UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO RED BIBLIOTECARIA MATÍAS DERECHOS DE PUBLICACIÓN

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1 UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO RED BIBLIOTECARIA MATÍAS DERECHOS DE PUBLICACIÓN DEL REGLAMENTO DE GRADUACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO Capítulo VI, Art. 46 Los documentos finales de investigación serán propiedad de la Universidad para fines de divulgación PUBLICADO BAJO LA LICENCIA CREATIVE COMMONS Reconocimiento-NoComercial 3.0 Unported. Se permite la generación de obras derivadas siempre que no se haga un uso comercial. Tampoco se puede utilizar la obra original con finalidades comerciales. Para cualquier otro uso se debesolicitar el permiso a la Universidad [Escribir texto]

2 UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD DR. LUIS EDMUNDO VÁSQUEZ ESCUELA DE MEDICINA PREVALENCIA Y CARÁCTERISTICAS CLÍNICAS DE CEFALEA Y MIGRAÑA EN UNA MUESTRA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA EN EL SALVADOR Tesis presentada para optar al título de Doctorado en Medicina Por Abraham Samuel Hernández Rodríguez Jackeline Johanna Serrano Lazo Dra. Susana Lissette Peña Martínez. ASESORA ANTIGUO CUSCATLÁN, LA LIBERTAD, 12 DE MARZO 2015

3 AUTORIDADES Dr. David Escobar Galindo RECTOR Dr. José Enrique Sorto Campbell VICERRECTOR ACADÉMICO Dr. Nicolás Astacio Soria DECANO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Dr. Luis Edmundo Vásquez Dra. Susana Lissette Peña Martínez. ASESORA Santa Tecla, La Libertad. ANTIGUO CUSCATLÁN, LA LIBERTAD, 12 DE MARZO 2015

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5 AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios, mi familia y a todos los que aportaron una invaluable experiencia que me convierte en un profesional. Abraham Samuel Hernández Rodríguez. Agradezco a Dios y a María Santísima, por brindarme su luz, fortaleza, amor y poder culminar uno de mis sueños, a mis padres por su apoyo incondicional y amor, a mi Madrina Marta Sorto, a mis primos y demás familia por el apoyo brindado a lo largo de este camino, y a todos mis amigos que estuvieron conmigo dándome ánimo para ver realizado este sueño en mi vida de ser una profesional y poder servir a los demás. Jackeline Johanna Serrano Lazo. Agradecimiento especial a: a nuestra asesora Dra. Susana Lissette Peña Martínez por su apoyo, ánimo y amistad.

6 INDICE CONTENIDO PAGINA 1. RESUMEN PLANTEAMIENTO DEL PRBOLEMA JUSTIFICACIÓN.8 4. OBJETIVO Objetivo General 4.2.Objetivo Especifico 5. MARCO TEÓRICO 5.1. Generalidades Fisiología de la Cefalea y Migraña Epidemiologia Clasificación de IHS Cefalea primaria Cefalea secundaria Migraña 5.5.Abordaje clínico Historia clínica y examen físico Pruebas complementarias 5.6.Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico agudo Tratamiento farmacológico preventivo 5.7.Terapias alternativas DISEÑO METODOLOGICO RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES ANEXOS BIBLIOGRAFIA..67

7 RESUMEN Cefalea es un desorden neurológico común que propone una carga para el paciente, ya que afecta el trabajo, vida social con énfasis en los estudiantes de medicina. Se realizó un estudio descriptivo transversal a los estudiantes de medicina de la UJMD, en los cursos de 6 a 8 año, por medio de una encuesta compuesta con preguntas cerradas que incluían aspectos demográficos, características para clasificar clínicamente el tipo de cefalea, medicamentos utilizados tanto agudos como preventivos, impacto en la vida diaria graduada por la escala MIDAS, a una población de 100 estudiantes. Se obtuvo una prevalencia de cefalea del 80 de la población de los cuales 79 con cefalea primaria. Los tipos de cefalea primaria más común son cefalea tensional y migraña. La edad promedio fue de 24 años, Los episodios fueron referidos más en el sexo femenino, con características clínicas variables con alta prevalencia de autodiagnóstico y automedicación. 6

8 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La cefalea es una enfermedad crónica, recurrente y prevalente en la población entre 20 y 40 años de edad. Los episodios de cefalea generalmente son bien tolerados, sin embargo pueden tener un efecto incapacitante dependiendo de su frecuencia e intensidad en el individuo que las sufre. Actualmente se considera que es un problema de salud pública que genera grandes pérdidas en la producción. En el año 1988, la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS por sus siglas en inglés) 1, mediante un consenso de expertos y las evidencias actualizadas, diseñó los criterios para el diagnóstico de cefalea. En los últimos 20 años, utilizando estos criterios, se ha conocido mejor la prevalencia de esta enfermedad, la que varía de acuerdo a la población explorada. La cefalea es un desorden neurológico común que propone una carga para el paciente, ya que afecta el trabajo, vida social y tiene un efecto sumamente importante en la calidad de vida de una persona. La cualidad impredecible de la enfermedad y la severidad de las crisis agudas es una causa importante de ausentismo o de una menor producción laboral, además de relacionarse con factores disparadores como deprivación de sueño, ayuno, estrés, exposición al sol, explosión a alimento u olores. Estudiantes con crisis de cefalea se auto medican con frecuencia y usan analgésicos para aliviar los síntomas en lugar de buscar tratamiento específico preventivo para su enfermedad, que puede llegar a generar complicaciones por el abuso crónico de analgésicos como enfermedad acido péptica, que afecta aún más la calidad de vida de estos. La prevalencia de cefalea entre estudiantes universitarios varia de porcentajes desde 12.6 hasta 48, lo que se asocia a diferencias ambientales, sociodemográficas, estilos de vida, carga académica y factores genéticos, según diversos estudios publicados 2, 3 La universidad Dr. José Matías Delgado, de El Salvador, ha mantenido la Escuela de Medicina por más de 11 años, esta carrera tiene como objeto contribuir a mejorar el nivel de salud de los salvadores mediante la formación de médicos capacitados para responder necesidades de salud en atención general, divide esta carrera en ocho años de preparación, dividiéndose en área básica, clínica y de ámbito público, los tres primeros años son correspondientes al área básica, de cuarto a sexto año corresponde al área clínica, el año séptimo es correspondiente al internado donde la carga laboral es mayor y se combina con ámbito académico posterior a esto se desempeña el año social para terminar así la formación para cumplir el objetivo profesional de la carrera de medicina demanda. 4 Con esto se puede explicar además que carga académica es el número de unidades valorativas contenidas en cada asignatura que cursa el estudiante, en donde cada unidad valorativa corresponde a 20 horas de trabajo del estudiante. Por tanto, Cuál es la prevalencia y características de cefalea y migraña entre los estudiantes de medicina de 6 a 8 año de la carrera de medicina de la Universidad Dr. José Matías Delgado? 7

9 JUSTIFICACION La cefalea es una de las causas de consulta neurológica más común en la población de adultos jóvenes afectando la calidad de vida debida a las limitaciones que esta impone sobre el desarrollo de las actividades diarias. Es por tanto la cefalea un problema médico social y finalmente un problema económico que tiene un gran impacto en la vida de muchas personas alrededor del mundo. Cefaleas primarias como la migraña y la cefalea tensional son los tipos más comunes e importantes de este problema. En nuestro país El Salvador, según datos del MINSAL(Ministerio de Salud), la cefalea de tipo migraña se ubica en la séptima causa de consulta en los diferentes niveles de atención 5, aunque se desconoce de nuestra población las características clínicas, tipos más frecuentes de cefalea, manejos utilizados, impacto en la vida de estudiantes, en este caso de medicina. Existen numerosos estudios en otros países (Europa, Asia) que afirman una mayor prevalencia de la cefalea primaria en los estudiantes universitarios, y que se encuentran sometidos a un estrés mayor dependiendo el tipo de carrera que se lleve. Por lo que es conocido que la carrera de medicina exige un desempeño intelectual y físico que conlleva a exacerbación de episodios de cefalea, entre ellas los de tipo Migrañoso 6. Por lo tanto este estudio pretende conocer prevalencia de cefalea primaria en estudiantes de medicina que se encuentran cursando desde 6 a 8 año, sus características clínicas, factores desencadenantes, establecer la prevalencia, los factores de riesgo, el impacto de la cefalea en las actividad diarias por medido de la escala MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale) Con esta información se podrán diseñar estrategias de educación, prevención y atención oportuna de episodios de cefalea primaria en estudiantes de medicina, quienes han sido identificados como población vulnerable 7 por los altos niveles de estrés que se maneja, pocas horas de sueño, malos hábitos de alimentación, abuso de sustancias psicoactivas. 8

10 Objetivo General Establecer la prevalencia, características clínicas, factores asociados a exacerbación y alivio, tratamiento recibido e impacto en las actividades diarias de la cefalea primaria en estudiantes de medicina de la UJMD durante el año Objetivos Específicos 1. Identificar los tipos de cefalea primaria más frecuentes en estudiantes de medicina. 2. Identificar las características clínicas de la cefalea primaria en estudiantes de medicina. 3. Enumerar los factores asociados a exacerbación y alivio de los diferentes tipos de cefalea a primaria en la población en estudio. 4. Determinar la prevalencia de la cefalea primaria en estudiantes de medicina de la Universidad Dr. José Matías. 5. Medir el impacto en las actividades diarias de los estudiantes de medicina mediante la escala MIDAS. 6. Mencionar los diferentes tratamientos farmacológicos que los estudiantes de medicina utilizan en la cefalea primaria. 9

11 MARCO TEORICO 1. Generalidades El termino cefalea significa dolor y es una entidad causante de las principales causas de consulta hospitalaria ya que su aparición desencadena problemas físicos y de desempeño en el individuo que la padece. Su diagnóstico y tratamiento se basan en un amplio conocimiento de características fisiológicas, anatómicas y farmacológicas que uniéndolas llevan a una forma de mejora en la calidad de vida de los pacientes. En la mayoría de los casos obedece a un proceso sin base estructural identificable (cefalea primaria) o en otros casos si hay una causa subyacente (cefalea secundaria), el dolor primario suele originar una incapacidad considerable y deterioro de la calidad de vida. La forma secundaria siendo de origen exógeno acarrea problemas que rara vez se convierten en preocupantes. Se necesita por tanto vigilancia para identificar y tratar apropiadamente a quienes la padecen. 2. Fisiología de la Cefalea y Migraña 8 Las cefaleas son un tipo de dolor referido a la superficie de la cabeza desde sus estructuras profundas. Algunas derivan de estímulos dolorosos que pertenecen al interior del cráneo, pero otras lo hacen de un dolor cuyo origen está afuera como en el caso de los senos para nasales. El dolor suele aparecer con la estimulación de nociceptores periféricos, por reacción a lesiones hísticas, distensión visceral u otros factores. En esas situaciones la percepción del dolor es una respuesta normal y fisiológica mediada por el sistema nervioso sano. El dolor también puede surgir cuando se lesionan o se activan inapropiadamente vías sensoriales (del dolor) del sistema nervioso ya sea periférico o central. La cefalalgia puede obedecer a uno o a ambos mecanismos. 9 Las estructuras craneales que producen dolor son relativamente escasas: el cuero cabelludo, la arteria meníngea media, los senos de la duramadre, la hoz del cerebro y los segmentos proximales de las grandes arterias piales. El epéndimo ventricular, el plexo coroideo, las venas piales y gran parte del tejido encefálico no generan dolor. Los tejidos cerebrales en sí, son casi totalmente insensibles al dolor. Incluso el corte o la estimulación eléctrica de las áreas sensitivas de la corteza cerebral solo llegan a generarlo en ocasiones; en cambio provoca unos tipos de parestesia en forma de pinchazos sobre la región corporal representada en la porción de la corteza sensitiva estimulada. Así pues, es probable que el dolor correspondiente a la cefalea no esté causando en una gran proporción o en su mayoría por el daño del propio cerebro. Por el contrario la tracción sobre los senos venosos que rodean al cerebro, la lesión de la tienda o el estiramiento de la duramadre en la base del encéfalo tienen la capacidad de despertar un dolor intenso que se identifica como una cefalea. Asimismo, casi cualquier clase de 10

12 estímulo que traumatice, aplaste o estire los vasos sanguíneos de las meninges puede causar una cefalea. Una estructura especialmente sensible es la arteria meníngea media. Las estructuras básicas que intervienen en la cefalea primaria al parecer son: Los gruesos vasos intracraneales y la duramadre Las terminaciones periféricas del nervio trigémino que se distribuyen en las estructuras anteriores La porción caudal en el núcleo del trigémino que llega a las astas dorsales de la porción cervical superior de la médula y recibe impulsos de las raíces del primero y del segundo nervio cervicales (complejo trigémino cervical) Los sistemas moduladores del dolor en el encéfalo que reciben impulsos de nociceptores trigéminos Se conoce como sistema trigémino vascular 10 la inervación de los gruesos vasos intracraneales y la duramadre, por parte del nervio trigémino. La estimulación de los receptores para el dolor situados en la bóveda craneal por encima de la tienda, incluida la cara superior de esta última, desencadena impulsos dolorosos en la porción cerebral del quinto par, y por tanto, ocasiona una cefalea referida hacia la mitad anterior de la cabeza en las regiones superficiales inervadas por el componente somato sensitivo del quinto par craneal. En las cefalalgias autónomas trigéminas que incluyen la cefalea histamínica y la hemicránea paroxística hay síntomas autónomos como la epifora y la congestión de vías nasales, que también aparecen en la migraña. Los síntomas mencionados reflejan la activación de las vías parasimpáticas craneales, y los estudios imagenológicos funcionales indican que al aparecer cambios vasculares en la migraña y la cefalea histamínica, son activados por tales sistemas autónomos craneales. La migraña y otros dolores primarios no son "cefaleas vasculares"; tales trastornos no manifiestan de manera fidedigna cambios vasculares y es imposible anticipar, con base en los efectos vasculares, los resultados del tratamiento. La sensibilidad que es característica de la migraña probablemente proviene de la disfunción de los sistemas de control monoaminérgicos sensitivos que están en el tronco encefálico y el tálamo. La activación de las células en el núcleo trigémino hace que se liberen neuropéptidos vaso activos, en particular el péptido vinculado con el gen de calcitonina (calcitonin generelated peptide, CGRP), en las terminaciones vasculares del nervio trigémino. A nivel central, las neuronas trigéminas de segundo orden cruzan la línea media y establecen proyecciones en los núcleos ventro basal y posterior del tálamo, para mayor "procesamiento" de estímulos. Como aspecto adicional, existen proyecciones de la sustancia gris periacueductal y el hipotálamo, a partir de las cuales los sistemas descendentes recíprocos poseen efectos antinociceptivos definidos. Es posible que otras regiones del tronco encefálico intervengan en la modulación descendente del dolor trigémino e incluyen al núcleo del locus cerúleos en la protuberancia y la porción rostro ventro medial del bulbo raquídeo. La participación de 5-hidroxitriptamina, un neurotransmisor (5-HT; conocido también como serotonina), y de la dopamina en la fisiopatología de algunos subtipos de migraña desencadena muchos de los síntomas del trastorno, principalmente estos pueden ser inducidos por estimulación dopaminérgica, 11

13 como lo demuestra la inducción de bostezos, náusea, vómito, hipotensión y otros síntomas de un ataque de migraña. En cambio, los impulsos dolorosos procedentes de la zona infratentorial penetran en el sistema nervioso central sobre todo a través de los nervios glosofaríngeo, vago y segundo cervical, que también se encargan del cuero cabelludo situado por encima, por detrás y un poco por debajo de la oreja. Estos estímulos dolorosos infratentorial causan una cefalea occipital referida a la parte posterior de la cabeza. 3. Epidemiologia Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea en los adultos es de un 47. Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 años han sufrido una cefalea en el último año, y más del 10 de este grupo ha padecido migraña. La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta de un 1,7 a un 4 de la población adulta del mundo. Según estudios a nivel mundial se dice que el 42.3 de los pacientes que presenten cefalea será de tipo tensional 11. A pesar de las variaciones regionales, las cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas. La migraña, que ocupa el segundo lugar como causa de dolor de cabeza, ataca en promedio a 15 de mujeres y 6 de varones. Por lo regular es un episodio que se acompaña de algunos signos como hipersensibilidad a la luz, al sonido o al movimiento; también se acompaña a veces de náusea y vómito. Una descripción útil de la migraña es la de un síndrome benigno y repetitivo de dolor acompañado de otras manifestaciones de disfunción neurológica en combinaciones diversas. A menudo se le identifica por los factores que la desencadenan. Para nuestro país El Salvador, se sabe que por datos obtenidos del Ministerio de Salud, la cefalea y migraña se ubica en el séptimo lugar de consulta a nivel institucional, ya que para finales del 2013 se reportó una incidencia de ,12,. Lastimosamente no se cuenta con mayores datos a nivel local sobre qué tipo de cefalea o que desencadenante es el principal en nuestra población. Otro punto a valorar es la afectación de la calidad de vida que provoca tanto la migraña como la cefalea, que puede llegar a compararse con patologías crónicas como la diabetes y la repercusión socioeconómica que representa (coste económico de 977,49 millones de euros /año en productividad y un 25 más de costes indirectos, según datos de España). 4. Clasificación de IHS Gracias a los criterios de la International Headache Society (IHS) de 1988 se permitió comenzar a clasificar esta patología. En la misma se incluían los criterios de diagnósticos que debían reunir los distintos tipos de cefaleas, hecho que permitió unificar distintas opiniones. En 2004 apareció la segunda edición, ampliada y mejorada. En ésta, se pueden contabilizar 150 variedades de cefaleas, lo que da cuenta de lo compleja que puede ser la investigación de esta afección. 13 A - Cefaleas Primarias 1. Migraña 2. Cefalea Tipo Tensión 3. Cefalea en Racimos y Otras Cefalalgias Trigémino Autonómicas 12

14 4. Otras Cefaleas Primarias B - Cefaleas Secundarias 5. Cefaleas Atribuidas a Traumas de Cabeza y / o Cuello (Agudas crónicas por hematoma epidural por hematoma subdural) 6. Cefaleas Atribuidas a Desórdenes Vasculares Craneales o Cervicales Ataques isquémicos- hemorragia intracerebral hemorragia subaracnoidea malformaciones vasculares arteritis disección arterial trombosis venosas apoplejía pituitaria -) 7. Cefaleas Atribuidas a Desórdenes Intracraneanos No Vasculares (Hipertensión del LCR hipotensión del LCR enfermedades inflamatorias no infecciosas neoplasias intracraneales inyecciones intratecales ataques epilépticos malformación de Chiari -) 8. Cefaleas Atribuidas a Sustancias o a su Suspensión (Remedios alcohol tóxicos -) 9. Cefaleas Atribuidas a Infecciones (Infecciones intracraneales infecciones sistémicas -) 10. Cefaleas Atribuidas a Desórdenes de la Homeostasis (Hipoxia y/ o hipercapnia dialítica hipertensión arterial [feocromocitoma, crisis hipertensiva aislada, encefalopatía hipertensiva, pre eclampsia, eclampsia] hipotiroidismo ayuno -) 11. Cefaleas o Dolor Facial Atribuidos a Desórdenes de Cráneo, Cuello, Ojos, Oídos, Nariz, Senos Faciales, Dientes, Boca u Otras Estructuras Faciales o Craneales 12. Cefaleas Atribuidas a Desórdenes Psiquiátricos (Desórdenes de somatización desórdenes psicóticos-) C - Neuralgias Craneanas, Dolor Facial Central Primario y Otras Cefaleas Dentro de todo el conjunto de cefaleas, las primarias son la gran mayoría. De acuerdo a distintas características- de tiempo, ubicación, repetición, síntomas acompañantes, etc.- que se toman en cuenta al evaluarlas, surgen una o más subdivisiones dentro de cada tipo principal. (ANEXO 1). La clasificación de la IHS es un buen instrumento de trabajo que ha demostrado, mediante diversos estudios epidemiológicos, ser práctico. 4.5 Abordaje clínico Historia clínico y examen físico. La mayoría de los pacientes con dolor de cabeza que se presentan en la atención primaria tienen cefalea primaria. Los pacientes pueden tener más de un tipo de cefalea primaria (por ejemplo, la migraña sin aura y cefalea tensional) y cada tipo de cefalea debe ser tratado por separado. La presentación con cefalea secundaria es rara. En cefalea primaria, los hallazgos en el examen neurológico son normales y las investigaciones no son útiles para el diagnóstico. 14 La historia del paciente individual es de primordial importancia en la evaluación del dolor de cabeza. El objetivo de la historia es clasificar el tipo de cefalea y descartar características para la cefalea secundaria usando características "bandera roja".una 13

15 historia inadecuada es la causa probable de la mayoría de mal diagnóstico del tipo de cefalea. La Asociación Británica para el Estudio del Dolor de cabeza ha producido una lista de preguntas para ayudar con el dolor de cabeza de un paciente. La base de pruebas en relación con los signos y síntomas se limita a estudios observacionales y las recomendaciones se basan principalmente en series de casos y opiniones de expertos Cefalea Primaria Migraña La migraña es la cefalea primaria más común. La prevalencia global es del 10 en hombres y del 22 en las mujeres. Una migraña es característicamente: Unilateral Pulsátil Aumenta en minutos a horas De intensidad severa a moderada Asociado con nausea y/o vómitos y/o sensibilidad a la luz y/o sensibilidad al sonido Deshabilitante Exacerbado por la actividad física rutinaria. La migraña se clasifica según la presencia o ausencia de aura. Un aura típica comprende síntomas completamente reversibles como discurso visual y / o sensoriales y / o síntomas difásicos del habla. Los síntomas pueden ser positivos (por ejemplo, luces parpadeantes, manchas, líneas de zigzag, parestesias) y negativo (por ejemplo, pérdida visual, entumecimiento). Los síntomas característicamente evolucionan en aproximadamente 5 minutos y se resuelven dentro de 60 minutos. Diferentes síntomas de aura pueden ocurrir en sucesión. Un ataque isquémico transitorio se debe considerar si el aura tiene un inicio muy rápido, no es simultánea en lugar de ocurrencia secuencial de diferentes síntomas de aura, el aura es puramente negativa o es muy corto. Un aura prolongada debe plantear la posibilidad de una causa secundaria o puede ocurrir sin dolor de cabeza. Los ataques recurrentes que duran de 4 a 72 horas, pueden ocurrir con tan poca frecuencia como una por año o con una frecuencia diaria. La frecuencia media es de uno a dos por mes. La migraña crónica es clasificado como migraña que ocurre en 15 o más días al mes durante más de tres meses. En la migraña crónica, el dolor de cabeza puede tener características más típicas de la cefalea tensional. El cincuenta por ciento de los pacientes con migraña son mal diagnosticados con otro dolor de cabeza de otro tipo. A menudo se da el diagnóstico equivocado de cefalea tensional episódica. La revisión prospectiva de diarios diagnósticos fue revisada para 14

16 pacientes con diagnóstico de cefalea tensional episódica, en el estudio Landmark, el 82 de los diagnósticos médicos fueron cambiados a la migraña o probable migraña. Tanto como el 75 de los pacientes con migraña describe el dolor de cuello asociado con los ataques de migraña. Los pacientes pueden presentar más de un tipo de dolor de cabeza. Cualquier criterio de Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-II) faltará en hasta el 40 de los pacientes; 40 de los pacientes refiere dolor bilateral, 50, describe el dolor como no pulsátil, y el vómito ocurre en menos del 33. Dada la dificultad para diferenciar entre la migraña sin aura y poco frecuentes episodios de cefalea de tipo tensional los criterios ICHD-II requieren cinco ataques antes de un diagnóstico de la migraña sin aura. Se requieren dos ataques para el diagnóstico de migraña con aura. En los pacientes con más de un tipo de dolor de cabeza de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) sugiere una estrategia de diagnóstico jerárquica con el diagnóstico basado en el más severo dolor de cabeza. Los estudios de cohortes y estudios de casos han puesto de relieve las características de una historia que ayuda a diferenciar la migraña de otros dolores de cabeza. No todos tienen que estar presentes para hacer el diagnóstico: Episodio de cefalea severa que provoca deshabilidad Nauseas Sensibilidad a la luz durante la cefalea Sensibilidad a la luz entre ataques Sensibilidad al sonido Aura típica Exacerbación por la actividad física Historia familiar positiva a migraña Combinados con la historia clínica de impedimento funcional, las características que dan mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de migraña son la náusea y la sensibilidad a la luz. Cefalea tensional La cefalea tensional (TTH) es el trastorno de dolor de cabeza primario más frecuente. Tiene una prevalencia global del 42 en hombres y 49 en mujeres. El dolor por lo general no es tan grave como en la migraña. El dolor suele ser bilateral, característicamente presionar o apretar en calidad y de leve a moderada en intensidad. Las náuseas no están presentes y el dolor de cabeza no se ve agravado por la actividad física. Pueden estar asociado con sensibilidad peri craneana, sensibilidad a la luz o la sensibilidad al ruido. Cefalea episódica tensional (ETTH) se produce en episodios de duración variable y frecuencia. Cefalea crónica tensional (CTTH) se produce en más de 15 días al mes durante más de tres meses. 15

17 Cefaleas autonómicas del trigémino. Cefaleas autonómicas del trigémino (TAC) son poco frecuentes y se caracterizan por ataques de dolor unilateral severas en una distribución trigeminal. Ellos se asocian con importantes características autonómicas craneales ipsilateral. La cefalea en racimos (CH) es el TAC más común (prevalencia estimada de 1 en 1000). El tipo Hemicránea paroxística (PH) es, probablemente, poco reconocida (prevalencia estimada de 1 en ) otro tipo es el de corta duración de ataques unilaterales neuralgiforme con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) y los ataques unilaterales neuralgiforme con síntomas autonómicos craneales (SUNA) de corta duración ambos son muy raros. Los ataques de cefalea en racimo causan dolor severo, estrictamente unilateral. El dolor se encuentra en uno o una combinación de las regiones orbitales, supra orbitales, o temporales. La clasificación ICHD-II requiere características autonómicas ipsilateral a ocurrir con un ataque. Cada ataque se inicia y se interrumpe de manera abrupta, con una duración 15 minutos y tres horas y el paciente está inquieto durante el ataque. La frecuencia de los ataques varía de uno cada dos días a ocho por día. Puede haber un continuo dolor de cabeza de fondo entre los ataques y características migrañosas pueden estar presentes. A menudo hay un ritmo circadiano llamativo; ataques suelen ocurrir a la misma hora cada día y ocurrir al mismo tiempo cada año. Ochenta al noventa por ciento de los pacientes presentan cefalea en racimos episódica, en donde los ataques "clúster" duran semanas o meses, separados por periodos de libertad del dolor de cabeza. El restante tiene cefalea en racimos crónica (sin remisión dentro de un año o remisiones que duran menos de un mes). El tipo Hemicránea paroxística tiene características similares a la cefalea en racimos, pero los ataques son más cortos (2-45 minutos), más frecuente (hasta 40 por día) y es más común en las mujeres. La mayoría de los pacientes tienen la forma crónica en lugar de la forma episódica. La mayoría de los ataques son espontáneos, pero el 10 se pueden precipitar mecánicamente al agacharse o girar la cabeza. Utilizando los criterios diagnósticos ICHD-II consiste en la presencia de una respuesta completa a la indometacina y características autonómicas ipsilateral durante un ataque. El SUNCT tiene características similares a la cefalea en racimos y hemicránea paroxística. Los ataques son más cortos (2-250 segundos) y más frecuente (hasta 30 por hora). Ocurren como puñaladas individuales, grupos de pinchazos y de manera solapada ("dientes de sierra"). Los combates pueden durar una a tres horas a la vez. La Inyección conjuntival y / o epifora son un requisito para el diagnóstico. Los ataques pueden ser espontáneos o provocados por causas trigeminales (por ejemplo, tocando la cara) o extratrigeminales (por ejemplo, ejercicio). Las recaídas y remisiones son erráticas. SUNA es una propuesta de clasificación de los pacientes con las características del dolor de cabeza de SUNCT, pero con otras características autonómicas craneales. Imitaciones secundarias son comunes y deben ser excluidas antes de un diagnóstico de la cefalea en racimos, PH, SUNCT o SUNA se pueden hacer. Por ejemplo, la cefalea en 16

18 racimos sintomático ha sido descrita después de las infecciones y las lesiones vasculares y neoplasias. En el caso de PH una buena respuesta a la indometacina no excluye una causa secundaria. Características diferenciadoras TAC de la migraña se listan en la tabla 1 Tabla 1. Tipos de dolores de cabeza SUNCT PH CH Migraña DURACION minutos 15 minutos a 4 a 72 horas segundos 3 horas COMIENZO Rápido Rápido Rápido Gradual FRECUENCIA 1/día a 30/hora 1-40/día 1 cada día a 8/día Menos de 1 por año a INQUIETUD DURANTE UN ATAQUE CARACTERISTICAS Prominente Prominente Prominente Ocasional AUTONIMICAS IPSILATERALES TABLA 1. Tipos de cefalea y sus características. SUNCT: dolor de cabeza con inyección conjuntival y lagrimeo. PH: Hemicraneana paroxística. CH: cefalea en racimos. Fuente: Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) Hemicránea continúa una por día El tipo Hemicránea continua es un continuo dolor de cabeza estrictamente unilateral que aumenta y disminuye en intensidad sin desaparecer por completo con sensación punzante breve que puede ser superpuesta sobre el dolor de cabeza continuo y puede ir acompañado de características autonómicas ipsilateral. Si bien es poco frecuente, es un diagnóstico importante para tener en cuenta ya que hay una respuesta absoluta a la indometacina. Imitaciones secundarias son comunes y deben ser excluidas antes de un diagnóstico de cefalea hemicránea continua primaria. Una buena respuesta a la indometacina no excluye una causa secundaria. Nueva cefalea persistente diaria El dolor de cabeza que es diario y constante desde el inicio se clasifica como nueva cefalea persistente diaria. Es esencial tener en cuenta la cefalea secundaria y permitir que por tres meses se vigile y transcurran los episodios antes de un diagnóstico de nueva cefalea persistente diaria primaria. 17

19 El Nuevo dolor de cabeza persistente diaria puede tener cualquier fenotipo. Las cefaleas secundarias a considerar son la hemorragia subaracnoidea (HSA), la meningitis, la elevación de la presión intracraneal, el líquido cefalorraquídeo de presión baja (LCR), la arteritis de células gigantes y la cefalea post-traumática. Cefalea secundaria Cefalea secundaria (es decir, dolor de cabeza causado por otra condición) debe ser considerada en pacientes que se presentan con nuevo dolor de cabeza o dolor de cabeza que se diferencia de su dolor de cabeza habitual. Los estudios observacionales han puesto de manifiesto las siguientes señales de advertencia o señales de alerta para una posible cefalea secundaria que requiere mayor investigación: Cefalea de nueva aparición o que haya cambiado en pacientes mayores de 50 años Aumento rápido (segundos a cinco minutos) a la intensidad pico máxima del episodio. Síntomas neurológicos focales Síntomas neurológicos no focales Un cambio en la frecuencia, características o síntomas asociados con la cefalea Examen neurológico anormal Cefalea que cambia con la postura Cefalea que despierta al paciente Cefalea que se exacerba por esfuerzos físicos o maniobra valsalva. Pacientes con factores de riesgo de trombosis de senos venosos profundo. Claudicación mandibular o dificultad para la visión Fiebre Rigidez de cuello Inicio de cefalea en un paciente PVVS Inicio de cefalea en pacientes con historia de cáncer Pruebas complementarias. Neuroimagen La investigación debe evitarse en principio, si no conduce a un cambio en la gestión o es poco probable para revelar una anormalidad relevante. De vez en cuando, la Neuroimagen se puede requerir en forma individual si un paciente está alterado por el temor de una patología grave. 14 La gran mayoría de los dolores de cabeza primarios no requieren Neuroimagen. En un estudio prospectivo donde los pacientes con dolor de cabeza por más de cuatro semanas se sometieron a técnicas de Neuroimagen (TAC, RM o ambos), las anormalidades intracraneales significativas se encontraron en el 0,4 de los pacientes con migraña, el 0,8 de los pacientes con cefalea de tipo tensional, y en el 5 (uno de cada 20 pacientes) 18

20 de los pacientes con cefalea en racimos. En un subgrupo de 188 pacientes sin definir el tipo dolor de cabeza, la alteración intracraneal significativa se encontró en el 3,7. El meta análisis de los estudios de Neuroimagen estima una prevalencia del 0,2 de las anormalidades intracraneales significativas en los pacientes con migraña y un examen neurológico normal. En una revisión retrospectiva de 402 pacientes con cefalea crónica sin síntomas o signos neurológicos, alteraciones relevantes en la RM fueron encontrados en 0,6 de los pacientes con migraña, el 1,4 de los pacientes con cefalea de tipo tensional y el 14,1 de los pacientes con "dolor de cabeza atípica". En otra revisión retrospectiva RM reveló anormalidades intracraneales pertinentes en el 0,7 de los pacientes con cefalea crónica o recurrente y normal examen neurológico. La Neuroimagen en pacientes con dolor de cabeza y un examen neurológico anormal es significativamente más propenso a revelar una causa subyacente. CT en comparación con la RM Al descartar causas secundarias de cefalea RM (Resonancia Magnética) es más sensible que la TAC (Tomografía Axial Computarizada) en la identificación de lesiones de la materia blanca y anomalías venosas de desarrollo. La Federación Europea de Sociedades Neurológicas sugiere que la RM es la técnica de imagen de elección debido a esta mayor sensibilidad. La cefalea en un consorcio en EE.UU. concluyó que la RM puede ser más sensible que la TC para identificar anormalidades clínicamente insignificantes, pero no más sensible en la identificación de la patología clínicamente significativa relevante para la causa del dolor de cabeza. 4.6 Tratamiento Farmacológico Tratamiento farmacológico agudo Migraña El tratamiento de los ataques agudos de migraña debe seleccionarse para cada paciente de acuerdo con la gravedad y la frecuencia de los ataques, otros síntomas, la preferencia del paciente y la historia del tratamiento. Un enfoque escalonado se puede utilizar, comenzando con un analgésico y un antiemético, si es necesario, y el uso de agonistas del receptor 5HT1 (triptano) según sea necesario. Un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (oral / rectal o intramuscular) puede ser dado o añadir a los triptanos para los ataques resistentes. 14 La proporción de pacientes que se recuperan del dolor dos horas después de la dosis se ha convertido en el punto final primario preferido y clínicamente más relevante. Sin embargo, el punto final de eficacia ideal es dolor sostenido libre siendo estos la proporción de pacientes que estén libres de dolor a las dos horas después de la dosis y que no tienen una recurrencia de la cefalea moderada o grave y que no use ningún medicamento rescate 2-24 horas después de la dosis inicial administrada. 19

21 Fármacos anti inflamatorios no esteroideos La aspirina, el ibuprofeno y el paracetamol son baratos y ampliamente disponibles en forma de venta libre, por lo que una buena opción para el tratamiento de primera línea. La aspirina y el ibuprofeno, se deben evitar en pacientes con asma o úlcera péptica. Tres ensayos clínicos aletoriarios (ECA) bien realizados demostraron que de los pacientes con migraña aguda experimentó alivio del dolor a las dos horas después de tomar aspirina mg. Una combinación de paracetamol mg, mg de aspirina y cafeína 260 mg puede ser más eficaz (84 de alivio del dolor a las dos horas) que la aspirina 500 mg o 50 mg de sumatriptán sola para los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada con migraña. En un ECA el ibuprofeno mg alivia el dolor en el 41 de los pacientes con migraña dentro de las dos horas, aunque el dolor de cabeza severo inicial sólo se alivia con la dosis de 400 mg. El Ibuprofeno 400 mg es tan eficaz como la aspirina mg o 50 mg de sumatriptán para el alivio del dolor a las dos horas. Ketoprofeno mg también proporcionó alivio para el 62 de los pacientes con migraña en dos horas. El AINE tolfenámico en sus comprimidos rápidos de ácido 200 mg está disponible específicamente para el tratamiento de ataques agudos de migraña. El diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno y naproxeno también tienen licencia para su uso en la migraña. Para los pacientes con náuseas y vómitos, los supositorios de diclofenaco 100 mg se puede utilizar para el dolor. En un ECA controlado con placebo, paracetamol 1000 mg alivia el 57,8 de los ataques moderados (pero no severos) de la migraña dentro de dos horas. Triptanes Los triptanes proporcionan un alivio significativo del dolor a los pacientes con migraña aguda dentro de las dos horas de la administración y mejoran la calidad de vida del paciente. Sumatriptán de 100 mg logra significativamente el alivio del dolor de cabeza en comparación con la aspirina 900 mg y metoclopramida 10 mg en pacientes que se presentan después de su primer ataque de migraña. Sumatriptán 50 mg también logra el alivio significativo del dolor de cabeza a las dos horas en comparación con una combinación de aspirina 1,000 mg, 1,000 paracetamol mg de cafeína y 260 mg para pacientes con dolor de leve a moderado. Fue estadísticamente equipotente con la aspirina (1000 mg) y el ibuprofeno (400 mg) en la reducción de gravedad de la cefalea a las dos horas, pero significativamente mejor que la aspirina para el resultado libre de dolor a las dos horas (37,1 de los pacientes con dolor, versus 27,1). 20

22 Los triptanes vs ergotamina Eletripan 40 mg y 80 mg tuvieron una mejor tasa de respuesta de la cefalea y la tasa libre de dolor a las dos horas que una combinación de ergotamina 1 mg y 100 mg de cafeína. 10 Triptan vs Triptan La siguiente comparación de diversos triptanes se basa principalmente en tres revisiones sistemáticas. En una amplia revisión y meta-análisis, las actividades de todos los triptanes orales (excepto frovatriptán) se compararon con sumatriptán 100 mg. Otra revisión sistemática de eficacia y tolerabilidad en comparación con placebo de los triptanes. Una revisión sistemática de ECA examinó la eficacia y la tolerabilidad de frovatriptán en comparación con el placebo. Ergotamina La ergotamina es superior en eficacia al placebo, pero es menos eficaz en el alivio de los síntomas agudos de migraña que los triptanes, antiinflamatorios no esteroideos, opioides isometepteno o comparadores. Una combinación de ergotamina y cafeína también realizan menos bien que Eletripan para una mejor tasa sin dolor de la cefalea. La ergotamina puede causar efectos secundarios como náuseas, vómitos, dolor abdominal y calambres musculares. No se debe utilizar en pacientes que tienen enfermedades cardiovasculares. Cafeína La evidencia sobre el uso de la cafeína como un tratamiento para los dolores de cabeza se limitaba a la inclusión de la cafeína con combinaciones de otras terapias. Cefalea tensional Una gran ECA (n = 638) mostró que la aspirina tenía una alta tasa de respuesta para el alivio del dolor a las dos horas en pacientes con episodios de cefalea de tipo tensional (75 para 1000 mg, p = 0,0009 y el 70 para 500 mg p = 0,011). El paracetamol 1000 mg tuvo una tasa similar (71 p = 0,007) y tanto bien realizado en comparación con la respuesta al placebo (54,5). No se identificaron estudios sobre otras terapias para el tratamiento agudo de pacientes con cefalea de tipo tensional Tratamiento farmacológico preventivo. 14 Bloqueadores beta Propanolol mg al día es eficaz en la reducción de la frecuencia de la migraña. Una revisión Cochrane encontró que el riesgo relativo global de la respuesta al tratamiento para el propanolol fue de 1,94 (IC 95, 1,61-2,35), indicando que el propanolol es aproximadamente el doble de eficaz que el placebo en la reducción de la frecuencia de 21

23 dolor de cabeza. Se reportaron de manera incompatible datos sobre intensidad de la cefalea. El Consorcio Headache EE.UU. considera una posible respuesta al placebo que sea al menos un 20. El Consorcio Headache EE.UU. encontró un alto grado de certeza de que el propanolol proporciona una reducción moderada en la frecuencia de cefalea, la intensidad y / o duración. El timolol, atenolol y nadolol es probable que sean beneficiosos basándose en la comparación con el placebo o el propanolol. La comparación directa de metoprolol y propanolol sugiere que metoprolol es tan eficaz como el propanolol en la prevención de la migraña. Atenolol no tiene licencia para su uso en la migraña. Cuando se prescribe propanolol a un paciente utilizando el rizatriptán, el paciente debe ser aconsejado de reducir a la mitad la dosis de rizatriptán y, además de no tomar rizatriptán dentro de dos horas después de tomar propanolol. Anticonvulsivantes. El topiramato reduce significativamente el número de episodios agudos de migraña 5,26-2,60 por 28 días (p <0,001), así como una reducción media en la mayor frecuencia de la migraña que el placebo (1,55 frente a 0,47, p = 0,001). La frecuencia media mensual disminuyó significativamente en los pacientes que recibieron 100 mg por día de topiramato (5,4 a 3,3, p <0,001) o 200 mg por día de topiramato (5,6 a 2,6, p <0,001) en comparación con el placebo. Hubo una tendencia hacia mayores incidentes adversos en los pacientes que recibieron 200 mg diarios de topiramato. El topiramato 100 mg por día es similar a propanolol a dosis de 160 mg con respecto a las reducciones en la frecuencia de la migraña, las tasas de respuesta y el uso diario de medicación de rescate. En otro estudio que comparaba el tratamiento con topiramato con placebo en pacientes con migraña crónica, el tratamiento con topiramato se tradujo en una reducción media estadísticamente significativa de días con migraña en comparación con placebo (6,4 topiramato versus placebo 4,1, p = 0,032). Antidepresivos El meta análisis de 38 ensayos de antidepresivos en pacientes con cefalea crónica sólo la amitriptilina fue estudiada en un número suficiente de pacientes para demostrar estadísticamente significativa en su efecto. Se redujo el índice de cefalea (dolor de cabeza medida de la carga calculada a partir de la frecuencia y gravedad), tanto en la migraña y la cefalea tensional. Los seis estudios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no encontraron beneficios significativos en la disminución del dolor. Una revisión Cochrane no mostró diferencias significativas entre el uso de los ISRS y el placebo en la reducción de la frecuencia de la migraña o la gravedad. Fluoxetina fue el ISRS más comúnmente estudiado. Hay buena evidencia consistente de que la amitriptilina es significativamente mejor que el placebo para reducir el índice de cefalea y la frecuencia y es eficaz en la profilaxis de la migraña en una dosis de 25 a 150 mg por día. 22

24 Un ensayo clínico controlado encontró que la venlafaxina 150 mg es superior al placebo y a la venlafaxina a 75 mg en la profilaxis de pacientes con migraña sin aura. Hubo una reducción significativa en el número de días con cefalea en los pacientes que usan venlafaxina 150 mg en comparación con el placebo (p = 0.006). Ellos consumen considerablemente menos analgésicos y se observó una mayor satisfacción del paciente con venlafaxina 150 mg o 75 mg en comparación con el placebo. Cuando se consideró la eficacia global de 80 de los pacientes del grupo de la venlafaxina 75 mg el 88,2 de los pacientes en el grupo de 150 mg evaluaron los beneficios del tratamiento como bueno o muy bueno. El efecto profiláctico de la venlafaxina se ha comparado con la amitriptilina en pacientes con migraña. En este ECA cruzado los parámetros de dolor mejoraron significativamente en ambos grupos en comparación con el período de lavado (p <0,05), pero no hubo diferencias significativas entre los grupos (p> 0,05). 4.7 Terapias alternativas 14 Dieta Aunque muchos pacientes informan que varios alimentos desencadenan cuadros de migraña, una revisión editorial no encontró pruebas publicadas que apoyan esto. No se encontró evidencia para apoyar el efecto profiláctico de evitar en general queso o chocolate, o cualquier otra manipulación de la dieta en pacientes con migraña. Los suplementos dietéticos con ácidos grasos omega-3 no reducen la incidencia de la migraña. La opinión de los expertos sugiere que la omisión o el calendario alterado de comidas pueden estar asociados con la migraña en algunos pacientes, por ejemplo, la falta del desayuno puede desencadenar un ataque de cefalea al final de la mañana, por lo que los pacientes deben ser alentados a comer con regularidad. Ejercicio La evidencia sobre el ejercicio se limitaba principalmente a ejercer programas de terapias combinadas. Para los pacientes con cefalea de origen cervical, el ejercicio de cuello y el masaje cervical fueron eficaces para reducir la frecuencia y la intensidad de dolor de cabeza, pero no hubo un beneficio estadísticamente significativo adicional cuando las terapias se combinaron. Este efecto puede estar relacionado con la creencia de los pacientes en la terapia o el terapeuta. Para los pacientes con migraña, la intervención multidisciplinaria incluyendo el grupo supervisado de sesiones de tratamiento con ejercicios (junto con el manejo del estrés y la terapia de relajación, conferencias, asesoramiento dietético y la terapia de masaje), logró una mejoría en la frecuencia, intensidad y duración del dolor de cabeza y la calidad de vida. 23

25 Sueño No se encontró evidencia en relación del sueño y el dolor de cabeza. Puede haber una asociación entre la apnea obstructiva del sueño y dolor de cabeza crónico, aunque los estudios no incluyen el dolor de cabeza como síntoma principal. Cambios en el patrón del sueño, por ejemplo, dormir más tiempo los fines de semana o los trastornos del sueño debido al estrés, puede estar asociado con el aparecimiento de cuadros de migraña, aunque puede haber factores de confusión relacionados con el sueño alterado. Manejo del estrés En un análisis prospectivo de los factores relacionados con el dolor de cabeza ya sea migraña o tipo tensional, el estrés se asoció con un mayor riesgo de migraña, mientras que las vacaciones, la relajación después de estrés y después del divorcio disminuyó el peligro del aparecimiento de los episodios. Una intervención multidisciplinaria, incluyendo el manejo del estrés es eficaz en los pacientes con migraña. Los resultados de una encuesta de los pacientes con migraña sugieren que la reducción del estrés puede aliviar los síntomas de dolor de cabeza. El manejo del estrés debe ser considerado como parte de un programa de terapias combinadas para ayudar a los pacientes a reducir la frecuencia y severidad de los episodios. Para los pacientes con cefalea tensional crónica, el manejo del estrés fue más eficaz cuando se combina con medicamentos antidepresivos, aunque el manejo del estrés por sí solo era todavía más efectivo que el placebo. Masaje Para los pacientes con cefalea tensional episódica el beneficio del masaje como parte de la manipulación de los tejidos blandos no es concluyente. Como parte de una intervención multidisciplinaria para pacientes con migraña el masaje parece ser efectivo con reducciones estadísticamente significativas en la frecuencia, intensidad y duración del dolor, y una mejor calidad de vida en comparación con los controles que se mantienen a los tres meses después de la intervención. El efecto independiente del masaje no está claro. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso del masaje en el tratamiento de pacientes con dolor de cabeza. 24

26 La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea Una revisión Cochrane identificó dos ensayos donde se utilizó la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) como parte de una intervención de terapia física combinada. En un único ECA en pacientes con migraña transformada (MOH), TENS produjo una reducción estadísticamente significativa en el número de dolores de cabeza días por mes, de 21 días al inicio del estudio en comparación con 11 días en un mes después de la TENS, (p <0,05), pero este beneficio no era evidente a los cuatro meses. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de TENS en el tratamiento de pacientes con dolor de cabeza. Acupuntura La interpretación de la base de pruebas para la acupuntura se complica por la falta de estandarización de las intervenciones, la elección de los grupos de control y de comparación y la gama de medidas de resultado empleadas. Además de las dificultades para el cegamiento y encubrimiento, ensayos muy a menudo tienen altas tasas de deserción (> 10). Una revisión de examinar la metodología de 13 estudios indicó que la mayoría de los estudios sobre la acupuntura en pacientes con migraña son de mala calidad o con resultados contradictorios. Una revisión sistemática Cochrane de 26 estudios encontró que la mayoría de los ensayos tuvo deficiencias metodológicas o presentación de informes y sugirió que no había pruebas concluyentes para el uso de la acupuntura en pacientes con migraña o cefalea tensional, aunque las tendencias son hacia el beneficio. En un gran (n = 401), ECA bien realizado en pacientes con cefalea crónica, predominantemente de tipo migraña, dolor de cabeza anota a los 12 meses se redujeron significativamente en los pacientes que tienen la acupuntura en comparación con la atención habitual. Un número de ECA en pacientes con una amplia gama de tipos de cefalea crónica encontró que la acupuntura simulada (por ejemplo, introducir las agujas superficialmente en puntos distantes de los segmentos de puntos de tratamiento verdaderos) fue tan eficaz como la acupuntura real. Esto puede ser mediado a través de la generación de efectos fisiológicos no específicos