Resumen del plan Notas de relevancia, planes de beneficios y cuadros de pago de primas de 2010

Transcripción

1 Resumen del plan Notas de relevancia, planes de beneficios y cuadros de pago de primas de 2010 Este folleto se refiere a información sobre AccessTN. Esperamos que pueda ayudarle en el momento de llenar una solicitud. Está organizado por secciones siguiendo el mismo orden de la Solicitud de Cobertura Médica: Qué es un PPO y cuáles son mis opciones? Página 5 Cuáles son los planes de beneficios que están disponibles en 2010? Página 7 Cómo calculo el pago de la prima? Página 9-10 Califico como una persona no asegurable o una con elegibilidad federal? Página Mi cobertura será de tipo Regular o de Portabilidad? Página Qué otro seguro médico está permitido? Página 13 Por qué AccessTN necesita mi historial médico? Página 14 Primas para los planes Regulares de AccessTN (Si no tuvo seguro médico en los últimos tres meses) Páginas Primas para los planes de Portabilidad (para los que terminan COBRA, etc.) Páginas Otros Términos y definiciones relacionados con seguros médicos Páginas Los formularios también están disponibles en el sitio web de en caso de que necesite obtener más. También recuerde que tenemos disponible ayuda para asistirle a llenar su solicitud llamando gratis al En estos y otros documentos de AccessTN, usaremos palabras en plural como nosotros o nuestro o para nosotros para referirnos a AccessTN. Usaremos palabras en singular como usted o yo para referirnos al solicitante, una persona que solicita cobertura. También podemos usar afiliado para referirnos a una persona inscrita en AccessTN. Cuando decimos Documento del plan, nos referimos a la colección de documentos, especialmente el manual de información del afiliado, que le brinda la descripción formal indicando beneficios del plan, políticas y definiciones, como ha sido aprobado por el Consejo de AccessTN. Siempre que indiquemos que algo está disponible en usted también podrá obtener esa información al llamar gratis al Es el número del centro de servicio al cliente del administrador del plan AccessTN, BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. (BlueCross). La información también está disponible en su sitio web. Puede encontrar información sobre AccessTN bajo Plan Options Cover Tennessee en la parte de arriba del sitio web de Llame gratis al si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para llenar la solicitud. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 1

2 Nuestra dirección postal para las solicitudes completas es: AccessTN c/o BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. 1 Cameron Hill Circle Chattanooga TN AccessTN es un programa del Estado de Tennessee. Los planes de salud son administrados por BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. con licencias Independientes de la Asociación de BlueCross BlueShield. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 2

3 Qué es AccessTN? AccessTN es un programa patrocinado por el Estado de Tennessee para las personas que no pueden obtener otra cobertura médica debido a sus condiciones médicas. El progama es parte de la iniciativa de Cover Tennessee y es uno de los treinta y cinco fondos comunes de alto riesgo del estado que brindan este tipo de cobertura. Cuando decimos cobertura nos referimos a los pagos de servicios médicos y los gastos para los fármacos que hace el seguro médico. Quizás para abreviar usemos el término fondo en vez de AccessTN, incluyendo a esas empresas que usamos para administrar servicios tales como inscripción, pago de reclamaciones o ayuda con las primas. AccessTN es la cobertura médica que funciona como seguro médico individual. Seguro médico es un término que usaremos mucho. En primer lugar, AccessTN NO es TennCare, un programa de asistencia médica regulado por las directrices federales de Medicaid. No es Medicare tampoco. El seguro médico está basado en reglamentos, lo que puede complicarlo más. Este folleto le informará sobre algunas de nuestras directrices. El seguro médico es un acuerdo en el que usted paga una cuota fija (una prima) para recibir cobertura por un conjunto fijo de servicios médicos y servicios relacionados con la salud (plan de beneficios). La prima se basa en la estimación profesional de cuánto le costarán los servicios. Los servicios cubiertos son sencillamente los servicios que cubre el plan, o por los que el plan paga. Por favor tómese el tiempo para revisar la página 4 que muestra las diferentes opciones de planes de beneficios. En la página 13 encontrará el significado de algunos términos comunes relacionados con el seguro médico. El seguro médico NO pagará por otros servicios de salud, llamados servicios no-cubiertos. Si necesita recibir estos servicios tendrá que pagar estas reclamaciones usted mismo, aún cuando se los recete un médico. Por eso es importante elegir su plan de beneficios cuidosamente y saber cuáles son los servicios que cubriremos y no cubriremos. Quién paga por AccessTN? Puede ser que nuestros afiliados tengan condiciones de salud serias y por eso tiendan a presentar más reclamaciones médicas. Eso hace que nuestras primas sean más altas que las tarifas comerciales, pero probablemente no cubran los costos reales del Grupo. Los fondos y las contribuciones estatales de otros planes de salud en el estado ayudarán a pagar parte de las pérdidas de AccessTN. Los fondos estatales también se han creado para ayudar a los afiliados a pagar sus primas, dependiendo de su ingreso familiar. Nosotros somos parte de los programas estatales familiares de Cover Tennessee para ayudar a los residentes de Tennessee a mejorar su acceso al seguro médico y a la atención médica, y esperamos que AccessTN pueda ser una opción para usted. Sin embargo, inscriberemos únicamente al número de afiliados que creemos que el Grupo puede pagar. Por favor envíe su solicitud tan pronto como pueda si piensa que usted puede ser elegible. Tenemos formularios y solicitudes opcionales por separado disponibles en o Solicitud para Ayuda con las Primas Para solicitar ayuda con el pago de las primas, debe enviar la Solicitud para Ayuda con las Primas junto con la Solicitud para recibir Cobertura Médica. Si usted no envía juntas las solicitudes, puede ser que la ayuda con su prima no empiece al mismo tiempo. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 3

4 Declaración del Médico a Cargo Su médico puede usar este papel, o escribir otra carta, para informar sobre un diagnóstico, códigos de facturación médica y un historial de tratamiento. Sólo es necesario tener una declaración del médico a cargo si ha elegido alguna de las 50+ condiciones médicas listadas para mostrar que no cumple los requisitos para obtener el seguro médico. Declaración de Extranjero Legal Calificado Si usted no es ciudadano de los Estados Unidos, puede ser que califique si cumple con uno de los criterios específicos mencionados en el formulario. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 4

5 Qué información sobre mí necesitará AccessTN? Sección A La información que proporcione en la Sección A de la Solicitud de Cobertura Médica nos da detalles sobre quién es usted y dónde vive. La necesitamos para saber cómo comunicarnos con usted, confirmarle que califica para el programa y para ayudarle a manejar sus condiciones de salud. Sabemos que es su información personal de salud (PHI, por sus siglas en inglés) y que debe manejarse cuidadosamente. A esta información la llamamos datos sobre salud, pero también incluye otra información que lo identifica, como su fecha de nacimiento o la calle donde vive. Nosotros y esas empresas que ofrecen servicios de AccessTN solamente usaremos sus datos de salud como lo permitan las leyes estatales y las reglas de privacidad. Las secciones G e I de la Solicitud de Cobertura Médica le dará más información. Qué es un PPO y cuáles son mis opciones? Sección B Nuestras opciones actuales de planes de beneficios se basan en un diseño de PPO (Organización del Proveedor Preferente). Esto significa que el Plan contrata a una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Estos están de acuerdo en que se les pague una cantidad fija llamada el cargo máximo permitido (MAC, por sus siglas en inglés) por cada servicio cubierto. A usted sólo le cobrarán una parte pre establecida de la reclamación, llamada coseguro. En nuestros planes de beneficios frecuentemente esta parte que paga el afiliado es el 20%. Busque el directorio de proveedores en o llame al para verificar si sus médicos actuales están dentro de la red o para buscar otros médicos que están dentro de la red donde usted vive. Usted puede también acudir a otros médicos y hospitales que no están en la lista, llamados proveedores fuera de la red. No obstante, si acude a estos proveedores usted pagará una parte de afiliado más alta, normalmente el 40%. Los proveedores fuera de la red también pueden cobrarle más que el cargo máximo permitido por el plan, la cantidad fija que pagamos dentro de la red. AccessTN tiene tres planes de beneficios diferentes- Uno, Dos y Tres. La página 4 muestra un listado general de servicios cubiertos en cada plan de beneficios. Se puede encontrar información más detallada sobre los servicios cubiertos, sus límites y excepciones en el Documento del Plan. El nombre de cada plan se ha basado en su deducible, la cantidad monetaria que usted paga por los servicios cubiertos antes de que el Plan empiece a pagar las reclamaciones. Por ejemplo, el Plan Uno se llama Plan 1000 porque tiene un deducible de $1000. Actualmente se llaman: Plan Uno tiene un deducible de $1000 y es el único plan de beneficios que ofrece ayuda con la prima, si usted califica y si los fondos están disponibles. Plan Dos tiene un deducible de $3000 y es el único plan elegible para usarse con una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés). Hay más información sobre las HSA más adelante. Plan Tres tiene un deducible de $5000. Éste es un plan con deducible alto que NO es elegible para el uso con un HSA. Puede ser una buena elección para las personas que planean pagar la mayoría de sus gastos médicos por su propia cuenta, pero que quieren cobertura para gastos en farmacia o para gastos médicos altos debido a una enfermedad o lesión. Por qué el Plan Dos es compatible con una cuenta de ahorros para gastos médicos? No ofreceremos la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) por sí misma. Usted puede empezar la HSA en bancos o cooperativas de ahorro y crédito. Una HSA es una cuenta individual de ahorros para gastos médicos presentes y futuros que recibe tratamiento especial en relación con los impuestos federales. Visite o IRS Publication 969 para encontrar más información sobre las HSA. No podemos ofrecerle consejos sobre impuestos, por lo que debe hablar con su asesor de impuestos sobre su decisión. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 5

6 AccessTN ofrece un plan de salud con deducible alto Plan Dos (deducible de $3000) que puede ser utilizado con una HSA. Las HSA tienen regulaciones especiales y solamente pueden ser utilizadas con un plan de seguro médico calificado con deducible alto como el Plan Dos. Los planes con deducible alto utilizados con las HSA requieren que TODOS los servicios, salvo la atención médica preventiva se apliquen al deducible. Esto significa que, salvo por su examen físico anual, usted pagará el costo total de todos los gastos médicos y de farmacia hasta que haya pagado $3000 en gastos elegibles durante el año del plan. Los beneficios del Plan Dos son muy distintos a los de los Planes Uno y Tres. Observe al cuadro de beneficions en la página 4. Observe que el beneficio máximo para gastos de farmacia es menor que el de los Planes Uno y Tres. Llame al o llame al si tiene alguna pregunta. Tome en cuenta estas diferencias y los beneficios relacionados con los impuestos al utilizar una HSA cuando elija su plan de beneficios. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 6

7 PLANES DE BENEFICIOS DISPONIBLES PARA 2010 Los planes de AccessTN de categorías regulares tienen un período de beneficios reducidos de 6 meses por condiciones de salud preexistentes, vea las tasas en la página 8 Los de portabilidad no tienen un período de beneficios reducidos por condiciones de salud preexistentes pero tienen una prima más alta para el Plan Uno, vea la página 10 RESUMEN DE LOS BENEFICIOS MÉDICOS DE PPO Estos planes son ofrecidos por Portabilidad o por elegibilidad regular (vea al Documento del Plan para más detalles) Plan Uno elegible para ayuda con el pago de la prima Plan Dos Elegible para HSA Plan Tres Deducible alto No elegible para HSA DEDUCIBLE del plan por año: Dentro de la red Fuera de la red ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA sólo servicios específicos $1,000 $3,000 $5,000 $2,000 $3,000 $10, % dentro de la red 100% dentro de la red 100% dentro de la red La atención médica preventiva tiene cobertura de primera para servicios específicos de la salud, tales como la evaluación de la mujer saludable, exploraciones preventivas y reconocimiento médico anual. La atención médica preventiva no está sujeta al deducible antes mencionado o al coseguro. ASIGNACIÓN PARA ESPECIALISTAS - una asignación de $200 para la(s) primera(s) reclamación(es) para los servicios de atención médica provistos por un(a) especialista recibidos cada año del plan; No está sujeto al deducible o coseguro 100% hasta $200 Solamente dentro de la red No está disponible debido a las reglas federales para los planes HSA 100% hasta $200 Solamente dentro de la red FÁRMACOS RECETADOS sujetos a limitaciones adicionales; Los fármacos no están sujetos al deducible en los Planes Uno y Tres Sin pago de deducible para los fármacos para pacientes externos Fármacos de marca genérica Copago de $10 (costo, si es menos) Fármacos de marca preferente Copago de 25% - Máximo de $50 Fármacos de marca no-preferente Copago de 50% Máximo de $100 GASTOS CUBIERTOS, específicados en el Documento del Plan sujetos al Cargo Máximo Permitido (MAC, por sus siglas en inglés) 80% dentro de la red 60% fuera de la red El deducible se aplica a los fármacos Copago de $10 (pago del costo, si es menos) Copago de 25% - Máximo de $50 Copago de 50% Máximo de $100 80% dentro de la red 60% fuera de la red Sin pago de deducible para los fármacos para pacientes externos Copago de $10 (pago del costo, si es menos) Coseguro de 25% - Máximo de $50 Coseguro de 50% Máximo de $100 80% dentro de la red 60% fuera de la red CONDICIONES PREEXISTENTES - Beneficio reducido por 6 meses para planes Regulares La limitación no se aplica a la atención médica preventiva, los fármacos recetados o la consejería para la salud mental de los pacientes externos; no aplica a los planes de Portabilidad 50% dentro de la red 50% fuera de la red Solamente durante los primeros 6 meses de cobertura 50% dentro de la red 50% fuera de la red Solamente durante los primeros 6 meses de cobertura 50% dentro de la red 50% fuera de la red Solamente durante los primeros 6 meses de cobertura Beneficios de maternidad para los planes Regulares Excluidos durante el período de espera de 12 meses Excluidos durante el período de espera de 12 meses Excluidos durante el período de espera de 12 meses Beneficios de maternidad para los planes de Portabilidad desde el primer día y para los planes Regulares después de los primeros 12 meses 80% dentro de la red 60% fuera de la red 80% dentro de la red 60% fuera de la red 80% dentro de la red 60% fuera de la red Beneficios de quiropráctica Sujeto a las Directrices Sujeto a las Directrices Sujeto a las Directrices Servicios de urgencia (dentro de la red y fuera de la red) 80% de los cargos razonables 80% de los cargos razonables 80% de los cargos razonables Copago para la Sala de Emergencia por visita este no aplica los pacientes ingresados (Nota: se aplica el copago incluso si ha satisfecho la cantidad para los gastos pagados fuera del bolsillo, salvo por la HSA Copago de $50 por visita además del coseguro ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 7 Sujeto a los requisitos del deducible y coseguro Cantidad Máxima Pagada del Bolsillo Anualmente $5,000 $5,950 $10,000 Copago de $75 por visita además del coseguro Note: La Cantidad Máxima Pagada del Bolsillo Anualmente no se aplica a las condiciones preexistentes durante los primeros 6 meses; no se aplica a los servicios provistos fuera de la red ni a los copagos de la sala de emergencia; no se aplica a los copagos de farmacia salvo en el Plan Dos

8 Beneficios Máximos Anuales, salvo transplante de $300,000 Ningún pago máximo $300,000 órganos Beneficio Adicional para Transplantes de Órgano $100,000 Máximo de $100,000 $100,000 Adicional (solamente Planes Uno y Tres) Ningún beneficio adicional Beneficios Máximos Vitalicios $1,000,000 $1,000,000 $1,000,000 Limitaciones del Tratamiento para el Abuso de Sustancias Máximos vitalicios: Dos estadías en el hospital máximo de 28 días por estadía. Dos estadías en el hospital para la desintoxicación- -máximo de 5 días por estadía. LÍMITES ANUALES POR BENEFICIOS ESPECÍFICOS Farmacia (puede ser límites adicionales por fármacos específicos) Máximo de $100,000 Máximo de $30,000 Máximo de $100,000 Los Planes Uno y Tres proveen cobertura adicional para la farmacia para el paciente externo por el factor antihemofílico que aumenta el máximo hasta $180,000. Instalación de rehabilitación para el paciente hospitalizado Sin límite separado 45 días Sin límite separado Instalación de rehabilitación para el paciente externo 45 días 45 días 45 días Instalación de Terapia Física, Terapia Ocupacional y Terapia del Habla para el paciente externo 45 sesiones sujetas a las directrices del Plan 45 sesiones sujetas a las directrices del Plan 45 sesiones sujetas a las directrices del Plan Instalación de enfermería especializada (Seguida de una hospitalización aprobada. Se requiere previa autorización) 45 días 45 días 45 días Servicios médicos en el hogar 30 visitas 30 visitas 30 visitas Equipo médico perdurable Máximo de $3,000 Máximo de $3,000 Máximo de $3,000 Salud Mental/ Abuso de Sustancias para el paciente 30 días 30 días 30 días hospitalizado Salud Mental/ Abuso de Sustancias para el paciente externo 45 sesiones 45 sesiones 45 sesiones Los Planes de Beneficios están sujetos a cambios de parte de la junta de AccessTN. El reembolso del Plan se basa en el cargo máximo permitido (MAC). ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 8

9 Cómo calculo el pago de la prima? Sección C Calcularemos su prima. Las primas son diferentes para los Planes Uno, Dos y Tres. La Sección C de la solicitud requiere información sobre su peso e indicar si fuma. Las tablas de de pago de primas de AccessTN de cobertura regular empiezan en la páginas 15 y aquellas para los planes de Portabilidad empiezan en la página 18. AccessTN calculará su prima y, si usted califica, la ayuda que puede recibir con su prima. Si quiere calcular aproximadamente la parte que usted pagará como afiliado, primeramente tiene que decidir si tendrá un Plan Regular o un Plan de Portabilidad, sobre lo que hablaremos en la Sección E. Luego puede estimar cuál será la parte de la prima que usted pagará mensualmente como afiliado usando las tablas en las páginas para los Planes Regulares y las páginas para los Planes de Portabilidad. Existe ayuda financiera disponible. El programa de ayuda con el pago de su prima puede ayudarle a pagar por el Plan Uno (deducible de $1000 dentro de la red). Si los ingresos de su familia es menos de $75,000, puede solicitar ayuda para el pago de sus primas. Siempre tendrá que pagar mensualmente la parte de la prima que le corresponde al afiliado. Los individuos pueden calificar para recibir ayuda con el pago de la prima de un 20%, 40% o 60%, dependiendo de sus ingresos. Tal vez un ejemplo le ayudará. Si suponemos que la prima del Plan Uno, basándonos en su edad, su peso y si fuma o no es normalmente $1000, y usted califica para recibir ayuda con la prima por un máximo de 60%, el Estado pagará $600 de su prima. La cantidad que usted pagará como afiliado será de $400. Para usar un ejemplo real de las tablas con las tasas para el Plan Uno Regular, la prima para una persona de 52 años que está por debajo del peso meta y no fuma, sería de $688 por mes. Si esta persona califica para recibir ayuda con su prima por 60%, su parte de la prima como afiliado sería de 40% o $275 mensuales. Para solicitar ayuda, envíe la Solicitud para recibir Ayuda con la Prima que viene junto con la Solicitud para Cobertura Médica. Si no envía las dos solitudes juntas, puede que la ayuda con el pago de su prima no empiece en el mismo momento que su cobertura médica. También necesitará enviar las páginas uno y dos de su declaración más reciente de impuestos de IRS o, si no declara impuestos, envíe otros papeles que muestren los ingresos de su familia. Las tablas con información sobre ayuda por ingresos están en las páginas 15 y 18. Abajo están algunas de las pautas que usamos. Las palabras Familia y Hogar se refieren a usted y a todos sus hijos que viven en su casa o a cualquier persona que viva con usted que el IRS le permita declarar como dependiente en la declaración de renta suya o de su cónyuge. La palabra Ingresos significa el dinero por el que tiene que pagar impuestos federales, antes de tomar en cuenta las deducciones normales y detalladas en su formulario de impuestos. El IRS lo llama Ingreso Bruto Ajustado (AGI, por sus siglas en inglés). Usamos las reglas del IRS, que puede encontrar en el sitio web Esta cantidad de ingresos incluye sueldos, bonificaciones y otros ingresos. Los ingresos incluyen intereses, pensiones, prestaciones por desempleo, pensiones alimenticias que reciba, ingresos por negocios o pagos del seguro social (mientras se incluyan en el AGI en su declaración de la renta) pero no incluye la pensión alimenticia que paga o los pagos de seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés). Si usa el formulario 1040 (Form 1040) para pagar los impuestos, el número de ingresos que usaremos está en la parte de arriba de la página 2 (línea 38) de sus impuestos. Si no declara los impuestos sobre la renta, podemos usar otros comprobantes de los ingresos para determinar la ayuda que pueda recibir con la prima. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 9

10 Quién puede pagar la prima por usted? Las reglas del Grupo requieren que nos informe si usted recibe ayuda para pagar su parte de la prima de alguien que no sea un familiar o amigo. No obstante, las reglas permiten que una iglesia o fundación le ayude si así nos lo informa. No se permite que los médicos, hospitales o compañías farmacéuticas paguen su prima. Tampoco su empleador puede pagarla. Cualquier persona puede ayudarle con los costos aparte de las primas. Las reglas del Conjunto no restringe quien puede ayudarle con el coseguro, deducibles o pagos para los servicios que no son cubiertos por sus plan. Califica usted como una persona elegible de HIPPA o una persona no asegurable? Sección D Todos los planes de beneficios (Planes Uno, Dos y Tres) están disponibles con cualquier tipo de elegibilidad Portabilidad HIPAA, y No asegurable Estatal (de Portabilidad o Regular). Portabilidad significa la cobertura que permite que cambie de ciertos planes de salud a nueva cobertura sin un período de espera y sin alguna limitación para condiciones médicas preexistentes. Tenemos dos clases diferentes de elegibilidad elegibilidad HIPAA y elegibilidad no asegurable estatal. HIPAA significa la Ley de Portabilidad y Contabilidad de Seguros de Salud, la cual tiene reglas relacionadas a la portabilidad y la privacidad de planes de seguro. Para la elegibilidad HIPAA NO tiene que mostrar que usted no es asegurable. Debe ser un residente de Tennessee y cumplir con TODAS las reglas de (a) hasta (e) que aparecen a continuación: (a) tiene dieciocho (18) meses o más de cobertura médica combinada sin interrupción en la cobertura por más de 63 días; (b) su cobertura más reciente fue a través de un plan médico de un GRUPO patrocinadorempleador; (c) usted no es elegible para obtener un seguro médico del empleador donde trabaja, Medicare o Medicaid, y no tiene otra forma de cobertura médica; (d) su cobertura más reciente no terminó por falta de pago de las primas o fraude; y, (e) en caso de ser elegible para el seguro de COBRA o de continuación en el grupo, debe haber tomado y completado su elegibilidad. Si califica como una persona elegible de HIPAA, entonces usted marcará Sí a la pregunta D1 en la Sección D y también marcará la casilla E3 para la Portabilidad HIPAA en la Sección E. Su cobertura de AccessTN comenzará el día después de que haya terminado su previa cobertura, si paga la prima pagadera por todos los meses desde la fecha de inicio. Este tipo de elegibilidad no tiene reducción en cobertura por condiciones médicas preexistentes durante los primeros seis meses, pero tiene una prima más alta para las personas en el Plan Uno. Si no califica para la elegibilidad de HIPAA, todavía puede unirse con AccessTN si usted califica como una persona con elegibilidad estatal. Para la elegibilidad estatal (Portabilidad Estatal o Regular), tiene que cumplir con todas las reglas de (a) hasta (c) que aparecen a continuación: (a) debe ser residente de Tennessee por 6 meses; (b) usted no es elegible para obtener un seguro médico colectivo, Medicare o Medicaid, y no tiene otra forma de cobertura médica; (c) Y debe mostrar que usted es no asegurable. No asegurable significa que no puede obtener el seguro médico por razones de salud. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 10

11 En la elegibilidad estatal, debe mostrar que usted es no asegurable para calificar ya sea para la categoría Regular o la categoría de Portabilidad descrita en la Sección E. Puede hacer esto a través de cualquiera de las dos maneras descritas a continuación: Denegación de cobertura debido a razones de salud por una compañía de seguros médicos; o Una declaración de un médico que indique que usted tiene una de las 55 condiciones médicas enumeradas en la Declaración del Médico a Cargo. Vea a Usted puede usar la copia que se encuentra en su paquete o su médico puede escribir una carta por separado. La carta tiene que proveernos el código del diagnóstico. Solamente aceptamos los códigos específicos por cada condición médica. (La Solicitud de Cobertura Médica tiene información detallada adicional sobre los requisitos de cada método.) Fecha de Inicio de la Cobertura. Toda cobertura de AccessTN comienza de acuerdo a nuestro horario de inscripción. Para los Planes Regulares Uno, Dos y Tres, su solicitud tiene que ser procesada antes del 15 del mes para que su cobertura empiece el día primero del siguiente mes. Para los Planes con Portabilidad Uno, Dos y Tres, si solicita cobertura en un lapso de 63 días del fin su previa cobertura elegible, su cobertura comenzará el día siguiente del fin de su seguro médico anterior. Puede solicitar cobertura antes de que se termine su cobertura. Soy elegible para la cobertura Regular o la de Portabilidad Sección E Las condiciones preexistentes son aquellas por las que usted recibió o por la que tuvo razón para recibir cuidado o tratamiento médico durante un período de seis meses inmediatamente antes de que se inscribiera en AccessTN. Ofrecemos dos tipos de cobertura - Regular o de Portabilidad, dependiendo de la manera en que los planes paguen por las condiciones preexistentes. Los Planes Uno, Dos y Tres, como se escriben en la Páginas 7 y 8, se ofrecen tanto para la cobertura Regular como para la de Portabilidad. La Portabilidad es una regla que permite que cambie de un previo plan médico a nueva cobertura sin algún período de espera y sin alguna limitación para las condiciones preexistentes en el nuevo plan. Los Planes en la categoría con Portabilidad pueden ser ofrecidos a los individuos con elegibilidad estatal o elegibilidad de HIPAA, dependiendo de su previa cobertura. Tiene que solicitar cobertura dentro de 63 días. Se puede solicitar cobertura antes del fin de su otra cobertura. Las primas para el Plan Uno con Portabilidad son más altas que las tasas para le Plan Uno de categoría Regular. Portabilidad HIPAA si usted está solicitando cobertura sin haber tenido una interrupción significante desde su cobertura colectiva elegible patrocinada por un empleador más reciente. Para calificar para recibir cobertura con Portabilidad, usted tiene que: o Solicitar cobertura en un lapso de 63 días antes que termine su cobertura con COBRA u otra cobertura de continuación en el grupo, o o Solicitar cobertura en un lapso de 63 días antes que se termine su cobertura colectiva si COBRA no está disponible o Cumplir con todos los cinco criterios para la Portabilidad de HIPAA en la Sección D. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 11

12 Portabilidad Estatal si no califica para la Portabilidad HIPAA, ciertos tipos de previa cobertura permiten que inmediatamente obtenga AccessTN. Puede unirse sin un período de espera de 3 meses y sin ninguna limitación para las condiciones preexistentes si cambiara de ciertos tipos de cobertura. Estos incluyen TennCare, CoverKids y ciertos planes colectivos pequeños u otros planes que son aprobados por la Junta que no son elegibles para la portabilidad de HIPAA. Tiene que solicitar cobertura en un lapso de 63 días de la previa cobertura y la cobertura no debiera ser terminada debido a fraude, distorsión o falta de pago. Nota: La Portabilidad Estatal requiere que muestre que usted es no asegurable como está descrito en la Sección D. AccessTN Regular si ha estado sin seguro médico por 3 meses al momento de comenzar AccessTN. Todos los planes Regulares dependen de la elegibilidad estatal y requieren prueba de ser no asegurable. Los planes Regulares son para los que han tenido una interrupción significante de cobertura (más de 63 días). Tiene que haber estado sin otro seguro médico por 3 meses antes de AccessTN (aplican algunas excepciones). Este período de tiempo sin seguro se denomina un requisito de carencia de seguro. Los Planes Uno, Dos y Tres para la categoría de AccessTN Regular tienen un período de espera de 6 meses para las condiciones preexistentes antes de que paguemos el beneficio completo (normalmente el 80%) de las reclamaciones por cualquier condición médica que tuvo al momento de inscribirse en el plan. Cómo funciona el período de beneficio reducido de 6 meses para las condiciones preexistentes. En los planes Regulares, pagaremos el 50% del Cargo Máximo Permitido (MAC) por los servicios para las condiciones preexistentes durante los primeros 6 meses, sujeto a su deducible. Usted será responsable de pagar el 50% restante del MAC. El 50% que usted paga durante estos 6 meses NO cuenta dentro de la cantidad máxima pagada de su bolsillo, por eso puede ser que quiera esperarse antes de obtener algunos servicios que no son esenciales hasta que usted haya tenido cobertura por 6 meses. Los Planes Regulares Uno, Dos y Tres también tienen un período de espera de 12 meses para la cobertura de maternidad. Excepciones a la limitación para condiciones preexistentes en los Planes Regulares. La limitación para condiciones preexistentes NO se aplica a los servicios específicos de la atención médica preventiva relacionados con la evaluación anual detallada para el bienestar de la mujer, a las pruebas exploratorias preventivas ni al examen médico anual. También los Planes Regulares le brindan desde el primer día al paciente externo el beneficio completo de farmacia, medicamentos para la quimioterapia y la radiación y servicios de consejería y una asignación nueva de $200 anuales para ver a un especialista. Ninguno de estos servicios estará sujeto al deducible del Plan Uno o Plan Tres. No obstante, debido a las reglas especiales para los planes utilizados con una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA), estos beneficios tienen que estar sujetos al deducible tanto para el Plan Regular como para el Plan con Portabilidad en el Plan Dos. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 12

13 Cuál otro seguro médico está permitido? Sección F AccessTN es un tipo de cobertura médica para las personas que no pueden obtener seguro médico de otra manera. No podemos cubrir aquellas personas que pueden obtener seguro médico por medio de su empleador. La disponibilidad de cobertura colectiva en su empleo o si tiene una póliza individual de seguro médico, puede descalificarlo para recibir inscripción inmediata en AccessTN. Las reglas del Plan requieren que usted nos informe si tiene otra cobertura o si usted puede obtener otra cobertura después de haber calificado para recibir AccessTN. No todos los tipos de seguro médico lo descalificarán para recibir AccessTN. Indíquenos lo que pueda sobre cualquier otra cobertura. Puede que solicitemos de usted información más detallada. Las pólizas de cuidado a largo plazo, las que son exclusivamente contra el cáncer y las pólizas de indemnización son ejemplos de los tipos de cobertura que no se consideran como otro seguro médico con respecto a la elegibilidad de AccessTN. Esto significa que usted puede tener estas pólizas durante cualquier requisito de carencia de seguro, sin que esto lo descalifique y que las puede tener cuando tiene la cobertura de AccessTN. En algunos casos es posible que la cobertura individual que excluye un sistema principal del cuerpo, como el corazón, no lo descalifique. La exclusión tiene que ser basada en su historial médico personal y tiene que ser una exclusión permanente de un sistema del cuerpo. Para algunos ejemplos, vea la primera columna en la Exposición del Médico a Cargo. Qué es la Información Protegida de Salud y cómo utilizan los datos de mi salud? Sección G La Información Protegida de Salud (PHI, por sus siglas en inglés) se refiere a los datos y registros relacionados a su salud, incluyendo: Registros de reclamación Correspondencia reportes de laboratorio Registros médicos Registros del hospital su dirección y fecha de nacimiento Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de salud. Las reglas de Privacidad señalan que AccessTN o sus otros proveedores de salud no pueden dar información suya a alguien más sin su permiso. Estas reglas nos permiten utilizar esta información para su atención médica, incluyendo las operaciones de AccessTN como la elegibilidad e inscripción. Cuando usted firma su solicitud usted da permiso a sus proveedores o empleadores u otros que usted nombre en la solicitud, para proveer información suya a AccessTN. También nos da permiso para hablar con estas personas. Esto incluye a TennCare, si es que usted estuvo inscrito a TennCare en el pasado. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 13

14 Por qué AccessTN necesita mi Historial Médico? Sección H Esta información le ayudará a AccessTN a prestarle apoyo para controlar sus condiciones médicas, incluyendo la posibilidad de un programa de administración de enfermedades si tiene asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad de las arterias coronarias o diabetes. Por favor provea respuestas breves a las preguntas mencionadas en las páginas 5 y 6 de la solicitud. Sus respuestas nos ayudarán a identificar cómo podemos ayudarle con el programa de la coordinación de atención suministrada. Las respuestas Sí o No, y la información que recuerde serán suficientes para este propósito. Qué significa mi firma en la solicitud? Secciones I y J Al firmar la solicitud en la Sección J, usted está exponiendo que ha leído las secciones requeridas y que la información que ha presentado es verdadera. Por favor tome el tiempo de leer detenidamente esta información. Cuéntenos quién le ayudó con su solicitud y si podemos hablar con las personas que menciona. Sección K Esta sección existe para que el solicitante nos provea la información que necesitamos si es que un amigo, familiar u otra persona le ayudó a llenar esta solicitud. Si elige hacerlo, también puede darnos permiso en esta sección para hablar sobre su información médica con esta persona o sus familiares u otras personas que aquí mencione. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 14

15 Primas mensuales para los Planes Regulares de AccessTN Plan UNO: Deducible de $1,000 Para este Plan hay ayuda de pago de prima disponible Peso Objetivo o Menor Más del Peso Objetivo Edad No Consumidor Consumidor de Tabaco No Consumidor Consumidor <30 $410 $472 $456 $ $477 $548 $530 $ $579 $666 $643 $ $688 $792 $765 $ $812 $934 $902 $1, $958 $1,102 $1,065 $1,225 Nota: Basado en una lista de espera, Plan Uno tiene disponible ayuda para pagar la prima de 20% a 60% de los solicitantes que tienen ingresos de hasta $75,000. Vea la Página 16. Plan DOS: Deducible de $3,000 (Elegible para una Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA por sus siglas en inglés)) Peso Objetivo o Menor Más del Peso Objetivo Edad No Consumidor Consumidor de Tabaco No Consumidor Consumidor <30 $318 $366 $353 $ $369 $425 $410 $ $449 $516 $498 $ $534 $614 $593 $ $630 $724 $699 $ $743 $855 $826 $950 Para determinar su prima mensual, primero busque su estatura y peso en la tabla de abajo. Luego, vea las tablas del lado izquierdo de esta página y mire el plan de beneficios que usted ha elegido (Planes Uno, Dos o Tres) y busque la fila para su grupo de edad. Después busque la fila de su edad y encuentre la columna que lo describe a usted: o Si su peso es igual o menos de lo que dice la tabla, use las columnas de Peso Objetivo o Menor. Si su peso es mayor de lo que dice la tabla, use el lado que dice Más del Peso Objetivo. o Finalmente, es usted un consumidor de tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, pipa o cigarros) o no? Esta cantidad será la prima mensual al comienzo de su cobertura, a menos que califique para recibir ayuda para pagar su prima. Si usted califica, puede utilizar las tablas de la página 16 de la misma manera que aquí se describe. Plan TRES: Deducible de $5,000 (no compatible con la HSA) Peso Objetivo o Menor Más del Peso Objetivo Edad No Consumidor Consumidor de Tabaco No Consumidor ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 15 Consumidor <30 $284 $326 $315 $ $330 $379 $366 $ $399 $460 $444 $ $475 $547 $528 $ $561 $645 $623 $ $662 $761 $736 $847 Nota- 1) Todos los planes Regulares de beneficios de AccessTN mencionados arriba están sujetos a un período de beneficio reducido de 6 meses por condiciones preexistentes y un período de espera de 12 meses por cobertura de maternidad. 2) Si usted es mayor de 64 años, SOLAMENTE es elegible para la cobertura de AccessTN si NO es elegible para recibir Medicare. 3) AccessTN no es una póliza suplementaria de Medicare. El Peso Objetivo se define teniendo un Índice de Masa Corporal (IMC) de 30 Estatura Peso Objetivo

16 Asistencia para el pago de la prima del Plan Uno Regular de AccessTN (Para aquellos que no han tenido seguro médico por tres meses cuando se integran a AccessTN) Disponible para el Plan Uno (deducible de $1000 dentro de la red) Directrices de Ingresos para la Asistencia de Pago de la Prima* Personas en el Hogar Ingresos hasta 200% NPF Ingresos hasta 250% NPF Ingresos hasta 350% NPF $ 21,660 $ 27,075 $ 37,905 $ 29,140 $ 36,425 $ 50,995 $ 36,620 $ 45,775 $ 64,085 $ 44,100 $ 55,125 hasta $75,000 $ 51,580 $ 64,475 hasta $75,000 $ 59,060 $ 73,825 hasta $75,000 $ 66,540 hasta $75,000 hasta $75,000 $ 74,020 hasta $75,000 hasta $75,000 Asistencia Estatal con la Prima Parte de la Prima que le corresponde pagar al Afiliado El Programa paga 60% El Programa paga 40% El Programa paga 20% El Afiliado paga 40% El Afiliado paga 60% El Afiliado paga 80% Vea la Tabla D que está a continuación Vea la Tabla C que está a continuación Vea la Tabla B que está a continuación *Se basa en el Nivel de Pobreza Federal (NPF) de AccessTN actualizará estos ingresos cada año cuando el gobierno federal revise las directrices de la pobreza federal. Las sumas de pago mencionadas en la tabla a continuación son mensuales para cada afiliado (cacm) Edad A) Sin Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 100% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $410 $472 $456 $ $477 $548 $530 $ $579 $666 $643 $ $688 $792 $765 $ $812 $934 $902 $1, $958 $1,102 $1,065 $1,225 Edad B) 20% de Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 80% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $328 $378 $365 $ $382 $438 $424 $ $463 $533 $514 $ $550 $634 $612 $ $650 $747 $722 $ $766 $882 $852 $980 ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 16

17 Edad C) 40% de Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 60% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $246 $283 $274 $ $286 $329 $318 $ $347 $400 $386 $ $413 $475 $459 $ $487 $560 $541 $ $575 $661 $639 $735 Edad D) 60% de Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 40% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $164 $189 $182 $ $191 $219 $212 $ $232 $266 $257 $ $275 $317 $306 $ $325 $374 $361 $ $383 $441 $426 $490 ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 17

18 Primas mensuales para los Planes con Portabilidad Plan UNO: Deducible de $1,000 Hay asistencia disponible para pagar la prima de este plan. Peso Objetivo o menor Más del Peso Objetivo Edad No Consumidor Consumidor de Tabaco No Consumidor Consumidor de Tabaco <30 $496 $571 $551 $ $576 $661 $640 $ $700 $805 $777 $ $833 $958 $925 $1, $984 $1,131 $1,093 $1, $1,160 $1,335 $1,289 $1,482 Nota: Basado en una lista de espera, el Plan Uno tiene ayuda con la prima disponible del 20% hasta el 60% para los solicitantes que tienen ingresos hasta $75,000. Vea la página Plan UNO: Deducible de $3,000 (Elegible por una Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos) Para determinar su prima mensual, primero busque su estatura y peso en la tabla de abajo. Luego, vea las tablas del lado izquierdo de esta página y mire el plan de beneficios que usted ha elegido (Planes Uno, Dos o Tres) y busque la fila para su grupo de edad. Después busque la fila de su edad y encuentre la columna que lo describe a usted: o Si su peso es igual o menos de lo que dice la tabla, use las columnas de Peso Objetivo o Menor. Si su peso es mayor de lo que dice la tabla, use el lado que dice Más del Peso Objetivo. Edad Peso Objetivo o menos No Consumidor Consumidor de Tabaco Más del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor de Tabaco <30 $318 $366 $353 $ $369 $425 $410 $ $449 $516 $498 $ $534 $614 $593 $ $630 $724 $699 $ $743 $855 $826 $950 o Finalmente, es usted un consumidor de tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, pipa o cigarros) o no? Esta cantidad será la prima mensual al comienzo de su cobertura, a menos que califique para recibir ayuda para pagar su prima. Si usted califica, puede utilizar las tablas de la páginas de la misma manera que aquí se describe ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 18 El Peso Objetivo se define teniendo un Índice de Masa Corporal (IMC) de 30 Plan Dos: Deducible de $5,000 (no compatible con la HSA) Estatura Peso Objetivo Peso Objetivo o menor Más del Peso Objetivo Edad No Consumidor Consumidor de No Consumidor Consumidor de Tabaco Tabaco <30 $284 $326 $315 $ $330 $379 $366 $ $399 $460 $444 $ $475 $547 $528 $ $561 $645 $623 $ $662 $761 $736 $ Nota ) Todos los planes de beneficios con Portabilidad de AccessTN mencionados arribas NO están sujetos a un período de espera para condiciones preexistentes pero están sujetos a un período de espera de 12 meses por cobertura de maternidad ) Si usted es mayor de 64 años, SOLAMENTE es elegible para recibir cobertura de AccessTN si NO es elegible para recibir Medicare ) AccessTN no es una póliza suplementaria de Medicare

19 Ayuda para el pago de la Prima del Plan Uno con Portabilidad (Para aquellos que están terminando la cobertura con COBRA u otra cobertura que les permite inscribirse sin esperar 3 meses) Disponible para el Plan Uno (deducible de $1000 dentro de la red) Directrices de Ingresos para la Asistencia con el Pago de la Prima* Personas en el Hogar Ingresos hasta el 200% NPF Ingresos hasta el 250% NPF Ingresos hasta el 350% NPF $ 21,660 $ 27,075 $ 37,905 $ 29,140 $ 36,425 $ 50,995 $ 36,620 $ 45,775 $ 64,085 $ 44,100 $ 55,125 hasta $75,000 $ 51,580 $ 64,475 hasta $75,000 $ 59,060 $ 73,825 hasta $75,000 $ 66,540 hasta $75,000 hasta $75,000 $ 74,020 hasta $75,000 hasta $75,000 Asistencia Estatal con la Prima Parte de la Prima que le corresponde pagar al Afiliado El Programa paga el 60% El Afiliado paga 40% El Programa paga el 40% El Afiliado paga 60% El Programa paga el 20% El Afiliado paga 80% Vea la Tabla D que está continuación Vea la Tabla C que está continuación Vea la Tabla B que está continuación *Se basa en el Nivel de Pobreza Federal (NPF) de AccessTN actualizará estos ingresos cada año cuando el gobierno federal revise las directrices de la pobreza federal. Las sumas de pago mencionadas en la tabla a continuación son mensuales para cada afiliado (cacm) Edad A) Sin Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 100% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $496 $571 $551 $ $576 $661 $640 $ $700 $805 $643 $ $688 $792 $777 $ $984 $1,131 $1,093 $1, $1,160 $1,335 $1,289 $1,482 Edad B) 20% de Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 80% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $397 $457 $441 $ $461 $529 $512 $ $560 $644 $622 $ $666 $766 $740 $ $787 $905 $874 $1, $928 $1,068 $1,031 $1,186 ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 19

20 Edad C) 40% de Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 60% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $298 $343 $331 $ $346 $397 $384 $ $420 $483 $466 $ $500 $575 $555 $ $590 $679 $656 $ $696 $801 $773 $889 Edad D) 60% de Ayuda Estatal con la Prima El Afiliado paga el 40% Peso Objetivo o menor Mas del Peso Objetivo No Consumidor Consumidor No Consumidor Consumidor < 30 $198 $228 $220 $ $230 $264 $256 $ $280 $322 $311 $ $333 $383 $370 $ $394 $452 $437 $ $464 $534 $516 $593 ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 20

21 Algunos términos que hemos empleado (refiérase a su Documento del Plan para obtener información más detallada): La Junta Directiva se refiere a la Junta Directiva de AccessTN, el organismo que la Asamblea Legislativa del Estado de Tennessee ha hecho responsable para fijar las reglas, planes de beneficios y primas de AccessTN. El Programa para la Coordinación de la Atención Suministrada incluye todas las actividades que hace el Plan para coordinar la atención médica con usted y con sus proveedores médicos. Algunas veces llamado administración de caso o revisión de la utilización para eventos médicos tales como ir al hospital, la mayoría de estos servicios son efectuados por el personal médico y por el personal de enfermería del Administrador del Plan. Las reclamaciones son las peticiones que solicitan un pago presentado a AccessTN por los médicos y por otros proveedores médicos por la atención médica que ha sido provista. Solamente pagaremos por los servicios cubiertos. El pago a los proveedores dentro de la red se basa en los honorarios que se han acordado al aceptar el Plan. El coseguro es la parte de la reclamación por la cual usted es responsable de pagar, normalmente se trata de un porcentaje, como del 20%. Este porcentaje se encuentra en su plan de beneficios. Algunas veces esta cantidad se llama un copago si el afiliado paga una suma monetaria fija, como de $20. El deducible, ya sea de $1000 o $5000, es la cantidad monetaria que el afiliado tiene que pagar antes que el Plan empiece a pagar por los servicios cubiertos. Algunos servicios, tales como los fármacos recetados cubiertos, no están sujetos al deducible en los Planes Uno y Tres. El Programa para la Administración de Enfermedades es un tipo de coordinación de la atención suministrada dirigida a ayudarle en el control de una condición médica específica como la diabetes o el asma. El Vadécumen es una lista que muestra los fármacos de marca genérica y los de marca preferente con pagos menores para el afiliado. HIPAA es el acrónimo en inglés para La Ley de Portabilidad y Contabilidad de Seguros Médicos de 1996, que tiene muchas reglas que afectan la privacidad de la información personal y que determinan las provisiones relacionadas a las condiciones preexistentes en las pólizas de seguro médico. De la manera que usamos el término en la categoría de elegibilidad para la Portabilidad, un plan de HIPAA es un tipo de póliza individual de seguro médico específico en el cual no puede ser negado si se solicita la cobertura en un plazo menor de 63 días después de la pérdida de alguna otra cobertura. Cargo Máximo Permitido (MAC) es un honorario fijo que los proveedores que se encuentran dentro de la red acuerdan en aceptar como pago completo de un servicio cubierto provisto. La Evaluación de Riesgos para el Seguro Médico es un término relacionado al seguro médico que se refiere al requisito que tiene que cumplir para obtener una verificación de antecedentes médicos que lo califica para recibir cobertura médica. Haremos una evaluación de riesgos para aquellas personas que la soliciten y que paguen el cargo no reembolsable de $ La Cantidad Máxima Pagada Fuera del Bolsillo es la cantidad máxima que usted paga (deducibles, coseguros y copagos) de las reclamaciones por servicios cubiertos en un plan de beneficios antes de que el Plan comience a pagar el 100% de las reclamaciones de ciertos beneficios. El Administrador del Plan es la compañía que ha sido elegida para dirigir el manejo diario de AccessTN, incluyendo la inscripción, el servicio al cliente, elegibilidad, verificación, pago de reclamaciones y coordinación de la atención suministrada. BlueCross and Blue Shield of Tennessee, Inc. será el Administrador del Plan de AccessTN. El Documento del Plan es una serie completa de documentos, especialmente el manual de información para el afiliado, que provee la descripción formal que controla los beneficios, pólizas y definiciones del plan, que fueron aprobados por la Junta Directiva de AccessTN. La Autorización Previa se refiere a la regla del Plan que dice que ciertos servicios, tales como la hospitalización o la cirugía, tienen que ser aprobados por el Plan para ser completamente cubiertos. Las Condiciones Preexistentes son las condiciones por las cuales usted recibió o tuvo razón de recibir atención médica o tratamiento médico durante un período de seis meses inmediatamente antes de inscribirse a AccessTN. ACTN-004 (06/2010) (Translated 7/2010) 21