Enfermedad de Still y Sarcoidosis

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Andrea Ávila Rojas
hace 8 años
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1 I Curso de Actualización GEAS-SEMI TERAPIAS BIOLÓGICAS en ENFERMEDADES AUTOINMUNES Enfermedad de Still y Sarcoidosis Dr. Lucio Pallarés Ferreres Hospital Universitario Son Dureta Palma. Mallorca

2 Enfermedad de STILL La Enfermedad de Still del Adulto es un proceso autoinmune, inflamatorio sistémico, de origen desconocido, causa de muchos casos de FOD, y que puede condicionar secuelas musculo-esqueléticas. Picos febriles Rash Artritis Citokinas: IL-1 IL-6 Interferon (IFN)-γ TNF-α IL-18 Macrophage-colony stimulating factor AINEs Corticoides Inmunosupresores Metotrexate Azatioprina CsA Leflunomida Ciclofosfamida IgEV Anticitokinas anti-tnf-α anti-il-1 anti-il-6

Picos febriles Rash Artritis Citokinas: IL-1 IL-6 Interferon (IFN)-γ TNF-α IL-18 Macrophage-colony stimulating factor

3 Enfermedad de STILL

4 Sarcoidosis Es una enfermedad inflamatoria sistémica de origen desconocido, en la que puede afectarse cualquier órgano, si bien el pulmón es la localización más frecuente. En 2/3 de casos remisión espontánea en el primer o segundo año. El fallo del tratamiento conduce a daño y fibrosis del órgano: morbi-mortalidad. Tratamiento estándar: Corticoides Inmunosupresores Terapias biológicas

En 2/3 de casos remisión espontánea en el primer o segundo año.

5 Sarcoidosis Dermatol Online J. 2007;13:14. Successful long-term management of refractory cutaneous and upper airway sarcoidosis with periodic infliximab infusion. Rosen T, Doherty C Acta Neurol Scand. 2007;116: Dramatic MRI improvement with refractory neurosarcoidosis treated with infliximab. Toth C Martin L Morrish W Coutts S Parney I Neurology ;72: Treatment of CNS sarcoidosis with infliximab and mycophenolate mofetil. Moravan M, Segal BM Respir Med. 2009;103: Infliximab therapy rescues cyclophosphamide failure in severe central nervous system sarcoidosis. Sodhi M, Pearson K, White ES, Culver DA

$2007;116:259-62 Dramatic MRI improvement with refractory neurosarcoidosis treated with infliximab. Toth C Martin L Morrish W Coutts S Parney I Neurology.$

6 Enfermedad de STILL y Sarcoidosis Registro BIOGEAS

7 Enfermedad de STILL (BIOGEAS) EAS Agente biológico (retratamiento) Nº pacientes Respuesta terapéutica n (%) Efectos adversos n (%) Mortalidad Still Adulto Infliximab 3 3 (100) 1 (33) 0 Etanercept BIOLOGICO Sexo Edad Respuesta Efectos adversos infliximab F 45 si Reacc. infliximab F 43 si Hipersensibilidad No infliximab F 37 si No Etanercept M 34 no No

(33) 0 Etanercept 1 0 0 0 BIOLOGICO Sexo Edad Respuesta Efectos adversos infliximab F 45

8 Infliximab Enfermedad de STILL (Literatura) STILL del Adulto Agente Biológico Nº pacientes Respuesta terapéutica n (%) Efectos adversos n (%) Mortalidad n (%) INFLIXIMAB (87,7) 13 (26,5) 0 ETANERCEPT (57,1) 8 (22,8) 0 ANAKINRA (85,2) 11 (32,3) 1 (2,9) RITUXIMAB 3 1 (66,6) 0 0 ADALIMUMAB 2 1 (50) 0 0

(%) INFLIXIMAB 49 43 (87,7) 13 (26,5) 0 ETANERCEPT 35 20 (57,1) 8 (22,8) 0

9 Sarcoidosis (Literatura) Sarcoidosis Agente Biológico Nº pacientes Respuesta terapéutica n (%) Efectos adversos n (%) Mortalidad n (%) INFLIXIMAB (99,3) 89 (57,7) 2 (1,3) ETANERCEPT 30 8 (26,6) 5 (16,6) 0 ADALIMUMAB 1 1(100) 0 0 RITUXIMAB 1 1 (100) 0 0

Mortalidad n (%) INFLIXIMAB 154 153 (99,3) 89 (57,7) 2 (1,3)

10 Nivel de Evidencia Nivel de evidencia Grado de evidencia Tipo de estudio Limitaciones metodológicas específicas A Elevado ERC Sin Limitaciones B Moderado ERC Limitaciones significativas -resultados inconsistentes - fallos metodológicos - datos indirectos o imprecisos C Bajo ERC (estudio abierto, prospectivo) D Escaso Casos aislados Experiencia acumulada (>10 pacientes)

significativas -resultados inconsistentes - fallos metodológicos - datos indirectos o

11 Grado de Recomendación Grado de recomendación 1 Recomendada Utilización Beneficio Riesgo Diferencias significativas en ERC RT > 66% (evaluada en > 100 casos) Situaciones clínicas de uso - Casos refractarios a terapia estándar (uso compasivo) 2 A valorar RT > 66% - Indicación individalizada, valoración cuidadosa de riesgo/beneficio 3 Excepcional RT = 33-66% Exceso de EA (> 33%) Situaciones de riesgo vital, sin otras alternativas terapéuticas 4 No recomendada Sin diferencias en ERC RT < 33% Exceso de EA graves No recomendado

- Indicación individalizada, valoración cuidadosa de riesgo/beneficio 3 Excepcional RT = 33-66% Exceso de EA (> 33%) Situaciones de

12 Indicaciones Panel de indicaciones aconsejadas por enfermedad RITUXIMAB INFLIXIMAB ETANERCEP ADALIMUMA ANAKINRA Still adulto C CT DB C Sarcoidosis D A A D

13 ERC con anti-tnf Estudios randomizados y controlados de tratamientos anti-tnf en las EAS

14 Efectos adversos con anti-tnf Enfermedad Pulmonar Intersticial Efecto Adverso Número de Casos Interstitial lung disease 26 Sarcoidosis 7 Pulmonary hemorrhage 3 Lung granulomas 2 BOOP 1 TOTAL 39

15 Efectos adversos con anti-tnf Infecciones AD Biological agent Infections Still ETANERCEPT Meningitis (lysteria) Sarcoidosis ETANERCEPT cellulitis lower extremity respiratory infections Sarcoidosis INFLIXIMAB TBC Oral candida (1) respiratory infections (31) (ns), pneumonia (6) (ns), other (17) (ns)

lower extremity respiratory infections Sarcoidosis INFLIXIMAB TBC Oral

16 Efectos adversos con anti-tnf Enfermedades autoinmunes

17 Efectos adversos Relacionados con la administración del fármaco SAD Biological agent Adverse events Infusión-related Serum sickness Severity Still ANAKINRA 1 1 adult respiratory distress Severe (ICU) Still INFLIXIMAB 1 1 Moderate Still INFLIXIMAB 3 3 Mild Still INFLIXIMAB 1 1 Severe (ICU) Sarcoidosis INFLIXIMAB 3 1 Moderate Sarcoidosis INFLIXIMAB Mild

respiratory distress Severe (ICU) Still INFLIXIMAB 1 1 Moderate Still INFLIXIMAB 3 3 Mild

18 Efectos adversos Neoplasias SAD Biological agent Neoplasia Polimyositis ETANERCEPT Splenic tumour Wegener ETANERCEPT colon (2), colangio mx (1), renal (1), mama (1), liposarcoma recurrence (1), skin (3), prostata (1) Wegener INFLIXIMAB renal cell carcinoma (1) DM INFLIXIMAB Diffuse large B-cell lymphoma MPA +WG INFLIXIMAB B-cell lymphoma ETANERCEPT localized intestinal lymphoma (1), nasopharyngeal extramedullary plasmacytoma (1) Sarcoidosis INFLIXIMAB angioimmunoblastic lymphoma Squamous cell carcinoma (1), epithelioid sarcoma (1) Plasma cell discrasia Sjogren INFLIXIMAB Breast cancer (1) DM RITUXIMAB Unknown metastatic

INFLIXIMAB B-cell lymphoma ETANERCEPT localized intestinal lymphoma (1), nasopharyngeal extramedullary plasmacytoma (1) Sarcoidosis INFLIXIMAB

19 Efectos adversos Mortalidad SAD Biological agent Cause of death Systemic sclerosis ADALIMUMAB Interstitial pneumonitis Still ETANERCEPT Cardiac failure Wegener ETANERCEPT Colangioc (1), sepsis (1), cardiac arrest (2) Behcet INFLIXIMAB Death by extensive Budd-Chiari (3w after INF) DM INFLIXIMAB Multibacterial aspiration neumonia Systemic sclerosis INFLIXIMAB Peritoneal candidiasis MPA +WG INFLIXIMAB Lung hemorrhage (1), pneumonia post-cfm (1) Policondritis INFLIXIMAB Sepsis MRSA Polimiositis INFLIXIMAB Mycobacteria infection Sarcoidosis INFLIXIMAB TBC Sarcoidosis INFLIXIMAB Abdominal bleeding (mesenteric artery disection) Cryoglobulinemia RITUXIMAB Meningoenceph criptococ Cryoglobulinemia RITUXIMAB Catastophic multisystemic vasculitis DM RITUXIMAB Metastatsic cancer Systemic sclerosis RITUXIMAB Sepsis SLE RITUXIMAB 2 (due to chonic disease) SLE RITUXIMAB Lupic pancarditis SLE RITUXIMAB LMP CAPS RITUXIMAB CAPS

INFLIXIMAB Lung hemorrhage (1), pneumonia post-cfm (1) Policondritis INFLIXIMAB Sepsis MRSA Polimiositis INFLIXIMAB Mycobacteria infection Sarcoidosis INFLIXIMAB TBC Sarcoidosis INFLIXIMAB Abdominal

20 Qué más debemos tener en cuenta? Caso Mujer 37 años. Still del Adulto Fiebre, dolor articular, mialgia, astenia, leucocitosis, VSG, PCR. AINEs Corticoides Inmunosupresores (Azatioprina, Metotrexate, Micofenolato, Salazopirina) Terapia Biológica anti-tnf-α Infliximab 3mg/Kg (Semana 0, semana 2, semana 6, y cada 8 semanas) Seguimiento Respuesta parcial: bien tras la dosis, pero empeora a la segunda semana Aumentar dosis a 5mg/Kg: mejoría pero no hasta la siguiente dosis Reducir el intervalo de las 8 semanas a 6 semanas Aumentar dosis? Reducir intervalos?

(Semana 0, semana 2, semana 6, y cada 8 semanas) Seguimiento Respuesta parcial: bien tras la dosis, pero empeora a la segunda semana

21 THE END

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