XXII MASTER EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. UCO

Transcripción

1 XXII MASTER EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. UCO

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3 Síndrome cuyo síntoma capital es el dolor abdominal, de aparición repentina ó progresiva, relativamente persistente en el tiempo, de gran intensidad, que requiere del más rápido y preciso diagnóstico posible para dirigir al paciente con celeridad a una intervención quirúrgica ó al tratamiento específico de la etiología y/ó molestias concomitantes. Dolor abdominal: síntoma inespecífico derivado de múltiples procesos de causas abdominales, extra-abdominales y sistémicas.

4 Fisiopatología Tipos de dolor abdominal: Dolor visceral (sordo, poco preciso, cortejo vagal) Dolor parietal (agudo, intenso, localizado) Dolor referido (similar segmento sensorial) Estímulos del dolor abdominal Mecánicos: tracción, distensión de peritoneo o cápsula de vísceras Inflamatorios: liberación de sustancias Isquémicos: metabolitos tisulares Hemorragia

5 Fisiopatología Dolor Visceral: distensión de viscera hueca o distensión de la cápsula de viscera sólida. Dolor somático: causa por irritación peritoneal. Dolor visceral - Pobremente localizado - Difuso - Duro o como calambre Dolor somático -Bien localizado - Cortante - Asociado con hallazgos sugestivos de peritonitis: - Defensa - Rigidez, - Dolor de rebote, - Ausencia de ruidos intestinales).

6 Fisiopatología El hallazgo de signos de irritación peritoneal ocurre en procesos médicos o quirúrgicos, pero su presencia obliga a la interconsulta quirúgica.

7 INFLAMATORIOS Apendicitis Colecistitis Obs. Int. Complicada Hernias complicadas Perforación intestinal OBSTRUCTIVOS Obs. Int. no complicada Hernias no complicadas Neoplasias intrabdominales. VASCULARES Infartos Mesentéricos Trauma (hemorragia).

8 Razones para la imprecisión diagnóstica Enfermedades de otros sistemas se presentan a menudo con síntomas aparentemente gastrointestinales: Por ejemplo, no es infrecuente que pacientes con IAM se presenten con dolor epigástrico que simula una indigestión con naúseas y vómitos Nº CASOS de Dolor torácico-2009 (N= 4.130) Nº CASOS dt Nº CASOS de EPIGASTRALGIA sospechosa de IAM (n= 152; 3,68%) NOV SEPT JUL MAYO MARZO ENERO Nº CASOS dt Nº EPIGASTR

9 Razones para la imprecisión diagnóstica Pacientes con procesos retroperitoneales, como cólico renal o mujeres con patología pélvica pueden también presentarse como síntomas y signos que semejan un proceso intraabdominal. Muchos de estos procesos ( ej: rotura tubárica por embarazo ectópico) requieren intervención quirúrgica específica y la implicación de otros especialistas. Por ello, el primer error en la evaluación de un paciente que tiene dolor abdominal agudo es cerrar demasiado pronto el campo de posibilidades diagnósticas.

10 Razones para la imprecisión diagnóstica A pesar de que el sentido común indica la necesidad de buscar patología intraabdominal, el clínico debe tener la mente abierta y considerar posibles presentaciones atípicas de enfermedades extraabdominales.

11 Razones para la imprecisión diagnóstica Pacientes confusos o en coma Pacientes mayores Barreras de lenguaje Pacientes intoxicados Lesionados medulares Pacientes en shock Constituyen banderas rojas y necesitan particular atención, ya que la presentación inicial puede no relacionarse con un proceso de origen intraabdominal

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15 Comienzo y duración de dolor Características del dolor Localización del dolor Irradiación Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)

16 A) Comienzo y evolución: Intenso de aparición brusca segundos. Perforación. Isquemia De comienzo y evolución rápida horas. Cólico. Procesos inflamatorios Procesos isquémicos Dolor más Gradual curso de varias horas. Inflamatorios Obstructivos Mecánicos

17 Dolor repentino agudo insoportable

18 Dolor gradual constante y progresivo

19 Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

20 B) Carácter del Dolor Cólico (calambre) víscera hueca Ardor = urente irritación de mucosa Gravativo Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva. Penetrante. Dolor tipo puñalada, en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa

21 C. Irradiación : Dolor referido

22 C. Factores que modifican el dolor : Peritonitis (aumenta con movimiento), Ingesta (mejora en ulcus dudodenal, empeora ulcus péptico) Pancreatitis (mejora inclinado) Patología del colon (mejora con defecación) Obstrucción alta (mejora transitoriamente con vómito)...

23 Síntomas Constitucionales Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de sangrado Ictericia

24 Anamnesis Vómitos: irritación del peritoneo, Obstrucción ductus que tienen músculo liso. Anotar su aspecto (alimenticio, biliar, fecaloideo...) Valorar la relación con el dolor Hábito intestinal: Estreñimiento puede ser antes que el dolor. La diarrea junto con vómito y febrícula puede indicar GEA... Sintomatología urinaria y ginecológica: Hª menstrual, posibilidad de embarazo, infecciones urinarias, prostatismo... Otra sintomatología: Ictericia y coluria, fiebre...

25 Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen

26 Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico Obs. Int. secundaria a adherencias Cardiopatía isquémica Ojo a epigastralgias Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad cardíaca Isquemia mesentérica Historia de cáncer Obs. Int. por recidiva de cáncer

27 AINEs Aspirina e Ibuprofeno riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica. Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable ATB Enmascaran el diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis seudomembranosa

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29 - Funciones vitales para detectar sepsis / shock. - Estado de mucosas: hidratación, Ictericia, palidez - Estado general: Nivel de postración, sudoración, sensación de sed.

30 Peritonitis Aspecto de gravedad, postrados en cama, sobre el lado afecto y con rodillas flexionadas sobre tórax Dolor por rotura de aneurisma de aorta Inquietos c/incapacidad de adoptar postura cómoda Sépticos Débiles y aletargados Cólicos ureterales se retuercen de dolor.

31 EXAMEN FISICO ABDOMINAL INSPECCIÓN Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida ( globo vesical ), embarazo, masa ovárica. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical. Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo. Rigidez visible Peritonitis.

32 AUSCULTACIÓN Ausencia de RHA : No peristalsis, por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico. Ruidos Intermitentes: Sincrónicos con el dolor por obstrucción,sino lo son por cuadro gastroentérico. Ruidos de timbre metálico o de lucha :Obstrucción intestinal.

33 PALPACIÓN PERCUSIÓN: Presencia y extensión de la rigidez muscular Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritación peritoneal. Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libre intraperitoneal, distensión de asas

34 Puntos Dolorosos Punto de McBurney Punto de Lanz Punto de Lecene Punto de Morris 1/3 externo y 2/3 internos línea que une ombligo-espina ilíanca anterosuperior derecha Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de línea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos. 2 traveses de dedo por encima y detrás de espina ilíaca antero superior derecha. Apéndices Retrocecales. Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical derecha. Apéndices ascendentes internos.

35 Zonas dolorosas más frecuentes en apendicitis aguda Adaptación de Anatomía de Gray

36 SIGNOS ESPECIALES : Signo de Murphy. Signo de Mc Burney. Signo del Obturador Tos Positiva Signo del Talón Positivo Equímosis en flancos Crepitaciones subcutáneas (enfisema) Blumberg (signo del rebote) Signo de Rovsing Signo de Aaron (presionando epigastrio) Signo de Cheig (presionando hiponcondrio derecho)

37 SIGNOS ESPECIALES : Signo de Rovsing La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha, La presión en la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. El mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, es conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, signo de Cheig.

38 SIGNOS ESPECIALES : Signo del psoas A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas, de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente flexiona el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente, aunque este signo, también llamado signo de Cope, se presenta en casos de abscesos del psoas.

39 SIGNOS ESPECIALES : Signo del obturador Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en decúbito supino. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

40 SIGNOS ESPECIALES :

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42 SIGNOS ESPECIALES : Signo de Dunphy Consiste en hacer toser al paciente sospechoso de padecer una apendicitis aguda. Al toser aumenta la presión abdominal y tendrá dolor en la fosa ilíaca derecha (que es la localización habitual del apéndice).

43 SIGNOS ESPECIALES : En ocasiones en niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático; dicho evento es conocido como signo de Eros.

44 EN LOS PADECIMIENTOS DEL HÍGADO Y VESÍCULA Punto escápulo-apexiano En la punta del omoplato derecho. Punto costal (Chauffard) En la extremidad anterior de la décima costilla derecha. Punto cístico Unión del borde externo del recto anterior con cartílago de la novena costilla derecha. Punto epigástrico En el punto medio de la línea que une el ombligo al apéndice xifoides.

45 OTROS Dolor en el páncreas 1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón Característica dolorosa del riñón Localizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente puede sentir dolor referido a genitales. Punto Ovárico Línea de la espina ilíaca antero superior a sínfisis pubis, por donde transcurre el ligamento inguinal, se toma el punto medio.

46 Escala de Alvarado para apendicitis aguda Síntomas Dolor migrante fosa ilíaca derecha Anorexia Náusea y vómitos Signos Dolor en la fosa ilíaca derecha Dolor de rebote a la palpación Fiebre Laboratorio Leucocitosis Neutrófilos inmaduros Puntaje total 1 punto 1 punto 1 punto 2 puntos 1 punto 1 punto 2 puntos 1 punto 10 puntos Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda prueba de imagen para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendicectomía.

47 EXAMEN RECTAL Apendicitis de tipo pélvico Sangre en heces, Hemorroides, Proceso inflamatorio gastrointestinal Ulcera péptica. Si se palpa una masa: absceso pélvico, neoplasia, enfermedad ginecológica, prostatitis aguda. La recomendación general, de realización sistemática de tacto rectal ante un abdomen agudo en Urgencias necesita ser cuestionado críticamente. No existe evidencia tras revisión sistemática. Werner JC et al. Evidence for the Digital Rectal Examination in the Emergency Assessment of Acute Abdominal Pain. Zentralbl Chir 2013; 138:

48 EXAMEN GINECOLÓGICO Examinar presencia de masas, dolor en FID y pélvico : Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Quiste de ovario Neoplasia ginecológica.

49 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

50 LABORATORIO Hematócrito: hemodilución, hemoconcentración. Hemograma: lecucitosis neutrofilia. Leucopenia, Amilasa Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Plaquetas: si trombocitopenia sepsis grave Electrólitos Prueba de embarazo beta-hcg

51 RADIOLOGÍA Interpretación complicada Experiencia y adecuada metodología Importante apoyo diagnóstico Baja Incidencia de hallazgos en abdomen agudo Modalidades selectivo Evitar gasto innecesario y morbilidad asociadas al examen

52 Sensibilidad (estudio en 249 pacientes) Apendicitis aguda 48% Colecistitis 64% Pancreatitis 60% Obstrucción intestinal 98% Ulcera perforada 60% Especificidad (estudio en 249 pacientes) Diagnostico: 24% Útil: 18% No útil: 57% Desorienta 1% The plain X-ray in the acute abdomen: a surgeon's evaluation. Br J Surg Oct;63(10):763-6.

53 Radiología simple

54 Validez diagnóstica Test positivo Test negativo

55 Validez diagnóstica

56 Gas en pared de vísceras huecas: signo de infecciones, isquemia, necr osis, neumatosis quística La radiografía de abdomen simple EN BIPEDESTACIÓN muestra niveles hidroaéreos y líquido intraperitoneal.

57 Vólvulo sigmoideo. a. Rx de pie. Niveles en el sigmoides dilatado. b: AP decúbito, enorme grano de café llena el abdomen.

58 Obstrucción del ID bajo Abdomen simple. Múltiples asas dilatadas. Válvulas conniventes estiradas.

59 La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de ileo biliar. asas de intestino dilatadas. cálculo biliar.

60 AIRE ECTÓPICO: Libre en la cavidad abdominal neumoperitoneo Localizado Intramural en la pared del tubo digestivo, vía biliar, vena Porta, retro peritoneo, abscesos GAS EN RETROPERITONEO: Perforaciones de segmentos extraperitoneales del tubo digestivo o por infecc. por gérmenes productores de gas.

61 Hidroneumoperitoneo RX ABDOMEN SIMPLE De pie Acostado Niveles de delgado

62 PATRÓN AÉREO INTESTINAL: Asa dilatada (asa centinela): Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, cólico nefrítico, etc. Vólvulos de colon sigmoide (signo del grano de café) RAYOS ABDOMEN SIMPLE : OBSTRUCCIÓN ALTA

63 Radiografía de Abdomen simple en posición decúbito dorsal Dilatación de asas gruesas en lado izquierdo y dilatación de asas delgadas en el lado derecho.

64 se demuestran múltiples divertículos en sigmoides, como un "globo" en flanco izquierdo

65 Radiografía contrastada de colon donde se demuestra la existencia de diverticulosis con paso de bario hacia vías biliares, debido a fístula originada en un divertículo.

66 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOAR

67 ECOGRAFIA

68 De elección: - Patologías ginecológicas - Colecititis aguda: engrosamiento de la pared líquido pericolecistitico dilatación ductal

69 Muy Útil en patologías: hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio Colecciones líquidas intraperitoneales Masas y abscesos. Aneurisma aórtico. Patología nefrourológica. Patología pancreaticobiliar..traumatismo abdominal.

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72 Vesícula normal

73 SIGNOS ECOGRÁFICOS Colecistitis Aguda Engrosamiento de la pared vesicular > de 3 mm Signo de doble pared Distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus, hemorragia.

74 Vía biliar: tamaño normal, paredes conservadas, múltipl es cálculos en su interior, diámetro 84 x 28 mm.

75 La Ecografía Abdominal Total en Color es el mejor examen para detectar patología abdominal pues detecta cinco veces más enfermedades que los exámenes convencionales. Su precisión se extiende incluyendo exploración intracavitaria transvaginal o transrectal. Incluye la evaluación separada de cada órgano con 99.8% de sensibilidad, es decir cinco (5) veces más que los medios convencionales

76 Tomografía

77 Prueba diagnóstica (Se: % - Es: 98%) No realizar indiscriminadamente Sospecha clínica Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales Indicaciones Trauma abdominal, estudio de retroperitoneo, dudas de dx. con otras pruebas

78 VENTAJAS: Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad % y espec: 98%. DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO LENTO. No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis. Exposición del enfermo a radiación ionizante. Alto coste. Necesidad de contar con un radiólogo experto.

79 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: De elección en varias patologías: Cólico renal Apendicitis aguda Diverticulitis Isquemia mesentérica AAA (Aneurisma Aorta Abdominal)

80 A c e r c a d e e s t e li b r o V i s t a p r e v i a d e l li b r o E c o g r a f i a a b d o m i n a l, I I A u t o r J S e g u r a C a b r a l, S e g u r a C a b r a l J. M. y C o l Google result Buscar libros result bcjffkygle ecografia PP1 PP1 ACfU3U3s Ir

81 Corte de TAC a través de la parte central del abdomen que muestra órganos de aspecto normal.

82 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA En apendicitis aguda: 98 % sensibilidad y 98 % especificidad En obstrucción intestinal: 94 % sensibilidad y 83% especificidad En diverticulitis aguda: 100% sensibilidad y 100% especificidad

83 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA En isquemia mesentérica: 82% sensibilidad y 93% especificidad En litiasis renal: 98% sensibilidad y 96% especificidad En aneurisma de aorta abdominal: 100 % sensibilidad

84 APENDICITIS. TAC de una apendicitis no complicada. Se observa un apéndice retrocecal, de paredes gruesas, distendida con alteraciones inflamatorias de grasa circundante.

85 TC helicodal La TC helicoidal es actualmente el estudio que mayores sensibilidad y especificidad aportan en la valoración del paciente con abdomen agudo (sensibilidad: 95-98% y especificidad: 95-97%). La utilización de contraste oral hidrosoluble y endovenoso facilita la identificación de la perforación, peritonitis, isquemia,abscesos y neumoperitoneo.

86 Caso clínico 1 Varón de 68 años que acude a Urgencias por dolor abdominal de 48 h de evolución. AP: No alergias medicamentosas. No HTA. No Diabetes Mellitus. Intervenciones quirúrgicas: cataratas. Enf Actual: paciente con dolor abdominal continuo desde hace dos días en epigastrio e hipocondrio derecho. Sensación febril. Náuseas y dos vómitos biliosos en las últimas horas. No ictericia, coluria ni acolia. No disuria. Exploración: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en HCD. Murphy +. No se palpan masas.

87 Analítica: Hb 14,3 Hto 37% Leucos 16,800 neutr 91% plaquetas 230 INR 2 Gluc 137 Cr 0,8 Amilasa 12 Br 2,1 AST 10 (UI/l) ALT 23 UI/l

88 ECOGRAFIA Litiasis o barro biliar, pared >4mm, distensión, colecciones perivesiculares, Murphy ecográfico +

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90 Colecistitis aguda Se desencadena por impactación de un cálculo en el cístico. Empiema vesicular. Gangrena, perforación y coleperitoneo.

91 Caso clínico 2 Mujer de 17 años que acude a Urgencias por dolor abdominal de 20 h de evolución. AP: No alergias medicamentosas. No antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. EA: paciente con dolor abdominal de 20 h de evolución que comenzó en mesogastrio y ahora se focaliza en FID. Diarrea. Anorexia. No disuria

92 Analítica: Hb 12 leucos15,30 neutr86% plaquetas /mm3 Bioquímica normal Rxtórax sin alteraciones Rx abdomen fecalito

93 Diagnóstico Diferencial Dolor FID Apendicitis ITU EIP Cólico renal Embarazo ectópico Adenitis mesentérica Masa FID Absceso apendicular Enfermedad de Crohn Absceso del psoas Riñón pélvico Quiste de ovario Cáncer de ciego

94 Apendicitis aguda Infección del apéndice por obstrucción Factores predictivos: marcadores de inflamación elevados, irritación peritoneal, migración del dolor Tratamiento: apendicectomía laparoscopica vs abierta

95 Caso clínico 3 Mujer de 49 años que acude a Urgencias por dolor abdominal de 2 h de evolución. AP: No alergias medicamentosas. No antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. EA: Comenzó en epigastrio de forma brusca, como si le hubieran dado una puñalada. Desde entonces se mantiene continuo y es progresivo EF: la actitud del paciente es inmóvil, en decúbito lateral en gatillo.

96 Ante la duda de que un dolor abdominal sea quirúrgico y esté en juego la vida del pacientes la intervención qurúrgica es obligada

97 PERFORACIÓN DE ÚLCERA PEPTICA Se manifiesta como dolor abdominal severo difuso que se instaura de manera repentina. Los principales factores de riesgo son infección por H. pylori, uso de AINE, edad avanzada. El diagnóstico es principalmente clínico, pudiendo corroborarlo con una radiografía simple de abdomen o TAC donde se evidencie aire libre

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100 Perforación de ulcus gástrico

101 Perforación de ulcus gástrico

102 aire libre en la cavidad abdominal por una úlcera péptica perforada.

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106 Multiples asas dilatadas de intestino delgado

107 Multiple dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos y signo del collar de perlas" o imagen en peldaños de escaleras indicando una obstrucción mecánica del intestino delgado.

108 Múltiples asas dilatas de intestino delgado por hernia incarcerada o encarcelada

109 Del paciente de la Imagen anterior: la RX de abdomen inferior muestra imagen de asa intestinal en el foramen obturador derecho (flecha) por hernia

110 Del paciente de la dos imágenes anteriores: TAC en vista coronal muestra hernia incarcerada de intestino delgado

111 Del paciente de las tres imágenes anteriores: TAC en vista axial muestra asa intestinal dilatada por hernia inguinal derecha

112 Múltiples asas dilatadas de intestino delgado con aire en el árbol biliar (flecha

113 TAC abdominal: un gran cálculo biliar (gallstone) impactado en el intestino delgado causa obstrucción mecánica. Obsérvese el aire en el árbol biliar.

114 Neumoperitoneo por perforación de intestino. El gas intraabdominal delinea al borde hepático, la vesícula biliar y el ligamento falciforme.

115 Rx en decúbito lateral: neumoperitoneo por perforación intestinal. El gas intraabdominal delinea el borde hepático y la apred torácica.

116 Distensión del ciego, colon ascendente y transverso

117 TAC abdominal del paciente anterior: Se observa dilatación cecal secundaria a tumor constrictivo (flecha).

118 Asas de intestino grueso marcadamente dilatadas por vólvulo de ciego

119 Asas de intestino grueso marcadamente dilatadas por vólvulo de ciego. La línea blanca densa (flecha) indica el punto oirigen del vólvulo. Signo del grano de café

120 Volvulo sigmoideo con el clásico signo del remolino representando el mesenterio sigmoideo retorcido (flecha).

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122 COLECISTITIS AGUDA. COLELITIASIS

123 Gracias!!!!!!!