Universidad Nacional Autónoma de México Dirección General de Estudios de Posgrado Programa Maestría Enfermería. 1er Tutoral

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1 Universidad Nacional Autónoma de México Dirección General de Estudios de Posgrado Programa Maestría Enfermería 1er Tutoral Protocolo de Investigación Evaluación de los registros clínicos de como indicador de calidad del cuidado en la Unidad de Neurología del Hospital General de México Marisol Torres Santiago Lic. en Enfermería TUTORA: Mtra. Rosa Amarilis Zárate Grajales México D. F Agosto 2009 Calidad técnico-científica Ética Valoración-Diagnóstico- Planeación- Ejecución- Evaluación Registros clínicos de Evidencia de los cuidados de 1

2 Planteamiento del Problema Registros Clínicos de Continuidad en el cuidado Indicador de la calidad de los cuidados Seguridad para el paciente Aspectos legales y éticos Organización Mundial de la Salud J oint Comission International Comisión Nacional de Arbitraje Médico Comisión Interinstitucional de Enfermería Norma Oficial Mexicana 168 del expediente clínico Ley General de Salud Código de Ética para las enfermeras (os) en México Año 2005 Alianza Mundial para la seguridad del paciente.comunicación durante el cambio de turno 25,000-30,000 eventos adversos evitables. Australia 11% problemas en la comunicación. Análisis de quejas Paciente hospitalizado aplica 10 veces más el medicamento. 1era Jornada 1-2 Julio 2008 Documentar los cuidados de resulta imprescindible en una estrategia de calidad. Apartado 9.1 La Hoja de Enfermería. Título Tercero Bis Capítulo II Artículo 77 bis V. Integración de expedientes clínicos VI. Continuidad de los cuidados..responsabilidad.confidencialidad.información permanente confiable, fidedigna y oportuna. Planteamiento del Problema Disminución de la calidad del cuidado Implicaciones legales Aumento de Eventos adversos Déficit en los registros clínicos de Sobrecarga de trabajo Aumento de días estancia hospitalaria Aumento de costos Perspectiva de garantizar la calidad del cuidado que otorga el personal de de la Unidad de Neurología del Hospital General de México a través de los registros clínicos; crear un indicador permita evaluarlos, debilidadesy/ o fortalezas en pro de la mejora continua. 2

3 Pregunta de Investigación Los registros clínicos que realiza el personal de de la Unidad de Neurología del Hospital General de México dan evidencia de la calidad del cuidado en el paciente? Justificación Validar el indicador de los registros clínicos de que permita su estandarización. Medir para decidir Identificación de causas Desarrollo de acciones de mejora Registros clínicos de dejan evidencia de las acciones en el Método de durante el proceso del cuidado. Relevancia social el paciente recibirá cuidado de manera continua y segura evitando eventos adversos 3

4 Justificación La hoja de es un documento legal. NOM-168 Del expediente clínico. Apoyo a la gestión permite calcular cargas de trabajo, numero de personal de, aporte para la investigación y la docencia. Viabilidad Objetivos General Evaluar los registros clínicos de en la Unidad de Neurología del Hospital General de México. Específicos Describir la relación entre los registros clínicos de de la Unidad de Neurología del Hospital General de México y la calidad del cuidado. Analizar las características de los registros clínicos de Definir las oportunidades de mejora continua en la realización de los registros clínicos para la calidad del cuidado. Diseñar y proponer una hoja de para registrar el cuidado permitiendo continuidad y evidencia. 4

5 Revisión de la literatura 1860 Florence Niightingale Realiza una serie de informes críticos sobre la calidad asistencial en los hospitales militares británicos Se diseñan instrumentos para evaluar la calidad del cuidado por enfermeras de E.U. Se crea el Organismo de acreditación hospitalaria la Joint Commission Acreeditation of Hospitals (JCAH) 1970 Nursing Audit o evaluación de los registros de Autora María Phaneuf. Objetivo: Evidenciar el cumplimiento de funciones de por medio de evaluar la calidad de la documentación de los cuidados. Peya M. Un repaso a la evolución de los cuidados de Rev. Nursing 2004;22(9):56-65 Revisión de la literatura Canadá Estados Unidos México Colombia Brasil España 5

6 Tabla de análisis de artículos originales o reportes de investigación Referencia Del Olmo SM, Casas L, Mejías A. El registro de : un sistema de comunicación. Enf. Clin. Madrid Esp.2007;17(3): Problema de investigación El uso de abreviaturas deteriora la comunicación entre el equipo multidisciplinario así como la calidad del cuidado. Objetivo Metodología Resultados Observaciones Identificar el número, el tipo y la adecuación de las abreviaturas que se utilizan al escribir los comentarios evolutivos y el informe de en una unidad de hospitalización. Estudio descriptivo, retrospectivo transversal en una unidad de hospitalización del Hospital Clínico San Carlos de Madrid mes nov Muestra 75 comentarios evolutivos e informes de Elaboración de un cuestionario en el que se establecieron los siguientes apartados: número de episodio, abreviatura, significado. Se revisaron 75 episodios en los que se identificaron 405 abreviaturas/siglas y 9 símbolos diferentes de un total de El 85.7% de las abreviaturas no estaba incluido en el Diccionario de siglas médicas. Para el 58.5% de los términos abreviados se utilizaban varias abreviaturas diferentes. En la mayoría de las ocasiones su significado se debe deducir por el contexto. La utilización de dichas abreviaturas puede interferir en la interpretación de la documentación. Documento legal. Uniformidad en la documentación, la incorrecta utilización deteriora el registro como sistema de comunicación y, por lo tanto, deteriora su calidad. Tabla de análisis de artículos originales o reportes de investigación Referencia Problema de investigación objetivo Metodología Resultados Observaciones Chaparro L, García DC. Registros del profesional de como evidencia de la continuidad del cuidado. Actual. Enf. Bogotá Colombia. 2003;6(4):16-21 Qué registra el profesional de como evidencia en la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de una institución de II nivel? Evidenciar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de mediante los registros clínicos. Estudio de tipo descriptivo exploratorio transversal; se elaboró y aplicó el instrumento de chequeo de los registros de Prueba piloto se basó en parámetros existentes en instituciones de salud, teoría acerca de la temática y la reglamentación de las historias clínicas. La continuidad del cuidado no se demuestra por el escaso registro del método de Ausencia de formatos de registro propios a la profesión. El tipo de registro es narrativo. Se omite el diagnóstico de y la evaluación. Espacios en blanco 28% Muestra 124 historias clínicas. 6

7 Tabla de análisis de artículos originales o reportes de investigación Referencia Problema de Investigación Objetivo Metodología Resultados Observaciones Misue L, Petry DM, Martínez YD,Henriques JA.Registros de Enfermería: Instrumento de comunicación para la calidad del cuidado. Rev Elec Enf (Bra).2006; 8(03): La comunicación a través de los registros clínicos de para transmitir información pertinente del cliente y su cuidado a otro personal de la salud. Los registros de carecen de sistematización, redacción, estructura, contenido, objetividad, clareza. Errores de grafía, uso de siglas y abreviaturas. Analizar los registros efectuados por el equipo de de un hospital. Estudio de tipo Documental. Análisis de los registros de contenidos en el expediente clínico. Enfermeros técnicos (51) y auxiliares de (73) U C I Muestra 124 notas de Elaboración del instrumento sobre las anotaciones de variables: día, horafecha del cuidado, espacios en blanco, legibilidad, abreviaturas, etc. Identifican que los registros clínicos de carecen de sistematización, estructura. 72% enfermeras y 68% auxiliares de realizaban 1 registro durante el turno. Enfermería no anota la hora y la fecha en que realiza el cuidado. Omisión de los cuidados y evolución del paciente. Desde el punto de vista gerencial administrativamente los registros clínicos de son un importante indicador de calidad del cuidado. Tabla de análisis de artículos originales o reportes de investigación Referencia Problema de Investigación Objetivo Metodología Resultados Observaciones Méndez CG y cols. La trascendencia que tienen los registros de en el expediente clínico. Rev Mex Enf Card (Mex).2001; 9(1):11-17 Cómo manifiesta la enfermera su interés en los registros que realiza y la utilidad que les de a estos en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez? Determinar si las enfermeras tienen pleno conocimiento de la importancia de los registros clínicos de Verificar si el contenido del registro de cuenta con las características y reglas establecidas para él. Identificar repercusiones legales y trascendencia que tienen los registros de en el expediente clínico. Tipo de estudio Prospectivo, transversal, observacional y comparativo. Muestra 62 enfermeras de la unidad coronaria. 2 Instrumentos: 1 formulario de entrevista y 1 cedula de observación. Variables: Edad, antigüedad, nivel académico, registros de 3 turnos el índice enfermera -paciente es igual pero existen diferencias en la forma de registrar % no valora importante el cuidado espiritual, psicológico y emocional en sus registros. 80.6% desconocen las normas para elaborar un registro. 62% no anota nombre completo de quien realiza y colabora en algún procedimiento. 56.5% uso adecuado de abreviaturas. 45.2% presenta dificultad en la elaboración del registro. 4.8% desconoce por completo la forma de elaborar la hoja de observaciones. Propuesta: supervisión, programas de enseñanza continua importancia del expediente clínico y registros clínicos. 7

8 Marco Teórico Evaluación de los Registros clínicos de como indicador de calidad en la Unidad de Neurología del Hospital General de México Tema I Consideraciones generales sobre registros clínicos de Tema II Implicaciones éticolegales mexicanas. Tema III Teoría de la calidad de la atención. 1.- Ley General de Salud 2.- Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico 3.- Código de ética para las enfermeras mexicanas 1.- Historia y definiciones 1.1 Conceptos de los pioneros en 2.- Calidad en la atención Avedís Donabedian 2.1 Dimensiones de la Calidad 2.2 Estructura-Proceso- Resultado 3.- Estándares e Indicadores de la calidad. Tema IV Investigaciones 1.-Sudamérica 1.1 Brasil 1.2 Colombia 2.-Europa 2.1 España 3.- América 3.1 Canadá 3.2 E.U 3.3 México Evaluación de los registros clínicos de como indicador de calidad del cuidado en la Unidad de Neurología del Hospital General de México Variable Independiente Registros Clínicos Tinta adecuada (turno) Nombre y firma Fecha y hora Ortografía Claridad Limpieza Uso de abreviaturas Legibilidad Espacio suficiente registrar Espacios en blanco Lenguaje técnico forma en que se corrige Alteración de los registros Modelo de Investigación Variables interdependientes Género Edad Nivel Académico Antigüedad Turno Categoría Servicio Índice Enfermera/Paciente Variable dependiente Calidad del Cuidado Es una propiedad que la atención médica puede poseer en grados variables Dimensión Técnica: Continuidad Enlace de turno Seguridad Accesibilidad Eficiencia Oportuno Dimensión Interpersonal: Satisfacción del paciente Satisfacción de la enfermera Estructura Proceso Resultado 8

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