dermatoma correspondiente a nervio somático afectado. - Referido: Área distinta a víscera afectada (dermatomas comparten nivel medular). Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle
12 DIEZ FACTORES CLAVES DEL DOLOR 1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN 2. INICIO: SÚBITO O PROGRESIVO 3. TIPO: CÓLICO, PUNZANTE, GRAVATIVO, URENTE 4. CRONOLOGÍA: INICIO Y PROGRESION DEL DOLOR 5. SEVERIDAD: ESCALA VISUAL ANALOGA (DE 1 A 10) 6. LOCALIZACIÓN 7. IRRADIACIÓN O REFERENCIA 8. FACTORES AGRAVANTES Y/O ATENUANTES 9. HISTORIA DE DOLORES SIMILARES 10. SINTOMAS ASOCIADOS: FIEBRE, EMESIS, DIARREA, SINTOMAS RESPIRATORIOS
13 ABDOMEN AGUDO O EXAMEN FISICO: - Solicitar indicación área de mayor dolor. - Inspección. - Auscultación. - Palpación. - Percusión. - Signos especiales: Blumberg, Rovsing, Murphy, Psoas y Obturador. Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle
14 ABDOMEN AGUDO PUNTO DE Mc BURNEY
15 ABDOMEN AGUDO MANEJO INICIAL: - Definir estado hemodinámico (estabilidad). - Si hay shock: Séptico?, Hipovolémico?. - A.A.A. roto, Ectópico roto > CIRUGIA. - Sangrado TGI > ENDOSCOPIA. - Sepsis: L.E.V., catéter venoso central, sonda vesical, monitoria clínica. - Definir necesidad de manejo quirúrgico o de estudios adicionales (ECO, TAC). Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle
16 ABDOMEN AGUDO H.C. E.F. INESTABLE ESTABLE Shock Hipovolémico Shock séptico Dx CLARO Dx DUDOSO Control del sangrado Reanimación Tto. definitivo Ayudas Dx CX Manejo médico Tto. definitivo C.S.D. Hipogastrio ECO Otros cuadrantes, Ancianos, Inmunocompromiso Laparoscopia Diagnóstica DUDAS TAC
17 O Aprox. 50% de todas las urgencias quirúrgicas por abdomen agudo. O Riesgo del 7% de desarrollarla a lo largo de la vida. O Grupos de edad con mayor incidencia: 2ª. y 3ª. décadas de la vida. O Rara: < de 6 años ( por configuración cónica del apéndice) y en adultos mayores (por sustitución de tejido linfoide por graso en pared apendicular).
18 O Relación hombre-mujer: 1.5 : 1 en población joven (se iguala en > 50 años). O Mortalidad global < 1%. O Mortalidad en ancianos 5-15%. O Mortalidad en niños menores 1-3%. O Reginal H. Fitz (1886): Describió secuencia entre apendicitis y absceso en F.I.D. (recomendando Cx como tto.).
19 O Riesgo perforación desde inicio síntomas: - 7% en las primeras 24 horas. - 38% entre las horas. - 90% después de 72 horas. O Tasa de apendicitis perforada: - Entre el 10-40% en población general. - Entre 66-70% para los ancianos.
20 FISIOPATOLOGÍA: O Obstrucción de la luz del apéndice cecal: - Hiperplasia de nódulos linfoides de su pared. - Oclusión por fecalito. - Cuerpos extraños. - Tumores. - Áscaris, invasión amebiana de luz apéndice.
21 FISIOPATOLOGÍA: O Edema de la pared: - Acumulación de moco, secreción inflamatoria y bacterias. - Eventos captados por terminaciones nerviosas de nervios viscerales tipo C, mal mielinizadas, de conducción lenta y localización en línea media (entran a nivel T8 y T10) > Dolor epigástrico y/o periumbilical.
22 FISIOPATOLOGÍA: O Si continúa proceso inflamatorio: - Compromiso peritoneo parietal. - Activación terminaciones nerviosas fibras somáticas aferentes, tipo A, bien mielinizadas, de conducción rápida > Una corteza > Localización dolor C.I.D. (explica migración dolor en apendicitis) > Arco reflejo > Contractura muscular involuntaria (localizada o generalizada).
23 FISIOPATOLOGÍA: O Si se perpetúa la inflamación: - Aumento presión y edema pared apéndice. - Disminución retorno venoso. - Disminución de irrigación arterial. - Isquemia > Gangrena > Perforación > Fuga de pus y/o materia fecal > Peritonitis. - Adherencia epiplón y asas: Plastrón.
24 DIAGNÓSTICO: O Historia clínica: - El síntoma más significante es el dolor, en inicio vago y difuso, en línea media, entre epigastrio y ombligo (Dolor visceral). - En 4-6 horas dolor en F.I.D. (Dolor parietal). - Vómito alimentario y febrícula. - Defensa voluntaria y rigidez en F.I.D.
25 DIAGNÓSTICO: O Historia clínica: - Signos de irritación peritoneal: Blumberg, Rovsing. Dolor: Tos, percusión plantar, al saltar sobre los talones. - Tacto rectal: Dolor palpación pelvis derecha. - Plastrón apendicular: Masa palpable. - Perforación: Signos y síntomas de sepsis.
26 DIAGNÓSTICO: O Ayudas diagnósticas: - Hemograma y PCR: Poco específicos, predictores tardíos de apendicitis). - Uroanálisis: Entre 19-40% de casos de apendicitis confirmadas P. de O. patológico). - ECO abdominal: S: 76-96%, E: 84-94%. Bajo costo, segura. Dx diferencial: Niños (adenitis mesentérica), mujeres embarazadas (E.P.I.).
27 DIAGNÓSTICO: O Ayudas diagnósticas: - TAC abdominal: S: %, E: 84-97%. Alto costo, menor disponibilidad, exposición a radiación. - TAC abdominal: Casos seleccionados (pacientes con probabilidad intermedia y difícil manejo) como: Obesos, ancianos, inmunocomprometidos.
28 DIAGNÓSTICO: O Laparoscopia diagnóstica: - Posibilidad de valorar toda la cavidad (descartando apendicitis e identificando otras patologías). - Dx y terapéutica en mayoría de casos. - Uso en mujeres en edad reproductiva con HC, EF e imágenes Dx no concluyentes.
29 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (mujeres): O Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). O Embarazo ectópico roto. O Quiste torcido de ovario. O Quiste hemorrágico roto. O Ovulación dolorosa. O Endometriosis.
30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: O NIÑOS: - Adenitis mesentérica (IRA tracto superior). - Gastroenteritis, Ileítis, Tiflitis. O ADULTOS MAYORES: - Colecistitis. - Diverticulitis. - Neoplasias complicadas.
31 OBSERVACIÓN CLÍNICA: Pacientes con Dx presuntivo de apendicitis aguda en urgencias (3 grupos): O Baja probabilidad y enfermedad menor: Buscar otros Dx, alta con indicaciones. O Alta probabilidad: Cx sin estudios. O Probabilidad intermedia: Duda en Dx (riesgo de perforación vs. Cx no esencial). Observación clínica activa: 24 horas.
32 MANEJO: O Analgesia: Opioides (COCHRANE 2008). O ATB: Contra Gram (-) y anaerobios. O Tratamiento de elección: Es quirúrgico (Apendicectomía abierta). O Plastrón: 2-10% apendicitis. Dx con TAC. Drenaje colecciones guía radiológica + ATB + Apendicectomía de intervalo (en 6 sem.). Laparotomía: Si no hay respuesta.
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