Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica)

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1 Rev Esp Ortod. 2011;41:39-48 Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica) Pa l o m a Va l e r o Re m o h í 1, Ne u s Ga r r ig a Tu r o n 2, n a Mo l in a Co r a l 3 y n d r e u Pu ig d o l l e r s Pé r e z 3 Resumen 39 rtículo original P. Valero El cone beam 3D (C3D) o tomografía computarizada (TC) de haz cónico presenta numerosas ventajas como herramienta futura para obtener todos los registros radiológicos necesarios para el diagnóstico en ortodoncia, el estudio de la articulación temporomandibular (TM), valorar el grosor óseo y altura del alveolo en la planificación implantológica, y todo en una sola toma. El objetivo de este artículo es describir una guía práctica detallada para aquel profesional que ha solicitado un C3D de un paciente en un dispositivo icat, cómo obtener las imágenes y cómo trabajar con el software propio del icat (ictvision). Palabras clave: Cone beam 3D. ictvision. Guía práctica. Practical manual on the use of cone beam radiograph (icat ) for the orthodontist P. Valero Remohí, N. Garriga Turon,. Molina Coral,. Puigdollers Pérez bstract Cone beam 3D or computerized tomography presents multiple advantages as the future tool to obtain all the radiologic records necessary for an orthodontics diagnosis, study of the TMJ, evaluation of alveolar height and bone width for implant planification. ll of this in just one exposure. The objective of this article is to describe a practical detailed guide for the professional that has required a C3D of a patient in an icat machine, how to obtain images and how to work with the icat own software, the ictvision. (Rev Esp Ortod. 2011;41:39-48). Corresponding author: na Molina Coral, 17907amc@comb.es Key words: Cone beam 3D. ictvision. Practical guide. Introducción El C3D o TC de haz cónico ha irrumpido con fuerza en el campo de la odontología en la última década. Las ventajas que se postulan de esta novedosa técnica son múltiples. Entre ellas destaca la posibilidad de obtener todos los registros necesarios para el diagnóstico en ortodoncia, el estudio de la TM, valorar el grosor óseo y altura del alveolo para los implantes, y todo en una sola toma. Todo ello con una radiación y precio relativamente disminuidos en comparación con la TC médica. Nos encontramos sin lugar a dudas frente a la técnica de radiodiagnóstico del futuro. Hoy por hoy, esta técnica no está indicada en todos nuestros pacientes ortodóncicos. Es importante saber que se expone al paciente a una radiación ligeramente más elevada que en los registros convencionales de un estudio de ortodoncia (ortopantomografía y telerradiografía lateral de cráneo). La solicitud de esta técnica debe estar justificada por la necesidad de un diagnóstico más específico, de acuerdo con el principio as low as reasonably achievable 1 Profesora Área de Ortodoncia de la Universidad CEU Cardenal Herrera. Valencia. Práctica exclusiva en Ortodoncia; 2 Práctica exclusiva en Ortodoncia; 3 Profesor Área de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universitat Internacional de Catalunya. Práctica exclusiva en Ortodoncia. Correspondencia: na Molina Coral. Área de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universitat Internacional de Catalunya. Josep Trueta, s/n Sant Cugat del Vallès, arcelona amc@comb.es 39

2 40 Rev Esp Ortod. 2011:41 Figura 1. Figura 2. (LR). Este principio hace referencia a nuestro deber ético de no someter al paciente a más radiación de la estrictamente necesaria para conseguir un correcto diagnóstico. Por lo tanto, esta técnica estaría especialmente indicada en pacientes multidisciplinarios a los que vayamos a someter a diversas técnicas radiológicas; presencia de dientes impactados; síndromes y asimetrías; pacientes quirúrgicos; multidisciplinarios, y/o aquéllos en los cuales queramos estudiar las vías aéreas, ya que es la única técnica que nos permite un estudio tridimensional de esta zona. En cuanto a la visualización de las imágenes existen diversos software en el mercado que nos permiten manejar estas imágenes y aprovecharlas al máximo. Sin embargo, éstos no son imprescindibles a la hora de estudiar estas imágenes. La mayoría de dispositivos ofrecen un software básico gratuito del manejo de la información obtenida que permite al profesional manipular los datos directamente en su ordenador. El objetivo de este artículo es describir una guía práctica detallada para aquel profesional que ha solicitado un C3D de un paciente en un dispositivo icat, y debe ahora aprovechar la información que esta nueva técnica nos brinda. El centro radiológico me envía un CD con el escáner C3D de mi paciente. Qué hago ahora? l cargar el CD, se ejecutará automáticamente el programa ictvision. Deberemos aceptar el acuerdo de términos y condiciones que aparecerá en la pantalla. continuación, el programa nos preguntará si aceptamos la instalación del software ictvision en el disco duro o utilizar la información directamente desde el CD. Si se trata de la primera vez que utilizamos el programa, la empresa recomienda instalar el software en el disco duro permanentemente. Una vez instalado el programa, se abrirá la página principal del ictvision. En la parte superior izquierda de la pantalla, aparecerá un listado con los nombres de los pacientes. Debemos elegir al paciente en cuestión, y automáticamente aparecerá en la ventana inferior el tipo de registro que se posee de ese paciente (Fig. 1). Debemos hacer clic sobre el archivo CT. Una vez seleccionado el archivo, aparecerá en el centro de la pantalla la lectura automática de los datos. Una vez cargada la información, nos aparecerán tres ventanas con telerradiografías lateral, frontal y basal de cráneo en la primera pantalla (Fig. 2). Pantalla de inicio, descripción Debemos aceptar la detección automática de los arcos (Fig. 3 ), ya que el técnico los ha preparado para facilitar el estudio. La detección de los arcos permite la aparición de una vista de ortopantomografía. parecerán dos líneas: la línea roja determina la arcada superior, mientras que la verde identifica el arco mandibular. En el caso de que en la ortopantomografía (imagen superior derecha) no visualicemos las estructuras correctamente, o que no estemos de acuerdo con la posición de la cabeza y trazado de las arcadas, existe la posibilidad de modificarlas (Fig. 3 ). Se recomienda corregir en primer lugar la posición de la cabeza en la ventana inferior izquierda (Figs. 4 y ) para finalmente determinar las arcadas. Situando el ratón en la esquina inferior derecha de las visiones frontal y lateral, aparecerá una flecha curva y una cuadrilla. Si mantenemos presionado el botón izquierdo del ratón, esta flecha nos permitirá modificar la posición de la cabeza. Una vez determinada, procederemos a la detección de los arcos. Subiendo y bajando las líneas roja y verde a la altura dental deseada, podremos determinar las arcadas dentarias 40

3 P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica) 41 Figura 3. Figura 4. Figura 5. sobre la visión submentovértex (SMV). Observaremos cómo se modifica la visión de la ortopantomografía. De esta manera, es el profesional el que diseña la visión final (Figs. 5 y ). Existe la posibilidad en esta pantalla de modificar el contraste de las imágenes. Situando el ratón en la parte media del lado derecho de cualquiera de las ventanas, aparecerá un símbolo con una W. Manteniendo presionado el botón izquierdo y desplazándolo verticalmente, observaremos como la imagen se vuelve más oscura o más clara (Figs. 6 y ). Si queremos visualizar la imagen con más intensidad, situando el ratón en la parte superior derecha de las 41

4 42 Rev Esp Ortod. 2011:41 Figura 6. Figura 7. Figura 8. ventanas, aparecerá una M, que nos permitirá visualizar las imágenes como una radiografía convencional o como maximum intensity projection (MIP) (Figs. 7 y ). Por último, si clicamos en el botón derecho nos aparecerá un listado con múltiples herramientas (Fig. 8), muchas de las cuales podremos emplear en cada una de las pantallas: HU Statistics: cuantifica las unidades Hounsfield de una estructura en concreto. El profesional debe tener en cuenta que en este tipo de técnica las unidades Hounsfield no son totalmente fiables. Distance: nos permite medir distancias con una alta precisión. Set filter: en esta opción se puede elegir el grado de precisión con el que observar las estructuras. Cuanto más duro sea el filtro, mejor se observarán estas estructuras, aunque la imagen se verá más granulada. Reset Window/Level y Reset ll Window/Levels: deshace las modificaciones realizadas sobre el contraste en esa ventana o en todas las ventanas. Save This Workup y Load Different Workup: guarda o carga las modificaciones realizadas. 42

5 P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica) 43 Figura 9. Figura 10. Save as JPEG: nos permite guardar la imagen en JPEG. Es esta opción la que va a permitir guardar la imagen seleccionada y modificada para utilizarla como una imagen digital convencional. Open an Output Folder: crea una carpeta donde se graban las imágenes guardadas como JPEG. dd/remove Contourline: permite eliminar o añadir una o ambas líneas de arcada. En los casos específicos donde sólo queremos estudiar un maxilar, se recomienda eliminar la línea de la arcada antagonista. Remove Data Outside of Center Scanfield: permite eliminar información irrelevante que se encuentre fuera del FOV o región de interés. Esto contribuye a que en la formación de la imagen sólo quede información de buena calidad. Éstas son todas las opciones que encontramos en la pantalla de inicio o Preview Screen. l clicar en la barra de herramientas sobre la palabra Screen, nos aparece un listado de las distintas pantallas disponibles: Implant Screen, TMJ Screen, MPR Screen, Ceph Screen (Fig. 9). Pantalla Implant Screen También es posible acceder a esta pantalla mediante un doble clic en la visión de ortopantomografía de la Preview Screen. El Implant Screen nos ofrece una visión de ortopantomografía (OPG) que nos permite situarnos verticalmente en la estructura de interés. En esta ventana podemos, además, elegir el grosor del corte, graduando la regleta amarilla que aparece a la derecha. simismo, permite elegir el nivel de los cortes ortorradiales desplazándonos horizontalmente sobre la OPG, aumentando y disminuyendo también el grosor del corte mediante la regleta (Figs. 10 y ). En la ventana superior izquierda, en el corte SMV, se observa la línea de contorno que diseñamos en la pantalla principal. En esta ventana se puede modificar aquello que no nos agrade, y además se puede regular el grosor de la zona a estudiar (Fig. 11). En función de las modificaciones realizadas sobre la visión de la OPG y la SMV se obtienes cortes ortorradiales en la parte inferior derecha de la pantalla. 43

6 44 Rev Esp Ortod. 2011:41 Figura 11. Figura 12. Figura 13. Figura 14. Las opciones que tenemos en esta ventana son: Contraste y giro (ya descritos). Z: zoom, colocando el ratón en la parte derecha. l mantener el botón izquierdo presionado y desplazarnos sobre la imagen, veremos como ésta aumenta o disminuye su tamaño. P: posición. Colocando el ratón en la parte izquierda, al mantener el botón izquierdo presionado y desplazarnos sobre la imagen, modificaremos la posición de ésta. l clicar el botón derecho, nos aparecen diversas herramientas, muchas de las cuales ya conocemos. De entre las nuevas, encontramos (Fig. 12): Estimate Nerve Canal: permite identificar el canal del nervio mandibular. l clicar sobre esta opción, nos aparece un cuadro explicatorio. Observaremos que al colocar el ratón sobre las imágenes éste tiene forma de cruz. Colocándonos a la altura de puntos de referencia como la espina de Espix o la salida del nervio mentoniano, podemos comenzar a marcar el recorrido del nervio. Estas marcas se pueden realizar en cualquiera de las ventanas visibles. l marcar estos puntos con el botón derecho, aparecerá una esfera roja con una cruz amarilla, que identifica los puntos seleccionados. En cuanto tengamos varios puntos marcados, en el cuadro de información aparecerá la opción de marcar el trayecto del canal derecho o izquierdo, o ambos a la vez, uniendo los puntos señalados. En el caso de que nos equivoquemos al marcar alguno de los puntos, en el cuadro de información aparece también la opción de eliminarlo. Display Formats: al clicar el botón derecho, nos aparece una nueva opción, la de Display Formats. Ésta nos permite modificar el número de ventanas que aparecen en pantalla (Fig. 13). Por último, la ventana que aparece en la parte inferior izquierda nos ofrece una aproximación tridimensional de las estructuras escaneadas. Se trata de un renderizado volumétrico que permite un estudio en los tres planos del espacio y desde cualquier punto de vista. Sin embargo, esta imagen no es fiable, por lo que no se puede hacer un diagnóstico preciso a través de ella (Fig. 14). 44

7 P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica) 45 Figura 15. Figura 16. : visión ampliada de la zona superior central. Pantalla TMJ Screen Podemos acceder a esta pantalla a través de la barra de herramientas o haciendo doble clic en la SMV o visión basal de cráneo de la Preview Screen (Fig. 15 ). Esta pantalla nos permite el estudio bilateral de la TM. Para ello deberemos posicionarnos verticalmente sobre la articulación en la ventana superior izquierda. Las ventanas superiores centrales derechas nos ofrecen una visión basal de ambas articulaciones, e imágenes independientes de cada cóndilo (Fig. 15 ). En la ventana central tenemos la posibilidad de definir qué eje longitudinal de cada cóndilo queremos estudiar. Encontramos varios símbolos en esta imagen: Círculos amarillo y azul de los extremos del eje: nos permiten modificar la longitud y la posición del eje a estudiar. l modificarlos se reformatearán el resto de ventanas. Círculo azul central del eje: determina el centro de la imagen que queramos estudiar. Líneas rojas y verdes: determinan los límites de cada corte. no ser que la modifiquemos, la parte verde representa la zona anterior del cóndilo, y la roja la zona posterior. El uso de estos colores nos permitirá ubicarnos anteroposteriormente en las imágenes inferiores. Círculo rojo: al clicar sobre este icono, el programa realiza una rotación automática alrededor de cada cóndilo. El intervalo de angulación entre imágenes está indicado en las esquinas inferiores (Figs. 16 y ). Pantalla MPR Screen ccederemos a esta pantalla a través de la barra de herramientas, o haciendo doble clic en la visión frontal de la Preview Screen (Fig. 17). 45

8 46 Rev Esp Ortod. 2011:41 Figura 17. Figura 18. La pantalla MultiPlanar Reconstruction (MPR) nos permite el estudio de cortes en los tres planos del espacio, orientados todos ellos entre sí. La línea roja nos desplaza verticalmente, la verde lo hace en el plano anteroposterior, y la azul nos permite movernos transversalmente (Figs. 18 y ). l desplazar estas líneas sobre una de las ventanas, observamos cómo se van modificando las otras dos. Estas líneas son triples, y podemos modificar su separación mediante las regletas amarillas que aparecen a la derecha y en la parte inferior de cada ventana. l aumentar el grosor del corte, observamos cómo se van incluyendo las diversas estructuras. En su máximo grosor, obtendríamos una imagen equivalente a la telerradiografía lateral, frontal o basal de cráneo. Recordamos que siempre puede guardarse una imagen como jpg. demás, nos aparecen nuevas herramientas al clicar el botón derecho (Fig. 19 ): Irregular: manteniendo el botón izquierdo pulsado, nos dibujará la trayectoria que tracemos con el cursor. En la ventana inferior derecha se verán reflejadas las estructuras que vayamos recorriendo. Line: nos permite realizar un corte en cualquiera de los planos del espacio que no sean los ya establecidos (Figs. 19 y C). Explore: al clicar sobre esta opción, nos aparecerá un círculo amarillo en la visión SMV, que debemos posicionar sobre la estructura que deseemos explorar. Este círculo representa un cilindro que se refleja en forma de línea en la visión sagital, y de rectángulo en la visión frontal. Si situamos el ratón sobre la parte derecha del círculo, nos aparecerá una regleta curva. l clicar sobre ella, veremos como rota 360. En la ventana inferior derecha, veremos una visión sagital de las estructuras recorridas durante la rotación. Para detener la rotación, basta con clicar en cualquier punto de la pantalla. Explore Speed: permite regular la velocidad con la que se produce la rotación (Fig. 19 D). 46

9 P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica) 47 C Figura 19. Pantalla Ceph Screen La última de las opciones es la pantalla de cefalometría, a la que también se puede acceder haciendo doble clic sobre la visión lateral en la Preview Screen. En esta pantalla encontramos seis ventanas: una visión de radiografía lateral de cráneo, donde se superponen las estructuras; una visión MPI lateral de cráneo del lado derecho y del izquierdo; una visión frontal, y una visión lateral de estructuras de línea media, donde se han eliminado las estructuras laterales (Figs. 20 y ). La sexta ventana aparece generalmente en negro. l colocarnos aquí con el ratón, si presionamos el botón derecho, nos aparecerá como única opción la de untag airways. Si le damos aquí, se taggearán las vías aéreas y nos aparecerá una reconstrucción tridimensional de las vías aéreas, que podemos girar y voltear en los tres planos del espacio. En algunos casos, la reconstrucción tridimensional no aparece directamente. Si se diera esta situación, deberemos clicar sobre la imagen central inferior sobre la zona de vías aéreas. utomáticamente, D debería aparecer la reconstrucción tridimensional (Figs. 20 C y D). El estudio por la imagen por escáner C3D en el área de la odontología es ya un presente, por ello es necesario saber moverse en esta herramienta de trabajo. Se presenta un manual de pasos detallados para moverse en las imágenes proporcionadas por el paciente cuando nos trae un disco con información de una imagen de haz cónico. La herramienta de software sencilla que le apoya es el ictvision, y con ella es posible realizar pequeños estudios de medidas, realizar comparativas y crear presentaciones para la comunicación entre profesionales y pacientes (Fig. 21). Conclusiones El ictvision ofrece la posibilidad de trabajar las imágenes obtenidas a través del C3D a aquellos profesionales que carezcan de los software necesarios. Se trata de un programa bastante básico, pero que permite un estudio completo de la zona escaneada, la 47

10 48 Rev Esp Ortod. 2011:41 C Figura 20. Figura 21. realización de mediciones, e incluso una visualización tridimensional de las vías aéreas. ctualmente, las casas comerciales están dedicando sus esfuerzos en mejorar y perfeccionar el software. El C3D es una nueva tecnología que ha llegado para quedarse, pero que todavía queda mucho trabajo en su desarrollo y difusión. D ibliografía Manual ictvision. Grauer D, Cevidanes LSH, Proffit WR. Working with DICOM craniofacial images. 2009;136(3): Mah J, Hatcher D. Diagnóstico por imagen craniofacial en ortodoncia. En: Graber TM, Vig K, eds. Ortodoncia: principios y técnicas actuales. Madrid: Elsevier; p Hernández V. Tomografía de haz cónico. 1. a parte. Revista Española de Ortodoncia. 2008;38: Farman, Scarfe W. Hitos en el desarrollo de la tomografía de haz cónico. Revista Española de Ortodoncia. 2008;38: Monográfico de tomografía computarizada de haz cónico. Revista Española de Ortodoncia. 2008;38. 48