Aplicación de UCAN Head Start y Head Start Temprano Portada y las Instrucciones (La Aplicación esta adjunta)

Transcripción

1 Aplicación de UCAN Head Start y Head Start Temprano Portada y las Instrucciones (La Aplicación esta adjunta) Que es Head Start? Head Start es un programa comprensivo de Pre-escolar que sirve a familias de bajos ingresos. Los niños reciben servicios de educación para aumentar su preparación en la escuela. Los padres son asistidos para sobreponer las barreras hacia la autosuficiencia. Head Start trabaja con la familia completa y ofrece a todos los miembros de la familia oportunidades para desarrollarse en toda la capacidad de su potencial. Proveemos un ambiente positivo y respetuoso para el crecimiento y la preparación de ambos padres y niños. UCAN Head Start sirve a familias en la comunidad a través del condado de Douglas a niños de edades 3 y 4 para el 1 de Sept Que es Head Start Temprano? Head Start Temprano es un servicio basado en el hogar que proporciona servicio a través de visitas domiciliarias semanales. El visitador ofrece visitas enfocadas en los niños que promueve la habilidad de los padres para apoyar el desarrollo del niño. Durante el mes, el programa ofrece oportunidades para que los padres y los niños se reúnan como grupo para el aprendizaje, discusión y la actividad social. Los padres reciben ayuda para superar las barreras a la autosuficiencia. Head Start Temprano trabaja con toda la familia y ofrece oportunidades a todos sus miembros para desarrollarse en todo su potencial. Ofrecemos un ambiente positivo y respetuoso para el crecimiento y la concientización para ambos los padres y los niños. UCAN Head Start Temprano sirve a las familias de madres embarazadas y a niños de 0-2 años de edad en las comunidades de todo el condado de Douglas. Como aplicar para Head Start o el Head Start Temprano Por favor lea esta aplicación cuidadosamente y llenarla completamente. Contiene información importante que es usada para determinar si su hijo/hija es elegible para los servicios de Head Start y Head Start Temprano y dar prioridad y colocar a su niño/a en la lista de espera para el aula que sirve en su área. Si esta aplicando para mas de un niño, necesita ayuda para llenar la aplicación, o si tiene preguntas, por favor llámenos al Guarde esta portada para un acceso rápido a nuestro teléfono/fax y dirección. Lo que debe incluirse con la Aplicación Debemos Tener los documentos con estrellas a continuación para poder procesar la aplicación.ingresos: Necesitamos pruebas, Ej. forma W2s, Formulario de impuestos, colilla de cheque o los de la pg. 5 en la aplicación. PRUEBA DEL NACIMIENTO/Embarazo : Certificado de nacimiento, u otro documento legal con el nombre del niño y la fecha en que nació impresa. Si usted es una madre embarazada, favor de enviar una nota del Doctor o una verificación del embarazo. día. RECORD DE VACUNAS: favor de adjuntar el record de vacunas de su hijo/a, Head Start espera que todas las vacunas estén al Los cosas a continuación pueden ser regresadas mas tarde. Nosotros podemos procesar la aplicación sin estas cosas Referencia de Agencia Comunitaria: si un Doctor, una agencia de servicios de la comunidad u otro ha escrito una referencia, favor de adjuntarla o hacer que se nos envíen. Formas de Verificación Medica/Dental: Adjunto a la aplicación. Favor de llenar y regresarlas o traerlas a nuestra oficina si necesita ayuda. Diagnostico Médico: si la madre o niño han sido diagnosticado con una condición crónica, favor de incluir la documentación. Por favor enviar la aplicación por correo o traerla al 511 Umpqua St., Roseburg, OR O por medio de fax al Tiene preguntas? Llamar al /

2 Que Pasa Después? Cuando recibimos su aplicación: Nosotros le enviaremos una confirmación de recibo. Revisaremos la aplicación y le haremos saber si necesitamos mas información. Cuando tengamos una vacante para su hijo/hija, nosotros le contactaremos por medio de una carta o por teléfono para hacer arreglos para completar el proceso de la matricula. Usted debería de asegurarse que los Exámenes físico del niño de Head Start / o su bebe del Head Start Temprano, Exámenes dentales (Head Start solamente), y las vacunas estén al día. Tenemos que poder comunicarnos con usted! Si se muda o cambia su número de teléfono después de completar esta aplicación, por favor nos lo hace saber. El hecho de someter esta aplicación no asegura o garantiza la inscripción. Se da prioridad a las aplicaciones basada en las necesidades. Por favor no dude en llamar a la oficina si necesita ayuda. Nosotros le podemos ayudar por teléfono o hacienda una cita para ayudarle a llenar esta forma en forma individual Si necesita una aplicación en Español, por favor llame al Por favor enviar la aplicación por correo o traerla en persona al 511 Umpqua St., Roseburg, OR O por medio de fax al Tiene preguntas? Llamar al /

3 Aplicación de inscripción de UCAN Head Start Temprano 511 W. Umpqua Roseburg OR * / / FAX: favor llene la aplicación correcta y completamente. Toda la información será guardada confidencialmente. Será usada para ayudarnos a determinar si su familia es elegible para los servicios de Head Start/Head Start Temprano y poder dar prioridad a su solicitud. Es usted una mujer embarazada que esta aplicando para el programa? Si No Embarazo de alto riesgo SI USTED ESTA SOLICITANDO PARA MAS DE UN NIÑO, POR FAVOR LLAMAR AL Y PEDIR UNA PAGINA ANEXA Información General (el hogar en donde vive el niño/niña o Mujer Embarazada) Dirección Física Apto. # Ciudad Estado Código Postal Dirección de correo (Si es diferente) Apto. # Ciudad Estado Código Postal OR Primario Tipo de Teléfono Tipo de Teléfono (Casa, Cel., Trabajo) Información de Estadística (Propósito del personal. La respuesta no afectará su estatus en el programa o su oportunidad de aceptación ) Es usted pariente con un empleado de UCAN Head Start/H Start Temprano? N/S, dijo si, nombre del empleado Information del Niño/Niña/Information de la Madre Embarazada Apellido 1ºNombre 2º Nombre Cumpleaños o Fecha del Parto es / / Genero Masculino Femenino No sabe Hispano o de Origen Latino No Hispánico o Latino Raza (Marcar la que aplica) Indio Americano Asiático Negra/Africano Americano Multi/Bi-racial Blanca Nativo Hawaiano/otras Islas del Pacífico Otro Es Ingles el idioma primordial del niño/niña? Si No --Escriba el idioma que hablan Tiene el niño/madre seguro médico? Si No - Dijo no, le podemos contactar y hablar del Seguro que cubre Oregón? S N Dijo si : OHP Privado Nombre de Seguro Medico OHP o # del Seguro (REQUERIDO) Nombre de Doctor: Visita mas reciente / / Próxima visita / / Nombre del Dentista: Visita mas reciente / / Próxima visita / / Tiene el niño las Vacunas al día? S N Exento El niño recibe WIC No Si WIC # Favor de proveer una copia del record de vacunas ** Es la expectativa de Head Start /Head Start Temprano que sus niños estén al corriente en sus Examen anuales dentales, Examen Físico Completo del bebe o el niño y las vacunas antes de su inscripción en Head Start** Divulgación de Información (Favor de escribir sus INICIALES en la casilla de si o no) Si NO Doy mi consentimiento para la educación del solicitante y a los proveedores de salud (OHP, Médicos, clínicas, hospitales, dentistas, especialistas, enfermeras de salud comunitaria, programa WIC, cooperativas educativas, distritos escolares, proveedores de preescolar y guarderías, Willamette Dental, Advantage Dental, DCIPA, DHS, Servicios del Migrante) para enviar toda información relacionada a las vacunas, salud, record educativos y dental del solicitante de UCAN Head Start 511 W. Umpqua St., Roseburg OR ( Yo entiendo que UCAN Head Start Head Start Temprano también pueden compartir información con los proveedores mencionados anteriormente).

4 Padre/Tutor Legal Viviendo en la casa con el Niño que ha aplicado Apellido Primer Nombre 2º Nombre Cumpleaños Genero Parentesco con el niño/a Correo electrónico: Grado de escuela (Circular): Bachiller/Titulo de Asociado / Algo de preparatoria/ Certificado en algo/escuela Secundaria/GED/ Grado 9 o menos/grados 10, 11 o 12 Estatus de Empleo: Tiempo Completo Medio Tiempo Retirado Entrenamiento o escuela Empleado Estacional Padre se queda en casa Buscando empleo TC Y Entrenamiento MT y Entrenamiento Discapacitado Raza: Asiático Blanco Bi-Racial Negra o Africano Americano Indio Americano o Nativo de Alaska Hawaiano o de otras Islas del Pacifico Etnicidad Hispano o de Origen Latino No -Hispano o de Origen Latino Necesita un traductor? Si / No Estado Civil: Proficiente en Ingles para leer o escribir: Nada Pobre Moderado Proficiente Otro idioma hablado: Pobre Proficiente Moderado Como se entero acerca de UCAN Head Starty del Head Start temprano? Padre/Tutor Legal * Con relacion sanguinea, por medio de matrimonio o adopcion. Apellido Primer Nombre 2º Nombre Cumpleaños Genero Parentesco con el niño/a Misma dirección? Si No Si no, Favor de proveer la dirección y teléfono Dirección # de teléfono Grado de escuela (Circular): Bachiller/Titulo de Asociado / Algo de preparatoria/ Certificado en algo/escuela Secundaria/GED/ Grado 9 o menos/grados 10, 11 o 12 Estatus de Empleo Tiempo Completo T C y Entrenamiento Medio tiempo Retirado Entrenamiento o escuela M T y Entrenamiento Discapacitado Empleado Estacional o de temporada Padre que se queda en casa Buscando Empleo Raza: Asiático Blanco Bi-Racial Negra o Africano Americano Indio Americano o Nativo de Alaska Hawaiano o de otras Islas del Pacifico Etnicidad Hispano o de Origen Latino No -Hispano o de Origen Latino Dominio del Ingles en lectura y escritura Nada Poco Moderado Proficiente Otro lenguaje hablado : Poco Moderado Proficiente Esta persona necesita traductor? S/ N Estado Civil Información de Custodia : Para los padres que están separados o divorciados No se aplica a mi situación Custodia única Custodia Compartida ambos padres biológicos Custodia Compartida otra ; explicar : Doble custodia (50/50) Custodia Física; explicar quien tiene custodia Legal Adopción ; Nombre de Trabajador Social Existe una protección u orden de restricción acerca del niño? No Si (Favor de explicar y proveer una copia con la aplicación) Existe una orden de visitación especial o Plan de Padres que debamos saber? No Si (Favor de explicar y proveer una copia con la aplicación )

5 Padre Biológico que no vive en el Hogar del Niño aplicando (No tomar en cuenta si esta enumerado en pg.2) Apellido Primer Nombre 2º Nombre Cumpleaños Genero Relación con el Niño/a Dirección electrónica : Dirección Número de Tel. El Mayor Grado Completado: Situación de Empleo : T. Completo T. Completo/Entrenam. M. Tiempo M. Tiempo/Entrenam. Retirado Discapacitado Escuela o Entrenamiento Empleado estacional Padre quedándose en casa Buscando empleo Raza: Asiático Blanca Bi-Racial Negra o Africano Americano Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo Hawaiano U otras Islas del Pacifico Etnicidad Hispano o de Origen Latino No Hispano o de Origen Latino Dominio del Inglés : Nada Pobre Moderado Proficiente Otro Idioma Hablado: Pobre Moderado Proficiente Esta Persona necesita un traductor? S / N Estado Civil: Una familia es toda persona viviendo en el mismo hogar y que son soportadas por el ingreso del padre( s) o tutores de el niño/a aplicando para Head Start /Head Start Temprano y que están relacionados a los padres o tutores por medio de sangre, matrimonio, o adopción. Los miembros de familia viviendo en el hogar (incluye el solicitante) (ver la explicación de arriba) Nombre M / F Cumpleaños Relación con el solicitante Idioma que habla/raza Otro miembro en el hogar (No soportados financieramente por el padre (s) o Tutores del solicitante, pero que vive en la casa): Transportación (Head Start hace todo esfuerzo para proporcionar transportación a muchos niños como sea posible-algunas familias pueda que viven fuera de nuestras rutas del autobús o viven en áreas en donde tenemos asignados como los salones de transportación propia REQUIRIENDO a las familias a transportar a sus hijos de ida y regreso a la escuela Estaría usted dispuesta a transportar a su niño/a de ida y regreso a la Escuela o un punto destinado? ( No se aplica al Head Start Temprano) Si No, explicar Si mi niño esta en la ruta de transportación, yo doy permiso al Head Start/Head Start Temprano para transportar a mi hijo de ida y regreso a la escuela o para los grupos de juego de EHS Firma de los padres: Si es seleccionado para transportación, favor de escribir la dirección para poder asignar la recogida de ida y regreso. Solo una dirección será usada para la transportación: Dirección de la Calle Apt. # Ciudad Esta Dirección es Casa Cuidador de niños Otro

6 Circunstancias del Niño y la Familia Llenar esta sección completamente perteneciente a la familia biológica y/o de la familia actual. (Los padres de crianza tendrían que tener al trabajador social del niño a que responda a estas preguntas) Tiene usted preocupaciones de su hijo/hija en el área del: Habla Desarrollo Comportamiento Salud Mental Otro No Preocupación El Idioma primordial del niño/niña NO es Ingles y el o ella tiene un nivel bajo para hablar Inglés. Circular la que aplique a usted: Niño/Madre Embarazada esta diagnosticado con: ADHD/ADD Asma Diabetes Impedimento del vista/oído Condición del corazón Depresión después del Parto Convulsiones Lesión Cerebral Traumática Autismo Otra enfermedad crónica ** Documentación del diagnostico de un doctor es requerida con esta aplicación si se aplica a su caso** Condiciones en el pasado: Uno de los padres del niño por el cual esta aplicando tenia 18 años o menos cuando nació su hijo/madre embarazada tiene 18 El niño/a fue expuesto a drogas/alcohol/tabaco en el embarazo El bebe recibió un puntaje bajo de APGAR El niño ha estado anteriormente en Head Start/EHS Nombre del Programa/Lugar Esta su hijo recibiendo servicios o terapia del habla o una discapacidad a través del programa de intervención temprana o ECSE? No Si, Proveedor Esta su hijo recibiendo servicios de otro programa? ( Salud Mental, CDRC, FDC, NFP, Familias Saludables, etc.,) Si No Miembro del hogar al presente y/o padre biológico diagnosticado y/o bajo tratamiento por un problema crónico de salud física o mental (que no sea el niño que esta aplicando para Head Start) Nombre Condición Condiciones al presente (en el hogar en donde el niño/a esta AHORA): Solo una persona adulta vive en la casa. El encargado del hogar esta desempleado, buscando trabajo Uno de los padres /tutores sirviendo en las Fuerzas Armadas Padres en el hogar no tienen diploma de preparatoria o GED Niño al cuidado de padres de crianza (Ver la sección de abajo) Dentro de los 2 últimos años mi niño/familia ha experimentado: Cual es su situación/arreglos de vivienda actual? Propietario Devuelto del cuidado de crianza Abuso Infantil o negligencia Renta motel Vivienda Subsidiada Albergue Muerte de un ser querido que afecta la familia Vivo con otros porque no puedo pagar/encontrar una vivienda. Violencia Domestica Divorcio/Separación Sin casa Vivo con otros por mi opción Campamento Encarcelamiento de los padres/tutor Abuso de Alcohol/droga Otro: Especificar Traslado necesario entre Distritos Escolares debido a empleos temporal/estacional en Agricultura, foresta, o industria de la pesca. Cuanto tiempo ha vivido en esta dirección? Circunstancias Especiales Nosotros entendemos que algunas veces existen circunstancias que pueden impactar dramáticamente a su familia o sus niños y que usted piensa que necesitamos considerar cuando hacemos la selección de los niños para Head Start./Head Start Temprano. Si existe alguna circunstancia que le gustaría que sea considerada que no esta mencionada en esta aplicación, por favor provea una explicación detallada de esta situación: Familias involucradas con DHS solamente: Nombre de Trabador Social El niño esta en cuidado de padres crianza La Familia tiene un plan de Intervención de Servicios de Protección de DHS. Usted es el padre o tutor legal del niño por el cual esta aplicando y que esta bajo la jurisdicción de la corte y en custodia legal de DHS El niño no esta al cuidado de padres de crianza, pero no esta viviendo con los padres biológicos o padres adoptivos y esta en manos de un trabajador social.

7 Ingresos de la Familia (Marcar todos los que aplican) Favor de marcar si recibe: TANF ERDC SSI y proveer copia de carta de otorgamiento de estos servicios Nombre del Miembro de familia trabajando Nombre del Empleador? Tiempo trabajando ahí? Como Verificación de Ingresos, marcar la copia que ha incluido : W-2s Formularios de Impuestos Talón de cheque Caso de Manutención de niños Beneficios del Seguro Social por discapacidad o muerte Beca para estudios Documentación del Desempleo Documentación de ganancias por empleo de su propia cuenta Carta de Empleador Otra forma de verificación de ingresos Explicar Declaración de no Ingresos: Mi familia al momento no tiene ingresos Mi familia no ha tenido ingresos por los pasados 12 meses La ultima fecha de ingresos recibidos fue / / Contactos de Emergencia Por favor escriba a continuación el nombre de personas además de los adultos de la p. 2 que están autorizados en recoger al niño y que podamos contactar en caso de una emergencia y entregarle el niño si no lo podemos conseguir a usted. Para seguridad de su niño la persona enumerada a continuación tiene que proporcionar identificación que corresponda a la que puso abajo cuando recoja a su niño o niña. 1) Nombre : Parentesco Teléfono: ( ) ( ) ( ) Casa Celular Celular Mensaje Trabajo 2) Nombre: Parentesco Teléfono: ( ) ( ) ( ) Casa Celular Celular Mensaje Trabajo Mi hijo/hija NO TIENE QUE SER ENTREGADO a los siguientes individuos : (por favor note: Head Start y Early Head Start no pueden negarse a la entrega de un niño a un padre biológico o guardián legal sin una documentación legal o de la corte en nuestros archivos estipulando una restricción para la entrega del niño a ese individuo). Todos los solicitantes recibirán confirmación de recibo de la aplicación y un paquete con información. Antes de someter la aplicación, favor de asegurarse en completar cada sección de la aplicación y adjuntar las cosas marcada en rojo. PARA PODER PROCESAR LA APLICACIÓN SE REQUIERE PRUEBAS DE LA FECHA DE NACIMIENTO/ y o EMBARAZO, INGRESOS Y RECORD DE LAS VACUNAS. Afirmación: Bajo penal de ley, yo declaro que soy el padre/madre o guardián legal del niño/a, aplicando para Head Start, y que en lo mejor de mi conocimiento toda la información que he dado esta completa y correcta. Además yo entiendo que esta es una aplicación para servicios que son pagados con fondos federales y que proporcionando intencionalmente una información engañosa, errónea o falsa, de una naturaleza material, podría resultar en una expulsión de mi hijo de Head Start y que me traería serias consecuencias legales. Firma de los padres/guardián o *firma del Trabajador Social / / Fecha de la firma (*Si usted es PADRE DE CRIANZA o DHS es el tutor legal, la aplicación tendrá que ser firmada por su trabajador social) El departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y el Estado de Oregón prohíbe la discriminación en todos sus programas y actividades de acuerdo a raza, color, nacionalidad, sexo, religión, edad o discapacidad. para presentar una queja de discriminación, escriba a, USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 14 th e Independence Avenue SW, Washington, DC o llame al o Ext. 516 (línea gratis). USDA y el Estado de Oregón son proveedores y empleadores de oportunidades iguales..

8 UCAN HEAD START 511 Umpqua Street ROSEBURG, OREGON (541) FAX (541) Verification de Tratamiento Dental INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES: Si su hijo/hija ha tenido una Cita Dental dentro de los pasados 12 meses, por favor lleve esta forma a la oficina dental para que sea completada. Regrésela al Head Start lo más pronto posible. Si esto es difícil para usted, por favor lleve esta forma a la oficina que aparece arriba y estaremos encantados en ayudarle. O INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES: Si su hijo/hija NO ha tenido una cita dental dentro de los últimos 12 meses, por favor haga una cita inmediatamente. Guarde esta copia para ser llenada y regresarla cuando la cita sea completada o traerla en la cita de la matricula, cuando haya sido seleccionada para Head Start Por favor anotar en la aplicación el nombre del dentista y la fecha de la cita. Nombre del niño/niña: Nombre del Padre: Nombre del Dentista: Fecha del examen dental más reciente: (Uso de la Oficina Dental Solamente) No necesita tratamiento en este momento Necesita los siguientes servicios Hay una cita programada para: Firma del Dentista Fecha Solamente para uso de la Oficina de Head Start : Entered in GE Classroom Follow up by FSE needed Rev. 12/18/2012

9 UCAN HEAD START 511 Umpqua Street ROSEBURG, OREGON (541) FAX (541) Verification of Dental Treatment INSTRUCTIONS FOR PARENTS: If your child has had a Dental Appointment within the last 12 months, please take this form into the dental office to be completed. Return it to Head Start as soon as possible. If this is a hardship, please bring this form into the office listed above and we will be happy to assist you. INSTRUCTIONS FOR PARENTS: If your child has NOT had a dental appointment within the last 12 mo., please make an appointment right away. Hold on to this form to be filled out and returned when the appointment is completed or bring into registration appointment, upon selection into Head Start. Please indicate within the application the dentist s name and appointment date. OR Child s Name: Parent s Name: Name of Dentist: Date of most current Dental Exam: (Dental office use only) Needs no treatment at this time Needs the following services Appointment scheduled for Signature of Dentist Date Head Start Office use only: Entered in GE Classroom Follow up by FSE needed Updated 12/18/2012

10 UCAN HEAD START 511 Umpqua St. ROSEBURG, OREGON (541) FAX (541) Verificación del Examen Físico del niño/niña/examen completo del Bebe NSTRUCCIONES PARA LOS PADRES: Si su hijo/hija ha tenido un WCE (examen físico) dentro de los últimos 12 meses, por favor lleve esta forma a la oficina del Doctor para que la llenen. Regrésela a Head Start tan pronto como le sea posible con los resultados del examen. Si esto es difícil para usted, por favor lleve esta forma a la oficina que aparece arriba y estaremos encantados en ayudarle. INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES: Si su hijo/hija No ha tenido un Examen Físico en los últimos 12 meses, por favor haga una cita inmediatamente. Guarde esta forma para ser llenada y ser regresada cuando se haya completado la cita o traerla en la cita de la matricula, al haber sido seleccionado para Head Start Usted PUEDE regresar la aplicación de Head Start sin agregar esta forma. Por favor poner en la aplicación el nombre del doctor y la fecha de la cita. Nombre del niño/niña: Nombre de Madre/Padre: Nombre del Doctor: Fecha del examen físico más reciente: (Uso del Dr. Solamente) Por favor marque lo que se aplica en su caso: No se necesita otra visita al doctor relacionado al examen físico de esta vez. Notas del resultado del examen físico adjuntas Necesita un examen físico en el mes de Necesita de los siguientes servicios: exámenes de laboratorio, referencias Necesita una acomodación en la escuela, por favor especifique El próximo examen físico esta programado para Firma del Doctor Fecha Uso de la Oficina de Head Start solamente: Entered in GE Classroom Follow up by FSE needed Rev. 12/18/2012

11 UCAN HEAD START 511 Umpqua St. ROSEBURG, OREGON (541) FAX (541) Verification of Well Child Exam INSTRUCTIONS FOR PARENTS: If your child has had a WCE within the last 12 months, please take this form into the doctor s office to be completed. Return it to Head Start as soon as possible with chart notes. If this is a hardship, please bring this form into the office listed above and we will be happy to assist you. OR INSTRUCTIONS FOR PARENTS: If your child has NOT had a WCE within the last 12 mo., please make an appointment right away. Hold on to this form to be filled out and returned when the appointment is completed or bring into registration appointment upon selection into Head Start. Please indicate within the application the Dr. name and appointment date. Child s Name: Parent s Name: Name of Physician: Date of most current Well Child Exam: (Physician use only) Please check all that apply: Needs no follow up related to the WCE at this time Chart note attached Needs a Well Child examination in the month of Needs the following services i.e., lab tests, referrals Needs accommodations in school, please list Next WCE Appointment scheduled for Signature of Primary Care Provider Date Head Start Office use only: Entered in GE Classroom Follow up by FSE needed Rev. 12/18/2012

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