Efectividad de prevención cardiovascular en un centro de salud

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1 ORIGINAL Efectividad de prevención cardiovascular en un centro de salud F. ANTÓN GARCÍA 1, A. B. GÓMEZ ORTEGA 1, A. GUTIÉRREZ RUIZ 1, J. J. HERNÁNDEZ SERVER 1, S. SAENZ CAÑAS 2, A. CUESTA MIRAPEIX 2 1 Médico de Familia. Centro de Salud Virgen de la Fuensanta. Valencia, 2 Residentes Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. Virgen de la Fuensanta. Valencia. Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de defunción en España, siendo las responsables de aproximadamente el 40% de todas las muertes. Dentro de ellas las enfermedades coronarias y cerebrovasculares son las que más influyen. En el contexto de los países europeos, España presenta una mortalidad coronaria más baja que el resto y una mortalidad cerebrovascular media-baja (1). Diversos son los factores reconocidos que influyen en la génesis y desarrollo de las ECV y que se presentan frecuentemente asociados (2). Se dispone de los resultados de estudios de la efectividad de actividades preventivas con un enfoque multifactorial (3-6), sin embargo, generalmente estos estudios han sido desarrollados por personal dedicado exclusivamente a los mismos, lo que contrasta con las circunstancias propias de nuestros centros de salud. Diversos autores (7,8) hablan de la poca eficacia de prevención multifactorial cardiovascular en pacientes con Riesgo Coronario (RC) bajo y, por lo tanto, de su dudosa justificación para llevar a la práctica estos programas preventivos en la población general. RESUMEN Objetivo: Valorar la modificación del riesgo coronario en pacientes adultos (30-70 años) diabéticos y/o con riesgo inicial alto (igual o superior 20%) a los cuatro años de su incorporación al Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud en cinco consultas de medicina general. Métodos: Estudio de intervención sin asignación aleatoria "antes-después". Hemos evaluado 115 pacientes (72 varones y 43 mujeres) seguidos durante 4 años, captados por búsqueda activa de casos en la consulta diaria. Determinamos sexo, edad, tensión arterial, colesterol total y HDL, peso, tabaquismo, hipertrofia ventrículo izquierdo, existencia de diabetes y cálculo del riesgo coronario a los 10 años según Framinghan. Estas variables se determinaron al inicio y a los cuatro años. Los datos se han obtenido de la historia clínica. Resultados: Descenso a los cuatro años: la presión arterial sistólica 9,1 mmhg (IC 5,3 a 12,9), la presión arterial diastólica 5,3 mmhg (IC 3,2 a 7,4), colesterol total 15,5 mg/dl (IC 7,5 a 23,5). Descenso del riesgo coronario 3,7 (IC 2,6 a 4,8), equivalente al 16% del valor inicial, que equivale a tener que tratar 27 pacientes para evitar un evento coronario. En los varones el descenso del riesgo coronario fue 4,6 (IC 3,0 a 6,1) y en las mujeres 2,3 (IC 0,9 a 3,7). Conclusiones: El descenso del riesgo coronario obtenido es tanto clínica como estadísticamente significativo. Consideramos que debería hacerse búsqueda activa de los pacientes con riesgo coronario alto y actuar sobre ellos. Palabras clave: Prevención. Riesgo coronario. Atención Primaria. ABSTRACT Background and Aims: To assess the changes in coronary risk among adult (30-to-70-year old) patients (diabetics and/or with an initially high risk level, 20%) four years after their inclusion in the Preventive and Health Promotion Activities Programme at five General Medicine practises. Methods: Intervention study without bofore/after random assignation. The studied population comprised 115 patients (72 males and 43 females) who were followed for four years. They had been recruited through an active case search in day-to-day clinical practise. The assessed items were gender, age, blood pressure (BP), total (TC) and HDL cholesterol, body weight, smoking habits, left ventricular hyper- SEPTIEMBRE

2 CENTRO DE SALUD tación como el seguimiento ha sido realizado exclusivamente por el personal médico que atiende cada consulta. Las actividades preventivas se han realizado según la periodicidad establecida en el PAPPS (10), adoptándose sus mismos criterios de definición. Al inicio de su inclusión en el programa y a los cuatro años se han determinado los valores de los factores de riesgo cardiovascular que se contemplan para el cálculo del RC a los 10 años según Framinghan (11): edad en años, sexo, presión arterial sistólica (PAS) en mm Hg, consumo o no de tabaco (se ha considerado fumador aquella persona que ha fumado tabaco cada día, en cualquier grado, durante el último mes por lo menos), colesterol total y colesterol HDL en mg/dl, hipertrofia del ventrículo izquierdo (diagnóstico por ECG, según criterio de Cornell: "R en avl + S en V3" mayor de 28 en varones y de 21 en mujeres), antecedentes personales de diabetes. También hemos evaluado la evolución del peso con la determinación del BMI (Índice de Masa Corporal) (peso (kg)/talla (m) (2). Los datos se han obtenido de las historias clínicas por medio de los residentes de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria que en el momento de la evaluación estaban rotando por el centros de salud. En el caso de que en el período evaluado no se encontraba ningún valor de la variable estudiada, se ha asumido el que constaba en la historia clínica en el período inmediatamente anterior (análisis de intención de tratar). Si no constaba ningún valor de las siguientes variables, se asumían los de la Sociedad Europea de Cardiología (12), como negativo la existencia de diabetes mellitus o de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Cuando se desconocían los valores del colesterol-hdl se han utilizado 49 mg/dl en varones y 59 mg/dl en mujeres (13). Para la obtención del RC se han seguido las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Prevención Cardiovascular de la Semfyc (14). Se ha determinado el RC en el momento inicial y el RC que tendría el paciente al cabo de los cuatro años, calculándolo manteniendo la edad del inicio y los demás factores de riesgo que tenía al final de los cuatro años. Las intervenciones para modificar los factores de riesgo se basan en el consejo mínimo para abandonar el hábito tabáquico (15,16) y las medidas de educación sanitaria y farmacológica para reducir el colesterol (9,17,18) y la presión arterial (19). Para el cálculo del tamaño de la muestra se ha utilizado un error alfa de 0,05, un error beta del 10%, una diferencia mínima del RC de 2,5 (para que el número de pacientes a tratar para evitar un evento coronario (NNT) sea menor o igual a 40), una desviación estándar de la media del RC inicial de 4,65 (obtenida a partir de un trabajo anterior realizado en el centro) y teniendo en cuenta un 20% de pacientes perdidos, con lo que se precisaban evaluar un mínimo de 77 historias. Para analizar los datos se ha empleado el programa estadístico SPSS/PC+, los intervalos de confianza (IC) utilizatrophy, presence of diabetes and assessment of the tenyear coronary risk according to the Framingham model. These variables were assessed at the beginning of the study and again after four years. The data were collected from the clinical files. Results: Reductions after four years: Systolic BP 9.1 mm Hg [Confidence Interval (CI), ], diastolic BP 5.3 mm Hg (CI ); TC 15.5 mg/dl (CI ), coronary risk 3.7 (CI ), corresponding to a 16% decrease from the initial value and equivalent to having to treat 27 patients in order to prevent one coronary event. The decrease of the coronary risk was 4.6 (CI ) in males, and 2.3 (CI ) in females. Conclusions: The achieved reduction in coronary risk is both clinically and statistically significant. We conclude that patients at high coronary risk should be actively searched and acted upon. Key words: Prevention. Coronary risk. Primary health care. Las personas con antecedentes personales de cardiopatía isquémica y aquellos que tienen un riesgo equivalente (antecedentes personales de otras formas de enfermedad ateroesclerótica, diabetes mellitus o con un RC igual o superior a 20% a los 10 años) (9), son las que mayor riesgo presentan para padecer nuevos episodios coronarios o para padecerlos por primera vez. Estas personas son las que más se beneficiarían de las actividades preventivas (prevención primaria y/o secundaria). El objetivo del presente trabajo es valorar la efectividad a los cuatro años sobre el RC de un enfoque multifactorial en los pacientes, de cinco consultas de medicina general de un Centro de Salud (CS), que presentan un RC inicial alto y/o son diabéticos. Pacientes y métodos El presente trabajo es un estudio de intervención sin asignación aleatoria antes-después. Se han revisado 780 historias clínicas de pacientes, con edad entre 30 y 70 años, incluidos en el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) y seguidos durante cuatro años, procedentes de cinco consultas de medicina general de un centro de salud. De las historias revisadas se han evaluado 115 (14,7%) que cumplían los siguientes requisitos: presentar un RC inicial alto (mayor o igual a 20% a los 10 años) y/o que estaban diagnosticados de diabetes mellitus en el momento inicial. La captación de los pacientes se ha realizado por medio de la "búsqueda activa de casos" a partir de la consulta diaria. Para el seguimiento se han aprovechado las visitas en que el paciente ha acudido a la consulta por cualquier otro motivo a lo largo del período de estudio. Tanto la cap- 430 SEPTIEMBRE 2002

3 ORIGINAL Tabla 1. Variación de la PAS, PAD (mm Hg) y colesterol (mg/dl) en la población total Año PAS Diferencia p PAD Diferencia p Colesterol Diferencia p 0 151,0 87,1 228, ,9 9,1 0,000 81,8 5,3 0, ,5 15,5 0,000 (5,3 a 12,9) (3,2 a 7,4) (7,5 a 23,5) PAS: Presión Arterial Sistólica. PAD: Presión Arterial Diastólica. IC: Intervalo de Confianza al 95%. dos son al 95%, el valor fijado para la significación estadística es una p<0,05. Se ha utilizado la prueba de McNemar y la "t" de student para datos apareados. Resultados Se han revisado 780 historias clínicas de las cuales se han evaluado 115 (14,7%) que eran las que cumplían los criterios de inclusión. Del total de las historias evaluadas, 72 (62,6%) eran varones y 43 (37,4%) mujeres con una edad media de 58 años (desviación estándar 8,89). La diabetes mellitus estaba presente en 69 pacientes (60%). Tensión arterial y colesterol Los cambios producidos en la Presión Arterial Sistólica (PAS), Diastólica (PAD) y colesterol total quedan reseñados en la Tabla 1. A los 4 años se ha obtenido un descenso de la PAS, PAD, y colesterol total que es en todos los casos estadísticamente significativo. Cuando valoramos lo que ha sucedido teniendo en cuenta el sexo de los pacientes (Tabla 2), observamos que el colesterol ha descendido más en los varones (18,8 mg/dl) que en las mujeres (10,2 mg/dl), mientras que en la PAS y PAD el descenso ha sido mayor en las mujeres. En todos los casos, excepto en el descenso del coles- Tabla 2. Variación de la PAS, PAD (mm Hg) y colesterol (mg/dl) por sexos Varones (N 72) Año PAS Diferencia p PAD Diferencia p Colesterol Diferencia p 0 148,5 86,5 321, ,0 7,5 0,002 81,9 4,6 0, ,0 18,8 0,001 (3,0 a 12,1) (1,9 a 7,3) (8,4 a 29,2) Mujeres (N 43) Año PAS Diferencia p PAD Diferencia p Colesterol Diferencia p 0 155,1 88,1 221, ,5 11,6 0,001 81,6 6,5 0, ,6 10,2 0,117 (4,8 a 18,5) (3,1 a 10,1) (-2,7 a 23,0) PAS: Presión Arterial Sistólica. PAD: Presión Arterial Diastólica. IC: Intervalo de Confianza al 95%. SEPTIEMBRE

4 CENTRO DE SALUD Tabla 3. Variación del Riesgo Coronario (RC) en la población total y por sexos Población total (N=115) Varones (N=72) Mujeres (N=43) Año RC Diferencia p NNT RC Diferencia p NNT RC Diferencia p NNT 0 22,8 25,8 17,7 4 19,1 3,7 0, ,2 4,6 0, ,4 2,3 0, (2,6 a 4,8) (3,0 a 6,1) (0,9 a 3,7) NNT: Número de pacientes a tratar para evitar un evento coronario. IC: Intervalo de Confianza al 95%. Tabla 4. Variación del RC en pacientes diabéticos y en los pacientes con RC inicial alto Diabéticos (N=69) RC inicial alto ( 20 )( N = 76 ) Año RC Diferencia p NNT RC Diferencia p NNT (IC dif.) (IC dif.) 0 19,5 27,8 4 17,1 2,4 0, ,5 5,3 0, (1,0 a 3,9) (3,9 a 6,7) NNT: Número de pacientes a tratar para evitar un evento coronario. IC: Intervalo de Confianza al 95%. terol obtenido en las mujeres, ha habido significación estadística. En 60 de los pacientes evaluados constaban en la historia valores del Colesterol-HDL, no objetivándose cambios significativos en dicha variable. Tabaco El tabaquismo estaba presente al inicio en 49 pacientes (43,4%), habiendo descendido al cabo de los 4 años a 34 pacientes (30,1%), siendo la diferencia de porcentajes del 13,3% (IC al 95% 6,4 a 15%). El abandono tabáquico ha ocurrido en 16 pacientes (todos ellos varones), si bien un paciente que inicialmente no fumaba ha empezado a hacerlo en el transcurso del tiempo evaluado. Peso El peso no ha sufrido variaciones significativas, pasando de un valor medio de 77,7 kg al inicio (BMI 29,6) a 77,6 kg al final (BMI 29,5). Riesgo coronario En 3 pacientes (2,6%) se desconocía si padecían diabetes mellitus y en 41 (36,6%) no se tenían datos para valorar la existencia o no de hipertrofia ventricular izquierda, por lo que en estos casos hemos asumido que estos valores eran negativos. La variación del RC tanto en la población total evaluada, como en la desglosada por sexos, queda reflejada en la Tabla 3, observándose que en todos los casos existe significación estadística. En la población total se ha producido un descenso de 3,7 en el RC (descenso del 16% con respecto al valor inicial), lo que equivale a un NNT de 27 pacientes. En el caso de los varones el descenso ha sido de 4,6 (18% del valor inicial) equivalente a un NNT de 22 pacientes, mientras que en las mujeres el descenso a los 4 años es de 2,3 (13% del valor inicial), que corresponde a un NNT de 43. Si tenemos en cuenta lo que ha ocurrido en el subgrupo de los pacientes diabéticos, el descenso ha sido de 2,4 con un NNT de 42, mientras que en aquellos cuyo RC inicial, sin tener en cuenta la presencia o no de diabetes, era igual o superior al 20% el descenso obtenido ha sido de 5,3 cuyo NNT era 19 (Tabla 4). Discusión Cuando se implantan en la práctica actividades preventivas, uno de los objetivos que se persiguen es lograr un descenso del RC, que sea clínicamente significativo, de los pacientes a los que se les aplican dichas actividades, para lo cual se intenta actuar no de forma aislada sobre 432 SEPTIEMBRE 2002

5 ORIGINAL cada uno de los factores de riesgo sino integralmente sobre ellos. Cuando revisamos los resultados de los trabajos realizados sobre población general se observa que en el estudio británico OXCHECK (4,5) a los tres años el descenso de la PAS ha sido de 2,5 mm Hg y de la PAD de 1,5 mm Hg, mientras que en el British Heart Study (6) al año de seguimiento el descenso de la PAS y PAD fue de 7 y 3 mm Hg, respectivamente. En un metaanálisis de estudios multifactoriales (3) el descenso fue de 4,2 y 2,7 mm Hg. En nuestro caso, realizado sobre población de alto riesgo, a los cuatro años el descenso de la PAS ha sido de 9,1 mm Hg y de 5,3 mm Hg en la PAD. Cuando valoramos lo que ha ocurrido en el colesterol total, en el estudio OXCHECK (4,5) se obtiene un descenso de hasta 7,6 mg/dl, en el British Heart Study (6) de 4 mg/dl y en el metaanálisis (3) de 5,6 mg/dl. En nuestro centro el descenso del colesterol obtenido ha sido de 15,5 mg/dl. Sólo en el caso de las mujeres el descenso del colesterol no ha sido estadísticamente significativo, probablemente en relación con el número de casos evaluados. En el tabaquismo el descenso obtenido en el estudio OXCHECK (4,5) ha sido de 1,4% a los tres años, en el British Heart Study (6) 4% al año, de 4,2% en el metaanálisis (3), de 7,6% a los dos años en el estudio de efectividad del PAPPS (20) y del 9% a los ocho años en un estudio previo sobre población no seleccionada realizado en nuestro centro (21). Al final de nuestro estudio el descenso ha sido del 13,3% (a expensas exclusivamente de los varones). Es preciso hacer constar que en el estudio OX- CHECK el abandono tabáquico se objetivaba con una determinación sérica de nicotina. En cualquier caso, estos descensos son inferiores a los referidos en los trabajos realizados en Atención Primaria en las décadas anteriores (19,22,23), quizás debido a que al haberse producido una bajada en la prevalencia del hábito tabáquico en la población y al aumento de la información general sobre el perjuicio del tabaco, los que fuman actualmente sean más resistentes a abandonar su hábito con la sola ayuda de información. Sin embargo, pequeñas reducciones obtenidas por estos estudios multifactoriales, comparándolos con los realizados exclusivamente sobre fumadores, hay que considerar la circunstancia de que pueden convertirse en fumadores pacientes que al inicio del estudio no lo eran. Para la determinación del RC en nuestro trabajo, hay que tener en cuenta que en casi la mitad de los casos se carecía del valor del HDL-colesterol, lo cual es lógico, si tenemos en cuenta que hasta los últimos años los valores de las fracciones del colesterol no se han determinado de manera sistematizada, por lo tanto ha habido que utilizar para el cálculo del RC el valor que se asumía en estos casos 49 mg/dl en los varones y 59 mg/dl en las mujeres (13). El descenso del RC en el global de los pacientes ha sido del 16% a los cuatro años (18% en el caso de los varones y 13% en las mujeres). Cuando sólo se valoran los pacientes diabéticos, el descenso alcanzado ha sido del 13% y cuando hemos valorado los pacientes con RC inicial igual o superior a 20, fueran o no diabéticos, el descenso fue del 19%. En el British Heart Study (6) al año de seguimiento el descenso fue del 12%, aunque en este estudio no se utilizaba el análisis de intención de tratar, sino que se evaluaron sólo aquellos pacientes que habían sido sometidos a un seguimiento real. En el estudio OXCHECK (4,5) el descenso del RC oscila entre el 5 y el 15%. En un seguimiento durante 4 años, sin grupo control, realizado por médicos británicos (24), sobre una población exclusivamente formada por varones, encuentran que se produce una moderada elevación de factores de riesgo. En un estudio realizado en una consulta de nuestro centro de salud sobre población general (429 pacientes) el descenso del RC a los cuatro años fue del 4,2% (21). Es preciso hacer constar que ambos estudios ingleses se han desarrollado por personal de enfermería entrenado expresamente y con una dedicación casi exclusiva para su desarrollo, mientras que en nuestro caso se ha llevado adelante por personal médico y de forma integrada con el resto de las actividades propias de la Atención Primaria. Consideramos que los resultados obtenidos en nuestro estudio son tanto estadística como clínicamente significativos, ya que el NNT ha sido de 27. Dada la limitación de tiempo que habitualmente se tiene en Atención Primaria es lógico intentar rentabilizarlo lo mejor posible, lo cual se podría conseguir haciendo una búsqueda activa de casos cuyo RC fuera alto para posteriormente intervenir sobre ellos. Con el fin de facilitar el seguimiento y la intervención, sobre dichos pacientes, debería quedar constancia en la historia clínica su situación de RCV alto. Otro factor que pensamos que podría favorecer la mejora de la efectividad de los programas preventivos es si se consiguiera que el personal de enfermería incorporara en su trabajo habitual dichas actividades. Bibliografía 1. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular disease mortality in Europe. Task Force on the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: Goode GK, Miller JP, Heagerty AM. Hyperlipidaemia, hipertension, and coronaruy heart disease. Lancet 1995;345: Ebrahim S, Smith GD. Sistmatic review of randomised controlled trials of multiple risk factor interventions for preventing coronary heart disease. Br Med J 1997;314: Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. Effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: results of the OXCHECK study after one year. Br Med J 1994;303: Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. 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