Empiema Pleural. Cirugía a USACH Dr. Carlos Álvarez Zepeda

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1 Empiema Pleural Cirugía a USACH Dr. Carlos Álvarez Zepeda

2 Introducción Cuerpo Hipocrático s. V a.c.

3 Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle suavemente por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado del tórax. t rax.

4 Una incisión n debe ser hecha a través s de la piel, donde el dolor y la tumefacción n son más m s evidentes, y luego la pleura debe ser abierta, trepanando la costilla con un instrumento romo o con el cauterio.

5 Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extraída, debes mantener la herida abierta, con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira debe ser retirada diariamente para que el resto del pus pueda evacuarse.

6 Al décimo d día d a después s de la operación, debes irrigar la cavidad con vino templado y aceite, con el propósito de limpiar la superficie del pulmón; esas irrigaciones deben hacerse dos veces por día. d a.

7 Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso, debes mantener un pequeño o tallo de metal en la herida, usando un tamaño o más m s pequeño o cada vez hasta que la herida haya cerrado por completo (Young RA. Lancet 1929; 20: )

8 Introducción 1 Definición: n: Clásicamente, pus en la cavidad pleural Más s correcto, DP infectado No siempre es posible demostrar la presencia de gérmenesg Su principal causa son las neumonías (40-60%)

9 Definición 8 El EP es un proceso dinámico Inflamatorio en su origen Se ubica entre la P parietal y la visceral Es una entidad clínica compleja Su diagnóstico no es ni clínico, ni de laboratorio ni imagenológico gico solo

10 Causas de Empiema en 319 pacientes Causa Número Porcentage Neumonía Cirugía Trauma 18 6 Perforación esofágica 15 5 Neumotórax espontáneo 7 2 Toracocentesis 6 2 Infección subdiafragmática 4 1 Septicemia 4 1 Desconocida 22 7 Total Data from Yeh TJ, Hall DP, Ellison RG. Empyema thoracis: a review of 110 cases. Am Rev Respir Dis 1963;88: ; Snider GL, Saieh SS. Empyema of the thorax in adults: review of 105 cases. Chest 1968;54:12-17; and Smith JA, Mullerworth MH, Westlake GW, et al. Empyema thoracis: 14-years experience in a teaching center. Ann Thorac Surg 1991;51:39-42, with permission.

11 Introducción 2-5 Neumonía: incidencia anual 4 millones 25% se hospitalizan 40%-60% tiene derrame pleural (DP) La presencia de DP aumenta el % de tratamiento fallido, aumenta la morbilidad y tiene el mismo valor pronóstico que los que presentan po2 < 60

12 Introducción 7 El DP secundario a una neumonía a se llama PARANEUMONICO (DPN) DPN puede complicarse y determinar un empiema La evolución n de un DPN (proceso dinámico) Etapa de Exudado Estado Fibrinopurulento Etapa de organización

13 HISTORIA Y EXAMEN FISICO

14 Clínica 7 Se puede distinguir un curso agudo y otro crónico Las infecciones por anaerobios se caracterizan por un curso más m s crónico Los cuadros más m s crónicos tienen anemia y baja de peso En los pacientes con neumonía a la clínica es indistinguible del cuadro pulmonar

15 IMÁGENES

16 10 Estudios de imágenes 10 Rx: : la herramienta más m útil 50 cc en la Rx L cc en la Rx PA En decúbito ayuda a diferenciar enquistado de libre ECO: ayuda al diagnóstico y como guía a en la toracocentesis. Loculado vs libre. Muy útil cuando se sospecha DP subpulmonar o subfrénico nico.

17 10 Estudios de imágenes 10 TC de tórax: t ayuda en la distinción clara de los compartimientos anatómicos Empiema vs absceso pulmonar Empiema vs masas pulmonares Caracteriza las colecciones loculadas

18 NEUMONIA + DP EXUDADO COMPLICADO RESOLUCION RESOLUCION EMPIEMA MUERTO FRACASO DE LA MEDICINA

19 Patología 8 (Tomado de: Molnar TF. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) )

20 Fase exudativa 7, 8 Fase en la que el paciente con neumonía acumula líquido l en el espacio pleural Los estudios bacteriológicos son (-)( Glucosa del líquido l sobre 60 mg/dl ph del líquido l > 7,2 LDH del líquido l < 3 veces su nivel normal La pleura visceral se mantiene normal

21 Fase fibrinopurulenta 7,8 Los estudios bacteriológicos pueden ser (+) La glucosa del líquido l es < 60 mg/dl El ph del líquido l es < 7,2 La LDH del líquido l es > de 3 veces su valor normal El líquido l se locula y la pleura es inflamatoria

22 Fase de organización 7, 8 Los fibroblastos crecen sobre la pleura parietal y visceral = peel pleural El peel dificulta la expansión n pulmonar Finalmente el mediastino es desplazado ipsilateralmente, el diafragma se eleva y se estrecha el espacio entre las costillas

23 Clave diagnóstica Estudiar el líquido

24 Toracocentesis 9 Consideraremos de relevancia clínica todos los DP > 10mm en la Rx en decúbito lateral (> 300cc) El primer paso una vez diagnosticado el DP es dilucidar si este es exudado o trasudado A menudo la evaluación n clínica sola es capaz de identificar los trasudados

25 Toracocentesis 9 La toracocentesis se debe realizar con un trocar tipo Pleurofix R y se deben recoger muestras para: Citoquímico mico,, citológico y ph Tinción n de Gram,, Cultivo aerobio y anaerobio Baciloscopía ADA Estudio de células c neoplásicas

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27 Toracocentesis 9 No se debe realizar toracocentesis a menos que se haya descartado en forma cierta la presencia de: Quiste Hidatídico dico pleuropulmonar Hernia diafragmática Aneurisma de aorta Absceso pulmonar

28 Toracocentesis 9 Si el derrame es pequeño o o la toracocentesis inicial es frustra o dificultosa se debe realizar una toracocentesis bajo guía ecográfica No es necesario realizar Rx de rutina postoracocentesis a menos que durante el procedimiento: Se obtenga aire Se presente tos Haya dolor importante Se desarrolle disnea Aparezca enfisema subcutáneo

29 Análisis del líquidol 8 Consideraremos relevante si obtenemos: Pus franco (fracaso de la medicina) Tinción n de Gram positiva Cultivo del líquido l positivo ph < 7,2 Glucosa < 40 mg/dl LDH > 1000 U/ml Recuento de blancos > /mm 3 Todo esto en un contexto clínico, de laboratorio y de imágenes concordante

30 Consideraciones sobre ph 7 El ph normal de la pleura es básico b (7,6) El ph es el test más m s sensible en indicar que el DPN está complicado Cae bajo 7,2 antes que se altere la glucosa, la LDH y el recuento de célulasc Debe ser tomado como los GSA, no sirven las cintas

31 Microbiología 11 Gram + aerobios los más m s frecuente Streptococus milleri, Stafilococus aureus Gram aerobios aparecen a veces en crecimiento mixto E coli, Pseudomona spp, Haemofilus influenza, Klebsiela spp Anaerobios se cultiban en 12-34% Asociados a neumonía aspirativa y mala higiene bucal

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33 Opciones de manejo Observación Toracocentesis Tubo pleural Fibrinolíticos intrapleurales VAT Toracotomía

34 Observación 7 Es un manejo aceptado en los DPN 1 En los DPN de otras categorías, as, se requiere de una toracocentesis para estudiar el líquido l y tomar conducta Aunque solo el 10% de los DPN requieren drenaje, es importante no retrasarlo en aquellos que lo requieren, pues el exudado complicado se puede enquistar en 12 a 24 horas

35 Toracocentesis 7 La toracocentesis tiene un rol demostrado en el diagnóstico No hay evidencia actual que apoye su uso como alternativa de tratamiento La toracocentesis, retrasa la resolución definitiva del empiema, alarga la estadía hospitalaria y aumenta los riesgos de mortalidad

36 Drenaje pleural 7, 8 Es el método m más m s usado como primera alternativa terapéutica Es más m s importante su ubicación n que el diámetro del tubo Las tasas de éxito van del 67-74% 74% Mientras más m s precozmente se coloque, mejor serán n los resultados

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40 7,8 Fibrinolíticos intrapleurales 7,8 No hay suficiente evidencia que apoye su uso (Biblioteca Cochrane), no hay estudios controlados Se usa streptokinasa o urokinasa ( U o U respectivamente) Se debería a reservar su uso para los pacientes que no son candidatos a cirugía

41 Videotoracoscopia 7, 8 Una opción n para el paciente con drenaje incompleto o la primera opción n para el paciente de bajo riesgo Para muchos es la primera alternativa en el derrame loculado Sin embargo, en estos pacientes la mortalidad de la VAT puede llegar a un 3%

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44 Decorticación n por Toracotomía

45 Decorticación

46 Decorticación La cirugía a abierta es una elección n de necesidad y no una alternativa La mortalidad en pacientes de riesgo puede ser hasta de un 10% La decorticación n en cirugía a abierta no es objetivo último, sino el control de la infección

47 Referencias 1. Chapman SJ, Davies RJ. The management of pleural space infections. Respirology 2004;9: Halm EA, Teirstein AS. Management of community acquired pneumonia.. N Engl J Med 2002;347: Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, et al. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980;69: Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004;59: Hasley PB, Albaum MN, Li Y-H, Y et al. Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia? Arch Intern Med 1996;156: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.. JAMA 1996;275: Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1): Molnar TF. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) Riveros P, Alvarez C. Guia clínica manejo del derrame pleural. Equipo de Tórax, Servicio de Cirugía a CABL Dweik RA. Pleural disease. Cleveland Clinic.. En Internet: Medford A. Pleural effusion. Postgrad Med J 2005; 81:

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