LEUCOPENIA Matilde zudaire

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1 Hematlógicas LEUCOPENIA Matilde zudaire Descens de la cifra de leuccits pr debaj de sus valres nrmales cnsiderads en la pblación general entre 3,5 y 10 x 10 9 /l. Aunque el términ es general y pdría estar causad pr la disminución de cualquier tip de leuccits, ns referirems exclusivamente a la neutrpenia pr su imprtancia en la susceptibilidad a las infeccines. Neutrpenia: númer abslut de neutrófils < 1,5x10 9 /l ETIOPATOGENIA - Disminución de la prducción de neutrófils - Desplazamient del pl circulante al marginal tisular - Aument de la destrucción periférica - Cmbinación de las tres anterires CLASIFICACIÓN NEUTROPENIAS PRIMARIAS CONGENITAS - Síndrme de Kstmann Agranulcitsis cngénita - Mielcatexis - Síndrme de Chediak-Higashi - Disgenesia reticular - Síndrme de Schwachman-Diamnd-Oski - Disqueratsis cngénita - Neutrpenia asciada a anmalías inmunlógicas - Neutrpenia cíclica - Leucpenia familiar benigna NEUTROPENIAS PRIMARIAS ADQUIRIDAS - NEUTROPENIA AUTOINMUNE Se puede encntrar cm un fenómen aislad asciad a tras enfermedades autinmunes, infeccines fármacs. La edad de presentación se encuentra entre la infancia y la edad adulta. La neutrpenia puede ser mderada severa y la prpensión de infeccines n se crrelacina cn la cifra de neutrófils. Se bserva hepatesplenmegalia en la mitad de ls cass. - APLASIA PURA DE CELULAS BLANCAS Es un síndrme rar caracterizad pr infeccines graves. El 70% de ls pacientes tiene asciad un timma. - NEUTROPENIA CRÓNICA BENIGNA DE LA INFANCIA Se suele diagnsticar antes de ls 14 meses y n hay histria familiar. Se cnsidera que el mecanism es inmune. La cifra de neutrófils es < 200 x 10 9 /l. N suele cursar cn infeccines graves y la cifra de neutrófils se nrmaliza en el 95% de ls cass a ls 4 añs. - NEUTROPENIA CRÓNICA Es un diagnóstic de exclusión. Puede cmenzar en cualquier mment entre la infancia y la edad aldulta. La cifra de neutrófils scila entre ls 200 y 500 x10 9 /l. El curs clínic es benign. Libr electrónic de Temas de Urgencia

2 Hematlógicas NEUTROPENIAS SECUNDARIAS - NEUTROPENIA POSTINFECCIOSA La causa más cmún sn las infeccines víricas: varicela, mnnuclesis, rubéla, hepatitis A y B y CMV. La neutrpenia es transitria, aunque puede durar varias semanas. También se bserva leucpenia en pacientes cn SIDA En pacientes cn sepsis bacteriana se puede encntrar neutrpenia intensa pr agtamient de la reserva medular y destrucción periférica. En infeccines crónicas que causan esplenmegalia (TBC, brucelsis, malaria, fiebre tifidea) la neutrpenia se prduce pr secuestr esplénic. - NEUTROPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS El mecanism puede ser pr efect supresr direct sbre ls precursres hematpyétics pr destrucción mediante mecanism inmune medular en sangre periférica La lista de fármacs es muy extensa per ls más frecuentemente implicads sn: fentiacinas, penicilinas semisintéticas, AINEs, derivads de la aminpirina y antitirides. La recuperación suele cmenzar uns pcs días después de suspender la medicación y puede haber leuccitsis de rebte En alguns cass se prduce una AGRANULOCITOSIS cn desaparición selectiva y prácticamente absluta de ls neutrófils en sangre periférica (<0,5x109/l) cm cnsecuencia de una reacción idisincrática a un fármac administrad a dsis cnvencinales. Ls fármacs implicads pueden haber sid tmads durante meses añs Es una enfermedad grave, generalmente de cmienz agud, cn mal estad general, fiebre alta y puede haber dlr rfarínge pr úlceras en mucsa ral y faríngea. El tratamient cnsiste en suspender td tip de fármacs y tratamient enérgic de las infeccines. Se puede utilizar G-CSF para acelerar la recuperación de ls neutrófils. - NEUTROPENIA ISOINMUNE Se prduce en nenats y es debida al pas transplacentari de Ac antineutrófil prducids pr la madre tras sensibilización pr antígens del padre - NEUTROPENIA ASOCIADA A OTROS TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS En numersas enfermedades autinmunes se detecta neutrpenia: LES, Artritis reumatide, Síndrme de Felty, timmas, etc. N suelen precisar tratamient salv que existan infeccines de repetición cn neutrpenia intensa, en cuy cas se pueden administrar crticides inmunglbulinas a altas dsis. - NEUTROPENIA DEBIDA A HIPERESPLENISMO Suele haber anemia y trmbpenia. La neutrpenia n suele causar síntmas - NEUTROPENIA DEBIDA A DESPLAZAMIENTO DEL POOL CIRCULANTE AL MARGINAL Las células permanecen adheridas al endteli vascular pr activación del cmplement. Ocurre en pacientes smetids a hemdiálisis, quemaduras, reaccines transfusinales. - NEUTROPENIAS RELACIONADAS CON TRASTORNOS METABOLICOS En caquexia, cetacidsis y enfermedad pr almacenamient del glucógen tip Ib - NEUTROPENIA DEBIDA A DEFICIENCIA NUTRICIONAL Libr electrónic de Temas de Urgencia

3 Hematlógicas Pr déficit de vitamina B12, ácid fólic cbre. Suele ser leve mderada SÍNTOMAS Y SIGNOS - Úlceras bucales - Abscess cutánes - Otrs signs de fcalidad infeccisa - Adenpatías - Hepatmegalia - Esplenmegalia - Defrmidades articulares - Dismrfias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cnfirmación del resultad cn un nuev hemgrama HISTORIA CLÍNICA: - Duración de la neutrpenia: revisar analíticas previas - Frecuencia e intensidad de prcess infecciss previs - Presencia de infeccines que cursan cn neutrpenia: fiebre tifidea, brucelsis, TBC, SIDA - Antecedente reciente de infección vírica - Ingesta de fármacs - Antecedente de enfermedades autinmunes - Antecedentes familiares de neutrpenia MORFOLOGÍA SANGRE PERIFÉRICA: - Descartar leucpenia facticia pr lectura incrrecta de ls cntadres de hematimetría autmátics pr aglutinación de ls neutrófils in vitr en relación cn el anticagulante. - Observación de alteracines mrflógicas de las células sanguíneas sugestivas de alteracines cngénitas síndrmes mieldisplásics - Presencia de linfcits activads: infeccines víricas - Presencia de precursres hematpyétics: neplasias hematlógicas metastásicas Si el paciente presenta una cifra de neutrófils superir a 500x10 9 /l, tda la investigación previa ha sid negativa y el enferm se encuentra asintmátic, n es precis iniciar en una primera fase tda la batería de pruebas diagnósticas. L raznable es repetir el hemgrama en 1 semana, retirar tds ls fármacs cn recncida asciación a neutrpenia y advertir al paciente que si presentara fiebre debería ser valrad antes. En aquells cass en ls que la histria clínica ns riente a infeccines y neutrpenia cíclica, realizar un hemgrama cada 2 semanas durante 6 semanas para cnfirmar el diagnóstic. Si la neutrpenia persiste de frma crónica, existen dats explratris y analítics asciads a la neutrpenia, ls síntmas infecciss sn graves, se intentará averiguar su rigen mediante las siguientes pruebas: ASPIRADO/BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: - Detección de defects medulares intrínsecs - Síndrmes mieldisplásics - Mielcatexis - Estadi del par madurativ - Evidencia de megalblastsis Libr electrónic de Temas de Urgencia

4 Hematlógicas ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD: - Test de Cmbs - Ac antinucleares, - Factr reumatide - Ac antineutrófils. OTRAS - Niveles de vitamina B 12 y ácid fólic - Determinación de niveles de inmunglbulinas séricas: Síndrme de hiper Ig M, Agammaglbulinemia ligada al crmsma X - Test de mvilización cn adrenalina y prednisna - Radigrafía de huess largs: evaluación de frmas fentípicas de neutrpenia - Estudis de detección de fragilidad crmsómica: Disqueratsis cngénita - Estudis de función pancreática excrina: Síndrme de Swachman - Estudis de función leuccitaria: neutrpenias cnstitucinales asciadas a defects funcinales - Cultivs de médula ósea: evaluación de la prducción de CFU-GM TC ABDOMINAL Valrar tamañ del baz e hígad y presencia de adenpatias TRATAMIENTO Depende de la causa respnsable y del grad de neutrpenia L más imprtante es el tratamient de las cmplicacines infeccisas Retirar psibles fármacs respnsables Tratamient de la enfermedad de base N se recmienda el us sistemátic de prfilaxis antibiótica Si fiebre clínica infeccisa: tma de cultivs micrbilógics e inici inmediat de antibiterapia empírica de ampli espectr. Si cifra de neutrófils < 500/mm 3 : Iniciar mnterapia: cefepime 2g/8h, piperacilina/tazbactam: 4.5g/6-8h, merpenem: 1g/8h imipenem: 1g/8 h. Asciar glucpéptids: vancmicina 1g/12h teicplanina 500mg/12h x 3 dsis y cntinuar cada 24 h, si signs de infección relacina cn cateter vens central, clnización cncida pr MARSA mucsitis severa. Añadir aminglucósid: amikacina 15mg/kg/24h ante clnización pr BGN, tratamient cn β-lactámics en el curs del mes previ, existencia de infección fcal distinta de la relacinada cn el CVC. Si shck séptic: asciar glucpéptid y aminglucósid de entrada Si alergia a β-lactámics: aztrenam 2g/12h amikacina 15mg/kg/24h + glucpéptid. G-CSF: 5 mcg/ kg/ día subcutáne Crticides: indicads en neutrpenias cn cmpnente autinmune e infeccines recurrentes CRITERIOS DE INGRESO /mm 3 neutrófils: N aument significativ de infeccines: Manej ambulatri de la fiebre /mm 3 neutrófils: Mayr prpensión a infeccines, per leves. Manej ambulatri de la fiebre. - <500 neutrófils/mm 3 : Alt riesg de infeccines. Escass signs inflamatris. Si fiebre, hspitalización y tratamient cn antibiótics parenterales. Libr electrónic de Temas de Urgencia

5 Hematlógicas PANCITOPENIA Descens de las cifras de las tres series hematpyéticas ETIOLOGIA - Aplasia medular - Síndrmes mieldisplásics - Invasión medular Prliferacines hematlógicas Leucemia aguda Leucemia linfática crónica Tricleucemia Linfmas Mielma Macrglbulinemia de Waldestrng Mielfibrsis Prliferacines n hematlógicas Carcinmatsis diseminada - Varis Hemglbinuria parxística ncturna Anemia megalblástica Tuberculsis diseminada Kala-azar Esplenmegalia cngestiva Hepatpatia crónica Enfermedad de Gaucher y tras tesaurismsis SÍNTOMAS Y SIGNOS - Síndrme anémic - Diátesis hemrrágica, en especial cutáne-mucsa: equimsis, petequias, epistaxis, defects del camp visual, entre trs. - Síndrme febril EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS - MORFOLOGÍA SANGRE PERIFERICA: Es fundamental ante el hallazg de una pancitpenia y puede ser diagnóstica. Dishempyesis Presencia de blasts Linfcitsis, presencia de linfcits vellss Fenómen de Ruleaux Hematíes en lágrima Leuceritrblastsis Elevación del VCM - DETERMINACIONES ANALÍTICAS Serlgías virus hepatitis, VEB, Parvvirus, VIH Vitamina B 12 y ácid fólic Libr electrónic de Temas de Urgencia

6 Hematlógicas Determinación de CD55 y CD59 pr citmetría de fluj Test de Ham Reticulcits Presencia de cmpnente mnclnal en el prteingrama Marcadres tumrales - ASPIRADO/BIOPSIA ÓSEA Médula ósea hipcelular cn desaparición de la hematpyesis y sustitución pr grasa Médula sea hiper/nrm/hipcelular cn alteración de la mrflgía de las células hematpyéticas Infiltrad de células hematlógicas inmaduras extrañas a la médula ósea Megalblastsis Mielfibrsis Médula hipercelular cn mrflgía nrmal Presencia de macrófags cargads de células hematpyéticas de material amrf Infiltrads hialins e hipcelularidad - ECOGRAFIA ABDOMINAL/TC TORACO- ABDOMINAL Hepatesplenmegalia Adenpatías Tumres TRATAMIENTO - Transfusión de hematíes: Mantener un hematcrit>20% al paciente hemdinámicamente cmpensad - Transfusión de plaquetas: Prfiláctica: si cifra de plaquetas<10.000//mm 3 Terapéutica: si clínica hemrrágica y cifra de plaquetas < /mm 3 - Tratamient de las infeccines: Neutrófils < 500/mm 3 : prtcl antibiótic en pacientes neutrpénics CRITERIOS DE INGRESO - Presencia de síndrme anémic, clínica hemrrágica síndrme febril - Estudi de la pancitpenia dada la gravedad de algunas de las enfermedades causantes. Bibligrafía: - Seven internatinal sympsium n febrile neutrpenia. January 2005, Sevilla, Spain - Cngenital and acquired neutrpenia.hematlgy review - Palmblad j, Papadaki HA, Elipuls G. Acute and chrnic neutrpenias. What is the new? J intern Med. 2001;250: Andres E, Kurtz JE, Malisel F. Nnchemtherapy drug-induced agranulcytsis: experience f the Strasburg teaching hspital ( ) and review f the literature. Clin Lab Haematl. 2002;24: Páginas Web Libr electrónic de Temas de Urgencia