Atención integral del aborto

Transcripción

1 Poder decidir, abre un mundo de posibilidades Atención integral del aborto Guías y herramientas para las clínicas

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3 Dentro de este manual Prólogo 4 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas 5 2 Prestación de servicios 25 3 Gestión de la prevención de infecciones 37 4 Gestión de la logística de las clínicas 43 5 Estadísticas de servicios una ayuda para la gestión de los programas 53 6 Monitoreo de las clínicas 73 Anexo 1: Lista de verificación para el monitoreo de las clínicas 77 Anexo 2: Lista de verificación para la auditoría de las clínicas 97 Publicado en 2012 por la Federación Internacional de Planificación de la Familia /Región del Hemisferio Occidental (IPPF/RHO). Publicado en inglés por la Federación Internacional de Planificación de la Familia (International Planned Parenthood Federation) La IPPF/RHO agradece las contribuciones de quienes revisaron la versión español de esta guía: Dra. Laura Miranda, Asesora Médica Principal, Dr. Pio Iván Gómez, Asesor Médico Principal y Helena Acosta, Especialista en Orientación, Equipo de Acceso Universal a la Salud Sexual y Reproductiva, de la IPPF/RHO. Traductora: María Eugenia Sánchez. Diagramación: Gabriel Berlin

4 4 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Prólogo La IPPF lucha por garantizar el acceso a los servicios de atención integral del aborto, como parte de un paquete integrado de salud sexual y reproductiva. Hemos desarrollado este manual a fin de brindar apoyo a las clínicas de las Asociaciones Miembros, para que estén en condiciones de prestar servicios de aborto y de anticoncepción de alta calidad. El manual amplía el conjunto de herramientas que actualmente utiliza la IPPF para evaluar la calidad de la atención. Dichas herramientas se basan en los valores fundamentales de la Federación: defender los derechos de las usuarias y respaldar las necesidades de los prestadores. El presente manual incluye una serie de guías y herramientas para establecer y administrar clínicas, monitorear la calidad de la atención que éstas brindan y evaluar su desempeño. Esperamos que el manual sea de utilidad para la Oficina Central, las Oficinas Regionales y las Asociaciones Miembros de la IPPF, incluyendo el personal de sus sedes, los gerentes de las clínicas y el personal de las mismas, para garantizar que los servicios que se prestan sean de alta calidad, y que el desempeño de las clínicas sea óptimo. Compromiso de las Asociaciones Miembros y su contexto Al establecer servicios integrales de atención del aborto, es importante clarificar cuál es el contexto en el cual opera la clínica. Resultará de utilidad disponer de una política clara, expresada por escrito, que sea acorde con la Política sobre Aborto de la IPPF formulada en A través de la política de una Asociación Miembro, se deberían poder abordar una serie de cuestiones tales como las siguientes: garantizar que exista personal capacitado que se sienta cómodo con los valores que sustenta la IPPF garantizar que no se establezcan restricciones extra-legales que puedan dificultar el acceso a los servicios de aborto seguro; es decir, restricciones impuestas por las mismas clínicas o por la Asociación Miembro, y no por la ley o el contexto legal garantizar que exista un sistema justo y razonable de tarifas y honorarios que permita que aquellas poblaciones que viven en las peores condiciones de pobreza y poseen un mayor nivel de necesidades insatisfechas tengan acceso a servicios de aborto seguro y de anticoncepción Al igual que sucede con todas las políticas, es necesario que estos aspectos anteriormente mencionados sean revisados y actualizados periódicamente, de forma tal de poder ofrecer un paquete óptimo de servicios a todas las usuarias.

5 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas 5 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas 1.1 Tipos de servicios Al momento de establecer una clínica, y antes de proceder a alquilar o comprar un inmueble, es importante tener en cuenta cuál es el espacio que se necesita. Esto dependerá del tipo de servicios que se ofrecerán y de los planes para una futura ampliación de los mismos. Existen, en términos generales, dos tipos de servicios: Tipo A: Servicios de salud sexual y reproductiva y de planificación familiar, incluyendo aspiración manual endouterina (en adelante, AMEU), aspiración eléctrica endouterina (en adelante, AEEU) y dilatación y legrado. Tipo B: Servicios de salud sexual y reproductiva y de planificación familiar, incluyendo AMEU, AEEU, dilatación y legrado, ligadura de trompas y vasectomía sin bisturí. El tamaño de la clínica se deberá determinar en función el tipo de servicios que la misma presta. Los servicios tipo A requieren entre 700 y pies cuadrados (65 a 139 m²) y los servicios tipo B requieren entre y pies cuadrados (139 a 186 m²): estos tamaños son óptimos para garantizar la buena calidad de los servicios. Los servicios Tipo B requieren más espacio para la ligadura de trompas, dado que este procedimiento implica un nivel más alto de esterilización y prevención de infecciones en comparación con los procedimientos de AMEU, AEEU, dilatación y legrado y vasectomía sin bisturí. En el caso de que exista la posibilidad de ampliar los servicios en el futuro, la gerencia deberá tener en cuenta, desde el primer momento, cuál es el potencial para eventuales requerimientos adicionales de espacio, y planificar en función de los mismos. Si este aspecto no es tenido en cuenta inicialmente, y se trata de abordar más adelante, es probable que se necesiten fondos adicionales y un mayor apoyo de tipo logístico para renovar la clínica y/o mudarse a un inmueble más grande, lo cual supondrá, en ambos casos, tener que interrumpir la prestación de los servicios que ya se encuentran operando. Los cuadros que se presentan a continuación, en las páginas 6-11, proporcionan más información sobre cómo establecer una clínica, detallando cuál debe ser la distribución del espacio para los servicios, el tamaño aproximado de la instalación donde se prestará cada servicio y el tipo y la cantidad de intrumental y mobiliario, equipos, suministros y personal necesarios.

6 6 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Servicios tipo A Servicios de salud sexual y reproductiva y de planificación familiar, incluyendo AMEU, AEEU y dilatación y legrado Distribución del espacio Tamaño: pies cuadrados* ( m²) Instrumental y mobiliario Equipos Suministros Comentarios Recepción y área de espera pies cuadrados (11 22 m²) Sillas o bancos para que puedan sentarse, como mínimo, 10 usuarias a la vez Escritorio para recepcionista, silla, archivero TV, DVD para transmitir materiales de información, educación y comunicación Estanterías para exhibir materiales de información, educación y comunicación Computadora e impresora Unidad de suministro ininterrumpido de energía eléctrica Agua potable Materiales de información, educación y comunicación Diarios, revistas Afiches Personal = 7 1 médico/ paramédico 1 enfermera 1 orientadora 1 recepcionista 1 auxiliar de clínica/ encargado del almacén 1 encargado de limpieza de la clínica 1 gerente de clínica Área de consejería pies cuadrados (6 11 m²) 1 escritorio, 3 sillas, 1 archivero o armario pequeño Modelos de planificación familiar, muestras de anticonceptivos Anticonceptivos (condones, píldoras) Materiales de información, educación y comunicación Pañuelos de papel Sala de examen y consultorios médicos pies cuadrados (6 14 m²) 1 escritorio, 3 sillas, mesa de exploración, 1 carro para instrumental Lavabo para lavarse las manos, etc. Tensiómetro Estetoscopio, termómetro Lámpara Instrumental para examen médico, carro, 1 recipiente quirúrgico Guantes quirúrgicos desechables Algodón y gasa estériles, desinfectantes Anticonceptivos (implantes DIUs, inyectables) Suministros esenciales para poder brindar servicios de salud sexual y reproductiva *1 pie cuadrado = 0,0929 metros cuadrados (m²).

7 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas 7 Distribución del espacio Tamaño: pies cuadrados* ( m²) Instrumental y mobiliario Equipos Suministros Comentarios Sala de procedimientos para AMEU y AEEU pies cuadrados (11 19 m²) Mesa de procedimientos Banco para el prestador Escalera piso Lámpara, 2 carros de instrumental (uno para el instrumental que se utiliza en los procedimientos, el otro para guardar los recipientes quirúrgicos que contienen instrumental estéril y la bandeja para emergencias) 2 recipientes quirúrgicos Equipo de AMEU Equipo para examinar los productos de la concepción (caja de luz, colador, recipiente transparente) Equipo de emergencia: Bolsa Ambu, tensiómetro, estetoscopio y bandeja para medicamentos, cilindro de oxígeno (en lo posible) 2 baldes (uno para el instrumental contaminado, uno para las gasas y el algodón utilizados) Guantes quirúrgicos desechables Algodón y gasas estériles, desinfectantes Medicamentos para emergencias (ver listado en la publicación de la IPPF: Guías Clínicas y Protocolos para el aborto del primer trimestre ) Generador para suministro continuo de energía eléctrica Área de recuperación con 1 baño pies cuadrados (11 28 m²) 4 camas o sillas reclinables, 1 mesa pequeña, 2 sillas Tensiómetro, estetoscopio Termómetro Agua potable Materiales de información, educación y comunicación 2 baños (uno en el área de espera, uno en la parte interior de la clínica) pies cuadrados (6 8 m²) Jabón líquido, detergentes, papel higiénico, toallas sanitarias *1 pie cuadrado = 0,0929 metros cuadrados (m²).

8 8 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Distribución del espacio Tamaño: pies cuadrados* ( m²) Instrumental y mobiliario Equipos Suministros Comentarios Área de procesamiento del instrumental pies cuadrados (6 11 m²) 2 mesas, 1 armario para guardar instrumental Autoclave Recipientes quirúrgicos Desinfectantes (polvo/solución de cloro) Cepillos para restregar Área de almacenamiento pies cuadrados (7 19 m²) Estanterías Suministros médicos, anticonceptivos, equipos en desuso, suministros no médicos Necesidad de garantizar que exista una adecuada ventilación y una fuente de luz, y que no haya humedad ni en el suelo ni en las paredes Disposición del material almacenado de acuerdo a las guías (ver sección 4, Gestión de la logística de las clínicas ) Pasillos pies cuadrados (2 7 m²) *1 pie cuadrado = 0,0929 metros cuadrados (m²).

9 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas 9 Servicios tipo B Servicios de salud sexual y reproductiva y de planificación familiar, incluyendo AMEU, AEEU, dilatación y legrado, ligadura de trompas y vasectomía sin bisturí Distribución del espacio Tamaño: pies cuadrados* ( m²) en total Instrumental y mobiliario Equipos Suministros Comentarios Recepción y área de espera pies cuadrados (19 20 m²) Sillas o bancos para que puedan sentarse, como mínimo, 10 usuarias a la vez Escritorio para recepcionista, silla, archivero TV, DVD para transmitir materiales de información, educación y comunicación Estanterías para exhibir materiales de información, educación y comunicación Computadora e impresora Unidad de suministro ininterrumpido de energía eléctrica Agua potable Materiales de información, educación y comunicación Diarios, revistas Afiches Personal = 9 2 médicos 2 enfermeras 1 orientadora 1 recepcionista 1 auxiliar de clínica/ encargado del almacén 1 encargado de limpieza de la clínica Gerente de clínica Área de consejería pies cuadrados (6 11 m²) 1 escritorio, 3 sillas, 1 archivero o armario pequeño Modelos de planificación familiar, muestras de anticonceptivos Anticonceptivos (condones, píldoras) Materiales de información, educación y comunicación Pañuelos de papel Sala de examen y consultorios médicos pies cuadrados (9 14 m²) 1 escritorio, 3 sillas, mesa de exploración, 1 carro para instrumental Lavabo para lavarse las manos, etc. Tensiómetro Estetoscopio, termómetro Lámpara Instrumental para examen médico, carro, 1 recipiente quirúrgico Guantes quirúrgicos desechables Algodón y gasas estériles, desinfectantes Anticonceptivos (implantes, DIUs, inyectables) *1 pie cuadrado = 0,0929 metros cuadrados (m²).

10 10 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Distribución del espacio Tamaño: pies cuadrados* ( m²) en total Instrumental y mobiliario Equipos Suministros Comentarios Sala de procedimientos para AMEU y AEEU pies cuadrados (14 19 m²) Mesa de procedimientos Banco para el prestador Escalera de piso Lámpara, 2 carros de instrumental (uno para el instrumental que se utiliza en los procedimientos, el otro para guardar los recipientes quirúrgicos que contienen instrumental estéril y la bandeja para emergencias) 2 recipientes quirúrgicos 2 juegos de equipo de AMEU Aparato para examinar los productos de la concepción (caja de luz, colador, recipiente transparente) Equipo de emergencia: Bolsa AMBU, tensiómetro, estetoscopio y bandeja para medicamentos, cilindro de oxígeno (en lo posible) 2 baldes (uno para el instrumental contaminado, uno para las gasas y el instrumental utilizados) Guantes quirúrgicos desechables Algodón y gasas estériles, desinfectantes Medicamentos para emergencias (ver listado en la publicación de la IPPF: Guías Clínicas y Protocolos para el aborto del primer trimestre ) Generador para suministro continuo de energía eléctrica *1 pie cuadrado = 0,0929 metros cuadrados (m²).

11 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas 11 Distribución del espacio Tamaño: pies cuadrados* ( m²) en total Instrumental y mobiliario Equipos Suministros Comentarios Área de almacenamiento pies cuadrados (14 19 m²) Estanterías Suministros médicos, equipos en desuso, suministros no médicos Necesidad de garantizar que exista una adecuada ventilación y una fuente de luz, y que no haya humedad ni en el suelo ni en las paredes Disposición del material almacenado de acuerdo a las guías (ver sección 4, Gestión de la logística de las clínicas ) Apoyo administrativo/ clínico pies cuadrados (9 14 m²) Escritorio, 3 sillas, 1 archivero Computadora e impresora Pasillos pies cuadrados (6 7 m²) Sala de personal pies cuadrados (7 14 m²) 4 6 sillas, 1 mesa pequeña Archivero o casillero *1 pie cuadrado = 0,0929 metros cuadrados (m²).

12 12 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas 1.2 Establecimiento de las clínicas A la hora de poner en marcha una clínica, se deben tener en cuenta seis aspectos fundamentales para poder garantizar estándares adecuados de calidad de la atención y una máxima utilización y sustentabilidad de los servicios a nivel de la comunidad: ubicación y accesibilidad diseño de la clínica y mecanismo para agilizar el flujo de usuarias equipos y suministros prestación de servicios y habilidades de los prestadores gestión de la prevención de infecciones gestión de la logística de las clínicas Ubicación y accesibilidad Se puede acceder a la clínica fácilmente mediante transporte público. Idealmente, no se debería tardar más de 20 minutos caminando desde la parada más cercana de autobús, tren u otro medio de transporte. Los carteles que se encuentran en el camino de acceso a la clínica son claramente visibles, y los horarios de atención y el tipo de servicios que se ofrecen están claramente indicados. La clínica está ubicada en un área considerada segura, lo cual permite que las mujeres puedan ir y regresar por su cuenta, sobre todo al anochecer. La entrada o el acceso a la clínica deben estar limpios, y no debe existir ningún obstáculo que obstruya el paso. Durante los horarios de atención de la clínica se debe mantener la seguridad, para garantizar que las usuarias y los prestadores estén a salvo y para evitar el ingreso de personas ajenas a la clínica. Los horarios de atención de la clínica deben ser convenientes para las usuarias, en especial para aquellas que deben viajar grandes distancias y para las personas jóvenes. La clínica debe ser accesible para personas con discapacidades físicas. Debe contar con rampas y/o pasamanos para permitir que las usuarias ingresen y salgan con facilidad. Ubicación y accesibilidad de las clínicas La clínica se encuentra bien señalizada, 3 y la entrada con buen mantenimiento. 7 Mala señalización y poco mantenimiento de la entrada.

13 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas Diseño de la clínica y mecanismo para agilizar el flujo de usuarias La manera más eficiente de establecer una clínica consiste en adaptarla en función de la categoría de servicios que ofrecerá: Tipo A: Servicios de salud sexual y reproductiva y de planificación familiar, incluyendo AMEU, AEEU, y dilatación y legrado. Tipo B: Servicios de salud sexual y reproductiva y de planificación familiar, incluyendo AMEU, AEEU, dilatación y legrado, ligadura de trompas y vasectomía sin bisturí. A fin de garantizar la privacidad, confidencialidad y prevención de infecciones, es necesario que el flujo de usuarias en el ámbito de la clínica sea unidireccional. Para salir del establecimiento, las usuarias no deberían tener que volver a pasar por ninguna parte de la clínica, salvo por la recepción, si es que no existe ninguna otra salida. De ser posible, es preferible que exista una salida aparte para las usuarias de servicios post-aborto. Idealmente, la clínica debería estar dividida en dos secciones, exterior e interior, para controlar que no circulen por las instalaciones personas no autorizadas o cuya presencia es innecesaria, garantizando, de este modo, la privacidad y prevención de infecciones. En la sección exterior se encuentran la recepción y el área de espera. Debe haber una valla divisoria para evitar que el personal no esencial ingrese a la sección interior de la clínica. Idealmente, esta división debería ser permanente (por ejemplo, un marco de aluminio con vidrio oscuro), lo cual garantiza la privacidad auditiva y visual tanto para las usuarias como para los prestadores. En la medida de lo posible, también se puede instalar en esta área un laboratorio. La sección interior incluye el área de consejería, los consultorios médicos, la sala de procedimientos, la sala de recuperación y un baño para las usuarias. El siguiente diagrama muestra de qué forma se vería una clínica que cuenta con una buena disposición. Ejemplo de una clínica que tiene una buena disposición Sección exterior Valla divisoria Sección interior Recepción Área de consejería Área de consultorios Baño Área de espera Agua potable Materiales de información, educación y comunicación TV y DVD Sala de recuperación Área de almacenamiento Área de procedimientos Limpieza y almacenamiento del instrumental Baño

14 14 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Cada clínica debe contar con salas o espacios independientes para servicios específicos, tal como se detalla a continuación: Recepción y área de espera La recepción debe ser un área privada y confidencial. En los casos en que esto no sea posible, no se deberá solicitar a las usuarias información personal detallada, dado que las personas que están en la sala de espera pueden oír sin querer. Las personas ajenas a la clínica no deben tener acceso a las fichas médicas e historias clínicas de las usuarias. En ningún momento se debe descuidar la documentación. La misma debe ser archivada en un lugar seguro, preferentemente en un archivero cerrado, siempre que no esté siendo utilizada, o luego de que finalice el horario de atención de la clínica. Las fichas médicas de las usuarias que estén en proceso de ser referidas a otro establecimiento, o que requieran seguimiento médico, se deben archivar por separado, de acuerdo al mecanismo de referencia y seguimiento que se aplique. El objetivo es que se pueda acceder a estas fichas médicas fácilmente para proporcionar el debido seguimiento. El área de espera debe contar con asientos y ventilación adecuados. Recepción y área de espera Una recepción que resulta agradable 3 y acogedora. 7 Poca privacidad en la recepción; otras usuarias pueden oír sin querer la conversación. La puerta separa el área de espera de los consultorios. El área es confortable y limpia, lo cual garantiza privacidad y comodidad. 3 7 El área de espera está situada fuera de la clínica. Hay una falta de privacidad y comodidad, y no hay materiales de información, educación y comunicación. El área no reúne las pautas de calidad de la atención.

15 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas 15 Debe haber acceso a agua potable y a baños limpios y con buen mantenimiento. El listado de servicios clínicos con sus correspondientes precios debe estar exhibido de forma clara. Se debe exhibir información sobre salud sexual y reproductiva que explicite el derecho a decidir. La misma debe ser sencilla y precisa y estar al alcance de todas las usuarias (por ejemplo, posters, afiches, programas de TV). Idealmente, se debe procurar que dicha información esté disponible para aquellas usuarias que viven con alguna discapacidad (por ejemplo, a través de cintas de audio, afiches impresos en letras grandes) Área de consejería El área de consejería debe organizarse de manera tal que las usuarias puedan hablar con libertad, sin ser escuchadas o vistas por otras usuarias u otras personas que se encuentren en la clínica. En aquellos casos en los cuales existen limitaciones de espacio, se pueden colocar tabiques o paneles para establecer una división y crear un área de consejería, siempre y cuando los mismos garanticen que las usuarias tengan privacidad auditiva y visual. El personal ajeno a esta área no debería tener necesidad de ingresar a la sala, y es importante que la sesión de consejería pueda llevarse adelante con pocas interrupciones o sin interrupción alguna. El área de consejería Idealmente, la usuaria y el prestador 3 se deberían sentar al mismo nivel. 7 La mesa que existe entre la usuaria y el prestador actúa como una valla divisoria. Las fichas médicas de otras usuarias son fácilmente visibles, lo cual pone en riesgo la confidencialidad.

16 16 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Consultorios médicos No debe permitirse el acceso del público a los consultorios médicos, y es esencial garantizar que las usuarias tengan absoluta privacidad durante los chequeos. Si algún miembro del personal precisa ingresar a los consultorios mientras una usuaria se encuentra dentro, deberá golpear previamente. Los consultorios deben estar bien ventilados, ser confortables y encontrarse limpios; se debe garantizar un fácil acceso a un lavabo para lavarse las manos. Deben contar con todo el instrumental y los equipos necesarios. Los consultorios médicos Ambientes limpios que reúnen todos los estándares de calidad de la atención. 3 7 La sala de recuperación también está siendo utilizada para chequeos médicos y tratamientos. Esto deriva en una falta de privacidad y comodidad, y hace que aumente el riesgo de infección para aquellas usuarias que acaban de ser sometidas a un procedimiento.

17 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas Sala de procedimientos La sala de procedimientos debe tener espacio suficiente para que quepan la mesa de procedimientos, dos carros de equipamiento y para que puedan moverse con facilidad de dos a cuatro miembros del personal. La misma debe estar ubicada en una sección segura y tranquila de la clínica, con fácil acceso a un lavabo para lavarse las manos, al baño y a la sala de recuperación. Todos los aparatos eléctricos deben estar conectados de forma segura a fin de garantizar la protección del personal y las usuarias. Ejemplo de una buena disposición de la sala de procedimientos Bandeja para emergencias/ carro Puerta Lámpara Mesa de procedimientos (La parte posterior de la cabeza de la usuaria debe estar mirando hacia la puerta.) B B Silla para el prestador Escalera de piso Carro de instrumental B = baldes: uno para el instrumental utilizado y el otro para eliminar residuos médicos (algodón y gazas utilizados). La sala de procedimientos Sala de procedimientos bien organizada y con buen mantenimiento, que cumple con las pautas de calidad de la atención. 3 7 La sala de procedimientos está muy recargada y también se utiliza para almacenamiento.

18 18 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Sala de recuperación La sala de recuperación debe estar ubicada cerca de, y en el mismo piso en el cual se ubica la sala de procedimientos, pero preferentemente no justo al lado, a fin de reducir el nivel de ruido y posibles disturbios. Desde la sala, debe haber un fácil acceso al baño. Las personas ajenas u otras usuarias que concurren a la clínica deben tener un mínimo acceso o ningún tipo de acceso a esta sala. Esta sala debe estar bien ventilada, contar con agua potable y, en la medida de lo posible, con cortinas que separen las camas para una mayor privacidad de las usuarias. Debe ser un lugar cómodo para que las usuarias puedan descansar en un entorno de paz y tranquilidad. Las usuarias deberían poder llamar a las enfermeras fácilmente en caso de que necesiten algún tipo de asistencia o apoyo. El área de recuperación 3 7 Buen nivel de privacidad y comodidad. Privacidad y confort limitados.

19 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas Sala de descontaminación y limpieza (sentido unidireccional) Idealmente, la sala para limpiar, desinfectar y almacenar el instrumental debe estar junto a la sala de procedimientos. Debe tener agua corriente limpia (o por lo menos un tanque de agua con agua fresca) y contar con un sistema adecuado para la eliminación de desechos (ver sección 3, Gestión de la prevención de infecciones ). El diagrama muestra cuál es el flujo correcto que debe seguir el instrumental a fin de cumplir con los estándares requeridos en materia de prevención de infecciones y calidad de la atención. Ejemplo de un correcto flujo del instrumental Utilizado Instrumental Recepción del Instrumental Lavabo Lavado Instrumental Puerta Área para secar el instrumental que ha sido lavado/limpiado Área de almacenamiento Autoclave La sala de descontaminación y limpieza de instrumental se encuentra 3 7 Organizada de acuerdo a las pautas de calidad de la atención. Instalaciones deficientes y desorganizadas.

20 20 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Instalaciones para almacenamiento Las instalaciones para almacenamiento deben estar ubicadas en una parte segura de la clínica y las mismas deben permanecer cerradas. La sala debe estar bien ventilada e iluminada, y se debe mantener una temperatura adecuada (15 30 C); no debe haber signos de humedad en el suelo, las paredes o el cielo raso. Idealmente, la clínica debería contar con un área de almacenamiento. Ciertos suministros específicos que habitualmente se usan a diario, tales como anticonceptivos y guantes desechables, pueden guardarse en los consultorios. Sin embargo, no se debería guardar una cantidad mayor al equivalente al suministro para una semana fuera del área central destinada al almacenamiento. Debe haber estanterías suficientes para garantizar el adecuado almacenamiento de los suministros, sobre todo de los anticonceptivos. Se debe limpiar y desinfectar las instalaciones de forma periódica, y se debe delegar en un miembro del personal la responsabilidad del mantenimiento general, la distribución y el control del inventario de suministros. El gerente de la clínica deberá realizar un seguimiento de estas funciones cada tres meses. Los suministros se deben almacenar y etiquetar de acuerdo a cómo haya sido registrado el stock. Los medicamentos y anticonceptivos se deben guardar de acuerdo al criterio primero en expirar, primero en salir, y deben ser etiquetados de forma clara indicando la fecha de vencimiento. Los medicamentos, en especial los anticonceptivos, se deben almacenar en un lugar adecuado, de manera tal que los mismos no estén expuesto a la luz solar de forma directa. Aquellos medicamentos y suministros cuya fecha de vencimiento haya expirado deben ser desechados de forma inmediata. No se deben guardar en las instalaciones de la clínica equipos o instrumental que ya no se utilicen o que no funcionen. El equipo de la clínica debe llevar a cabo una auditoria anual del almacén, y se deben tomar las medidas necesarias a fin de mejorar las instalaciones disponibles para almacenamiento, de forma tal de que se puedan cumplir los criterios que aquí se describen. Se debe mantener un stock de seguridad de anticonceptivos y otros productos esenciales de por lo menos tres meses de suministro, y los cálculos deben realizarse en función de en la cantidad promedio de usuarias que reciben atención (ver sección 4, Gestión de la logística de las clínicas ).

21 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas 21 El área de almacenamiento 3 7 Área de almacenamiento bien organizada. Área de almacenamiento mal organizada. 3 7 Área de almacenamiento bien organizada. Área de almacenamiento mal organizada Baños La clínica debe tener una cantidad suficiente de baños, a fin de satisfacer las necesidades de las usuarias y del personal. Idealmente, esto supone contar con un baño para las usuarias en el área de espera, uno en la sala de recuperación o cerca de la misma (obligatorio) y uno para uso del personal. En los casos en que existan limitaciones de espacio, dos baños serán suficientes. Todos los baños deben estar limpios, tener agua corriente limpia, papel higiénico y jabón/detergente. El tamaño promedio de un baño es de aproximadamente 30 pies cuadrados (3 m²).

22 22 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Listado de equipamiento, medicamentos y suministros para procedimientos quirúrgicos (AMEU y AEEU) Equipamiento: mesa de procedimientos con escalera de piso escalera de piso dos carros de instrumental Lámpara de luz intensa banco para el prestador jeringa para AMEU o bomba de succión eléctrica lubricante a base a siliconas (para el aspirador manual) selección de una cánula flexible (tamaños: 4 12mm) espéculo pinzas atraumáticas pinza porta esponja dilatadores de Hegar (tamaños: 4-14mm) colador recipiente o plato transparente de vidrio para examinar los productos de la concepción caja de luz Medicamentos: Xilocaína 0,5% 2% sin epinefrina (para bloqueo paracervical) Ergometrina 0,2mg analgésicos (acetominofeno, ibuprofeno, antiinflamatorios no esteroides) sedantes (Diazepam, Lorazepam) misoprostol anticonceptivos Otros suministros: guantes estériles solución antiséptica algodón y gasas estériles toallas sanitarias toallas y sábanas (de tela y de plástico) dos baldes para desechar el instrumental y los materiales sucios un recipiente para material punzo-cortante

23 1 Criterios y guías para el establecimiento de clínicas fijas Equipamiento y medicamentos para emergencias Equipamiento: bolsa Ambu tubo de oxígeno con mascarilla (opcional) equipo de venoclisis soluciones IV (lactato de sodio, glucosa, suero fisiológico) linterna esfigmomanómetro estetoscopio jeringas (5, 10, 20ml) agujas (calibre 22 para bloqueo paracervical, calibre 21 para administración de medicamentos) Medicamentos: soluciones IV (lactato de sodio, glucosa, suero fisiológico) Adrenalina (inyectable) Diazepam (inyectable) Ergometrina (inyectable) Petidina (inyectable) antibióticos (por vía IV o IM) toxoide tetánico/antitoxina tetánica 10 unidades internacionales de oxitocina Todas las clínicas deben contar con una fuente alternativa de suministro de energía eléctrica, como un generador, a fin de limitar la posible interrupción de los servicios.

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25 2 Prestación de servicios 25 Prestación 2 de servicios 2.1 Recepción Habitualmente quien se encarga de la recepción de usuarias es la recepcionista/orientadora. Esta persona debe estar en condiciones de llevar a cabo las siguientes tareas de manera amistosa y eficiente, sin emitir juicios de valor, procurando mantener en todo momento la privacidad de la usuaria: brindar información sobre los servicios disponibles en la clínica Registrar las solicitudes de los usuarios y concederles una cita elaborar una nueva ficha médica o buscar la ficha de las usuarias que ya se han atendido anteriormente (utilizando el sistema manual o electrónico de información para la administración de las clínicas) explicar a las usuarias qué es lo que deberían esperar en relación a la visita (dónde sentarse, cuánto tiempo durará, etc.) actuar de acuerdo a los protocolos en caso de que sea necesario referir a una usuaria de manera urgente atender de manera inmediata a las usuarias que presenten aborto incompleto o complicaciones derivadas de un procedimiento de aborto, y registrarlas con posterioridad 2.2 Consejería pre-aborto Las orientadoras deben estar capacitadas para brindar servicios de consejería de forma tal de que las usuarias sientan que cuentan con su apoyo y que no están siendo juzgadas. Durante la sesión de consejería pre-aborto, las orientadoras deberán abordar las siguientes cuestiones: preguntar a la usuaria cuál es su decisión en relación al embarazo y confirmar la respuesta; en el caso de que la usuaria aún no haya tomado una decisión o no esté segura acerca de su decisión de someterse a un procedimiento de aborto, brindarle información sobre cuáles son las opciones disponibles ante el embarazo darle a la usuaria la oportunidad de reunirse a solas con el prestador ser conscientes de la posibilidad de que la usuaria sea o haya sido víctima de una situación de violencia confirmar la edad gestacional del embarazo cumplir con los requisitos de consentimiento explicar cuáles son las opciones de aborto seguro disponibles y qué es lo que implica cada una de ellas explicar todos los aspectos relativos al alivio del dolor y a la recuperación brindar información sobre cuáles son las opciones de métodos anticonceptivos disponibles luego del aborto brindar información sobre otros servicios de salud sexual y reproductiva tales como detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual y consejería y pruebas de VIH brindar información sobre violencia basada en género responder a cualquier pregunta o inquietud Recordar que: aquellas usuarias que concurren a la clínica presentando un aborto incompleto derivado de un aborto auto-inducido o de un aborto llevado a cabo en algún otro sitio posiblemente requieran un apoyo extra, dado que es probable que hayan tenido experiencias difíciles o traumáticas. Es crucial tranquilizar a estas usuarias y proporcionarles tratamiento de forma rápida.

26 26 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas La orientadora también deberá tener en cuenta otros dos factores: La necesidad de que la usuaria tenga la oportunidad de reunirse con la orientadora sin que esté presente su pareja o quien esté a su cargo/tutor. En el caso de que la usuaria sea menor de edad, actuar de acuerdo a los protocolos (si es que existen). Si bien es aconsejable observar cualquier ley o norma formales relacionadas con la prestación de servicios de aborto a menores, es importante que los protocolos de la Asociación Miembro y/o las prácticas de cada consejero o prestador no añadan obstáculos adicionales (que no estén estipulados por ley) al acceso a los servicios para jóvenes. Si existieran requisitos formales en relación la necesidad de notificar a los padres u obtener su consentimiento, se deberá avisar a las jóvenes, antes del inicio de la sesión de consejería, en qué medida se protegerá la confidencialidad y en qué casos será necesario violar dicha confidencialidad de acuerdo a lo estipulado por ley. Siempre se deberá aplicar la interpretación más liberal posible de las leyes y normas sobre aborto. Consejería 1 Brindar un buen servicio de consejería supone: estar atentos y centrados en la usuaria y sus necesidades realizar preguntas abiertas y utilizar palabras de aliento para ayudar a que la usuaria hable abiertamente prestar especial atención al relato oral de la usuaria observar los gestos (comunicación no verbal) de la usuaria escuchar con detenimiento las respuestas de la usuaria realizar un seguimiento mediante preguntas adecuadas y brindarle a la usuaria comentarios y aportes (feedback) para que se sienta motivada para explorar sus sentimientos con mayor profundidad brindar información a las usuarias y referirlas a otros prestadores para más información y/o servicios si fuera necesario o si ellas lo solicitaran asegurarse de que la usuaria haya entendido las preguntas y la información proporcionada Las orientadoras no deben: realizar suposiciones y/o emitir juicios en relación a la usuaria y sus necesidades interrumpir o reprender a la usuaria permitir que se interrumpa la sesión (por motivos tales como llamados telefónicos o el ingreso de personas al área de consejería) 2.3 Referencias En caso de que sea necesario referir a una usuaria, la orientadora deberá explicar: por qué se está refiriendo a la usuaria a otro establecimiento cuál será el procedimiento (incluyendo detalles del prestador de servicio y ubicación) los beneficios de regresar a la clínica para recibir un seguimiento posterio Idealmente, la clínica debería tener un acuerdo con el establecimiento al que se refiere la usuaria y (a) ponerse en contacto con el establecimiento para coordinar una cita para la usuaria, y/o (b) notificar previamente al establecimiento, antes de que llegue la usuaria, y/o (c) darle a la usuaria una hoja de referencia para que la presente al llegar al establecimiento al cual fue referida. 1 Adaptado a partir del documento publicado por Ipas (2006): La atención del aborto centrada en la mujer: Manual de referencia.

27 2 Prestación de servicios 27 Seguimiento de las usuarias que fueron referidas La recepcionista o la orientadora deben implementar un sistema que les permita saber si la usuaria ha recibido el servicio para el cual fue oportunamente referida. Esto puede realizarse del siguiente modo: poniéndose en contacto con el establecimiento al cual fue referida la usuaria recibiendo o solicitando la hoja de contra-referencia del establecimiento al cual la usuaria fue referida poniéndose en contacto con la usuaria por teléfono o personalmente mediante una visita a su domicilio (dependiendo de la preferencia de la usuaria) recibiendo a la usuaria para un seguimiento Si la usuaria regresa a la clínica luego de haber obtenido el servicio en el centro médico al cual fue referida, se debería indagar cuál es su opinión sobre el mismo, como una manera de evaluar la calidad del servicio de referencias. 2.4 Examen médico Antes de cualquier procedimiento, es esencial realizar una evaluación del estado de la mujer a partir de su historia médica y de un examen físico. El examen médico debe consistir en tomar la historia clínica de una usuaria y realizar una evaluación psicosocial y un examen físico (tanto general como pélvico). Garantizar máxima privacidad y confidencialidad durante la evaluación, a fin que la mujer pueda discutir sobre su situación con más comodidad. 2.5 Servicios de aborto seguro Para información más detallada sobre protocolos y regímenes se puede consultar la publicación de la IPPF: Guías Clínicas y Protocolos para el aborto del primer trimestre y el documento actualizado de la OMS: Safe Abortion Guidelines, que viene acompañado del documento: Clinical Guidelines (cuya publicación está prevista para 2011) Aborto quirúrgico (AMEU y AEEU) 2 Los prestadores del procedimiento de aborto quirúrgico deben recibir periódicamente capacitación y actualizaciones, a fin de garantizar que su desempeño profesional se ajuste a los estándares más altos de calidad de la atención. Lo que es más importante aún, los prestadores deben sentirse seguros al realizar el procedimiento para garantizar que la usuaria sienta el menor nivel posible de ansiedad y dolor. Pasos para efectuar procedimientos de AMEU y AEEU: Preparar el instrumental. Preparar a la usuaria. Proporcionar analgésicos y/o sedación según sea necesario (preferentemente por vía oral). Observar los protocolos sobre prevención de infecciones a fin de minimizar el riesgo de infección para las usuarias y prestadores durante y luego del procedimiento (ver sección 3, Gestión de la prevención de infecciones ). Llevar a cabo la preparación del cérvix con antisépticos. Llevar a cabo el bloqueo paracervical. Dilatar el cérvix. 2 Adaptado a partir del documento publicado por la Federación Internacional de Planificación de la Familia (2008): Guías Clínicas y Protocolos para el aborto del primer trimestre: Procedimientos quirúrgicos y con medicamentos.

28 28 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Insertar la cánula, girarla y deslizarla hasta el interior del útero. Succionar el contenido del útero. Examinar los tejidos para asegurarse de que la evacuación del útero haya finalizado. Realizar el procedimiento dentro de un lapso de minutos. Llevar a cabo cualquier otro procedimiento concurrente (inserción de un DIU o ligadura de trompas, reparación de desgarro cervical). Una vez finalizado el procedimiento, seguir inmediatamente los pasos post-procedimiento: desechar todo el instrumental contaminado, quitarse las barreras de protección personal tales como guantes utilizados, y lavarse las manos. Tranquilizar a la usuaria, avisándole que el procedimiento ha finalizado y garantizar que su traslado a la sala de recuperación se realice sin ocasionarle molestias. Registrar toda aquella información sobre el procedimiento que resulte necesaria en la ficha médica de la usuaria. Al preparar a la próxima usuaria para el procedimiento, observar los protocolos sobre prevención de infecciones. Evaluar los signos vitales, la presencia de hemorragia, cólicos y otros síntomas, y el estado emocional de la usuaria durante la recuperación. Brindar consejería si fuera necesario. Proporcionar a la usuaria las instrucciones para el alta médica, incluyendo cómo controlar la presencia de señales de advertencia que indican complicaciones, y brindarle información sobre la visita de seguimiento y qué hacer en caso de emergencia. Durante el procedimiento, utilizar la técnica de no tocar para garantizar que no se introduzcan infecciones en el útero o, en el peor de los casos, que la presencia de infección sea mínima. Procedimiento de inspección del tejido (productos de la concepción) Vaciar el contenido de la jeringa en un recipiente transparente (preferentemente de vidrio), luego de retirar la jeringa de la cánula. Retirar la cánula sólo si el procedimiento ha concluido. Durante el procedimiento, no retirar la cánula y reinsertarla a menos que la misma deba ser remplazada por una nueva debido a una obstrucción. El paso siguiente es inspeccionar el tejido para comprobar las siguientes de tres señales: cantidad y presencia de productos de la concepción evacuación completa embarazo molar Si la inspección visual no es concluyente, se debe colar el material, sumergirlo en agua e inspeccionarlo colocando una luz debajo del mismo.

29 2 Prestación de servicios Aborto con medicamentos Los prestadores del aborto con medicamentos deben recibir capacitación y actualizaciones periódicas a fin de garantizar que su desempeño profesional se ajuste a los estándares más altos de calidad de la atención. Pasos para llevar a cabo el aborto con medicamentos: Explicar el protocolo para administrar el/los medicamento/s, los posibles efectos secundarios y las señales de alerta propias de una complicación. Obtener el consentimiento informado por parte de la usuaria, confirmar que está en condiciones de acceder a atención médica de emergencia y discutir sobre sus necesidades de anticoncepción. Efectuar una evaluación clínica/examen físico para obtener la historia médica de la usuaria, confirmar la edad gestacional y descartar cualquier posible contraindicación y/o embarazo ectópico. Proporcionar analgésicos. Proporcionar citas de seguimiento de conformidad con el protocolo utilizado. Luego de un aborto con medicamentos, se debe ofrecer a la usuaria una visita de seguimiento, pero la misma no debiera ser obligatoria; el objetivo es simplemente confirmar que el aborto ha concluido, dadas las altas tasas de éxito que se obtienen a través de regímenes combinados de mifepristona y misoprostol. Es importante brindar información a las usuarias sobre qué es lo que debieran esperar, dado que habitualmente la finalización del aborto con medicamentos se puede evaluar a través de la historia clínica de la mujer solamente. También puede ser de utilidad un seguimiento por vía telefónica. En los casos de aborto con medicamento bajo régimen de misoprostol solo, la visita de seguimiento para confirmar que el aborto ha concluido debe ser una práctica de rutina, dado que las tasas de éxito bajo este régimen son inferiores. Dosis para aborto con medicamentos durante el primer trimestre Edad gestacional Hasta las 9 semanas completas (preferentemente pacientes ambulatorias) Dosis y vía de administración de mifepristona/misoprostol 200mg de mifepristona por vía oral seguido de horas más tarde 800mcg de misoprostol por vía vaginal, bucal o sublingual Dosis y vía de administración en los casos en que se utiliza sólo misoprostol 800mcg de misoprostol por vía vaginal, repitiendo la dosis cada 3 12 horas hasta un máximo de 3 dosis o 800mcg de misoprostol por vía sublingual, repitiendo la dosis cada 3 horas hasta un máximo de 3 dosis semanas (paciente internada) 200mg de mifepristona por vía oral seguido de horas más tarde, 800mcg de misoprostol por vía vaginal seguido de 400mcg de misoprostol por vía vaginal o, si es sublingual, cada 3 horas hasta un máximo de 5 dosis 800mcg de misoprostol por vía vaginal cada 3 12 horas hasta un máximo de 3 dosis o 800mcg de misoprostol por vía sublingual, repitiendo la dosis cada 3 horas hasta un máximo de 3 dosis

30 30 Atención integral del aborto: Guías y herramientas para las clínicas Dosis para aborto con medicamentos durante el segundo trimestre Edad gestacional Dosis y vía de administración de mifepristona/misoprostol Dosis y vía de administración en los casos en que se utiliza sólo misoprostol semanas completas (paciente internada) semanas completas (paciente internada) 200mg de mifepristona por vía oral seguido de horas después 800mcg de misoprostol por vía vaginal seguido de 400mcg de misoprostol por vía vaginal o sublingual cada 3 horas hasta un máximo de 5 dosis 200mg de mifepristona por vía oral seguido de horas más tarde 400mcg de misoprostol por vía vaginal seguido de 400mcg de misoprostol por vía vaginal o sublingual cada 3 horas hasta un máximo de 5 dosis 400mcg de misoprostol por vía vaginal cada 3 horas hasta un máximo de 5 dosis Contraindicaciones: alergia al misoprostol u otra prostaglandina sospecha de embarazo ectópico signos de infección pélvica y/o sepsis Inestabilidad hemodinámica o shock Manejo del dolor para el aborto quirúrgico y con medicamentos Ofrecer un tratamiento para el manejo del dolor constituye una parte importante de la atención integral del aborto. El uso de antiinflamatorios no esteroides antes de un aborto quirúrgico o, en el momento en el cual la usuaria siente el dolor durante un aborto con medicamentos, ha probado ser efectivo para aliviar el dolor derivado de estos procedimientos. Es posible que, con algunas mujeres, sea necesario utilizar analgésicos narcóticos o sedación adicionales, en especial durante procedimientos de aborto quirúrgico o aborto con medicamentos efectuados durante el segundo trimestre. No se recomienda el uso de anestesia general como práctica de rutina para abortos quirúrgicos efectuados durante el primer o segundo trimestre, dado que esta práctica conlleva un mayor número de efectos secundarios y complicaciones.

31 2 Prestación de servicios Evaluación y consejería post-aborto Una vez finalizado el procedimiento de aborto, la usuaria puede recibir consejería y apoyo, ya sea mientras se encuentra en la sala de recuperación y/o más adelante. La sala de recuperación es un lugar para el descanso y la relajación, y el personal debe ofrecer un ambiente confortable para las usuarias mientras monitorea su recuperación. Es importante prestar atención a lo siguiente: la evaluación de los signos vitales y la presencia de hemorragia, cólicos, dolor u otros síntomas el estado emocional de la usuaria La consejería post-aborto debe incluir información sobre los siguientes aspectos: signos y síntomas ante los cuales se debe estar alerta información de contacto (de alguna persona allegada a la usuaria) en caso de emergencia o ansiedad cómo utilizar los medicamentos, si corresponde métodos anticonceptivos cuándo reanudar las relaciones sexuales luego de un aborto recuperación de la fertilidad (la ovulación puede volver a producirse tan pronto como a los 9 10 días luego del aborto) prueba para detectar infecciones de transmisión sexual y prueba de Papanicolau (Pap), según corresponda citas de seguimiento, si fuera necesario Luego de un aborto quirúrgico, se debe permitir que la usuaria permanezca en la sala de recuperación durante el tiempo que ella necesite, y deberá retirarse de la sala sólo cuando sienta que su estado de salud es bueno y esté en condiciones de hacerlo. Por lo general, el período de recuperación puede extenderse hasta una hora, pero es posible que algunas usuarias precisen más tiempo. 2.7 Manejo de las complicaciones Contar con personal capacitado y experimentado, equipamiento adecuado y un sistema efectivo para referir a las usuarias a otros centros en casos de emergencia son componentes vitales a la hora de manejar las complicaciones relacionadas con el aborto. Dichas complicaciones pueden ocurrir durante el procedimiento, durante el período de recuperación o más tarde, o incluso en ambas etapas. Es por eso que las clínicas deben contar con un protocolo establecido para abordar este tipo de complicaciones. En la mayoría de los casos, las complicaciones se pueden manejar de manera exitosa si se inicia el tratamiento adecuado de forma inmediata. Si la clínica no dispone de instalaciones para casos de emergencias, las complicaciones graves deben manejarse a través de un traslado oportuno de la usuaria a un establecimiento de atención terciaria. La clínica debe contar con: personal capacitado y equipos para re-evacuar el útero en casos de aborto incompleto, independientemente de si en ella se prestan o no servicios de aborto inducido cuadros sobre manejo clínico de las complicaciones exhibidos o al alcance de todos (ver la publicación de la IPPF: Guías Clínicas y Protocolos para el aborto del primer trimestre, páginas 35 39) sistemas para un rápido traslado a establecimientos de atención terciaria de aquellas usuarias que no pueden recibir en la clínica el tratamiento que necesitan 3 Federación Internacional de Planificación de la Familia (2008) Guías Clínicas y Protocolos para el aborto del primer trimestre: Procedimientos quirúrgicos y con medicamentos, Capítulo 4.