UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE IMPLEMENTACIÓN Y DESARROLLO DE PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA ASISTENCIA SANITARIA

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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE PROYECTO FUNDANTE DE LINEA DE INVESTIGACIÓN EN FARMACIA: IMPLEMENTACIÓN Y DESARROLLO DE PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA ASISTENCIA SANITARIA AUTOR: Mg. Farm. Percy Alberto Ocampo Rujel PROFESOR INVESTIGADOR DE FARMACIA CHIMBOTE - PERU 2012

2 INDICE TÍTULO N de pag. I. INTRODUCCION 4 II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION: Planteamiento del problema: Caracterización del problema Enunciado del problema Objetivos de la Investigación: Objetivo General Objetivo Específico Justificación de la investigación Justificación Social Justificación profesional Justificación Teórica Justificación Sanitaria 19 III. MARCO TEÓRICO Y ANTECEDENTES Marco Teórico Realidad Sanitaria y de los Servicios Farmacéuticos en el Perú Marco normativo para el desarrollo de la farmacia y el uso de medicamentos en el perú Valor social del medicamento y problemas relacionados con su uso Diagnóstico de errores de medicación problemas relacionados (prm) y resultados negativos de la medicación 39 (RNM) La atención farmacéutica y el seguimiento farmacoterapéutico: contribución del farmacéutico al 44 mantenimiento de la salud pública Antecedentes Realidad Sanitaria del Perú Evolución del marco regulatorio y del uso de medicamentos Atención Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico HIPÓTESIS 80 V. METODOLOGÍA Tipo y nivel de la investigación Diseño de investigación Población y muestra Definición y operacionalización de las variables. 85

3 I. TÍTULO N de Pag Programa De Seguimiento Farmacoterapéutico Problemas Relacionados Con Medicamentos Resultados negativos asociados con la medicación (rnm) Cumplimiento o Adherencia Al Tratamiento Presión Arterial Procedimientos de recolección de datos Oferta del servicio y obtención de los pacientes Determinación del primer estado de situación Fase de estudio y evaluación de la información para la identificación de problemas relacionados con medicamentos Fase de elaboración de la estrategia para la intervención farmacéutica Fase de intervención: actividades de seguimiento fármaco terapéutico Determinación del segundo estado de situación Técnicas e instrumentos Ficha para el seguimiento fármaco terapéutico Test de Moriski Green Lavine. (Cuadro N 20) Test de recuento de comprimidos (Cuadro 21): Criterios Éticos Plan de análisis de los datos. 121 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 124

4 INTRODUCCION La Atención Farmacéutica surge como una línea de desarrollo profesional imprescindible para los Farmacéuticos, en todos los niveles de atención dentro de los sistemas sanitarios a nivel mundial, situación que se respalda en las propuestas sobre el tema de la Organización Mundial de la Salud. En el Perú, no obstante su incipiente desarrollo académico y profesional, a partir de la Ley de Medicamentos, Ley del 2009 (1), su implementación deviene en obligatoria en establecimientos tanto públicos como privados. Ambas necesidades son esencia de la importancia que tiene esta línea de investigación para la Escuela Profesional de Farmacia de la ULADECH. La demostración de la utilidad de la atención farmacéutica ha generado una nueva corriente de integración profesional entre los Farmacéuticos que trabajan en servicios de salud y es el eje para la reorientación del trabajo profesional desde una concepción simple de dispensador de medicamentos hacia una más involucrada con la terapia del paciente que consume medicamentos. Las investigaciones acerca del impacto de la atención farmacéutica (AF) sobre los modelos de salud se han venido proponiendo desde hace más de 20 años. Desde aquel primer ensayo de Strand y Hepler en 1989 (2), el objetivo en todos los casos ha sido demostrar que el trabajo sistemático y organizado de los profesionales farmacéuticos sean estos clínicos o desde la farmacia comunitaria tienen impacto sobre las conductas, intereses, conocimientos y autocuidados de la salud de los pacientes. Strand (2) señalaba: Los farmacéuticos deben abandonar el sectarismo y adoptar la atención farmacéutica centrada en el paciente como su filosofía de práctica. Precisaba que el cambió del enfoque profesional desde los productos y sistemas biológicos hacia el asegurar una mejor terapia con medicamentos y la seguridad del paciente elevará el nivel de responsabilidad de la farmacia y requerirá cambios filosóficos, organizativos y funcionales de los farmacéuticos En este marco surge la necesidad de desarrollar y proponer modelos para una asistencia farmacéutica adaptada y centrada en las necesidades de los

5 pacientes, tomando en cuenta las diferencias poblacionales y características demográficas, socioeconómicas y de acceso a medicamentos de cada región. Estas son tareas que debemos cumplir como paso previo para la reinserción efectiva del profesional farmacéutico como integrante del equipo de salud y bajo la nueva filosofía de la atención farmacéutica. Como fruto de estas necesidades nace la inquietud de implementar una línea de investigación en Atención Farmacéutica para la Escuela profesional de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote. En este proyecto de línea se proponen las justificaciones, bases teóricas y metodologías que sustentarán el desarrollo de proyectos específicos que permitirán demostrar la utilidad de la atención farmacéutica y el seguimiento fármaco terapéutico como una estrategia sanitaria a través de la cual es posible contribuir a mejorar el cuidado de la salud y la recuperación de los pacientes. Intentaremos demostrar, tal como lo manifiesta Barry (3) que la farmacia desde su posición puede ejercer una fuerte influencia en el mejoramiento de la asistencia sanitaria y que la introducción de la atención farmacéutica y el seguimiento fármaco terapéutico (SFT) conducido por farmacéuticos son herramientas que permiten asegurar el éxito de las prescripciones y el éxito de los programas de control de diversas enfermedades. Por otro lado, la implementación de una línea de investigación sobre Atención Farmacéutica se enmarca dentro de los requisitos para el desarrollo de Buenas Prácticas de Farmacia en Establecimientos Farmacéuticos tanto públicos como privados en el Perú. La ley de medicamentos N del 2009 (1) y sus reglamentos (4,5) explicitan la necesidad de desarrollar sistemas para atender a los pacientes en el manejo integral de sus necesidades sobre medicamentos. La norma es clara en cuanto a señalar cuales son los procesos que les permitan a los establecimientos farmacéuticos certificar en Buenas Prácticas de Dispensación, Buenas Prácticas de Farmacovigilancia y Buenas Prácticas de Seguimiento Farmacoterapéutico. Sin embargo existe escaso desarrollo acerca de cómo llevarlos a la práctica, tanto en el ámbito académico Universitario,

6 como el los propios establecimientos. Los enfoques y alternativas que existen en este momento en el campo académico se reducen a ofertas de cursos de post grado no advirtiendo que el trabajo profesional del farmacéutico a través de la Atención Farmacéutica no es una actividad de especialización, secundaria o extracurricular si no más bien la esencia de su razón de ser como profesionales de ciencias de la salud en el trabajo diario hacia los pacientes. No es extraño entonces encontrar que en la propia Universidad Los Ángeles de Chimbote dentro del plan curricular no existe una línea de desarrollo que transfiera estas habilidades. Ante esta indiferencia la línea de investigación propuesta ofrece una oportunidad muy valiosa para desarrollar estas capacidades a través de los talleres de tesis dentro de la línea de cursos de investigación científica. A la par que se plasma el proyecto y se desarrolla la investigación tomando como ejemplo el proyecto y los informes de línea, los alumnos de Farmacia enriquecerán su formación profesional obteniendo capacidades y competencias que no obtienen en otro curso de la carrera. La estructura de los cursos del taller por tanto contendrán tanto el componente investigativo como los contenidos de Atención Farmacéutica asociados con la Línea de investigación, tal lo determina el modelo de investigación de la ULADECH. De esta forma pretendemos con esta propuesta de Línea de Investigación solucionar tres cuestiones pendientes asociadas con el trabajo profesional del Farmacéutico. Una relacionada con la necesidad de abrir espacios profesionales estratégicos, otra asociada con la necesidad de implementar programas de Atención Farmacéutica en el Perú. y la tercera impulsar el desarrollo de las actividades académicas orientadas a la Atención Farmacéutica en la Universidad Los Ángeles de Chimbote.

7 DESARROLLO DE PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA ASISTENCIA SANITARIA PROYECTO FUNDANTE DE LA LINEA DE INVESTIGACION DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA DE LA ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA DE LA UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE. II. PLAN DE INVESTIGACIÓN 2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Caracterización del problema. La esperanza de vida del ser humano se ha visto incrementada de forma espectacular a lo largo de los últimos 50 años, sobretodo en los países desarrollados. Uno de los principales artífices de este logro ha sido la disponibilidad de medicamentos tales como los antibióticos, vacunas, antineoplásicos, hormonas, etc. que han conseguido vencer a la mayoría de las causas de muertes prematuras. Sin embargo este aumento en la edad de la población viene acompañado de una gran prevalencia de enfermedades crónicas, las cuales necesitan la utilización de más medicamentos tales como los antiinflamatorios, antihipertensivos, analgésicos, hipolipemiantes, antiácidos, etc. con el objetivo de controlarlas o de mejorar sus síntomas. Los nuevos medicamentos, sobre todo a partir del caso de la talidomida a comienzos de los años sesenta, deben cumplir requerimientos muy estrictos de seguridad y eficacia para aprobar su uso. Sin embargo hoy se sabe que a pesar de todos los estudios y fases previas de control, la utilización masiva por parte de la población de estos medicamentos, lleva en muchas ocasiones a la aparición de efectos colaterales negativos. Hasta tal punto que este uso incorrecto ocasiona pérdida de vidas humanas, daños a la salud y desperdicio de enormes cantidades de dinero (2,6). Por lo tanto, la mala utilización de medicamentos es en la actualidad un problema sanitario de enorme magnitud. Strand y Hepler (6) en su revisión acerca de las Oportunidades y responsabilidades de la Atención Farmacéutica

8 hace una exhaustiva presentación de evidencias acerca de la morbilidad y mortalidad como efecto del uso inapropiado de medicamentos. Tallaey y Laventurier (2,7,8) estimaron que pacientes murieron y 1 millón fueron hospitalizados en EE.UU. en 1971 debido a reacciones adversas a medicamentos (RAM). En 1989 Manasse, (9) revisó la bibliografía sobre accidentes relacionados con medicamentos y concluyó que en 1987 la Food and Drug Administration (FDA, oficina de control de medicamentos y alimentos de los Estados Unidos) identificó alrededor de unas muertes y hospitalizaciones debidas a RAM comunicadas, pero señalan que éste número puede ser una pequeña fracción - quizás sólo el 10%- del verdadero valor. Precisan que el coste de la morbilidad relacionada con los medicamentos en Estados Unidos fue estimado en más de millones de dólares anuales. Johnson y Bootman (10) en 1996 estimaron que la morbilidad y mortalidad debida a medicamentos en servicios ambulatorios de los EEUUU tuvo un costo de $76.6 billones de dólares. Precisaron que el componente más importante de este total estuvo asociado con hospitalizaciones debidas a mal uso de medicamentos. Sugirieron que las políticas de salud asociadas con el manejo de medicamentos debieran considerar la implementación de de servicios para reducir o prevenir la morbilidad y mortalidad asociada. Es evidente que estos resultados y conclusiones foráneos acerca de la realidad del consumo de medicamentos son posibles gracias a sistemas de control y monitorización por parte de los servicios de salud, estructura diagnóstica y preventiva tan específica que aún nuestro Sistema de Salud no cuenta. Es legítimo entonces preguntarnos Cuál es la extensión de los problemas relacionados con medicamentos en un país como el nuestro donde no existen sistemas de farmacovigilancia desarrollados? Cuál es el estado de la morbilidad y mortalidad asociada con el uso de medicamentos en el Perú? Proponemos que las actividades para obtener respuestas a estos problemas pasan por desarrollar metodologías, sistemas de farmacovigilancia y atención farmacéutica que, aunque no son prioridad por la necesidad de desarrollar

9 servicios aún más básicos, debieran implementarse de manera sostenida en formas piloto en todos los niveles de atención de nuestra cadena sanitaria. En nuestro país la realidad muestra que el problema intenta resolverse a través de esfuerzos aislados y de manera muy lenta. Desde el sector de Salud se objeta la falta de apoyo institucional y la ausencia de delegación de autoridad formal a organismos públicos como la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID). Vásquez y Álvarez (11) señalan que la detección y prevención de problemas relacionados con medicamentos en el Perú es básicamente un problema legal y de marcos regulatorios que sin embargo ya tienen referentes en ciertos artículos de la Ley de Salud del año 1997, en la Política Nacional de Medicamentos aprobada en el año 2004 (12) y sobre todo en la Ley de Medicamentos N (1) y sus reglamentos (4,5). En los documentos regulatorios citados se introducen aspectos relacionados con el manejo de los medicamentos, dispositivos médicos y productos sanitarios en toda la cadena logística como responsabilidades profesionales del Químico Farmacéutico y su interacción con los pacientes y los profesionales prescriptores. Se plantea la necesidad de que las Oficinas Farmacéuticas, nicho laboral de los profesionales del medicamento, mantengan certificaciones no solo de buen almacenamiento o distribución, si no de atención farmacéutica, seguimiento fármaco terapéutico, farmacovigilancia, en suma de Buenas Prácticas de Farmacia. Estos cambios sientan las bases para empezar a proponer programas y estrategias con el objetivo de controlar la farmacoterapia, que motiven un seguimiento de los tratamientos farmacológicos de los pacientes, para evitar la aparición de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y de Resultados Negativos Asociados con la Medicación. Por otro lado y desde un punto de vista más comercial, si las empresas farmacéutica desarrollan estos programas podrían servirles de estrategias para fidelización de clientes y como

10 marketing de servicio que impulsaría su posicionamiento en el mercado de Farmacias Comunitarias. Como evidencia de la tendencia de introducir la contribución del farmacéutico en ámbitos sanitarios se han generado numerosas investigaciones en Países sobre todo Europeos y Norteamericanos con el objetivo de probar la utilidad de la Atención farmacéutica en el manejo de diversas patologías y situaciones clínicas. Tal como lo señalan Bonal y col. lamentablemente, y a pesar de la abundante literatura generada, no se han producido progresos muy importantes en cuanto a la investigación de resultados de la atención farmacéutica, probablemente por las dificultades para diseñar instrumentos de medición, inherentes a la práctica farmacéutica en Oficinas de Farmacia (OF) y por la aún reducida disponibilidad de instrumentos metodológicos específicos para la AF (13) Enunciado general del problema. En este escenario surge la motivación de proponer alternativas locales para identificar, describir e intentar reducir el impacto del uso de medicamentos en la salud pública. Propondremos un marco de desarrollo que permita llevar a cabo diversos proyectos derivados, en la modalidad de tesis en puzzle y ejecutados por los alumnos de Pregrado y Post grado de Farmacia y Bioquímica de la Universidad los Ángeles de Chimbote. Problemas generales: Tendrá la introducción de programas de Atención Farmacéutica impacto sobre la calidad del uso de los medicamentos y el mejoramiento en general de la asistencia sanitaria en el Perú? Qué metodologías y modelos de atención farmacéutica serán efectivos en nuestra realidad sanitaria para mejorar el uso de medicamentos?

11 2.2. Objetivos de la investigación: Objetivos generales: - Diseñar modelos y metodologías para la introducción efectiva de programas de atención farmacéutica en la realidad sanitaria del Perú. - Caracterizar variables asociadas al uso de medicamentos mediante la implementación de intervenciones sanitarias basadas en programas de atención farmacéutica. - Medir el impacto de la introducción de los modelos y metodologías basados en atención farmacéutica sobre la realidad sanitaria del Perú. - Medir el impacto de la introducción de los modelos y metodologías basados en atención farmacéutica sobre la realidad profesional del Químico Farmacéutico Perú Diversificación de Problemas dentro de la Línea de Investigación. De la presente línea se desprenden diversos proyectos de tesis individuales que podrían partir de problemas como los siguientes : - Qué metodologías, técnicas y procedimientos basados en atención farmacéutica pueden utilizarse para la investigación acerca del uso de medicamentos? - Cual es el estado general del uso de medicamentos y cómo puede influir positivamente la atención farmacéutica a su solución? - Qué modelos y metodologías son útiles para la introducción efectiva de programas de atención farmacéutica en nuestra realidad sanitaria?

12 - Cuál es el impacto de la introducción de los modelos y metodologías basados en atención farmacéutica sobre nuestra realidad sanitaria? - Cuál es el impacto de la introducción de los modelos y metodologías basados en atención farmacéutica sobre la actividad profesional del Farmacéutico? - Qué información acerca de variables relacionadas con el uso de medicamentos pueden obtenerse a través de la introducción de programas de atención farmacéutica en la realidad sanitaria del Perú? De los problemas planteados anteriormente la variable principal de las investigaciones que se desprendan del proyecto madre serán los programas de atención farmacéutica que pudieran desarrollarse. Debido a que la AF no es una actividad con un fin en si mismo, asociado a su desarrollo y análisis podrán incorporarse otras variables que pudieran afectarse y a partir de allí plantear problemas más específicos para describir, correlacionar, asociar o ensayar a la AF como causa o efecto de otras variables sanitarias. En esta línea, a continuación se plantean objetivos de investigaciones donde se vincula a la AF con otras variables y que podrían desarrollarse en cualquier espacio profesional donde se desempeñen farmacéuticos al frente de algún eslabón dentro de la cadena de suministro tanto en ámbitos públicos como privados Diversificación de Objetivos dentro de la Línea de Investigación. La línea de investigación puede diversificarse en los componentes de la en Atención Farmacéutica tal como lo señala la definición del término en el marco legal de la Ley 29459, Ley de Medicamentos (1). Es decir de la línea de investigación pueden desprenderse problematizaciones en Atención Farmacéutica propiamente dicha o Seguimiento Farmacoterapéutico, Farmacovigilancia y Dispensación.

13 En el área de Seguimiento Farmacoterapéutico - Adaptar programas de atención farmacéutica foráneos a la realidad socio cultural de nuestro entorno. - Desarrollar modelos de intervención farmacéutica comunitarios desde servicios sanitarios públicos o privados. - Desarrollar modelos de atención farmacéutica en ámbitos clínicos. - Medir el impacto de la introducción de servicios de atención farmacéutica sobre la calidad en la atención sanitaria de servicios prestadores de salud públicos y/o privados. - Medir el impacto de la introducción de servicios de atención farmacéutica sobre las actitudes, percepciones y desenvolvimiento laboral de los trabajadores de salud no farmacéuticos en diversos niveles de atención en entornos públicos o privados. - Determinar el impacto sobre la percepción de la calidad de la atención sanitaria percibida por los usuarios luego de la introducción de programas de atención farmacéutica. - Determinar el impacto sobre la percepción de los usuarios del servicio profesional farmacéutico luego de la introducción de programas de atención farmacéutica. - Determinar el impacto sobre la calidad de vida de los usuarios luego de la introducción de programas de atención farmacéutica. - Determinar el efecto de programas de atención farmacéutica comunitarios sobre la evolución de signos y síntomas en los usuarios que padecen de enfermedades prevalentes. - Determinar el efecto de programas de atención farmacéutica en ámbitos clínicos sobre la evolución de signos y síntomas en los usuarios que padecen de enfermedades prevalentes. - Determinar las necesidades académicas, profesionales y tecnológicas para la introducción efectiva de programas de atención farmacéutica en servicios públicos y privados. - Determinar el efecto de la introducción programas de atención farmacéutica sobre la calidad de la atención percibido por los usuarios de farmacias comunitarias públicas o privadas.

14 En el área de Farmacovigilancia - Desarrollar intervenciones basadas en atención farmacéutica para identificar signos y síntomas de riesgo en el uso de medicamentos en la comunidad. - Desarrollar y evaluar programas de Farmacovigilancia, tanto en establecimientos farmacéuticos públicos como privados de dispensación, distribución y/o producción. - Desarrollar intervenciones basadas en atención farmacéutica para identificar signos y síntomas de riesgo luego del uso de medicamentos en ámbitos hospitalarios. - Desarrollar estrategias educativas para mejorar la cultura de reporte de reacciones adversas en la comunidad - Implementar y evaluar el impacto programas de Farmacovigilancia activa desde farmacias comunitarias. - Evaluar la frecuencia de uso de medicamentos y reacciones adversas que se presentan en el ámbito comunitario. - Evaluar la frecuencia de reacciones adversas de medicamentos a medicamentos sin prescripción médica En el área de Buenas prácticas de dispensación - Determinar el impacto de la atención farmacéutica sobre los costos de los servicios sanitarios. - Determinar el impacto de la atención farmacéutica sobre el gasto en medicamento de los usuarios de servicios sanitarios. - Desarrollar programas de mercadeo en servicios farmacéuticos públicos o privados orientados a la fidelización de pacientes y basados en programas de seguimiento fármaco terapéutico. - Medir el impacto de la introducción de programas de atención farmacéutica sobre indicadores de consumo de medicamentos en ámbitos públicos y privados. - Medir el impacto de la introducción de programas de atención farmacéutica sobre la rentabilidad de los servicios farmacéuticos en diversos entornos públicos o privados. - Desarrollar y evaluar programas de buenas prácticas de dispensación.

15 - Determinar el efecto de la introducción de programas de atención farmacéutica sobre la cultura organizacional de los servicios farmacéuticos públicos y privados Justificación de la investigación Justificación Social Existe actualmente un nefasto problema en la asistencia sanitaria que requiere urgentemente atención experta, el de la prevención de la morbi-mortalidad relacionada con los medicamentos (2). En esta problemática el rol del farmacéutico no ha satisfecho las necesidades de una sociedad consumidora de medicamentos, lo que ha conducido en los últimos años a la incidencia de errores de medicación, que han llevado tanto a muertes de pacientes y a hospitalizaciones (14). La necesidad en nuestro país una actividad más comprometida del farmacéutico y de la implementación de programas de Atención farmacéutica se desprenden del documento sobre Políticas de Medicamentos en el Perú publicado en el mes de diciembre de 2004 el cual insta a promover el desarrollo de la atención farmacéutica y el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Farmacia entre los profesionales farmacéuticos, tanto del sector público como privado (12). Así mismo, desde hace algunos años se han difundido a través de certámenes científicos y académicos en instituciones públicas y privadas las bondades de la atención farmacéutica. Se ha discutido además la pertinencia de las teorías y abundan ejemplos acerca de su impacto en la percepción de la comunidad para el mejoramiento de la posición del farmacéutico como profesional sanitario (15). Sin embargo, poco o ninguna investigación científica se ha realizado con estos fines. Así, Ocampo, en una búsqueda rápida en Internet describe que el resultado a una solicitud por las palabras: atención farmacéutica comunitaria + Perú, no arroja ningún resultado y si se inquiere de manera abierta sin comillas para los términos: atención farmacéutica comunitaria en el Perú, las

16 582 entradas solo hacen referencia a cursos de diversa índole, pero ninguna a resultados concretos de su aplicación (15). A nivel internacional existe mucha evidencia de que la atención farmacéutica tiene impacto sobre la calidad de vida y beneficios económicos en el tratamiento de los pacientes, y es ésta situación la que puede justificar el enorme potencial que tiene la atención farmacéutica para aumentar el valor para la sociedad de los servicios prestados por los farmacéuticos comunitarios. Se justifica entonces proponer investigaciones para establecer una base más amplia de evidencia libres de todo prejuicio que permitan demostrar que la actuación del profesional farmacéutico consigue verdaderamente estos objetivos (6,16). En este marco los resultados que emerjan del presente proyecto de línea contribuirán a develar si los usuarios, de manera preferente, los servicios de salud y la asistencia sanitaria en general están preparados para adoptar la práctica farmacéutica basada en la filosofía de la atención farmacéutica y a partir de allí medir el impacto que ésta introducción tiene sobre los indicadores de calidad de uso de los medicamentos. A través de la introducción de la AF será posible, por ejemplo, identificar causas de errores de en la prescripción, y dispensación de medicamentos, dificultades en el uso por parte de los pacientes tales como reacciones no previstas, reacciones adversas, interacciones debido a concomitancias en terapias crónicas o la magnitud del incumplimiento terapéutico o no adherencia al tratamiento (17,18). A partir del análisis de los resultados se podrá diseñar estrategias para intervenciones comunitarias que tengan por objetivo limitar o prevenir el uso inapropiado de los medicamentos. Así mismo se podrá establecer un perfil de los pacientes sobre sus características de uso de medicamentos que aporten bases racionales para la prescripción y dispensación (19,20). Como ejemplo, el desarrollo de programas de atención farmacéutica personalizados de nivel comunitario permitirá identificar los factores que

17 originan la falta de adherencia al tratamiento y se podrán implementar intervenciones médicas o farmacéuticas con objetivos educativos precisos para disminuir los factores de riesgo. Si se logran pacientes conscientes de la importancia de ceñirse a las indicaciones médicas en cuanto a la toma de medicamentos las metas alcanzadas en la asistencia sanitaria reflejarán mejoras en la calidad de vida del paciente, evitando recaídas y aún complicaciones más graves. Si el paciente a través de la contribución activa del farmacéutico mantiene los indicadores de su enfermedad en niveles controlados evitará cambios forzados en su terapia hacia medicamentos más complejos, peligrosos y más caros (21) Justificación profesional. Las nuevas responsabilidades profesionales del Farmacéutico exigen una actitud proactiva, previsora y educativa que pueda ser percibida como un beneficio por parte de la comunidad. Es decir la generación de un rol social que justifique la presencia del farmacéutico desde los primeros niveles de atención y sustente su participación en todas las actividades de salud asociadas con el uso de medicamentos (22). Según Fauss (6) la función sanitaria del control de la farmacoterapia debe ejercerla el profesional Farmacéutico. Por su formación específica sobre medicamentos, ya que son los expertos en medicamentos que la Universidad forma. Por su accesibilidad a los pacientes, que en el caso del farmacéutico comunitario que trabaja en Oficina de Farmacia, está demostrado que es el profesional sanitario que la población tiene más cerca y de más fácil acceso. Y por su desaprovechamiento profesional, causado sobre todo por las características actuales de servicios farmacéuticos (medicamentos ya fabricados, exceso de burocratización, etc.) Los médicos asumen que los pacientes cumplen estrictamente su prescripción y que esta transcurre sin riesgos. Por su parte los farmacéuticos en la actualidad aún no asumen su rol de asegurar la calidad del uso final de los medicamentos (23). Para los farmacéuticos la inclusión en sus labores cotidianas del monitoreo del uso de medicamentos es una actividad nueva que

18 sin embargo debe retribuirle el reconocimiento de la población y su confianza como consultor de medicamentos. A través de intervenciones comunitarias el farmacéutico generará las expectativas comunitarias y la optimización de su percepción por parte de la población. La filosofía de la atención farmacéutica contribuye con otorgar el sustento teórico a la labor de asesoramiento al paciente que usa medicamentos y de una manera proactiva, diferente al tradicional acto farmacéutico de dispensación sin información (6). Es evidente que para el desarrollo de las nuevas actividades los farmacéuticos necesitamos desarrollar estrategias que tomen en cuenta las diferencias particulares de nuestras poblaciones. En ese sentido las investigaciones que se deriven de la presente línea de investigación contribuirán con desarrollar y adaptar procedimientos de abordaje al paciente y al uso de herramientas que arrojen evidencia sobre las formas de cómo los pacientes asumen su medicación. Todo lo anterior desde la particular óptica del perfil profesional farmacéutico, considerando los factores sociales, demográficos y particulares de los servicios de salud y personal médico participante en la atención integral de los usuarios. La situación es que existe un problema que produce sufrimiento humano y pérdidas económicas, para el cual existe una solución a través del trabajo profesional del farmacéutico asistencial que debe ser probada exhaustivamente para desarrollar metodologías y herramientas de abordaje propios para revertir el riesgo o disminuir los efectos del mal uso de medicamentosos. Todo esto a través de un nuevo concepto de práctica sanitaria denominado Atención Farmacéutica que conducirá no solo a conseguir un uso apropiado de los medicamentos y alcanzar los objetivos terapéuticos que se pretendía al diseñarlos y prescribirlos o indicarlos si no además que el aprovechamiento de las habilidades sanitarias del farmacéutico significará la revalorización de su papel social.

19 Justificación teórica. Los problemas que hoy se presentan en la asistencia sanitaria farmacéutica están relacionados fundamentalmente por la brecha que existe entre la evidencia demostrada en la investigación y lo que se aplica en la práctica profesional farmacéutica en nuestra realidad. La idoneidad o conveniencia de la atención farmacéutica (A.F.) presupone que existe una fuerte evidencia de la relación entre lo que se dice en investigaciones y presupuestos teóricos y los resultados consecuencia de la praxis. Establecer pruebas de esta relación exige estudios cuidadosos en el campo de la AF que sean replicables y permitan obtener un cuerpo de conocimientos suficientemente extrapolable a toda la población (24,25). Lamentablemente, y a pesar de la abundante literatura generada, no se han producido progresos muy importantes en cuanto a la investigación de resultados de la atención farmacéutica, debido probablemente a la dificultad para medirlos, inherente a la práctica farmacéutica en Oficinas de Farmacia (OF), así como a la aún reducida disponibilidad de instrumentos metodológicos específicos sea en el ámbito público o privado (26). El aporte del farmacéutico para acercarnos a definir las características integrales de los pacientes que consumen medicamentos debiera ser un componente básico de la asistencia sanitaria y las competencias necesarias para tales funciones un componente básico en la formación profesional como experto de medicamentos. El reconocer en nuestro país por ejemplo las causas del incumplimiento de las recomendaciones para la toma de la medicación y la influencia de las características y condiciones de vida de los pacientes sobre el uso de sus medicamentos es una información relevante a partir de la cual se podrán proyectar estrategias educativas para prevenir su incidencia y prevalencia en la comunidad. Tal como afirma Fajardo y col. (27) en un primer momento tales acciones preventivas parecerán un dispendio de esfuerzos y recursos que sin embargo en el mediano y largo plazo generarán un significativo ahorro para el sistema público sanitario en cuanto a personal, servicios y sobre todo medicamentos.

20 La contribución del farmacéutico es necesaria además para definir, clasificar y analizar los problemas asociados con el uso de los medicamentos. Es necesario determinar cuales son los factores influyentes más importantes. Si bien existen referencias acerca de cuales son las causas (28), es necesario determinar nuestras particularidades básicamente por que nuestro desarrollo económico, nuestras diferencias sociales y demográficas, el acceso a medicamentos y el desarrollo del sector salud difiere a la situación que se describe en investigaciones foráneas. Finalmente, es necesario empezar a cerrar la brecha que existe entre la teoría y la práctica. Encarar y proponer metodologías propias que tomen en cuenta nuestras particulares diferencias y que nos permitan de una vez por todas pasar desde los discursos eruditos, normas insostenibles y reuniones estériles hasta el campo del desarrollo y la práctica concreta del servicio de atención farmacéutica disociada de la dispensación Justificación sanitaria. Si bien es cierto que debido al impacto en la Salud Pública se han establecido múltiples programas de control de enfermedades es notorio un progresivo abandono de dichos programas (26). Por lo cual es necesario proponer alternativas que permitan el abordaje del problema mediante la participación de recursos humanos adecuadamente preparados y estratégicamente ubicados dentro de la red del servicio sanitario. Es momento de entender que sólo se logrará un importante impacto en la salud pública cuando se conjuguen las funciones y actividades de todos los profesionales de salud, aprovechando las capacidades, recursos instalados y disponibilidad de profesionales preparados para tal fin. Siendo, por ejemplo las enfermedades crónicas las patologías que afectan a alrededor de 10 millones de peruanos (26), no se puede esperar que sólo a través de un programa centralizado en servicios públicos y dirigido desde el nivel central se pueda solucionar un problema que involucra a todo el sistema sanitario.

21 Es necesaria la implementación de abordajes desde todos los ángulos del problema. En este escenario el tema del manejo apropiado de los medicamentos es crucial. La intervención farmacéutica comunitaria probablemente permite a los pacientes participar de manera activa en el manejo de su enfermedad. Aunque los investigadores sugieren que esto puede también aumentar por ejemplo la adherencia al tratamiento, los resultados aún no son consistentes, tanto como la evidencia del impacto sobre el control de la enfermedad y la calidad de vida del paciente. Las investigaciones realizadas fueron e su mayoría estudios realizados desde oficinas de farmacia y no incluyen monitorizaciones domiciliarias (29), lo que justifica el planteamiento de intervenciones comunitarias y en facilitadores de nivel superior como establecimientos de salud de cobertura focalizada y hospitales. En el contexto de la salud pública los profesionales farmacéuticos están en una posición muy importante para identificar y asistir en la terapia farmacológica a los pacientes (30,31). Sin embargo y a pesar de que la farmacia comunitaria pública o privada es un lugar en el que frecuentemente la población busca apoyo para sus problemas de salud, pocos farmacéuticos vigilan desde allí a sus pacientes en la búsqueda de problemas asociados con el consumo de medicamentos u otros factores de riesgo asociados (32). Por lo tanto es crucial diseñar intervenciones para educar y motivar a los profesionales farmacéuticos en las ventajas que otorga involucrarse en el cuidado del paciente porque por su posición en la cadena de prestación del servicio sanitario tendrían contacto con los pacientes antes incluso del inicio de los tratamientos y lo vigilarían de forma regular durante el mismo. Estos objetivos profesionales con la atención al paciente y la preocupación por lograr los objetivos terapéuticos desde el enfoque y responsabilidades de farmacéutico se sustentan en diversos consensos acerca de la Atención Farmacéutica (32).

22 III. MARCO TEORICO Y ANTECEDENTES Marco Teórico REVISION DE LA REALIDAD SANITARIA Y DE LOS SERVICIOS FARMACÉUTICOS EN EL PERÚ. La Organización Mundial de la Salud (OMS), la define como: el perfecto estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad (33,34). Según diversos autores esta definición tiene una serie de problemas. En primer lugar, definir la salud como la ausencia de enfermedad o viceversa es incurrir en una definición en círculo, y las definiciones en círculo en realidad no definen nada (34).Tomando en cuenta otras consideraciones, León Barúa y Berenson Seminario (34) postulan que Un ser humano se encuentra sano cuando además de sentirse bien física, mental y socialmente, sus estructuras corporales, procesos fisiológicos y comportamiento se mantienen dentro de los límites aceptados como normales para todos los otros seres humanos que comparten con él las mismas características y el mismo medio ambiente. Esta definición ubica al ser humano como un ser social que impacta y recibe el impacto de su entorno. El derecho a la salud está consagrado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (35) y son recogidos en la Constitución Política del Perú (36). En este sentido, el Estado Peruano debe asegurar que todos los ciudadanos y ciudadanas accedan a la atención sanitaria que requieren, incluyendo los medicamentos. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, señalando que los Estados Partes deben adoptar algunas medidas para asegurar la plena efectividad de este derecho, entre ellas: la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas así como la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (37). El estado de salud de una región o un País, habitualmente se mide indirectamente a través del conjunto de problemas de salud que afectan al

23 bienestar de la población y que se ha convenido en denominar morbilidad. Es importante considerar, sin embargo, que un análisis integral del perfil de la morbilidad incluye no sólo a las enfermedades, sino también a otros problemas de salud como aquellos que afectan la salud mental, los accidentes de tránsito, la violencia, la drogadicción, entre otros (38). En el caso del Perú, el perfil de la morbilidad expresa además la condición de pobreza y los bajos niveles de desarrollo del país. Por lo tanto los problemas de salud que lo aquejan son propios de un país en vías de desarrollado y están relacionados con su evolución demográfica, las condiciones de vida de la población y el desarrollo de los servicios de salud. Según J Seinfeld (39), en los últimos años y gracias al progreso económico que ha impulsado el crecimiento se han hecho avances significativos claves en el desarrollo del sector como las tasas de mortalidad infantil y materna, así como las de desnutrición crónica que muestran una tendencia decreciente. Asimismo, en las últimas décadas hubieron adelantos en relación al acceso de la población a los servicios de salud, así como aumentos en las tasas de aseguramiento. Estos progresos aumentan el bienestar de la población que se refleja en una mayor calidad de vida, bienestar individual y desarrollo integral de la sociedad. En términos económicos, los avances en materia sanitaria incrementan los ahorros de la sociedad al reducir los costos de tratamiento médico, mejoran la productividad laboral y el crecimiento económico al aumentar la vida laboral de la población y favorecer su eficiencia (39,40). Sin embargo y a pesar del desarrollo evidente aún existen bolsones de pobreza. Los hogares más pobres no acceden a servicios de salud, recurriendo a la automedicación o a prácticas de medicina tradicional riesgosas y solo llegan a los servicios formales cuando se trata de enfermedades graves que sí requieren atención especializada, en cuyo caso tienen que internarse (41).

24 Los servicios asistenciales públicos frecuentemente sufren de carencias tanto profesionales, tecnológicas, así como de bienes y servicios incluyendo la provisión apropiada de medicamentos de calidad, deficiencia que vulnera los derechos humanos a la salud, porque del uso de medicamentos de manera racional depende que muchos usuarios prevengan enfermarse, recuperen o mantengan un estado saludable. Además, porque el acceso a los medicamentos de calidad puede estar restringido a las personas con escasos recursos y en consecuencia se vulnera el derecho a la no discriminación. La OMS define como Uso Racional de Medicamentos (URM) al uso seguro, efectivo y adecuado de estos, de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes en cuanto a dosis y periodos de tratamiento. Así mismo considera que los costos que demande la atención con medicamentos debe ser un costo que los enfermos y los organismos sanitarios puedan sufragar (42). En consecuencia, dado que la salud es un derecho y el uso racional de los medicamentos contribuye a este estado, las políticas públicas deben proporcionar los medios para hacer cumplir este derecho. De esta forma el acceso a medicamentos de calidad y su uso racional, son temas que deben constituir ejes de la política del Gobierno. Esto ha movilizado a los Estados, los organismos internacionales, las organizaciones no gubernamentales, la sociedad civil y los responsables de formular políticas sobre este aspecto a nivel mundial (43). En el Perú subsisten varios factores que condicionan el acceso de los usuarios a los medicamentos: falta de financiamiento público, problemas de suministro, insuficiente capacidad de producción local, legislación farmacéutica inoperativa, influencia de los acuerdos comerciales, débil conciencia ciudadana en el ejercicio de sus derechos, falta de responsabilidad social del sector privado, desregulación del mercado y bajo poder adquisitivo de la población (12). Así mismo varios estudios dan cuenta de la irracionalidad en el uso de los medicamentos. La prescripción y dispensación inapropiadas condicionadas por las deficiencias en la formación de los profesional, así como actitudes y conductas que llevan a incumplir las normas, configuran un escenario que es

25 urgente modificar. Unido a estos factores, la automedicación no informada invade terrenos donde sólo los profesionales deben indicar el medicamento, cuando corresponde (12). En cuanto a la Estructura para la atención sanitaria el sistema de salud del Perú está conformado por dos sectores, el público y el privado. Para la prestación de servicios de salud, el sector público se divide en el régimen subsidiado o contributivo indirecto y el contributivo directo, que es el que corresponde a la seguridad social. En el sector público el gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organizaciones y por medio del Seguro Integral de Salud (SIS), que subsidia la provisión de servicios a la población que vive en condiciones de pobreza y pobreza extrema. La prestación de servicios para el régimen subsidiado de población abierta o asegurada al SIS se realiza a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados que están ubicados en las regiones y en la capital de la república (44). Los servicios farmacéuticos en el Perú se dividen, al igual que los servicios sanitarios, en establecimientos farmacéutico públicos y privados. Los servicios farmacéuticos públicos están distribuidos en los cuatro niveles de atención, desde farmacias en los puestos y centros de salud hasta aquellos en Hospitales de diferente nivel de atención y las Farmacias de Institutos especializados. Una pequeña parte de estos servicios públicos farmacéuticos están dentro de los servicios exclusivos para los miembros de las Fuerzas Armadas. Los Servicios Farmacéuticos de la Seguridad Social pueden considerarse como servicios híbridos. Solo acceden los pacientes asegurados y luego de una consulta por un facultativo del propio servicio. No están abiertos a pacientes ambulatorios externos. A las farmacias de los servicios públicos pueden acceder también los pacientes ambulatorios con recetas generadas en establecimientos privados. Actualmente los servicios Farmacéuticos públicos de los niveles de atención primaria, puestos y centros de salud, generalmente no cuentan con un

26 profesional farmacéutico de planta. Ocasionalmente asiste un profesional durante su etapa voluntaria de servicio urbano marginal (SERUM) y generalmente los medicamentos y la atención del servicio están bajo la responsabilidad de otro profesional de la salud o un técnico sanitario. Los servicios farmacéuticos públicos de nivel hospitalario hacia arriba si mantienen un profesional ad hoc encargado del servicio. Sin embargo, las labores que ejecuta están orientadas básicamente al manejo de los procesos logísticos de selección, adquisición y distribución interna y externa de los productos farmacéuticos. Existe escasa especialización dentro de la Farmacia Asistencial y solo algunos Hospitales e Institutos especializados cuentan con servicios farmacéuticos diferenciados del servicio tradicional de Farmacia tales como los servicios de Distribución de Medicamentos en Sistemas de Unidosis y aquellos de preparación de mezclas parenterales. Los servicios farmacéuticos de manera general cumplen con provisionar medicamentos a través de un proceso sencillo de compra venta y despacho. No se han implementado servicios profesionales enfocados en la satisfacción integral del paciente que utiliza medicamentos. Servicios como el aseguramiento de las Buenas Prácticas de Prescripción, Buenas prácticas de Dispensación, Atención Farmacéutica a través de Seguimiento Farmacoterapéutico y Farmacovigilancia no están dentro de las responsabilidades actuales asumidas por los profesionales Farmacéuticos de estos Servicios. No obstante, en los últimos años tras los cambios en la legislación directamente relacionada al trabajo profesional Farmacéutico (45) y aquella que regula el manejo de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios (1) se han generado marcos regulatorios que hacen necesarios y en algunos casos obligatorio que los Establecimientos Farmacéuticos ofrezcan servicios orientados a la atención integral de los pacientes hasta asegurar el buen uso de los medicamentos y evitar la aparición de condiciones mórbidas derivadas de su uso.

27 Los reglamentos de la ley de 2009 que fijan el nuevo marco regulatorio, en vigencia desde enero del año 2012, manda que todos los establecimientos farmacéuticos tanto público como privados deben estar bajo la Dirección Técnica de un profesional Químico Farmacéutico. Así mismo obliga a que los establecimientos farmacéuticos que ofrecen servicios de atención directa al público implementen servicios de atención farmacéutica asociadas con el control de las buenas prácticas de prescripción, implementación de buenas prácticas de dispensación, buenas prácticas de seguimiento farmacoterapéutico y procesos para las buenas prácticas de Farmacovigilancia (1,4,5). Esto debe originar un cambio profundo no solo en las políticas, estrategias y procesos operativos de los servicios farmacéuticos, si no en la propia formación de los profesionales Químicos Farmacéuticos que deben desempeñar estas funciones y en las condiciones laborales mínimas acordes. Actualmente en el Perú existen 15,000 farmacéuticos (5/10,000) farmacéuticos autorizados, de los cuales 1,822 trabajan en el sector público. Se desconoce el número de técnicos y auxiliares de farmacia (46). Hasta el momento no existen propuestas de planes estratégicos para el desarrollo de los recursos humanos farmacéuticos. Aunque de acuerdo al Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU), se han identificado ciertos requisitos generales de acreditación para las facultades de Farmacia. Para el año 2006 se estimaba que el sueldo anual neto de un farmacéutico recién inscrito en el registro, en el sector público era de 11, Nuevos Soles. Mientras que en el sector privado un Farmacéutico recién egresado puede obtener en promedio una remuneración anual de 20,000 Nuevos Soles (46).