Low Income Home Energy Assistance Program

Transcripción

1 Low Income Home Energy Assistance Program 2010 (Programa De Asistencia de Energía Para Hogares de Bajos Ingresos)

2 ! ATENCION APLICANTES DE LIHEAP! Por favor este consciente que este programa NO es un programa de emergencia y tomara de días (de la fecha que su solicitud es procesada) para que el crédito aparezca en su factura de PG&E. Es su responsabilidad de continuar haciendo pagos en su factura de utilidades. Ya que se procese su solicitud, usted recibirá una tarjeta postal avisándole la cantidad por la cual es elegible a recibir. Aviso: No todos los solicitantes serán elegibles para asistencia. Aplicaciones deberán cumplir con el criterio establecido como prioridad (prioridades Federales o un alto consumo de energía). Si su solicitud no puede ser procesada, le enviaremos una carta con detalles. Facturas de 48-Horas y Desconexiones se ayudan por cita SOLAMENTE. Si usted tiene una factura de 48-Horas o Desconexión, llame para hacer una cita al (559)

3 Criterio del Programa LIHEAP Servicios son disponibles a residentes del Condado de Madera que sean elegibles a base de ingresos. El solicitante debe residir en el domicilio que aparece en la factura y ser mayor de 18 años de edad. Debido a cambios en prioridades en el programa del 2009, no todos los solicitantes serán ayudados. Regrese/Traiga lo siguiente Las formas de solicitud completas y con firma; Una COPIA de la tarjeta de Seguro Social del solicitante; Pruebas de ingresos totales del hogar para el mes anterior de la fecha que someta la solicitud (por ejemplo: COPIAS de talones de cheques, cartas de verificación para SSI/SSP/SSA, talones de beneficios de desempleo, asistencia general, pensiones y/o pasaporte a servicios para TODOS los miembros del hogar); y Una COPIA de su factura actual de PG&E y si necesita ayuda con propano, también su factura de propano (facturas actuales solamente). TODA INFORMACIÓN ES CONFIDENCIAL El programa LIHEAP no ayuda con avisos de 15-Días o Desconexiones Solicitudes se aceptan hasta que se agoten los fondos Si tiene preguntas, por favor llame al

4 Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos Iluminación Métodos para Reducir el Consumo de Energía Apague las luces que no ocupe, aunque salga por solo un momento. Si es posible, rebaje los vatios de los focos. Si es posible, utilice un solo foco. Dos focos de 60 vatios usan más energía que un foco de 10 vatios. Use lámparas fosforescentes. Los tubos fosforescentes utilizan una tercera parte de energía que un foco incandescente. Cocinando Cuando use el horno, use todo el espacio que sea posible. Cocine comidas enteras o más de una comida a la vez. Generalmente no es necesario precalentar el horno. Cubra las cazuelas con tapaderas cuando cocine. También utilice un quemador mas chico que la cazuela. Apague el horno o los quemadores 10 a 15 minutos antes que este la comida. Cuando este hirviendo o cocinando a vapor, hierva a fuego lento. Calentador de Agua Ponga la válvula del calentador de agua a 120 grados o menos. Repare goteos y fugas de agua lo más pronto posible. Solo mantenga su calentador de agua trabajando cuando usted este en casa, no de vacaciones. Toma aproximadamente una hora para que se caliente el agua. Tome menos tiempo para bañarse. Báñese con la regadera y no en la tina. Lave la ropa en agua fría. Utilice la capacidad máxima de la lavadora y la maquina de lavaplatos. Calentador de Espacio Poniendo el termostato de grados reduce la factura de energía el 20%. Utilice un calentador pequeño para calentarse usted y no toda la casa. Solamente caliente los cuartos que estén en uso. Utilice ropa calientita o cobijas cuando sea posible. Cierre las cortinas cuando el sol no este directo. Una toalla enrollada al pie de la puerta ayudara a reducir que entre el aire frío. Refrigerador Revise el sello o junta de la puerta del refrigerador. Reemplácelo si puede mover un papel dentro y fuera de la puerta fácilmente. La temperatura del refrigerador debería estar de grados y el congelador de 0-10 grados. Otros Limpie el filtro de la secadora después de cada uso. Cuando sea posible, seque la ropa afuera.

5 RETENGA PARA SU INFORMACIÓN Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos / Presupuesto Financiero Ingresos Disponibles Ingresos de trabajo después de impuestos Ejemplo Mes 1 Mes 2 Mes 3 1,200 Otros Ingresos 50 Ingresos Disponibles 1,250 Gastos del Presupuesto Renta o Hipoteca 425 Utilidades (Use un promedio alto de luz, agua, propano, etc.) 80 Teléfono (Use un promedio) 40 Comida (Use un promedio) 250 Seguro (carro, salud, vida, etc.) 74 Pago de Carro 200 Gasolina 60 Tarjetas de Crédito 35 Ropa 20 Entretenimiento (películas, cenas, paseos, etc.) 30 Otros 20 Gastos Totales 1,234 Ahorros 16 Cuando tenga ahorros (dinero después de pagar sus gastos) debería usar este dinero para una cuenta de ahorros o para pagar por adelantado una cuenta actual.

6 Client Tracking Form Household Members/Miembros del Hogar Questions/Preguntas You /Usted 1 Other/Otro 2 Other/Otro 3 Other/Otro 4 Last Name/Apellido Name/Nombre Date of Birth/ Fecha de Nacimiento Age/Edad Age/Edad Age/Edad Age/Edad Gender/Genero Are you disabled? Esta incapacitado? Ethnicity/Etnicidad Education/Ultimo año escolar [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Black [ ]Other: [ ]Black [ ]Other: [ ]Black [ ]Other: [ ]Black [ ]Other: Health insurance? Tiene seguro medico? Questions/Preguntas Other/Otro 5 Other/Otro 6 Other/Otro 7 Other/Otro 8 Last Name/Apellido Name/Nombre Date of Birth Fecha de Nacimiento Age/Edad Age/Edad Age/Edad Age/Edad Gender/Genero Are you disabled? Esta incapacitado? Caucasian Hispanic Caucasian Hispanic Caucasian Hispanic Caucasian Hispanic Ethnicity/Etnicidad Black Other: Black Other: Black Other: Black Other: Education/Ultimo año escolar Health insurance? Tiene seguro medico? Primary Source of Income/Fuente primaria de ingresos: TANF SSI SSA None/Ninguno Pension/Pensión GA/Asistencia General UIB Employment/Trabajo Other/Otro Family Type/Tipo de Familia: [ ] Single Parent Fem./Madre Soltera [ ] Single Parent M./Padre Soltero [ ] Two Parent/Dos Padres [ ] Single Person/Soltero/a [ ] Couple/Pareja [ ] Other Otro Do you/usted: [ ] Rent your home?/ Alquila su casa?[ ] Own your home?/ Es dueño de su casa? [ ] Other/Otro

7 Is your family/es su familia: [ ]Migrant Farmworkers/Campesinos Migrantes [ ] Seasonal Farmworkers/Campesinos de Temporada [ ] None/Ninguno Do you currently have a child enrolled in the Head Start Program? [ ] Yes [ ] No Actualmente tiene a algún niño matriculado en el programa Head Start? [ ] Sí [ ] No Center/Centro

8 Low Income Home Energy Assistance Program Programa de Asistencia de Energía Para Hogares de Bajos Ingresos Client Education Counseling Educación Al Cliente - Consejos ENGLISH - I acknowledge that I have received the following: Written information that describes energy-saving behavioral adjustments that will decrease the energy consumption of the household. Resource information and referral, family and budget counseling in order to assist clients in achieving self-sufficiency. If your application is selected for weatherization, you can expect to receive one or more of the following services (Please check the box below if you wish to be referred for weatherization): * weatherization assessment * attic insulation * weather stripping of door * energy saving shower head * water heater blanket * caulking of windows * other energy saving measures ESPAÑOL - Yo certifico que he recibido lo siguiente: Información por escrito que describe ajustes para ahorrar energía que disminuirá el consumo de energía de la casa. Información sobre recursos, como hacer un presupuesto, y lograr autosuficiencia. Si su solicitud es seleccionada para recibir acondicionamiento, puede recibir uno o más de los siguientes servicios. (Por favor marque la caja debajo si gusta ser referido para acondicionamiento): * asesoramiento de acondicionamiento * insulación del ático * burletas en las puertas * regadera de ducha * cobija para el calentador de agua * otras medidas para ahorrar energía * sellos alrededor de las ventanas Do you want your application to be referred for weatherization services? Quiere que se considere su solicitud para servicios de acondicionamiento? Check one / Marque una [ ] Yes / Sí [ ] No Signature/Firma Date/Fecha

9 Department of Community Services and Development Priority 0 Energy Intake Form Points A.C.C. Total $ CSD 43 (Rev. 1/2/10) Utility Assistance: ApplicationID Weatherization: JobID HEAP Fast Track Supplement DOE LIHEAP WX ECIP HCS Agency: CAP of Madera County Intake Initials: Date Processed: Fecha de Nacimiento Nombre Inicial Apellido m m d d y y Domicilio Postal Número de Unidad Ciudad (de su domicilio postal) Condado Estado Código Postal Madera CA Domicilio en que se recibe el servicio de energía (No use Apartado Postal - P.O. Box.) Número de Unidad Ciudad (en que se recibe el servicio) Condado Estado Código Postal Madera CA Número de Seguro Social Número de Teléfono Mensaje Incluyendo al solicitante, escriba el número de personas que viven en su ( 559 ) hogar. Usted también puede ser elegible para recibir descuentos mensuales en costos de energías con otras compañías que ofrecen programas de tarifas reducidas. Escriba el total del ingreso mensual, en bruto, de todas las personas que viven en su hogar: Cuál compañía de servicios de energía le gustaría que se pagara? Energy Cost TANF $ SSI/SSP $ Número de Cuenta Energy Burden % SSA $ Sueldo(s) $ Interés $ Nombre del Cliente (como aparece en la factura) Pensión $ Otros Ingresos $ Marque aquí si el pago de energía está incluido en la renta o si el servicio de energía es sub-medido. TOTAL $ For Official Use Only Type of Cooling Type of Water Información Demografica Weatherization 1 Window/Wall Heater Escriba el número de personas en su hogar Assessment 2 Central 1 Gas que son: 3 Evap. Cooler 2 Electric 1 De 2 años o menores Type of Dwelling 4 Fan(s) 3 Other: 2 De 3 años a 5 años 1 SFD-Owner, 1 unit 5 Portable Device 3 De 6 años a 18 años 2 SFD-Rental, 1 unit 6 None 4 De 60 años o mayores 3 MFD-Owner, 2-4 units 7 Other: Type of Range 5 Incapacitados 4 MFD-Rental, 2-4 units 1 Gas 6 Campesinos Migratorios 5 MFD-Owner, 5 or more units Heating Fuel 2 Electric 7 Americanos Nativos 6 MFD-Rental, 5 or more units 1 Electric 3 Other: 8 Personas con Inglés Limitado 7 Mobile Home-Owner 2 Natural Gas 9 Campesinos Temporales 8 Mobile Home-Rental 3 Wood Heating Type 9 Shelter - # of Units 4 Propane No Primary Heating Other New Total # of Residents 5 Fuel Oil Window/Wall HUD Unit Event 10 Unoccupied - MFD 2-4 units 6 Kerosene Portable Device Built Pre-1979 Agency Defined 3 11 Unoccupied - MFD >5 units 7 Other: FAU Lead-Free Cert Agency Defined 4 8 None Other: Non Applicable House Weatherized Referred for Weatherization Referred for RRP Referred for ECIP HCS La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir ayuda. Con mi firma doy authorizacion para que esta información sea compartida con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal, subscontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s), que me ofrece(n) servicio(s) de energía y para que la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía comparta(n) información con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal. Entiendo que si mi aplicación para beneficios o servicios de LIHEAP se niega, o si recibo una respuesta retrasada, puedo iniciar una apelación escrita con el proveedor de servicios local y mi apelación se revisará no mas que 15 días después de que la apelación se solicita. Si yo no estoy satisfecho con la decision del proveedor de servicios entonces puedo apelar al Department of Community Services and Development conforme al Titular 22, Codigo de California seccion En caso de ser elegible, doy permiso para la instalación de material aislante en mi residencia sin costo alguno para mí. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información declarada en esta solicitud es correcta y verdadera, y que los fondos recibidos serán usados unicamente con el objetivo de pagar mis gastos de consumo de energía. Firma del Solicitante Fecha Firma del Testigo (si firmó con una X) Declaracion de Confidencialidad/Informacion Adicional NOMBRE DE LA AGENCIA: Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO: Programa de Ayuda para la Energía del Hogar (HEAP). AUTORIDAD: El código gubernamental, Sección (a) designa a CSD como la agencia responsable de la administración de HEAP. OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted reune los requisitos para recibir el pago de LIHEAP, y/o el Programa de Tarifas Reducidas. PROPORCIONANDO INFORMACION: La participación en este programa es voluntaria. Si decide solicitar esta ayuda, debe proporcionar toda la información requerida. INFORMACION ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la autualización anual de las Pautas de Ingresos Federales de Pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la aceptación de una persona en los programas. Durante el trámite de su solicitud, es posible que el subcontratista designado por CSD necesite pedirle información adicional para determinar si se le puede aceptar en estos u otros programas. ACCESO: El subcontratista designado por CSD se quedará con su solicitud, y otra información, si se usó para determinar su eligibilidad. Usted tiene derecho de acceso a todos los expedientes que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en los servicios que ofrece debido a raza, religión, credo, color, origen de nacionalidad, incapacidad física, incapacidad mental, condición médica, estado marital, sexo, edad, u orientación sexual.