ISSN e n f o c o. Avances de la reforma de salud desde la perspectiva de las Isapres. Gonzalo Simon

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1 ISSN e n f o c o 106 Avances de la reforma de salud desde la perspectiva de las Isapres Gonzalo Simon

2 Introducción El presente documento analiza los efectos que la reforma de la salud ha tenido en las Isapres y además efectúa una revisión de los aspectos que, no obstante ser considerados relevantes, no fueron abordados en los cambios realizados. En general, la reforma al sistema de salud recién efectuada es un avance positivo, dado que crea el GES (Garantías Explícitas de Salud), lo cual asegura la atención de un importante grupo de enfermedades a toda la población, modifica los programas preventivos incorporando prestaciones acordes con las necesidades actuales y además les fija metas, aumenta las exigencias de solvencia para las Isapres, norma las causales de término de contratos de salud previsional y asegura continuidad a los beneficiarios sobrevivientes de un cotizante fallecido, lo mismo cuando un beneficiario pasa a ser cotizante, entre otros aspectos. En consecuencia, lo indicado a continuación no debe ser interpretado como una crítica al contenido de la reforma efectuada, sino que una indicación de otros aspectos que deben ser considerados para seguir con el mejoramiento del sistema de salud del país. Antes de revisar el impacto de la reforma, es conveniente efectuar una breve descripción de la organización actual del sistema de salud nacional y las funciones que a los diferentes actores les competen. Sobre la base de lo anterior, se pueden analizar los efectos de los cambios implementados y los que estarían pendientes. En nuestro sistema de salud, tanto en el sector público como en el privado están separadas las funciones de aseguramiento y de prestación. En efecto, en el ámbito público el aseguramiento es aportado por Fonasa y la prestación por los establecimientos públicos y los prestadores privados convenidos en la modalidad de libre elección. En el sector privado el aseguramiento lo entregan las Isapres y la prestación los médicos, centros médicos, de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, clínicas, hospitales universitarios y las mutuales. Respecto de esto, es clara la función y responsabilidad de los prestadores, tanto en los sectores públicos como privados, sin embargo, el rol del denominado aseguramiento no es siempre correctamente comprendido. En breve se puede plantear que las funciones de aseguramiento, correspondientes a las entidades que otorgan este servicio en Chile Fonasa e Isapres, son cuatro: 1. El aseguramiento propiamente tal. 2. La entrega de información a sus usuarios. 3. La negociación con los prestadores. 4. La gestión administrativo-operacional.

3 El aseguramiento se refiere a la actividad que implica recibir los pagos de todos los cotizantes (evento cierto) y pagar las prestaciones a aquellos beneficiarios que requirieron atención de salud (evento incierto). La información apunta a la imposibilidad que tienen las personas individualmente de reunir los suficientes datos para efectuar una decisión fundamentada respecto de su atención de salud, situación que es enfrentada por Fonasa y las Isapres, entregando información a sus beneficiarios. La negociación corresponde a la diferencia de poder para negociar condiciones de atención, existente entre un individuo solo frente a un prestador versus una institución que representa a miles de personas (Fonasa e Isapres) y un prestador. Por último, la gestión administrativo-operacional se refiere a las actividades como la recaudación Conforme con todo lo indicado anteriormente, es de cotizaciones, el pago de beneficios, claro que el mejor funcionamiento de los sistemas entre otras. de salud se alcanzaría si existiese un mayor nivel de Son evidentes los aportes que competencia, tanto a nivel de aseguramiento como el aseguramiento entrega a los de prestación. Para que esto sea posible se necesitaría establecer una cobertura universal explícita, a beneficiarios de los sistemas de salud y se entiende además las diferencias y la sana oposición de intereses respecto de la cual tendría acceso toda la población; igualdad de la función prestadora. oportunidades para que todas las personas pudieran Conforme con todo lo indicado seleccionar a la entidad que les otorgue el aseguramiento y la factibilidad de que todos los prestadores funcionamiento de los sistemas de salud anteriormente, es claro que el mejor se alcanzaría si existiese un mayor con las capacidades correspondientes ofrecieran sus nivel de competencia, tanto a nivel de servicios también a toda la población. aseguramiento como de prestación. Para que esto sea posible se necesitaría establecer una cobertura universal explícita, a la cual tendría acceso toda la población; igualdad de oportunidades para que todas las personas pudieran seleccionar a la entidad que les otorgue el aseguramiento y la factibilidad de que todos los prestadores con las capacidades correspondientes ofrecieran sus servicios también a toda la población. En la práctica, actualmente en Chile no sucede lo anterior, ya que el mecanismo de traspaso del financiamiento vigente impide que la mayoría de la población pueda optar entre las diferentes entidades aseguradoras existentes.

4 En efecto, el subsidio fiscal lo reciben solo los individuos que optan por Fonasa y lo pierden si seleccionan una Isapre. En los últimos cinco años, el aporte fiscal ha representado sobre el 50% del gasto total de salud del Minsal. Para este año se proyecta un aporte fiscal de millones de dólares, un 52% del presupuesto total para salud. Por otra parte, debido a que los establecimientos públicos demandan recursos fijos todos los meses, por ejemplo remuneraciones, impiden que (...) en Chile existen dos grupos de población separados, aquella atendida por el sector público y la atendida por el sector privado, limitando con esto la integración de los recursos de ambos sectores y restringiendo la competencia solo a los actores al interior del sector privado. Fonasa pueda convenir libremente con cualquier entidad fuera de la red pública para la atención de la mayoría de las prestaciones. La consecuencia de lo descrito, es que en Chile existen dos grupos de población separados, aquella atendida por el sector público y la atendida por el sector privado, limitando con esto la integración de los recursos de ambos sectores y restringiendo la competencia solo a los actores al interior del sector privado. Asimismo y conforme con lo indicado, existe una parte de la población afiliada al sector público que puede disponer de ingresos suficientes para financiar autónomamente sus necesidades de salud; sin embargo, dado que la infraestructura pública no está motivada para efectuar convenios con las Isapres, estas últimas no pueden ofrecer coberturas de menor precio. Lo anterior no puede ser corregido por medio de la inversión de gestores privados en establecimientos diseñados para atender a la población de menor nivel de ingresos, dado que la competencia que deberían soportar el sector público tiene un subsidio importante, lo cual eleva el riesgo a niveles que no hacen factible tal proyecto. El resultado de esto es la pérdida de focalización de los recursos fiscales en el segmento más necesitado de la población. Como se ya indicó, el sistema de salud de Chile está conformado por dos sectores, el público y el privado, a los cuales acceden las personas en función de sus condiciones y características. En efecto, actualmente el mercado (1) de la salud (que incluye a casi el 90% de la población) está distribuido según entidad previsional de la siguiente forma: (1) Corresponde a la totalidad de las personas que pertenecen a algún sistema previsional distinto de las fuerzas armadas o que se autocalifiquen como particulares.

5 Tabla 1 Distribución beneficiarios según entidad previsional Beneficiarios % Beneficiarios % Entidad Previsional Jun-06 Dic-03 Fonasa , ,5 Isapre Banmédica , ,7 Consalud S.A , ,7 ING Salud S.A , ,5 Colmena Golden Cross , ,6 Más Vida , ,5 Vida Tres , ,0 Normédica , ,4 Otras Isapres , ,2 Total , ,0 Fuente, elaboración propia con datos del Fonasa y la SIS. De la tabla anterior se confirma que en el período considerado, diciembre 2003 hasta junio 2006, el mercado creció en un 4,4%, aumentando Fonasa en un 6,2%, por lo que la población adscrita a alguna Isapre necesariamente disminuyó. Es evidente que la población se distribuye por sector público o privado de acuerdo al nivel de ingreso y a características de sexo y edad del grupo familiar, tal como lo indica la tabla 2, donde se muestra que solo en los quintiles IV y V las Isapres logran atraer a un grupo relevante de la población: Tabla 2 Quintil I II III IV V Fonasa 98% 94% 87% 71% 39% Isapre 2% 6% 13% 29% 61% Total 100% 100% 100% 100% 100% Fuente: Casen La consecuencia descrita se considera de gran importancia, ya que la limitación de la competencia a un grupo de aseguradores y prestadores que

6 atienden a una parte menor de la población implica que el país no está haciendo el máximo esfuerzo por otorgar la mejor atención de salud que los recursos disponibles podrían otorgar a toda la población. Lo anterior es el resultado del diseño del sistema de salud del país, en el cual el subsidio fiscal para salud se entrega exclusivamente a los usuarios del sector público. Esto trae como resultado dos áreas que operan de diferente forma: El sector público mantiene los precios fijos equivalentes a la cotización de salud (7%), asumiendo mayoritariamente el aumento de los costos por medio de un crecimiento del subsidio fiscal y el sector privado que incrementa los precios para enfrentar el continuo aumento de los costos de salud y licencias médicas. Objetivos de la reforma La reforma estableció como objetivos principales: Orientar los recursos hacia las actividades de mayor impacto sanitario, mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud a las (...) la meta de orientar los recursos hacia las actividades de mayor impacto sanitario es equivalente a mejorar la eficiencia asignativa del sistema de salud. Asimismo, continuamente este sistema está orientando recursos hacia áreas específicas y es razonable pensar que siempre se buscó alcanzar una adecuada eficiencia asignativa. La diferencia que estableció la reforma respecto de la situación anterior, es que reconoce explícitamente que no se puede hacer todo y que se debe seleccionar aquello que tendrá mayor impacto sanitario. expectativas de la población y mejorar la eficiencia técnica y asignativa del sistema de salud. De lo anterior, la meta de orientar los recursos hacia las actividades de mayor impacto sanitario es equivalente a mejorar la eficiencia asignativa del sistema de salud. Asimismo, continuamente este sistema está orientando recursos hacia áreas específicas y es razonable pensar que siempre se buscó alcanzar una adecuada eficiencia asignativa. La diferencia que estableció la reforma respecto de la situación anterior, es que reconoce explícitamente que no se puede hacer todo y que se debe seleccionar aquello que tendrá mayor impacto sanitario. Por lo antes indicado, este análisis no se realizará desde la visión de la eficiencia asignativa, ya que al seleccionar enfermedades específicas, inmediatamente se alcanza dicho objetivo. De este modo, la revisión del resultado

7 de la reforma se efectuará desde las perspectivas de las mejoras a la capacidad de respuesta del sistema de salud y la eficiencia técnica. Para los efectos del presente trabajo se entenderá la capacidad de respuesta, desde el punto de vista de la satisfacción de los usuarios del sistema de salud. Por eficiencia técnica, consideraremos la capacidad del sistema para adaptar los recursos disponibles de tal forma de maximizar el acceso de la población a atención de salud. Aspectos considerados Se revisarán los siguientes aspectos: La creación de la Superintendencia de Salud. La negociación y contratación de prestadores para la atención GES. El fondo de compensación. GES, garantías de atención de un importante grupo de enfermedades. Programas preventivos. Nuevas exigencias de solvencia para las Isapres. Otras garantías para los beneficiarios de Isapres. Cambios no considerados en la reforma. Las concesiones de hospitales. 1. La creación de la Superintendencia de Salud La reforma creó la Superintendencia de Salud y entre otras facultades le entregó nuevos poderes para fiscalizar a entidades públicas y privadas, prestadoras y aseguradoras. Lo anterior implica que se establece la capacidad para fiscalizar La reforma creó la Superintendencia de Salud y entre otras facultades le entregó nuevos poderes para a Fonasa y a los hospitales y clínicas, en ambos casos en lo que al GES respecta. fiscalizar a entidades públicas y privadas (...) Esta situación es nueva y podría permitir aumentar el nivel de información y transparencia en el funcionamiento del sistema de salud, ya que con esto se permitiría conocer la opinión de los usuarios del sector público por medio de

8 acceder a los reclamos y fallas objetivas que este presenta, por lo menos frente a las obligaciones que impone el GES. A su vez, el sistema de acreditación de prestadores permitiría conocer cuáles de estos reúnen las capacidades técnicas para efectuar prestaciones GES, acreditaciones que pueden servir para indicar hasta qué nivel de complejidad es capaz algún prestador en particular, mejorando con esto la capacidad de decisión de los usuarios del sistema de salud. Recopilación de reclamos y fallas de atención GES A la fecha el bajo número de reclamos por parte de los beneficiarios del sector público, en una demanda de millones de atenciones, hace suponer que la información respecto de los procedimientos de reclamos GES es mínima; situación que no ocurre en el sector privado, donde los beneficiarios han gozado desde hace mucho tiempo de un mecanismo eficaz de reclamos: La ex Superintendencia de Isapres. Ello implica que la información final que se comunica a los medios afecta negativamente al sector privado, mostrando una tasa mayor en este sector que en el público. Acreditación de prestadores A la fecha no está en operación el sistema de acreditación de prestadores, el cual se aplicaría igualmente al sector público y al privado, por lo que no se conoce si las redes de uno u otro son apropiadas para efectuar las respectivas atenciones. Asimismo, informadas la aptitud y habilitación de cada prestador para efectuar cada tipo de prestación GES, se podría incentivar una mayor competencia entre los prestadores de cualquiera de los dos sectores. Independencia de la Superintendencia de Salud La orgánica vigente establece que la Superintendencia de Salud es un organismo dependiente del Ministerio de Salud, siendo este último responsable de la operación de Fonasa y de los Servicios de Salud. Por esto, se deberá verificar en el futuro si dicha Superintendencia podrá en la práctica mantener la independencia necesaria para informar ecuánimemente respecto de los eventuales problemas de atención del GES y de la acreditación de los establecimientos del sector público, aún cuando tal información puede provocar serios problemas políticos al Gobierno vigente en cada oportunidad.

9 2. La negociación y contratación de prestadores para la atención GES La aplicación del GES obligó a cada Isapre a determinar cuáles prestadores están habilitados para recibir los pacientes GES, dependiendo de la enfermedad de que se trate. Lo anterior implicó efectuar una revisión de la oferta nacional de prestadores disponible y definir una red de atención para cada región y en algunos casos en ciudades. Por otra parte, el hecho de que las atenciones GES estén determinadas según guías y protocolos clínicos obligó a incluir en la negociación este factor, validando la existencia de estas orientaciones. Respecto de la necesidad de establecer redes por parte de cada Isapre, cabe revisar la real necesidad, la utilidad en el control y la regulación que ejerce la Superintendencia de Salud. En efecto, hay que tener presente que los beneficiarios de las Isapres disponen de un plan de salud que es en muchos casos una mejor opción que el GES, ya que permite el ingreso de los pacientes a múltiples prestadores de acuerdo a su elección. Lo anterior se demuestra por el hecho de que el 80% de las atenciones correspondientes a alguna patología GES se atiende por el plan de salud y solo se produce un uso importante del GES en aquellas patologías donde el tratamiento requiere un uso intensivo o continuo de medicamentos ambulatorios. Por otra parte, el universo de afiliados de todas las Isapres corresponde al 20% del mercado y existen 15 instituciones diferentes, por lo que la población se distribuye en estas instituciones. Por último, se debe considerar que este universo está distribuido físicamente a lo largo de todo Chile, por lo cual la demanda esperada de atenciones por GES, por Isapre, por región, por ciudad y por enfermedad no es elevada, en muchos casos dicha demanda será menor a un caso mensual. Por esto, el énfasis que se debe establecer respecto de las Isapres no apunta a controlar la constitución de redes por cada una difíciles de mantener y hacerlas leales por la baja demanda sino a verificar la satisfacción de los usuarios por las atenciones GES recibidas. La aplicación de protocolos y guías por parte del GES puede ser muy relevante si se convierte en una rutina, ya que podría moderar el crecimiento de los costos por medio de aplicar los procedimientos más eficaces según cada caso. Eventualmente, esto podría incentivar el uso de la contratación de paquetes o DRGs, mecanismo que mejora los incentivos al interior del sistema de salud. En consecuencia, se debe perfeccionar y ampliar la constitución de guías o protocolos.

10 3. El Fondo de Compensación El Fondo de Compensación, de acuerdo a lo expresado en la normativa, tiene por propósito solidarizar los riesgos de salud entre los beneficiarios de las Isapres, en relación con las prestaciones relacionadas con el GES. La determinación del riesgo se debe efectuar sobre la base de las variables de sexo y edad y, en la práctica, el fondo de compensación extrae recursos de los grupos de menor riesgo y los transfiere a aquellos de mayor riesgo. Lo anterior implica el traspaso de recursos desde un cotizante a otro, lo que ocurre utilizando parte de su cotización para salud. Es cuestionable que el financiamiento del Fondo de Compensación se efectúe con parte de la cotización, ya que implica que los afiliados al sector público y algunos del sector privado están obligados a pagar lo establecido legalmente para su cobertura, más un monto adicional que se traspasa a otro cotizante, o bien deben disminuir su propia cobertura, sin que todo esto les asegure una eventual contraprestación futura. La operación del fondo implica que las personas de mayor edad reciben más recursos y que las de menor edad (incluyendo en este grupo a las familias con muchos hijos) les disminuyen los recursos disponibles para pagar su cobertura de salud. Dado que el mecanismo de tarificación de las Isapres se basa en los riesgos individuales esperados, las personas de menor ingreso en el sistema son también de menor riesgo, por lo que necesariamente se produce un traspaso de recursos regresivo. El mercado nuevo por el cual compiten Isapres y Fonasa se refiere principalmente a los trabajadores que recién se integran a la fuerza laboral, esto es, hombres y mujeres jóvenes, lo que significa que el fondo disminuye la El mercado nuevo por el cual compiten Isapres y Fonasa se refiere principalmente a los trabajadores que recién se integran a la fuerza laboral, esto es, hombres y mujeres jóvenes, lo que significa que el fondo disminuye la competitividad de las Isapres respecto de Fonasa. Dicha situación empeorará a medida que aumente el costo del GES, por incremento de patologías cubiertas y de prestaciones consideradas. competitividad de las Isapres respecto de Fonasa. Dicha situación empeorará a medida que aumente el costo del GES, por incremento de patologías cubiertas y de prestaciones consideradas.

11 4. GES: Garantías de atención El GES otorga 4 garantías a saber: Acceso, oportunidad, calidad y financiamiento. Estas se pueden ordenar en dos grupos: Cobertura de salud y calidad de atención. En efecto, las garantías de acceso, financiamiento y oportunidad equivalen a garantizar siempre una cobertura adecuada para aquellas enfermedades definidas en el GES. A su vez, la garantía de calidad implica que habrá un control respecto de la capacidad de cada prestador para resolver adecuadamente las patologías acreditadas. Conforme con lo anterior, el GES estaría creando la cobertura mínima a la cual toda la población El GES otorga 4 garantías a saber: Acceso, oportunidad, calidad y financiamiento. Estas se pueden tiene acceso y simultáneamente estaría eliminando la incertidumbre respecto de la capacidad de los prestadores definidos para resolver los problemas de salud ordenar en dos grupos: Cobertura de salud y calidad de atención. En efecto, las garantías de acceso, financiamiento y oportunidad equivalen a garantizar cito, conocido y universal que mejora la establecidos. Esto es un beneficio explí- siempre una cobertura adecuada para aquellas enfermedades definidas en el GES. A su vez, la garantía certidumbre y seguridad de acceso a la atención de salud a toda la población. Por otra parte, el GES ha obligado a de calidad implica que habrá un control respecto de los sectores a perfeccionar la información la capacidad de cada prestador para resolver adecuadamente las patologías acreditadas. paraciones para encontrar áreas que deben disponible, lo que permite efectuar com- ser estudiadas con mayor detención: Por ejemplo, la atención GES de las Isapres para la diabetes mellitus tipo 1, el cáncer de próstata para mayores de 15 años y el tratamiento quirúrgico de menores de 25 años de escoliosis, evidencian una tasa muy superior a la registrada por el sector público, lo que puede significar una baja pesquisa de esta enfermedad en este último sector. 5. Nuevos programas preventivos El GES también consideró la actualización de los programas preventivos, mejorando la cobertura de este aspecto, tanto en Fonasa como en Isapres. Estos nuevos beneficios consideran controles según edad, revisando entre otros aspectos el desarrollo psicomotor y el estado nutricional, la detección precoz de fenilcetonuria e hipotiroidismo y la displasia de cadera (2) en niños; realizando (2) Lactantes mujeres. 10

12 mediciones de presión arterial, índice de masa corporal (IMC), glicemia y colesterol en adultos; estableciendo cuándo comenzar el control del embarazo, los exámenes que se deben realizar y la oportunidad; fomentando la lactancia natural, la realización de papanicolau y mamografías, entre otros. A las nuevas obligaciones de prevención establecidas se les estipuló metas de cobertura de población, lo cual estimula su difusión y uso. Esta actualización de los programas preventivos demuestra que cualquier sector público o privado puede ofrecer estas coberturas y servicios. 6. Nuevas exigencias de solvencia para las Isapres La reforma modificó las exigencias de solvencia de las Isapres en lo referente a patrimonio mínimo, liquidez y garantía, estableciéndose lo siguiente: Patrimonio mínimo: El mayor entre UF y el 30% de las deudas totales. Liquidez: Una relación entre el activo circulante y el pasivo circulante no inferior a 0,8 veces. Garantía: Equivalente a la totalidad de las obligaciones con los beneficiarios y los prestadores de salud, constituida en los instrumentos financieros que define la ley, con las reglas de diversificación, emisor, clasificación de riesgo, presencia y liquidez que fija la Superintendencia. La garantía se debe mantener en custodio de valores y es inembargable. Asimismo, se modificó el régimen de control de tal forma que en caso de incumplimiento se exige y opera lo siguiente: a. Plan de ajuste y contingencia que resuelva el problema dentro de 120 días. b. La Superintendencia puede tomar custodia de la garantía y usarla para pagar deudas a beneficiarios y prestadores. c. Si el incumplimiento es grave o se rechaza el plan de ajuste o bien este no se cumple, la Superintendencia puede intervenir la Isapre asumiendo su administración. d. El interventor debe llamar a los accionistas a una solución patrimonial. 11

13 e. En su defecto debe licitar la cartera de afiliados. La Isapre los asigna a los planes que más se ajustan a la cotización del afiliado. f. De no haber solución se cancela el registro, se hace efectiva la garantía para pagar obligaciones. g. Los afiliados vuelven al FONASA. Además se establece una auditoria obligatoria para verificar el cumplimiento de los índices antes mencionados. Todas estas disposiciones implican que las actuales Isapres tienen una mayor fortaleza financiera, minimizando con esto el riesgo de incumplimiento respecto de sus beneficiarios y de quiebra, lo que se demuestra por el crecimiento de un 66% de la garantía entre el 2004 ($ millones) y el 2006 ($ millones). 7. Otras garantías para los beneficiarios de Isapres Por otra parte, la reforma de salud estableció expresamente cuáles son las causales de término de contratos de salud previsional. En efecto, los contratos de salud previsional de Isapres son vitalicios para la institución, salvo en caso de incumplimiento grave del cotizante, pudiendo este último ponerle término en cualquier momento, una vez cumplido un año de vigencia. La reforma normó cuáles son las únicas causales que pueden ser invocadas por la Isapre para terminar un contrato: No pago de la cotización de un cotizante independiente. Fraude o mal uso de los beneficios. No declaración de una enfermedad preexistente. No informar todas las cargas legales. Lo anterior implica que salvo lo indicado arriba la Isapre no puede poner término a los beneficios de un afiliado. Además, se normó la obligación para esta de mantener la continuidad de cobertura a los beneficiarios sobrevivientes de un cotizante fallecido y para aquellos que pasan a ser cotizantes autónomos. Es evidente que estas medidas aumentaron la seguridad de los beneficiarios del sistema de Isapres. 12

14 8. Cambios no considerados en la reforma Hay tres aspectos no considerados en la reforma que son relevantes para alcanzar los objetivos planteados: La integración del sector público y el privado, las concesiones hospitalarias y el beneficio de licencias médicas. La integración de los sectores público y privado Utilizando como base la cobertura universal que definió el GES más un complemento para que sea integral, permitiendo que las personas puedan escoger dónde asegurar su salud y dónde recibir las atenciones, se crearían condiciones de competencia para que esta sea elevada y alcanzar efectivamente con esto la eficiencia del sistema y la satisfacción de los usuarios. Tal como se indicó anteriormente, el GES es un beneficio explícito, conocido y universal que mejora la certidumbre y seguridad de acceso a la atención de salud de toda la población y además puede permitir el aumento de la competencia, tanto a nivel prestador como asegurador. En efecto, entendiendo que el GES demanda recursos adicionales a los utilizados por el sector público con anterioridad a la implantación de dichas garantías, es factible que Fonasa sea liberado de la obligación de utilizar casi exclusivamente los establecimientos públicos para la resolución de patologías GES, aprovechando dichos recursos adicionales los costos fijos del sector público ya estaban pagados previo a la reforma para licitar las atenciones GES a cualquier prestador, público o privado, en función de las condiciones ofertadas. Asimismo, dado que el GES es una cobertura definida y explícita y que Fonasa conoce el costo de dicha cobertura para los distintos individuos, se podría permitir que por ese valor se trasladen los individuos al sector privado, pagando ellos la diferencia respecto del costo del plan de salud seleccionado, lo que le permitiría a Fonasa liberar los recursos que esas mismas personas demandan por atenciones no GES. Las concesiones de hospitales Las concesiones hospitalarias no son parte de los cambios legales de la reforma, dado que se estima que su aplicación tiene efectos relevantes en la puesta en funcionamiento de la misma, por lo que resulta conveniente incluir este tema. Para efectos de este trabajo se entenderá por concesión hospitalaria aquella modalidad en la cual se traspasa al concesionario la administración del establecimiento, debiendo este cumplir con las atenciones de los beneficiarios 13

15 del sector público en las condiciones de calidad, precio y oportunidad que dicho sector establezca. La aplicación de concesiones hospitalarias permitiría aumentar la competencia del mercado de los prestadores, mejorando con esto la calidad y la eficiencia de todo el sistema. Asimismo, posibilitaría el aumento de la oferta de tecnología a nivel regional, ya que esta podría ser utilizada por los beneficiarios de los sectores público y privado simultáneamente, haciendo factibles inversiones que actualmente no lo son. Según estudios del Ministerio de Salud, la inversión necesaria para cubrir el déficit de infraestructura del sistema público de salud, para los próximos 5 años, bordea los US$ 600 millones. Por esto, las concesiones son una opción concreta para resolver dicha situación. Existen muchas opciones por medio de las cuales se puede lograr una mayor integración público privada en el área de los prestadores, tales como: Contratos de servicios, administración de contratos, arriendo y concesiones propiamente tales. Licencias médicas El mecanismo actual de licencias médicas que no comprende guías según diagnóstico y que distribuye inequitativamente el copago, favorece un uso excesivo de este beneficio. El abuso en las licencias médicas es un asunto que tiene costos económicos que afectan los intereses de toda la sociedad. El número de días licencia por trabajador al año llegará en el 2006 a 5,5 en el sistema público de salud, superando todos los valores desde En el caso de las aseguradoras privadas este valor llegará al 4,5, sobrepasando los años precedentes y situándose en los niveles que se observaron en el Los problemas de diseño se pueden verificar en la evolución diferenciada entre las licencias de hasta 10 días y las de 11 o más. Entre 2004 y 2005 los días pagados por licencias de hasta 10 días disminuyeron un 2,2%; en contraste, los pagados en licencias de 11 días o más se incrementaron en un 6,1%. La explicación está en que en el caso de las primeras el subsidio cubre entre 0% y 70% de la remuneración, mientras que en las segundas es por el 100% de la misma. En el caso de las Isapres (cerradas y abiertas), este año el porcentaje de las cotizaciones obligatorias destinadas al pago de licencias alcanzará, en un 14

16 pronóstico conservador, un 20,75%, cifra similar a los valores máximos de esta variable observados entre 1997 y Se espera que este año el gasto en licencias médicas alcance niveles históricos, aproximadamente de 300 mil millones de pesos. Un alza de 21,8% con respecto al Conclusiones Conforme a lo indicado en el desarrollo de este trabajo, la reforma significó mejoras importantes al sistema de salud del país, tales como la creación de la Superintendencia de Salud, la validación de las guías clínicas como una base de negociación prestador-asegurador, la garantía de acceso que significa el GES, la actualización de los programas preventivos, el aumento de las exigencias de solvencia para las Isapres y las normas de continuidad de las Isapres frente a ciertos eventos. Sin embargo, existen aspectos no considerados en la reforma que son importantes de revisar. Los sistemas de salud en general son reformados buscando mayor eficacia, eficiencia y equidad, pese a ello dichos propósitos no son siempre alcanzados con los cambios efectuados. En efecto, frecuentemente se mantiene la queja de los beneficiarios por un bajo nivel de servicio, de los médicos por malas condiciones de trabajo y de los planificadores por el aumento del costo de salud. Los objetivos planteados por la reforma de salud efectuada recientemente en el país, considerados en este análisis, son el mejorar la eficiencia técnica y la capacidad de respuesta hacia los usuarios, lo cual es coincidente con lo indicado en el párrafo anterior. El sistema de salud vigente en el país implica que los mecanismos de precio de los sectores público y privado operan de forma diferente. Cualquier incremento de costos implica necesariamente mayores precios del sector privado y por lo tanto menor posibilidad de que este pueda competir con el sector público. Al disminuir la población capaz de elegir sector, público o privado, entonces se disminuye la competencia y la satisfacción del usuario. Por lo tanto, en el corto plazo la incorporación de nuevas prestaciones actualmente no cubiertas por el sector privado como, por ejemplo, medicamentos ambulatorios, presionará al alza de los costos y, con esto, de los precios. Lo mismo ocurrirá con el Fondo de Compensación, donde por su diseño implica un mayor costo para los cotizantes de menor ingreso. Por lo tanto, la situación descrita no contribuye a cumplir con los objetivos señalados, por el contrario, dificulta su mejora. 15

17 Autor Gonzalo Simon Ingeniero Industrial de la Universidad de Chile. Fue Gerente General y Director de VIDAINTEGRA, Gerente de Administración y Desarrollo de VIDA TRES, Asesor del Director Fonasa y de los Ministros de Salud Dr. Chinchon y Dr. Giaconi. Actualmente se desempeña como Gerente de Estudios de la Asociación de Isapres Expansiva La serie en foco recoge investigaciones de Expansiva que tienen por objeto promover un debate amplio sobre los temas fundamentales de la sociedad actual. Este documento, cuya presente publicación fue editada por Daniela Crovetto, es parte de un proyecto de la Corporación en conjunto con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, el cual se propuso responder los avances y perspectivas del sector salud a dos años de la implementación de la reforma. El proyecto fue coordinado por Marcos Vergara y César Oyarzo. Estos documentos, así como el quehacer de Expansiva, se encuentran disponibles en Se autoriza su reproducción total o parcial siempre que su fuente sea citada. 16

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