Tomás Abascal Diago Vocal de Oficina de Farmacia

Transcripción

1 Tomás Abascal Diago Vocal de Oficina de Farmacia

2 Uso de fármacos en dosis muy pequeñas, permitiéndoles llegar casi exclusivamente y de forma inmediata al órgano diana, minimizando posibles efectos adversos y consiguiendo una rápida respuesta terapéutica. Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no es adiestrado o no realiza correctamente la técnica de inhalación 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza

3 Hace unos 4000 años en China, India y Egipto se inhalaban vapores de plantas ricas en atropina, escopolamina o hioscina que actuaban como relajantes de la musculatura bronquial En 1829 Shneider y Waltz, crean el primer instrumento generador de partículas acuosas en suspensión. En la década de los 30, aparecen los primeros nebulizadores eléctricos y el primer vaporizador En 1956, se comercializa el primer cartucho presurizado En los años 60 aparece el primer dispositivo de polvo seco En los años 70, espaciadores y las cámaras de inhalación 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza

4 Todos los dispositivos de inhalación generan un aerosol. AEROSOL: Suspensión de pequeñas partículas (de 0,001 a 100 µm ) sólidas o líquidas en un gas Factores que afectan al depósito de un aerosol en el pulmón Características del aerosol Tamaño de partícula Densidad de la partícula Carga electrica Higroscopicidad Características del individuo Características físicas Arquitectura del árbol bronquial Modo de inhalación Volumen inspirado Grado de insuflación pulmonar Flujo inspiratorio Tiempo de apnea Mediana del diámetro aerodinámico de la masa de las partículas (MMDA) Diámetro alrededor del cual la mitad de la masa del aerosol tiene tamaño de partícula mayor y la otra mitad menor Desviación estándar geométrica de la MMAD Dispersión de los diámetros de las partículas del aerosol: < 1,2 aerosoles monodispersos > 1,2 aerosoles polidispersos 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza

5 Zonas de depósito de un aerosol en la vía aérea Tamaño de partícula Zona de depósito >8 µ Orofarínge (impactación) 5 8 µ Grandes vías aéreas (sedimentación) 0,5 5 µ Región alveolar (sedimentación) 0,3 0,5 µ No depósito (difusión-movimiento browniano) Flujo inspiratorio Alto Bajo (30 l/min) Zona de depósito Orofarínge (impactación) Región alveolar (sedimentación) 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza

6 NEBULIZADORES Los nebulizadores generan aerosoles de partículas líquidas. Los nebulizadores son eléctricos o a batería, el paciente no tiene que hacer nada, sólo respirar a través de la boquilla o mascarilla Jet (compresor) Ultrasónico RESPIMAT INHALADORES Los inhaladores pueden generar aerosoles de partículas sólidas o líquidas. Los inhaladores son manuales Aerosol presurizado (pmdi) Convencional Autohaler Easybreath Unidosis Aerolizer Breezhaler Handihaler Aerosol polvo seco (DPI) Multidosis Diskhaler Accuhaler Turbuhaler Twisthaler Easyhaler *pmdi: pressurized metered dose inhaler Laboratorios titulares de las autorizaciones de comercialización: Diskhaler, Accuhaler, Easybreath, Ellipta Glaxosmithkline; Twisthaler,Merck Sharp & Dohme; Handihaler y Respimat, Boehringer Ingelheim; Aerolizer y Breezhaler, Novartis; Turbuhaler, AstraZeneca; Autohaler, Teva Pharma SLU; Easyhaler, Reig Jofre; Novolizer, Meda Pharma; Genuair, Almirall; Modulite y Next, Chiesi 2. Adaptado de ERS/ISAM Task Force , Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013 Modulite Genuair Next Ellipta

7 Llegada directa al órgano diana Menos cantidad de fármaco Inicio de acción rápida Escasos efectos secundarios Buena disponibilidad de fármacos Pueden producir irritación faríngea y afonía Posibles infecciones fúngicas Posible abuso del uso de la medicación Incumplimiento terapéutico Precisan de adiestramiento para asegurar la realización de la técnica correcta 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

8 1. Ligero, pequeño, silencioso y discreto 2. Facilidad de uso 3. Múltiples dosis sin necesidad de cargar de nuevo el dispositivo 4. Posibilidad de comprobar si la inhalación se realizó correctamente 5. Contador de dosis disponibles y aviso de las últimas disponibles 6. Ausencia de propelentes para evitar efectos medioambientales 7. Administración independiente de la inspiración del paciente 8. Baja velocidad de emisión: reducción del depósito orofaríngeo 9. Duración de la emisión de dosis >1 seg, permitiendo la coordinación con la inspiración 10.Generación de partículas con un tamaño <5 µm 4. Ganderton J Aerosol Med 1999

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10 También denominados DPI : Dry Powder Inhaler Pequeños, portátiles No contienen gases propelentes El fármaco se encuentra en un depósito (multidosis) o en cápsulas (unidosis), agregado habitualmente a lactosa. Con la inhalación se desagrega, impactando las partículas de lactosa en la orofaringe por su mayor tamaño (20-25 µ) y penetrando las del fármaco por su tamaño menor. Se activan con la inspiración, por ello es importante considerara la resistencia interna al flujo de aire inspiratorio (para producir en el dispositivo un descenso de presión de 4kPa). Los DPI con alta resistencia tienden a producir un mayor depósito pulmonar. Los flujos inspiratorios elevados favorecen el depósito central en detrimento del periférico Resistencia Flujo inspiratorio requerido Tipos DPI de resistencia baja 90 l/min Aerolizer, Spinhaler, Breezhaler DPI de resistencia media l/min Accuhalar, Diskhaler, Genuair, Novolizer, NEXThaler DPI de resistencia media-alta l/min Turbuhaler DPI de resistencia alta <50 l/min HandiHaler, Easyhaler,Twisthaler 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

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12 El medicamento se encuentra en el interior de una cápsula de gelatina dura que se introduce manualmente en el depósito del dispositivo. Para asegurar su correcta administración la maniobra inspiratoria debe ser profunda o el paciente realizarla dos veces Ejemplo de utilización de un dispositivo en polvo seco monodosis. Para información más concreta consultar ficha técnica del producto

13 Aerolizer (evolución del Spinhaler ): Consta de 3 piezas: Base: contiene 2 pulsadores que se presionan simultáneamente para perforar la cápsula Boquilla tipo chimenea, que permite acceso a la base mediante giro lateral Tapón protector Breezhaler : Consta de 3 piezas: Base: contiene 2 pulsadores que se presionan simultáneamente para perforar la cápsula Boquilla tipo chimenea, que permite acceso a la base doblándose sobre el propio dispositivo Tapón protector Handihaler (evolución del Ingelheim ): Consta de 2 piezas no desmontables unidas por un sistema de bisagra que permite la apertura y acceso al depósito de la cápsula. El depósito tiene un único botón lateral para perforar la cápsula. 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

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15 El medicamento se encuentra en un reservorio en el depósito del dispositivo o precargado en alveolos. Se debe cargar el dispositivo antes de la administración de la dosis. Disponen de contador de dosis restantes Ejemplo de utilización de un dispositivo en polvo seco multidosis. Para información más concreta consultar ficha técnica del producto

16 Diskhaler : Se carga con discos intercambiables de 4 blísteres cada uno ( 4 dosis) Hay que levantar la tapa del dispositivo para que un punzón perfore el blíster situado frente a la boquilla. 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

17 Accuhaler (Diskus fuera de España) Dispositivo de 60 dosis dispuestas en un blíster enrollado dentro del inhalador. Se abre girando la carcasa externa que deja al descubierto la boquilla y una palanca. Al pulsarla, se desliza el obturador a la boquilla y se destapa la dosis. Tras la inhalación basta con cerrar de nuevo la carcasa externa. Últimas 5 dosis marcadas sobre fondo rojo. Apertura de los alveolos Rueda indicadora de dosis Boquilla Rueda índex Blister con alveolos contenedores de dosis 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

18 Turbuhaler : Recibe este nombre por las turbulencias que de producen al pasar por el conducto helicoidal de la boquilla. Dispone de un contenedor de fármaco que lo suministra a un sistema de enrasadores que lo transportan a la zona de inhalación. Últimas 20 dosis marcadas en rojo. Existe una versión más moderna, el Turbuhaler M3, que se diferencia en que la boquilla es giratoria, y al ser accionada facilita a caída del fármaco en el canal helicoidal. Boquilla con canales espirales Entrada de aire Canal de inhalación Dosis medida Disco rotador de dosis Reservorio de fármaco Entrada de aire Rosca de giro Enrasadores Agente secante 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

19 Twisthaler : Dispositivo cilindrico. Para abrirlo es necesario colocarlo en posición vertical y girar la tapa en sentido contrario a las agujas del reloj, esta maniobra carga la dosis. Tras la inhalación se vuelve a tapar. Contdor de dosis en la parte inferior, al acabarse se bloquea. Para abrirlo, mantener el inhalador en posición vertical. Girar la tapa en sentido contrario a las agujas del reloj Tapa Agujero de ventilación 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

20 Easyhaler : Diseño similar a los inhaladores presurizados. El déposito del fármaco se encuentra en el cuerpo del inhalador. Para cargarlo se debe apretar la parte superior del inhalador. En el lateral muestra el contador de dosis. Últimas 20 dosis marcadas en rojo Cubierta Cierre del depósito Depósit o Cilindro cargador de dosis Boquilla 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

21 Genuair : Evolución del Novolizer. Presenta una ventana de color y produce un clic al realizar la inspiración con el flujo apropiado. Incorpora un sistema para evitar la repetición inadecuada de la dosis y de bloqueo tras la última dosis para evitar usar el inhalador vacío. Dispone de un contador de dosis de 10 en 10. Tapa protectora Indicador de dosis Botón dosificador Visor de control por color Boquilla 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

22 Next : Libera partículas extrafinas. Se carga al abrirlo. El proceso de liberación es activado por la inhalación, gracias a la cual el polvo entra en la cámara ciclónica, dondede aire provoca el impacto en las paredes internas del dispositivo y permite la desagregación y la liberación del principio activo en partículas extrafinas, que pueden alcanzar tanto las vías aéreas grandes como las más pequeñas. 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

23 Ellipta : Evolución del Novolizer. Presenta una ventana de color y produce un clic al realizar la inspiración con el flujo apropiado. Dispone de un contador de dosis de 10 en Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

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25 También denominados pmdi: pressurized metered dose inhaler Pequeños, portátiles En su interior, el fármaco está disuelto o en suspensión en el propelente. Éste, al ser expuesto a la presión atmosférica se transforma de líquido en gas produciendo el aerosol. Se ha sustituido el antiguo propelente el clorofluorocarbono (CFC) que ha sido sustituido por el hidrofluoroalcano (HFA) Mantenimiento y limpieza: No exponer a temperaturas superiores a 50 o C, conservar protegidos de la luz directa y a Tª<30 o C, no congelar, no perforar ni arrojar al fuego, no poner aceites ni lubricantes en la válvula de salida. Cuando se usa por primera vez, realizar 2-4 pulsaciones al aire. Los inhaladores están exentos de las restricciones de líquidos y aerosoles vigentes en los viajes en avión. No obstante los cartuchos de recambio deben ir en equipaje facturado. 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

26 Ejemplo de utilización de un dispositivo pmdi. Para información más concreta consultar ficha técnica del producto

27 Convencionales: Constan de: Cartucho (bombona presurizada a 5 atmósferas) de unos 10 ml que contiene las partículas de fármaco en suspensión junto con el propelente. Válvula dosificadora, que libera la dosis depositada en ella Carcasa donde se introduce el cartucho y contiene la válvula de salida del aerosol 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

28 Autohaler y Easybreath (pmdi de autodisparo) Diseño similar a los convencionales pero se disparan automáticamente con la inspiración del paciente, obviando la necesidad de coordinación entre la inspiración y la pulsación. El flujo inspiratorio necesario está entre 20 y 30 l/min. 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

29 Modulite : Apariencia externa similar a los anteriores. Son formulaciones en solución, no en suspensión, por lo que no es necesario agitar antes de su uso. El orificio de salida es menor que el de los dispositivos pmdi convencionales y le confiere dos características: partículas más finas para alcanzar mejor las pequeñas vías aéreas y nube de aerosol con de velocidad más lenta que los pmdi, para facilitar la coordinación. 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

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31 31 Respimat Soft Mist Inhaler es una nueva generación de inhaladores sin propelentes, que libera la dosis precargada de medicación como un vapor suave. Diseñado para solventar problemas como la dificultad de coordinación del paciente, para una inhalación eficaz y una deposición correcta del fármaco en el pulmón Boquilla Cámara dosificadora Tubo capilar Muelle Botón dosificador Carcasa Base transparente Cartucho 2. Adaptado de ERS/ISAM Task Force , Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013 SMI, Soft Mist Inhaler

32 Diagrama del dispositivo Respimat La solución acuosa es atomizada mediante la energia generada por un resorte que lo comprime, pasa a presión a través del millar Efecto lupa del componente uniblock de boquillas idénticas para finalmente salir a través de dos orificios finos de salida con flujos convergentes Genera un vapor suave de larga duración y baja velocidad, con un elevado porcentaje de partícula fina Esquema que muestra como el uniblock produce el vapor suave Dosis liberada independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente Permite la reducción del principio activo tiotropio de 18μg a 5μg, con la misma eficacia 5. SPIRIVA Respimat SmPC. Boehringer Ingelheim , SPIRIVA SmPC. Boehringer Ingelheim 2013; 7. Hochrainer J of Aerosol Medicine Pitcairn J of Aerosol Medicine 2005

33 Duración (segundos) Nube de larga duración 1,4 1,2 1,0 Respimat SMI 1,2 seg Facilita la coordinación entre la activación del dispositivo y la inspiración del paciente 0,8 0,6 HFA-MDIs 0,4 0,2 0,0 Ipratropium/ Fenoterol Ipratropium Ipratropium/ fenoterol fenoterol Salmeterol/ fluticasone Salbutamol 7. Hochrainer J of Aerosol Medicine 2005 HFA-MDI, hydrofluoroalkane-pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist Inhaler

34 Velocidad a 10-cm de la boquilla (m/seg) 34 Nube de baja velocidad Minimiza el impacto orofaríngeo 9 HFA-MDIs Respimat SMI 1 0 Ipratropium/ Fenoterol Ipratropium/ Ipratropium Salmeterol/ fenoterol fenoterol fluticasone Salbutamol 7. Hochrainer J of Aerosol Medicine 2005 HFA-MDI, hydrofluoroalkane-pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist Inhaler

35 Elevado porcentaje de partícula fina (65%) Mayor depósito pulmonar Resultados escintográficos Respimat (30 L/min) Turbuhaler Flujo inspiratorio rápido (60 L/min) Turbuhaler Flujo inspiratorio lento (30 L/min) Deposición pulmonar (%) Depósito orofaríngeo (%) Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001; Pitcairn J Aerosol Med Ziegler Proceedings of drug 2001

36 Antes del primer uso debe cargarse el dispositvo 36

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38 3. Consenso SEPAR-ALAT 2013

39 No hay problema de coordinación pulsación inhalación No utilizan gases propelentes contaminantes Multidosis: Incorporan indicador de dosis Necesitan flujos inspiratorios relativamente altos Producen un alto impacto orofaríngeo Se apelmazan si se humedece 2. Adaptado de ERS/ISAM Task Force , Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

40 Dosis independiente de la maniobra inhalatoria Gran variedad de principios activos Adaptable a circuitos de ventilación asistida pmdi de autodisparo Evita problemas de coordinación Modulite Menor velocidad del aerosol, alta proporción de partícula fina, mayor depósito pulmonar. No es preciso agitar antes de usar. No afecta la capa de ozono Requiere un propelente Difícil coordinar la pulsación e inspiración Depósito pulmonar bajo, alto depósito orofaríngeo Efecto de frío-freón Deterioro de la capa de ozono Agitarlo antes de usar pmdi de autodisparo Necesita flujos inspiratorios mayores. Sólo un principio activo Modulite Pocos fármacos disponibles, no tiene contador de dosis. Refrigeración durante almacenamiento 2. Adaptado de ERS/ISAM Task Force , Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

41 Menor velocidad de salida del aerosol Minimiza problema de coordinación pulsación inhalación Debe acoplarse el cartucho al dispensarse Sólo un fármaco disponible Flujos inspiratorios bajos Elevada proporción de partícula fina Depósito pulmonar alto Bajo depósito orofaríngeo Dosis menor de fármaco No utilizan propelentes Incorpora indicador de dosis 2. Adaptado de ERS/ISAM Task Force , Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada Brand P, et al. Int J COPD.2008

42 Muchas gracias