Háblanos del modelo de diátesis estrés que presentaste en tu exposición

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1 Buenos días Esperanza. Muchas gracias por aceptar la entrevista. En la investigación que expusiste en el Simposio comentabas que los factores más importantes para desarrollar trastorno de pánico son el perfeccionismo, el estrés, la ansiedad fisiológica y la sensibilidad a la ansiedad. Podrías explicar esto? Si, cuando una persona está sometida a estrés, experimenta activación fisiológica. Así, el estrés mantenido a lo largo del tiempo esta relacionado con mayores niveles de activación. Cuando una persona mantiene altos niveles de activación fisiológica es más probable que en un momento dado pueda llegar a asustarse por la falta de control a alguna respuesta de ansiedad, por alguna sensación demasiado intensa no conocida hasta ese momento. Si una persona además de tener alta activación fisiológica, tiene alguna sensación física que experimenta con un elevado nivel de intensidad, es más fácil que pueda llegar a tener una experiencia de falta de control, miedo o de pánico a dicha sensación y esta circunstancia puede llegar a incrementar la intensidad de la sensación y producirle un ataque de pánico. Una vez que esta persona ha experimentado algún ataque de pánico el temor a la activación fisiológica o sensibilidad a la ansiedad tenderá a incrementarse. Y si esta persona sigue sometida a estrés mantendrá alta activación fisiológica, sufrirá temor a ciertas sensaciones físicas y comenzará a anticipar y temer que surjan nuevas reacciones de pánico, lo que tenderá a provocar nuevos ataques de pánico. Crees que las personas más perfeccionistas, tal y como dijiste en la sesión temática son más propensas a tener ataques de pánico? Efectivamente las personas que son más perfeccionistas tienden a ser más obsesivas, más rumiativas, más rígidas en el sentido de falta de flexibilidad a la hora de buscar un producto sin errores o lo más aproximado posible a la perfección, y con mayor necesidad de control, por lo que pasan mucho tiempo tratando de reducir al máximo esa corta distancia que separa lo bien hecho de lo perfecto. Pretender hacer algo perfecto lleva más tiempo, supone volver a repasar, estar muy pendiente de posibles errores, su corrección, más estrés, más activación, etc. Por todo ello, la persona con carácter perfeccionista está condenada a dedicar más tiempo para hacer el mismo trabajo que cuando lo hace otra persona menos exigente. Así pues la persona perfeccionista tendrá que

2 trabajar más, mantendrá más tiempo la atención hacia los posibles errores y estará sometida a más estrés y, por lo tanto, a sufrir a más ansiedad y mayor activación. Al estar más pendiente de los errores, el perfeccionista centra más su atención en una posible amenaza, que además magnífica, por lo que es muy probable que tenga niveles más altos de ansiedad que la persona menos perfeccionista. Háblanos del modelo de diátesis estrés que presentaste en tu exposición El trastorno de pánico (TP) es un problema de salud mental que puede producir una gran discapacidad, presenta una alta prevalencia, y está asociado a diferentes factores de riesgo como el perfeccionismo, la ansiedad fisiológica y la sensibilidad a la ansiedad, especialmente la subescala de preocupaciones físicas. Sin embargo, hasta ahora no se han realizado estudios que hayan analizado la relación entre estos factores y el trastorno de pánico mediante un modelo integral de diátesis-estrés que analice que sucede cuando entran en interacción la predisposición biológica o la genética del individuo, por ejemplo el carácter perfeccionista, y el estrés ambiental. Por tanto, el modelo de diátesis estrés es un modelo que analiza la interacción de factores intrínsecos al individuo y factores del ambiente. Esta interacción diátesis-estrés viene a señalar que existe una propensión por parte del individuo que se activa cuando sucede algo en el ambiente. En nuestra investigación encontramos que el factor ambiental para que surja el pánico puede ser el estrés; mientras que el factor individual sería la propensión del individuo a reaccionar con mayor o menor activación fisiológica, cuando sufre estrés, así como su sensibilidad a la ansiedad, es decir el temor que tiene a sus sensaciones físicas. En el proyecto de investigación sobre pánico que habéis desarrollado en tu grupo de investigación, se habla de otros factores de vulnerabilidad cognitiva además de la sensibilidad a la ansiedad cuáles son estos? Sí, efectivamente nuestro grupo también ha trabajado otros factores cognitivos especialmente los sesgos de atención e interpretación. El sesgo interpretativo se refiere a la magnificación de la amenaza, es decir, el grado de importancia que

3 se da a un posible resultado negativo. Por otro lado el sesgo atencional consiste en que prestamos atención casi exclusivamente a la amenaza, de manera que una buena parte de nuestro tiempo estamos pendientes de si ocurrirá dicho resultado negativo. Habéis hablado de sesgo atencional e interpretativo en la actividad cognitiva entendiéndolo como un rasgo y no sólo como un proceso Podrías explicar esto? Los sesgos cognitivos sobre la atención y la interpretación suceden durante el procesamiento de la información amenazante, por lo que para evaluar estos sesgos se requiere una sofisticada metodología de laboratorio, en el momento en que se esté produciendo dicho procesamiento. Nosotros en realidad no hemos evaluado sesgos cognitivos, ni atencional ni interpretativo, en el laboratorio, sino que hemos evaluado la tendencia del individuo a pensar durante mucho tiempo en la amenaza (algo parecido al sesgo atencional) y a exagerar la importancia de la misma (similar al sesgo interpretativo) y lo hemos evaluado mediante autoinforme. Por lo tanto, no hemos evaluado propiamente sesgos, sino más bien diferencias individuales en la tendencia a prestar mucha atención y magnificar la amenaza, según es valorado por el propio individuo. Estas dos variables evaluadas tienen un papel esencial en el tratamiento del pánico, tanto que parece que disminuir su frecuencia es una condición necesaria y suficiente para la curación del pánico. Cómo habéis analizado en vuestra investigación estas diferencias individuales relacionadas con sesgos cognitivos? Mediante el Inventario de Actividad Cognitiva en los Trastornos de Ansiedad (IACTA), desarrollado en nuestro grupo de investigación. Cuál es a tu juicio el mayor reto para el tratamiento del trastorno de pánico? A mi juicio el mayor reto en el tratamiento del trastorno de pánico, así como de otros trastornos de ansiedad y otros desordenes emocionales, es convencer a los psicólogos de que deben actualizar sus conocimientos. A día de hoy los trastornos de ansiedad ya no se tratan únicamente mediante técnicas

4 conductuales como la exposición o mediante técnicas cognitivas como la terapia racional emotiva, donde a través de un debate socrático paciente y terapeuta trabajan juntos en la búsqueda de evidencias a favor o en contra de sus creencias desadaptadas, con el fin de someterlas a prueba y crear una mentalidad científica en el paciente. Este tipo de reestructuración cognitiva que solo incluye cuestiones tales como Por qué es tan horrible que te suceda lo que temes? Por qué no te debería ocurrir? o Qué pruebas tienes de que te va suceder tal o cual cosa?, a día de hoy han sido superadas. Tampoco tiene mucho sentido continuar explicando el comportamiento humano mediante un análisis funcional de la conducta basado solo en dos modelos: el modelo del condicionamiento clásico para explicar el origen del trastorno de ansiedad y el modelo del condicionamiento operante para explicar el mantenimiento. Esto no está apoyado por la investigación, que ha avanzado mucho desde que se publicó este modelo, hace 65 años. Cuáles son las limitaciones de este tipo de reestructuración cognitiva? La reestructuración cognitiva se inicia con los trabajos de Ellis, que parten de los años 50, pero desde entonces ha pasado mucho tiempo. La reestructuración cognitiva se ha desarrollado considerablemente con muchos más autores y con muchos más temas que se pueden incluir en el tratamiento del paciente con pánico. Por ejemplo, la reestructuración cognitiva debe tener en cuenta que el paciente no sabe qué es la emoción normal y que es la emoción como patología o qué tipo de desorden tiene. De esto no hablaba Ellis. Obviamente, pensar de manera muy irracional puede causar mayor malestar y por tanto intentar crear una mentalidad científica en los pacientes es algo que hay que hacer muchas veces; sin embargo, el problema es cómo conseguir que un paciente solo en su casa de repente se haga científico y aprenda a encontrar con el método científico, pruebas para aceptar o rechazar sus hipótesis, o para aceptar o rechazar sus pensamientos irracionales. Aquí tenemos que distinguir varias cosas, una es que hacer reestructuración cognitiva de esta manera, en principio no es malo. El problema es si solo sabemos hacer esto y si no le damos al paciente las herramientas necesarias para que sepa distinguir entre lo que es científico y lo que no, y entre lo que está demostrado y lo que no.

5 Por ejemplo, cuando trabajamos con pacientes que han sido víctimas de eventos traumáticos como una violación, o el accidente del metro que sufrimos en Valencia, o los atentados del 11 de marzo en Madrid, Cómo vamos a empezar a hacer reestructuración cognitiva basándonos en la probabilidad de que suceda de nuevo, en sí debería haber sucedido o no debería haber sucedido, o en si va a volver a suceder? Esto habrá casos en los que podamos aplicarlo y casos en los que no. Por ejemplo, no basta con decirle a una víctima de violación que acude a nuestra consulta en busca de ayuda mira, existe una probabilidad muy pequeña de que te violen en nuestra ciudad, porque el número de violaciones que hay al cabo de un año, dividido entre el número de mujeres que hay en la ciudad es muy pequeño; es decir, el porcentaje de violación es de Ya, esto es cierto, pero y qué?, el problema es que ya la han violado. Aunque la probabilidad de que le vuelva a suceder sea casi nula a ella no le tranquiliza. Entonces, este tipo de discusión cognitiva, puede ser útil para otros casos, pero para este caso no lo es. Es un contrasentido, una falta absoluta de empatía con la víctima, repetir siempre la misma receta porque no se posee otra. Lo que el terapeuta debe tener es muchas más herramientas para hacer reestructuración cognitiva en función del caso de que se trate. Aplicar la misma receta a todos los casos supone desempeñar con poca habilidad nuestro papel de psicólogo. A propósito de la intervención en victimas de acontecimientos traumáticos y dado que tu tesis doctoral ha versado sobre estrés postraumático, Podrías darnos algunas pautas de intervención? Los psicólogos lo que tenemos que hacer es saber psicología y especialmente psicología básica. Y luego tenemos que aplicar lo que sabemos de psicología básica a la psicología clínica. Y en concreto el terapeuta tiene que conocer el trastorno que está tratando. Es decir, debe conocer los criterios diagnósticos de ese trastorno que están recogidos en la DSM-IV. Por ejemplo, para el caso del estrés postraumático por violación, debe conocer los tres aspectos nucleares o grupos de síntomas característicos de este cuadro clínico: reexperimentación, evitación, embotamiento y activación. Si las emociones cumplen una función para mejorar la adaptación, el paciente debe saberlo, debe saber por qué se producen dichos síntomas, para qué se producen y su relación con la

6 supervivencia. Tiene que conocer el papel de la amígdala en el condicionamiento emocional, que sustituye a la voluntad durante una reacción de miedo. Tiene que saber que hay dos tipos de aprendizaje emocional: uno muy rápido, menos consciente, de naturaleza automática, más regido por procesos de condicionamiento clásico. Y otro más cognitivo, más consciente y deliberativo, más regido por procesos corticales. La reestructuración cognitiva, va a consistir en explicarle todo esto y mucho más, pero adaptándolo a las necesidades y dificultades que vaya teniendo, orientándola y dirigiéndola en la interpretación correcta de lo que está viviendo, de lo que está experimentando cada día, después del suceso traumático. Por tanto, si desde la psicología básica, sabemos qué cambios se producen en el organismo cuando una persona sufre una situación traumática, a nivel de atención, a nivel de aprendizaje, a nivel de memoria, a nivel de emoción, y le explicamos todos esos cambios, de manera sencilla, adaptando la información a sus dificultades diarias, dicha información le ayudará también a hacer un poco más científico su pensamiento. Esto es mucho más rico que simplemente cuantificar cual es la probabilidad de que le vuelva a suceder. A lo mejor, la probabilidad de que le vuelva a suceder es casi cero, el problema es que ya le ha sucedido, está afectada por ello, no entiende lo que le pasa y el psicólogo no se lo explica. Y el problema es lo que le pasa ahora, en este momento, después del suceso traumático. Entonces, si no le explicamos lo que le pasa ahora, después del suceso traumático y simplemente le explicamos que está pensando de manera muy irracional porque es muy poco probable que le vuelva a suceder, o le pedimos que nos de pruebas de por qué no le debería haber sucedido, es muy duro y se queda con su problema. El problema que quiero señalar es que la reestructuración cognitiva sea solo eso, una receta pobre que se aplica para todo, de la misma manera, en todos los casos, a todas las personas. Ese es el error. En los trabajos expuestos por tu grupo de investigación se hablaba de la intervención en los trastornos de ansiedad mediante el modelo de los desórdenes emocionales basados en sesgos cognitivos, como un modelo que supera las limitaciones del tratamiento cognitivoconductual tradicional. Podrías hablarnos sobre ello?

7 El modelo de los Sesgos Cognitivos (Eysenck& Eysenck, 2007) surgió dentro de la psicología cognitiva experimental y fue desarrollado a principios de la década de los noventa por Michael W. Eysenck, a partir de los resultados de la investigación experimental sobre procesamiento de la información y sesgos cognitivos. Este modelo ha encontrado una forma adicional de explicar el comportamiento emocional, al recurrir a variables cognitivas como el sesgo atencional que estaban vedadas en los modelos conductuales y todavía no habían descubierto Ellis o Beck. Según este modelo la ansiedad se mantiene por dos tipos de sesgos cognitivos en el procesamiento de la información: sesgo atencional (se prioriza la información amenazante) y sesgo interpretativo (se interpreta la información neutra como amenazante). Nuestro modelo de desórdenes emocionales supone una actualización con respecto al tratamiento habitual de los trastornos de ansiedad, en el que raramente se utiliza una reestructuración cognitiva que tenga en cuenta estos dos tipos de sesgos, así como los principios de la regulación emocional. Habéis publicado algún trabajo sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad mediante el modelo de los sesgos cognitivos? Sí, por ejemplo, hay un artículo sobre el tratamiento de la fobia a volar publicado en el Boletín de la SEAS en el año 2009, que supone una actualización respecto al modo de entender la exposición y su práctica. Describe paso a paso las limitaciones del tratamiento convencional y explica de manera sencilla cómo realizar una intervención cognitivo-conductual mucho más eficaz, sin recurrir a las ideas irracionales de Ellis o a la exposición jerarquizada, para tratar este trastorno. Además, en la revista Ansiedad y Estrés hemos publicado varios artículos sobre el tratamiento de diferentes trastornos de ansiedad: pánico, ansiedad generalizada, TOC, estrés postraumático, fobia social, etc. En el año 2011 publicamos un artículo en la revista del Colegio Oficial de Psicólogos de Valencia Informació Psicológica dedicado al tratamiento de los trastornos de ansiedad en el cual describimos de manera general cómo ha de ser la planificación del tratamiento del pánico, así como el tratamiento, centrándonos en la restructuración cognitiva.

8 En la actualidad, estamos terminando un libro sobre el tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia. Este libro que esperamos vea la luz el próximo año, supone una nueva forma de abordar el tratamiento del pánico frente al tratamiento cognitivo-conductual tradicional. Para finalizar, en qué proyectos estáis trabajando? Nuestro grupo de investigación ha desarrollado un proyecto para tratar los desórdenes emocionales en Atención Primaria, en colaboración con el COP, siguiendo un enfoque transdiagnóstico con un tratamiento en grupo para pacientes que pueden presentar pánico u otros trastornos de ansiedad, e incluso trastornos del estado de ánimo leves y moderados. En este proyecto trabajaremos con un manual de tratamiento en grupo del pánico y demás desórdenes emocionales. Este tratamiento se basa en varios principios, por un lado el papel activo del paciente en su tratamiento, buscando información, leyendo dicha información, haciendo resúmenes, etc. Por otro lado es esencial la reestructuración cognitiva de los sesgos atencional e interpretativo, centrados en la amenaza de las sensaciones físicas para el caso del pánico. En otros trastornos de ansiedad como la fobia social los sesgos atencionales e interpretativos estarán centrados en otros elementos del problema como la propia conducta en situaciones sociales. Además de la reestructuración cognitiva, hay una parte de relajación que realiza el propio paciente en casa siguiendo una grabación. Se complementa el tratamiento con entrenamiento conductual, por ejemplo exposición a situaciones temidas en el caso de la agorafobia o entrenamiento conductual para desarrollar nuevos hábitos saludables, alternativos a los hábitos que se han desarrollado en el proceso patológico. Por último existe una sesión dedicada a la prevención de recaídas donde se repasan todos los elementos del tratamiento: información, restructuración cognitiva, relajación, exposición, mejora de la conducta ante determinadas situaciones etcétera. En los casos de depresión, además habrá que revisar otros posibles sesgos cognitivos centrados por ejemplo en la memoria o bien sesgos en las atribuciones causales. Algunas personas llegan a deprimirse como consecuencia de sesgos en la interpretación de las causas tras un resultado negativo, de manera que realizan atribuciones

9 internas estables y globales frente a dicho resultado y la consecuencia es un síndrome de indefensión aprendida y una disminución del estado de ánimo. Muchas gracias por la información que nos has transmitido.

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