EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA DEL SIDA EN MÉXICO ROBERTO TAPIACONYER 1 ENRIQUE BRAVO GARCIA 2

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1 EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA DEL SIDA EN MÉXICO ROBERTO TAPIACONYER 1 ENRIQUE BRAVO GARCIA 2 PATRICIA URIBE zuñiga 3 INTRODUCCIÓN En México, al igual que en el resto de los países del mundo, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha convertido en un problema prioritario de salud pública, de carácter muy complejo, en razón de sus multiples repercusiones psicológicas, sociales, éticas, economicas y politicas que rebasan el ámbito de la salud. Además el SIDA constituye una amenaza para la seguridad nacional y para el desarrollo económico y social de las naciones, ya que los expertos han señalado que la pobreza y la vulnerabilidad están intimamente relacionadas con el avance de la epidemia (1). Las lecciones aprendidas a lo largo del trabajo nacional e internacional demuestran que para detener la epidemia del VIH/SIDA para el año como lo señala la declaracion del Milenio de las Naciones Unidas-, es necesaria la coordinación intersectorial e interinstitucional, así como la participación comunitaria y el involucramiento de 1 Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud. Secretaría de Salud. 2 Subdirector de Investigación e Información Estratégica. Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA. 3 Directora General del Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA. 19

2 las personas afectadas por el VIH/SIDA en todas las acciones (2). PANORAMA MUNDIAL DE LA EPIDEMIA La magnitud de la crisis del SIDA supera las peores previsiones realizadas hace una década A finales del 2001, ONUSIDA estimó que a nivel mundial existían 40 millones de personas viviendo con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de los cuales 37.1 millones eran adultos, 18.5 millones mujeres, y 3 millones menores de 15 años. Cada día 14 mil personas se infectan por el VIH en todo el mundo, esto es, que cinco millones contrajeron la infección en el Aproximadamente el 50% de las nuevas infeccionespor VIH, se producen en jóvenes de entre 10 y 24 años. Unicamente durante el 2001, el SIDA causó tres millones de muertes (3). La región más afectada es la del Africa subsahariana que concentra más del 70% de las infecciones de todo el mundo, y en donde el SIDA es responsable de una de cada cinco muertes, constituyendo la principal causa de mortalidad. Asimismo, en el continente africano, el SIDA provoca el doble de muertes que las infecciones respiratorias agudas o el paludismo, y tres veces más defunciones que las enfermedades diarreicas. En esa region viven, además, 11 millones de niños huerfanos al haber fallecido sus padres como consecuencia del VIH/SIDA (figura 1). De acuerdo con el último reporte sobre la salud mundial (The World Health Report 2002), elaborado por la Organización Mundial de la Salud (4), el SIDA es responsable del 5.2% de las muertes que ocurren en todo el mundo, constituyendo la cuarta causa de defunción. El gran impacto de la mortalidad por SIDA ha provocado el des- 20

3 censo en la expectativa de vida en numerosas naciones africanas. Por ejemplo, países como Botswana y Zimbabwe han perdido alrededor de 30 años en su expectativa de vida. Otros países como Sudáfrica, Kenia, Zambia, Costa de Marfil, Ruanda y Mozambique, también presentan reducciones importantes (figura 2). Fuente: ONUSIDA. lnforme sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA Figura 1. Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA. Lugar Causa % del total 1 Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares lnfecciones respiratorias bajas agudas VIH/SIDA Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedades perinatales Enfermedades diarreicas Tuberculosis Cáncer de pulmón, bronquios y tráquea Accidentes con vehiculos de motor Fuente: WHO. The World Health report Figura 2. Principales causas de muerte en el mundo 2001.

4 Sin embargo, el crecimiento de la epidemia no es homogéneo en las distintas regiones del planeta. Por ejemplo, Europa oriental y Asia central son las regiones que tienen las epidemias de más rápido crecimiento, en tanto que América del Norte y México registran un aumento moderado. EL SIDA EN NUESTRA REGIÓN A pesar de que America Latina y el Caribe tienen una epidemia más reciente, el numero de infecciones por VIH alcanzó casi la cifra de dos millones de infecciones (1.5 millones en América Latina y 420 mil producidas en el Caribe). Sin embargo, lo más preocupante es que el Caribe se ha convertido en la segunda region más afectada por el SIDA, después del Africa subsahariana, con una prevalencia del 2.3% en poblacion adulta (3). En conjunto, se estima que en América Latina y el Caribe se infectan más de 500 personas por día, lo cual implica que muchos de esos hombres, mujeres y niños morirán en la siguiente década, uniéndose a las 557 mil muertes ocasionadas por el SIDA en los últimos veinte años (5). Considerando el número total de casos reportados, México ocupa el tercer lugar en el continente americano, despuis de Estados Unidos y Brasil; sin embargo, de acuerdo con la prevalencia de VIH en poblacion adulta - que es el indicador que utiliza ONUSIDA para comparaciones in ternacionales-, nuestro país se ubica en el vigésimo tercer lugar en América y el Caribe, y en el sitio setenta y siete a nivel mundial. Los países con mayor prevalencia de SIDA pertenecen al area del Caribe: Haiti (6.1%), Bahamas (3.5%), Guyana (2.7%) y Republica Dominicana (2.5%). Detrás de éstos en orden de magnitud, aparecen cuatro 22

5 paises de América central (Belice, Honduras, Guatemala y Panama) (3) (figura 3). Haiti Bahamas Guvana Re ública Trinidad yt;bag; Honduras Panama Surinam Jamaica Barbados Guatemala Argentina Brasil El Salvador Estados Unidos Costa Rica Venezuela Colombia Perú uc,,s, d ar M6xico Ecu(!;;ipe Nicr;, IJ; B Cuba < 0.1 %.7-0:: 5.6 EzY&90 45 i : 0.4 Ld go:: México ocupa el lugar 23 en América / Caribe y el 77del mundo. Fuente ONUSIDA. lnforme sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002 Figura 3. Prevalencia de VIH/SIDA en adultos de América Latina y el Caribe. Prevalencia por cada 100 personas de 1549 años. Cabe destacar que México es un país que registra una prevalencia de VIH en población adulta relativamente baja (0.3%)) sobre todo si se le compara con los paises cercanos, los cuales registran cifras más elevadas, como Belice (2.0%), Guatemala (1.0%), Honduras (1.6%) y Estados Unidos (0.6%) (6) (figura 4). Por otra parte, si se considera el peso especifico que tienen los diferentes grupos de poblacion en los casos de SIDA acumulados, de manera esquematica puede hablarse de tres formas de epidemia en la region (7) (figura 5). 1. Epidemias predominantemente heterosexuales Centroamérica y el Caribe tienen epidemias de tipo heterosexual ( 79% y 80% de los casos acumulados, respectiva- 23

6 2, 3. mente). Tal vez la unica excepción sea Costa Rica, en donde la epidemia es mayoritariamente homo-bisexual. Epidemias predominantemente homo-bisexuales. México y Norteamérica tienen epidemias concentradas en los hombres que tienen sexo con hombres (54% y 50% de los casos acumulados, respectivamente), aunque en México existe un peso creciente de la transmision heterosexual (39%)) en tanto que para Estados Unidos y Canada los usuarios de drogas inyectables, constituyen el Segundo grupo en importancia (34%). Epidemias mixtas, con peso importante de los usuarios de drogas inyectables (UDI). Se trata de países que tienen un mayor equilibrio en el tipo de transmision sexual. Por ejemplo, en Brasil los homo-bisexuales concentran el 36% de los casos acumulados, comparados con el 34% de la población heterosexual, pero en donde los UDI alcanzaron ya el 24%. En los paises del Cono Sur (Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay), la mayor pro porción de casos acumulados corresponde a los UDI (35%), seguido del 33% en homo-bisexuales y 24% en heterosexuales. Sin embargo, esta forma de clasificar las epidemias presenta una limitación importante, ya que al considerar como criterio central los casos de SIDA en lugar de las personas infectadas por el VIH, en realidad se está haciendo referencia a un desarrollo de la epidemia ocurrida años atrás, cuyo patron no necesariamente corresponde a las formas actuales de diseminacion de la infección. 24

7 S 1.6% Fuente ONUSIDA. lnforme sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002 Figura 4. Mexico tiene una epidemia baja, entre epidemias más dinámicas. Prevalencia por cada 100 personas de años. Centroamérica México Cono Sur Caribe m Norte América Brasil Heterosexual Homo-bisexual UDI Otras Fuente OPS Vigilancia de SIDA en las Américas (informe bianual) Abril 2001 Figura 5. Casos de SIDA por categoría de transmisión y subregión. Casos acumulados a diciembre de

8 CARACTERIZACIÓN DE LA EPIDEMIA EN MÉXICO Como una alternativa para superar los límites del análisis epidemiológico basado exclusivamente en la información sobre casos de SIDA, ONUSIDA(8) propuso una nueva forma de clasificar las epidemias, tomando como base el análisis de la prevalencia del VIH en diversos subgrupos de poblacion (figura 6). Bajo ese contexto, México se clasifica como un país con una epidemia de SIDA concentrada, caracterizada por una prevalencia de infección por VIH que se ha difundido rápidamnete en uno o más subgrupos de la poblacion, pero que aún no se establece en la poblacion en general. Bajo nivel Prevalencia de VIH <1% en población general (se estima en mujeres embarazadas) Cuba, Chile Prevalencia en algún grupo con prácticas de Concentrada riesgo mayor o igual a 5%, pero menor a 1% México, Brasil en mujeres embarazadas Generalizada Prevalencia mayor a 1% en la población Haiti, Belice, general Honduras Fuente ONUSIDA. Guía sobre la vigilancia del VIH de segunda seguridad. Figura 6. Tipologías de la epidemia. En este tipo de epidemias, la prevalencia de infección por VIH se ha mantenido constante por encima del 5% en por lo menos un subgrupo de la poblacion y entre las mujeres embarazadas de zonas urbanas es inferior al 1%. La epidemia de SIDA en México se concentra en los grupos que mantienen prácticas de riesgo: 15% de prevalencia de VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), 12.2% en trabajadores del sexo comercial y 6% en usuarios de drogas inyectables (9). 26

9 En contraste, la prevalencia de VIH en población adulta de 15 a 49 años de edad es del 0.3% lo cual significa que tres de cada mil personas adultas podrían ser portadoras del VIH en nuestro país. Esta cifra se ha mantenido estable en los últimos 12 años, al igual que la prevalencia en las mujeres embarazadas (0.1%). La prevalencia del VIH en donadores voluntarios disminuyo del 0.8% (1990) a 0.03% (2000), en tanto que las cifras en trabajadoras sexuales mostraron también una ligera disminución del 0.4% al 0.3% (figura 7). 0.8 Donadores ENSE 0.04% Embarazadas Embarazadas 0.09% I / I I I I I I I I I I I Fuenta: CENSIDA. Dirección de Investigación. Con base en los resultados de las Encuestas Centinela y las Encuesta Nacionales de Salud (ENSA, 2000) y Seroepidemiológica (ENSE, 1987) Figura 7. Tendencias del VIH en diferentes grupos. De acuerdo con estimaciones realizadas por el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA), en México existen 150 mil personas adultas infectadas por el VIH, de las cuales más de 100 mil corresponden a HSH, casi 40 mil a poblacion heterosexual, más de 4500 a reclusos, casi 3 mil a UDI y poco más de 2500 a trabajadores y trabajadoras del sexo comercial (10) (figura 8).

10 Las entidades federativas con mayor prevalencia de SIDA en población adulta son el Distrito Federal, Quintana Roo, Baja California y Yucatán (figura 9). Tipo de población Población total Prevalencia Población estimada (%) potendalmente infectada Población heterosexual 43,745, ,371 Hombres que tienen sexo con otros hombres 675, ,273 Mujeres trabajadoras sexuales 107, Hombres trabajadores sexuales 18, ,236 Usuatios de drogas inyectables 49, ,963 Radusos 123, ,551 Enfermos de tuberculosis 15, Total 151,006 Fuente: Estimación realizada por CENSIDA Figura 8. Estimación de población infectada por VIH Adultos de 1549 años de edad. Media ( %) Fuente: Estimación realizada por CENSIDA, considerando el peso específico de cada entidad en las cifras de infectados por VIH, casos notificados y defunciones durante el período Figura 9. Prevalencia de VIH según entidad federativa. Adultos de años de edad. Fuente: Estimación realizada por CENSIDA, considerando el peso especifico de cada entidad en las cifras de infectados por VIH, casos notificados y defunciones durante el periodo

11 CASOS DE SIDA El primer caso de SIDA en México fue diagnosticado en 1983, aunque de acuerdo con análisis retrospectivos y otras técnicas de investigación en salud pública, el inicio de la epidemia del VIH puede ubicarse en Después de un crecimiento lento en los primeros años, la epidemia registró un crecimiento exponencial en la segunda mitad de los años ochenta; al inicio de la década de los noventa, este crecimiento se amortiguó, mostrando una importante desaceleracion a partir de 1994 (11). Desde el inicio de la epidemia, hasta el 30 de septiembre de 2002, en México se han registrado casos acumulados de SIDA. Sin embargo, debido al subregistro y retraso en la notification, se estima que pueden existir alrededor de 64 mil casos acumulados. Tanto el subregistro como el retraso en la notificación son problemas que afectan, en mayor o menor medida, a todos los países del mundo incluyendo, desde luego, a México. Estos fenomenos son el resultado de multiples mecanismos, entre los que destacan el desconocimiento de la normatividad, el largo periodo de incubación de la enfermedad, el subdiagnóstico, los factores de riesgo desconocidos, la falta de notificación y, finalmente, los mecanismos burocráticos que propician el retraso en el envío de la notificación. Para mejorar la calidad y oportunidad de la información epidemiologica, la Secretaria de Salud inicio diversas acciones enfocadas a fortalecer el Registro Nacional de Casos de SIDA, entre las que destacan las siguientes: fortalecer la comunicacion con las instancias ejecutivas de las demás instituciones de salud; difundir ampliamente la normatividad en la materia; confrontar las bases de datos del Registro Nacional con los registros de instituciones notifi- 29

12 cantes, para validar la información e incorporar los casos no registrados, así como realizar la búsqueda intensiva de casos de SIDA no registrados. Como resultado, al confrontar las bases de datos del Registro Nacional de Casos de SIDA y del IMSS hasta el año 2000, se encontro un subregistro de 7608 casos. Mientras que en un análisis de los casos de SIDA registrados en ocho entidades del país se encontro un subregistro del 34% en el IMSS y del 18% en los Servicios Estatales de Salud ( 12). Estas y otras acciones continuarán instrumentandose para mejorar los registros epidemiológicos en nuestro país. Ahora bien, la relación de casos de SIDA entre hombres y mujeres es de 6 a 1, en tanto que las personas de 25 a 34 años de edad constituyen el grupo más afectado con 41.4% de los casos registrados en adultos. La transmision sexual ha sido la causante del 88% de los casos acumulados de SIDA en México, de los cuales 52.4% corresponden a HSH y el 35.6% a heterosexuales. El 9.5% se originaron por vía sanguinea, de los cuales 6.9% corresponden a transfusion sanguinea, 0.8% están asociados al consumo de drogas inyectables, 1.1% a donadores, 0.7% a hemofílicos y menos del 0.1 % se vincula a la exposición ocupacional. La transmision perinatal representa el 1.9% del total de casos, mientras que la categoría combinada de HSH y UDI el 0.6%. En uno de cada tres casos se desconoce el factor de riesgo asociado. TRANSMISIÓN SEXUAL Como ya se señaló, la epidemia del SIDA en México es predominantemente sexual, ya que este tipo de transmision ha sido la causante de casi el 90% de los casos acumulados de SIDA. La epidemia se concentra fundamentalmente en el 30

13 grupo de HSH, con poco más de 50% del total de casos acumulados; sin embargo, en los últimos años, se observa con una tendencia ascendente en los casos de tipo heterosexual (1). En ausencia de vacunas contra la mayoria de las infecciones de transmision sexual (ITS), incluido el SIDA, la forma más efectiva de evitar el riesgo de infección en personas sexualmente activas es el uso correcto y constante del condón, cuya efectividad oscila del 90 al 95%. Desde 1986, existen en México disposiciones legales que prohiben la comercializacion de la sangre y obligan a que toda la sangre sea previamente analizada. Como resultado, los casos de SIDA debidos a transfusiones disminuyeron drásticamente a partir de 1988, de forma tal que, desde 1999 y hasta mediados del 2002, no se había diagnosticado ningún caso de este tipo. CENSIDA ha estimado que gracias al programa de sangre segura se han evitado entre 3200 y 3700 casos de SIDA (1). Sin embargo, se han dado casos aislados que obligan a mantener una vigilancia estricta del cumplimiento de la normatividad y promover la donación altruista en nuestro país. En el segundo semestre del 2002, en el Hospital Regional No. 1 del IMSS en el estado de Morelos, una donación familiar de una persona con factores de riesgo, ocacinó que dos personas transfundidas fueran contagiadas por el VIH. Por su parte, frente al crecimiento del número de UDI en nuestro país, indefectiblemente la epidemia del SIDA se verá fuertemente impactada por este fenomeno, ya que, ademas de las prácticas de riesgo inherentes a esta 31

14 poblacion, funcionan como poblaciones puente para difundir la epidemia a otros grupos. Uno de los indicadores de la expansion de este fenomeno, son los estudios realizados por CENSIDA que muestran una prevalencia de1 80% de hépatitis C en UDI en algunas cárceles de la frontera, contra una prevalencia de 3% de VIH (13). TRANSMISIÓN PERINATAL En México, la transmision perinatal constituye la principal causa de infección por el VIH/SIDA en menores de 15 años, con 70.3% de los casos de SIDA acumulados, así como el 100% de los casos diagnosticados en los últimos dos años. México cuenta con una política nacional de tratamiento gratuito para prevenir este tipo de transmision, que han dado como resultado muestra que durante el año 2002 únicamente se hayan diagnosticado tres casos por transmisión perinatal (1). MORTALIDAD POR SIDA El SIDA ha causado más de 40 mil muertes en México. En el año 2000, por ejemplo, ocupó el lugar 17 como causa de muerte en nuestro país, con una tasa de 4.21 por cada 100 mil habitantes. Sin embargo, la poblacion más afectada por la epidemia ha sido la poblacion de 25 a 34 años de edad, en donde el SIDA represento la cuarta causa de muerte en hombres y la séptima causa entre las mujeres (1). Con la introducción de los tratamientos antirretrovirales (ARV), las cifras de mortalidad empezaron a disminuir en nuestro país, al igual que en otras naciones del mundo. Por ejemplo, la tasa de mortalidad en poblacion de 25 a 34 32

15 años, que creció de 5.7 (1988) a 20.5 (1996) por 100 mil habitantes, empezó a disminuir en 1997 hasta alcanzar, segun cifras preliminares, una reducción al 16.0 en el año 2001 (figura 10) Tasa por habitantes Fuente: Dirección Genera/ de Estadística Figura 10. Tasa de mortalidad por SIDA en hombres de 25 a 34 años de edad. Esta disminucion en la mortalidad está asociada con el crecimiento en la cobertura del tratamiento ARV: en 1997, únicamente las instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE) proporcionaban este tipo de medicamentos, alcanzando una cobertura del 54% de los pacientes con SIDA de todo el país. Al año siguiente, la Secretaria de Salud inició la cobertura de la población no asegurada, ofreciendo tratamiento ARV gratuito a todos los menores de 18 años y mujeres embarazadas que lo necesitaran. En 1999, la cobertura se extendio a varones adultos no asegurados. Esta tendencia continuó creciendo de manera importante en los siguientes años, de tal forma que se estima que, para finales del 2002, el 93% de las personas con SIDA registradas vivas estarán recibiendo tratamiento anti- 33

16 rretroviral gratuito de parte de las instituciones del sector salud, incrementando de manera significativa su calidad de vida (figura 11). De 1997 a la fecha se han establecido en todo el país 77 servicios especializados de atencion para personas con VIH/SIDA en unidades médicas de los Servicios Estatales de Salud, de acuerdo con un modelo de atencion recomendado por especialistas en el tema, lo cual ha contribuido de manera decisiva a mejorar la calidad de la atención. 25,OOO - 2O,OOO 15,OOO 1O,OOO 5,OOO O Seguridad Social N Población SSA Sin cu Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA Figura 11. Cobertura con ARV gratuitos población con SIDA México SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA En el verano de 1981, los Centros para Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), notificaron la ocurrencia de casos por P. carinii en 26 pacientes, homosexuales, jovenes, que previamente habían estado sanos y con ello se reconocio el inicio de la 34

17 pandemia que azota hoy día a todo el mundo. Como se señaló previamente, los primeros casos de SIDA en México se notificaron en 1983, dando origen al sistema de vigilancia epidemiologica del SIDA en nuestro país (14). Desde entonces, el sistema de vigilancia epidemiologica del SIDA en México ha sufrido diversas modificaciones en función de la dinámica de la epidemia, entre las que destacan: el cambio en la definición de caso de SIDA, la adopción del criterio de fecha de diagnóstico (en lugar de fecha de notificación) para clasificar los casos de SIDA en el tiempo y, más recientemente, la incorporación al sistema de la vigilancia de comportamientos (15). En su reunion de noviembre de 1986, el Consejo de Salubridad General acordó incorporar el SIDA en la lista de enfermedades bajo vigilancia epidemiologica y que su notificacion fuese de carácter inmediato y obligatorio, a efecto de lo cual se elaboraron los formatos correspondientes a los casos de SIDA y de donadores seropositivos. Esta disposición especifica se incorporo, además, en la Ley General de Salud. La Secretaria de Salud publicó en mayo de 1987 su primera predicción de casos de SIDA (16), estimando que para 1991 se esperaría tener entre y casos acumulados. Sin embargo, el número de casos acumulados no tificados en todo el país hasta el 30 de abril era solo de 487 casos; mientras que, al 31 de diciembre de 1991, solo se habian no tificado de manera acumulada en todo el país casos de SIDA (17), cifra muy inferior a las proyecciones realizadas en El Boletín Mensual de SIDA, editado por la Dirección General de Epidemiologia, se convirtio en el principal medio para difundir información clave sobre el VIH/SIDA, incluyendo los avances científicos, acciones realizadas y eventos nacionales e internacionales sobre VIH/SIDA. El boletín 35

18 mantuvo su edición mensual de marzo de 1987 a abril de 1991, editado por la Dirección General de Epidemiologia y de mayo de 1991 a marzo de 1995, estuvo a cargo del Instituto Nacional de Diagnostico y Referencia Epidemiológicos (18). A partir del segundo trimestre de 1995, el Boletín de SIDA/ ETS fue retomado nuevamente por la dirección General de Epidemiologia, con una edición trimestral (19). De 1996 hasta diciembre de 1998 el boletín epidemiologico de SIDA y otras enfermedades de transmision sexual fue incorporado a la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología, a manera de separata. A partir de enero de 1999, y frente a los avances tecnológicos y la automatizacion de la información, se acordó difundir la información epidemiologica por medio de la página Web de CONASIDA y por envíos electronicos, situación que prevalece hasta la fecha. Es importante resaltar que la vigilancia epidemiologica de otras enfermedades de transmision sexual (ETS) fue incorporada al boletín epidemiologico de SIDA a partir de enero de 1991 (20), como respuesta a la reunion que se realizó en Kingston, Jamaica, en 1990 convocada por OPS/OMS, a la cual asistieron 185 expertos en SIDA/ETS. La Declaración de Kingston, resultado de esta reunion, recomendo a los países coordinar las acciones de prevención de la infección por VIH/SIDA con aquellas dirigidas a prevenir otras ETS. En 1990, la Dirección General de Epidemiologia publicó el primer Manual de vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA (21) el cual fue modificado en 1998, entre otras cuestiones, para señalar las prioridades en la detección y seguimiento de las personas con VIH y SIDA, así como para enfatizar en la búsqueda activa de contactos y vigilancia centinela en mujeres embarazadas y grupos con prácticas de riesgo (22). 36

19 A finales de la década de los noventa, cada vez era más evidente que el criteria de clasificacion por fecha de notificación empleado en los casos de SIDA no permitia analizar correctamente la epidemia, debido a los fenomenos de subregistro y retraso en la notificación Por esta razón, en 1999, el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiologica tomóe la decision de cambiar el criterio de clasificacion, adoptando la fecha de diagnóstico, basado en recomendaciones ONU SIDA y OPS. El objetivo fue generar información epidemiológica oportuna para orientar las acciones del programa de prevención y control de VIH/SIDA en nuestro país, fortaleciendo con ello la vigilancia epidemiologica de este padecimiento (23). En la actualidad, las 32 entidades federativas cuentan con el sistema de cómputo denominado EPI-SIDA, a través del cual se incorpora el registro de casos de SIDA por fecha de diagnóstico, permitiendo contar con información más oportuna y de mejor calidad para la toma de decisiones. Vigilancia epidemiológica de segunda generación Frente al desarrollo desigual de la epidemia en los diversos países del mundo, el análisis de sus tendencias hacia el futuro se ha vuelto más complejo. El sistema de vigilancia epidemiológica tradicional (primera generación), que fundamenta sus análisis principalmente en la información sobre casos de SIDA, empezó a mostrar severas limitaciones, en particular, porque no consideraba la medición rutinaria de los comportamientos de riesgo en los distintos grupos de poblacion y, como consecuencia, los recursos para la prevencion se destinaban fundamentalmente a población general (cuyo riesgo de infección es bajo), en detrimento de la prevención en grupos de población con prácticas de riesgo (con riesgo elevado) (8). 37

20 Como respuesta, a finales de la década pasada, ONUSIDA impulsó un tipo de vigilancia más evolucionada que, además de la vigilancia tradicional, incorporaba el conocimiento sobre los comportamientos de riesgo en las poblaciones objetivo. De este modo, al monitorearse cambios en los patrones de comportamiento, es posible impulsar estrategias preventivas específicas para cada grupo de población. A esta nueva forma se le conoce como vigilancia epidemiológica de segunda generación. Los sistemas de vigilancia de segunda generación tienen como proposito observar tanto las tendencias del comportamiento como las de la infección por el VIH. En México, desde el año de 1988 se inicio la vigilancia epidemiologica del VIH a través de las encuestas centinela en grupos específicos de población (HSH, trabajadoras del sexo comercial, reclusos y hemofílicos), con el proposito de ir monitoreando la epidemia a través del tiempo. Sin embargo, a diferencia de la vigilancia centinela tradicional, que incluye unicamente serología, este tipo de estudios incluyo, desde su inicio, información para identificar las prácticas de riesgo que convierten en vulnerables a las personas. En nuestro país se han realizado más de encuestas y pruebas de detección del VIH en 18 entidades del país, por lo cual se dispone de una base de datos muy amplia de comportamientos en la población. Este sistema de vigilancia centinela ha sido la base para desarrollar la vigilancia de comportamientos de segunda generación. En un proyecto elaborado de manera conjunta entre el CENSIDA y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con financiamiento de ONUSIDA, se validaron cuestionarios en campo en los estados de Morelos, Puebla y Michoacan para identificar comportamientos de riesgo en HSH, 38

21 trabajadoras del sexo comercial (TSC), población migrante y adolescentes. En total, se realizaron más de 11 mil encuestas con un promedio de 2280 cuestionarios para cada poblacion ( 14). Estos instrumentos, una vez validados, serán incorporados al sistema de vigilancia epidemiologica, a efecto de que los programas estatales para la prevención y control del VIH/SIDA tengan la capacidad de monitorear los comportamientos en dichos grupos poblacionales y, a partir de ello, impulsar estrategias preventivas. En el futuro cercano, se dispondrá de más y mejor información sobre comportamientos en grupos con prácticas de riesgo. La vigilancia de comportamiento Frente a una epidemia de SIDA predominantemente sexual, lo más importante es vigilar los comportamientos de ese tipo en los diferentes grupos poblacionales, asociados al desarrollo de las distintas etapas que, en forma muy esquemática, se han identificado en la transmisión sexual del SIDA. En México, la educación sexual formal inicia alrededor de los 10 años de edad, ya que es en los libros de texto oficiales del quinto año de primaria en los que se introducen este tipo de contenidos. En promedio, a los 16 años se inicia la vida sexual activa y, de acuerdo con los registros epidemiologicos, los jovenes se infectan con el VIH alrededor de los 23 años de edad. Debido al tiempo de latencia de la infección el caso de SIDA por transmisión sexual se diagnostica en promedio diez años después. Finalmente, se tiene una sobrevida media de dos a cuatro años la cual se ha extendido hasta ocho años con la incorporación de los esquemas ARV de tratamiento (figura 12).

22 lnicio formal de la 1 a. relación Infección Diagnóstico Defunción Educacidn Sexual sexual del VIH 7 años entre primera relación sexual e infeccidn 10 años de incubación de la enfermedad 2-4 años de sobrevida / 8 años con antirretrovirales *Edades y tiempos promedio en que ocurren los eventos (elaborado por CENSIDA) Figura 12. Línea de tiempo para la transmisión sexual del SIDA. Según la información de las encuestas centinela realizadas en los últimos años existe una prevalencia diferencial de uso de condón en los distintos grupos con prácticas de riesgo: la prevalencia más elevada se registró en las trabajadoras del sexo comercial, en donde el 50% reportó haber usado condon durante su ultima relación sexual. En segundo lugar, se ubican los HSH, quienes refirieron uso del condón en el 35.8% de la últim relación sexual anal. Finalmente, cifra más baja correspondió a los UDI con el 7.4% (figura 13). Asimismo, existen evidencias del crecimiento en el uso de condón en los ultimos años en otro tipo de poblaciones. Por ejemplo, el número de usuarios regulares del condón como método de planificación familiar en México se cuadruplico durante el período (figura 14). Información de diversas encuestas permite documentar el crecimiento en el uso de condón entre jovenes, al elevarse del 40

23 33% (1994) al 57% en el 2000, según la primera encuesta nacional de la juventud (figura 15). Usuarios de drogas inyectables Hombres que tienen sexo con hombres Trabajadoras del sexo comercial O 1O Fuente: Elaborado por CENSIDA, a partir de Encuestas Centinela Figura 13. Porcentaje de uso de condón en su última relación sexual. Frecuencia en el último mes. De este modo, aunque en nuestro país existen evidencias del incremento de uso del condón entre HSH, trabajadoras del sexo comercial y jóvenes, es urgente continuar con su promoción e incrementar su uso en éstas y otras poblaciones. 400, ,000 Fuente: SSA. SISPA Figura 14. Usuarios regulares de condón como método de planificación familiar en México

24 Fuentes: *CONASIDA; **UNAM; ***Encuesta Nacional de Juventud I 1994* 1995** 2000*** Figura 15. Porcentaje de uso de condón en jóvenes. México TERCERA GENERACIÓN: ESTIGMA Y DISCRIMINACIÓN La epidemia de SIDA ha generado también reacciones de rechazo a diferentes estilos de vida, producto del miedo infundado al contagio. Todo esto se ha manifestado en actos de discriminación como la negación de servicios medicos, los despidos injustificados y la estigmatización de personas (1). Durante su participación en la sesión plenaria realizada en el marco de la XIV Conferencia Internacional sobre VIH/SIDA, en su conferencia Nueva agenda global en salud, desarrollo y derechos humanos, el secretario de Salud, doctor Julio Frenk Mora, afirmó que los cuidados y el apoyo a la gente que vive con VIH/SIDA, a los grupos vulnerables y a las comunidades afectadas, es una condición necesaria para la prevención efectiva. Por ello, propuso establecer un sistema de vigilancia para evaluar el estigma y la discriminación en que se encuentran los países y saber, 42

25 con precision, si se está logrando reducirlas. Esta propuesta constituye la construcción de un sistema de vigilancia de tercera generación (24). De acuerdo con lo anterior, el CENSIDA está trabajando en la creación de un grupo de indicadores que permita monitorear los niveles de estigma y discriminación que se presentan en las diversas esferas de la vida social de nuestro país además de impulsar campañas orientadas a evitar la violación de los derechos humanos de las personas afectadas por el VIH/SIDA. En resumen, puede afirmarse que el sistema de vigilancia epidemiologica de nuestro país ha transitado por distintas etapas que bien pueden enmarcarse dentro de las tres generaciones de vigilancia epidemiologica que se han señalado, cada una de las cuales posee su propia metodologia e indicadores (figura 16). Primera generación Casos de SIDA Infectados por VIH Vigilancia serológia centinela Detección de VIH en donadores Mortalidad por SIDA Segunda generación - Tercera generación * Estudios de comportamiento en lndicadores para la vigilancia población general del estigma Estudios de comportamiento en lndicadores para la vigilancia subgrupos de población de la discriminación Propuesta del Dr. Julio Frenk Mora en la XIV Conferencia Internacional sobre VIH/SIDA, 2002 Fuente ONUSIDA. Guía sobre la vigilancia del VIH de segunda generación Figura 16. Vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA. EL FUTURO DE LA EPIDEMIA EN NUESTRO PAÍS México es un país que tiene una epidemia relativamente estable, que se encuentra concentrada en grupos de población que mantienen prácticas de riesgo: HSH, TSC y UDI.

26 Por ello, el primer reto es de tipo epidemiológico y consiste en evitar que la epidemia se generalice (figura 1 7). La epidemia en México se encuentra concentrada en grupos especificos El reto es evitar que la epidemia se disemine a la población en general Figura 17. El reto epidemiológico. Ante una epidemia concentrada se requieren estrategias focalizadas a grupos con prácticas de riesgo y mayor vulnerabilidad, tales como: mujeres, jóvenes, HSH, poblaciones móviles, indigenas, trabajadoras y trabajadores del sexo comercial UDI, poblaciones móviles y personas privadas de la libertad. La promoción de la salud sexual, el autocuidado y la prevención, siguen siendo las formas más eficaces para evitar la transmisión del VIH/SIDA e ITS. La reducción de las ITS incide directamente en la disminución del riesgo de adquirir el VIH/SIDA, por lo cual es necesario fortalecer su prevención, detección y tratamiento oportunos. El Segundo reto consiste en mejorar el acceso y la calidad de los servicios de atención integral a las personas que viven con el VIH/SIDA e ITS, así como reforzar las actividades de prevención, para lo cual se requiere disponer de los recursos financieros necesarios. En México se destinan 440 millones de pesos anuales a actividades de prevención y 113,7 millones de pesos a la 44

27 atencion médica de pacientes con SIDA (25). Sin embargo, de acuerdo con estimaciones realizadas por CENSIDA y el INSP, para cubrir con eficiencia las necesidades del país en realidad se requieren 750 millones de pesos para prevención y 1481 millones en atencion. En otras palabras, se tiene un deficit de 654 millones de pesos, lo cual significaría incrementar el presupuesto actual en un 41.5% (figura 18). Para conseguir estos recursos, es necesario ampliar la respuesta nacional que involucre a los actores claves del sector público, privado y de la sociedad civil, comunidades y personas afectadas por el VIH/SIDA e ITS. Finalmente, el tercer reto consiste en generar un ambiente propicio que neutralice el estigma y la discriminación, en el marco del respeto a los derechos humanos, lo cual resulta fundamental para la contención de la epidemia. 0Prevención 0Atención 1 Requeridos 1 1,481 millones 1 Asignados* I 1,137 millones Se requieren 654 millones de pesos adicionales + J J Amplificar las acciones basadas en las mejores prácticas Investigación J Evaluación México Flujos de Financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA Figura 18. El reto financiero. En nuestro país existen más de 300 organizaciones de la sociedad civil y de base comunitaria que, desde el inicio de la epidemia, están dando una respuesta comprometida al 45

28 VIH y al SIDA. El gobierno federal ha mantenido un diálogo constante con estas organizaciones a fin de conjuntar esfuerzos en la lucha contra el SIDA. En suma, la complejidad de la epidemia del VIH/SIDA requiere de la adoptión de estrategias integrales que incluyan factores psicológicos, sociales, culturales, religio esos, etnicos, sexuales y económicos. En este sentido, la lucha contra el SIDA debe evaluarse no solo por la reductión en el número de nuevas infecciones, sino por el incremento en la adopción de prácticas saludables, protegidas o seguras. Al suscribir la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, México se comprometió a detener la epidemia de VIH/SIDA para el año Para poder cumplir ese compromiso, se requiere que la sociedad civil organizada y las diversas instituciones del Sector Salud, bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud, realicen una lucha común y sin cuartel contra la enfermedad. REFERERENCIAS Secretaria de Salud. Subsecretaria de Prevención y Protección a la Salud. Programa de acción: VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual (ITS). Mexico: SSA, UNGASS. Degration of Commitment on HIV/AIDS. New York: ONU, ONUSIDA Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SlDA Ginebra: Onusida, 2002 WHO. The World Health Report Geneva: World Health Organization, PAHO. HIV and ALDS en the Americas: an epidemic with many faces. Washington: Pan American Health Organization, Magis-Rodríguez C, Bravo-Garcia E, Rivera Reyes P. El SIDA en Mexico en el año En Uribe, P y Magis C (eds). La respuesta mexicana al SIDA: mejores prácticas. Mexico: SSA, CONASIDA, pp

29 7, OPS. Vigilancia del SIDA en las Américas (Informe bianual). Washington: OPS, abril OMS. ONUSIDA. Guías sobre la vigilancia de VIH de segunda generación. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, s/a. 9. Magis Rodriguez C, Bravo-Garcia E, Anaya Lopez L, Uribe Zúñiga P. La situación del SIDA en Mexico a finales de Enf Infec y Microbiol 1998; 18 (6) : Magis C, Rivera P, Bravo-Garcia E. People living with HIV estimate in Mexico. XIV Int Conf on HIV- AIDS. Barcelona, July Uribe Zuñiga P, Magis Rodriguez C, Bravo-Garcia E. Aids in México. J Int Assoc Physicians AIDS Care 1998; 4( 11) : CONASIDA. II Reunión Ordinaria del Consejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA, 2 de septiembre de Ortiz-Mondragon R, Magis-Rodríguez C, Ferreira-Pinto J, Ruiz- Badillo A HIV/AIDS risk acceptability among drug injectors in Mexico. XIV Int Conf on HIV-AIDS. Barcelona, July Tapia-Conyer, R Epidemiología del SIDA en México. Gaceta Med Méx 1996; 132(supl 1): :Noriega Minichiello S, Magis C, Uribe P, Anaya L, Bertozzi S. The mexican HIV/AIDS surveillance system: AIDS 2002; (Suplem). Sector Salud. Boletín Mensual de SIDA 1987 may 15; 3 ( 1). SSA. INDRE. EPI-CONASIDA (Boletín Mensual SIDA/ETS) 1992 enero; 6( 1). SSA. INDRE. EPI-CONASIDA (Boletín Mensual SIDA/ETS) 1991, may; 5(5). SSA. CONASIDA. DGE. SIDA/ETS 1995; l(1) (Separata) SSA. DGE. EPI-CONASIDA (Boletín Mensual SIDA/ETS 1991, ene; 5 (1). 21. SSA. DGE. INDRE. Manual de Vigilancia Epiodemiológica del SIDA. Mexico: INDRE, CONAVE. Grupo Interinstitucional de VIH/SIDA. Manual para la vigilancia epidemiológica del VIH-SIDA. México: SSA, Kuri Morales P. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiologica del VIH/SIDA. Boletín epidemiológico Semanal 1999: (02) : Frenk Mora J. A new agenda for global health, development and security: Building on the UNGASS legacy. XIV Int Conf on HIV/SIDA. Barcelona, July Izazola Licea JA (ed). Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SlDA: cuentas nacionales en VlH/SIDA. Mexico, México: SIDALAC, 2002.