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1 HOSPITAL MILITAR CENTRAL CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS: SUBPROCESOS: UNIDAD MEDICO HOSPITALARIA CÓDIGO: HP-SUMD-CP-01 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI Página 1 de 5 HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: FECHA DE EMISIÓN: VERSIÓN: 01 OBJETIVO DEL PROCESO RESPONSABLE DEL PROCESO Brindar atención Integral, segura, humanizada, oportuna y adecuada al paciente. SUBDIRECTOR DEL SECTOR DEFENSA SUBDIRECCIÓN MÉDICA; JEFE DE UNIDAD DE SEGURIDAD DEFENSA UNIDAD MEDICO HOSPITALARIA. PROVEEDOR ENTRADA DESCRIPCION ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE Internos Procesos: 1. Urgencias 2. Consulta Externa 3. Cirugía. 4. Farmacia 5. Apoyo Diagnostico 6. Apoyo Terapéutica. 7. Gestión del conocimiento 8. Gestión Jurídica 9. Gestión Ambiental 10. Tecnología informática 11. Infraestructura y equipo 12. Servicio Logísticos. 13. Gestión Humana 14. Adquisiciones de bienes y servicios 15. Gestión de la planeación. Solicitudes de hospitalización (Admisiones). (1,2,3,5,6) Solicitudes de hospitalización especiales (Cuidado crítico - aislamiento). (1,2,3,5,6) Historia Clínica y sus soportes. (12) Convenio docenciaservicio (7) Normatividad (8,9,15,16) Insumos, recursos, herramientas (4,10,11,12,14) P H Planeación de Recursos para dar atención a la gestión de requerimientos y necesidades (Plan anual de adquisiciones). Planificación de la necesidad de la cobertura de los servicios con el personal, presencial, disponible o llamado. Establecer los posibles canales que permitan la comunicación asertiva. Planear la infraestructura mínima requerida, de acuerdo lineamientos definidos para la prestación del servicio dado en la normatividad vigente. Planear las directrices y políticas a tener en cuenta para el manejo y la atención del paciente dependiendo de su criticidad, clasificación y la relación docencia-servicio. Planear los recursos directrices e identificación de riesgos y escenarios posibles a presentar durante la prestación del servicio. Identificar las situaciones que se pueden presentar y que den origen a un egreso. Proyección de turnos necesarios para garantizar la atención permanente. Elaboración de planillas de turnos de trabajo. Asegurar el registro en el ingreso con el registro de la historia clínica y la interrelación con las especialidades necesitar (nutrición, farmacia, imágenes diagnósticas, laboratorio, banco de sangre, psicología). Mantener de manera constante, veraz y clara, a la familia o acompañante del paciente, sobre el estado y la evolución del paciente. ECO técnico Informes, datos o estadísticas (según requerido) Planilla de turno Sistema de llamado Solicitud de Interconsulta (Proceso misional). Solicitudes a procesos de apoyo Solicitud de Referencia y Contrareferencia. Formula médica (Dispensación paciente hospitalizado) Orden de salida (Indicaciones Paciente Todos los procesos del Hospital Militar Central

2 Página: 2 de 5 PROVEEDOR ENTRADA DESCRIPCION ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE 16. Gestión Gerencial Institucional V A Construcción del documentos necesarios para respaldar el correcto funcionamiento del proceso (manuales, guías de manejo, protocolos, convenios docencia-servicio) Estructurar el manejo de los pacientes y los tipos de egreso junto a los documentos soporte de salida, manejo y recomendaciones médicas y post controles necesarios a realizar (Mejoría del paciente, fuga de paciente y sus alertas, salida voluntaria o el fallecimiento) Solicitar modificaciones, ajustes o adiciones a la infraestructura de acuerdo a las necesidades que se evidencian y se requieran. Informar a los procesos de apoyo los posibles fallos o deficiencias que se estén presentando en la prestación del servicio, con el fin de asegurar una atención integral al paciente mientras se encuentre hospitalizado. Utilizar todas las herramientas clínicas existentes para realizar un correcto manejo y tratamiento al paciente (paraclínicos, medicamentos, terapias) Vigilar y reportar los posibles eventos adversos que se lleguen a materializar durante la atención al paciente. Diligenciamiento de informes e indicadores establecidos para el proceso y/o que sean requeridos como resultado a evaluaciones y verificaciones internas o externas. Materialización de solicitudes, de acuerdo a lo analizado, como los son los ECOs (técnicos), de acuerdo a la partida presupuestal asignada. Recolección y entrega de las PQRS, resultantes a Atención al Usuario. Análisis a los informes resultantes de la gestión de las PQRS. Seguimiento a los indicadores propios del proceso. Informes de auditorías. Control al inventario. Supervisión a las prácticas. Análisis de Mortalidad. Generar Acciones de mejora de acuerdo a los análisis realizados en el verificar. Evaluación al Plan de mejora. Evaluación a la efectividad de los indicadores propios del proceso. médicas y fórmula medica) Certificado de defunción (Entrega de cuerpo, en caso de fallecimiento) Manejo de Salida Voluntaria Cronograma de trabajo.

3 Página: 3 de 5 NORMATIVIDAD Constitución Política de Colombia *Ley 100 de *Decreto 2423 de Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del manual tarifario y se dictan otras disposiciones. *Ley 352 de Por la cual se re estructura el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional. *Resolución 1995 de Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. *Ley 715 de Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (acto legislativo 01 de 2001) de la constitución política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud entre otros. *Resolución 951 de Por la cual se fijan algunos lineamientos en relación con el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud, RIPS. *Decreto 1011 de Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOGC). *Decreto 3518 DE Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública y se dictan otras disposiciones. *Ley 1388 de Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia. Ley 23 de 1981: Por lo cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica. Resolución 3797 de 2004: Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y de fallos de tutela. Decreto 3518 de 2006 Por el cual se crea y se reglamenta el sistema de vigilancia en salud pública y se dicta otras disposiciones MECI Manual Técnico del Modelo Estándar del Control Interno para el Estado Colombiano. Resolución 0247 de Por el cual se establece el reporte de los pacientes de cáncer. Decreto 943 de Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de control interno. Decreto 1072 de Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Trabajo. Ley Estatutaria en Salud N 1751 de Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones NTCGP 1000:2009 Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública. Ley 1388 de Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia. INDICADORES RECURSOS DOCUMENTOS VALORES Tasa de infección asociada al cuidado de la salud Tasa de infección asociada a cvc hmc Tasa de infección asociada a cateter urinario hmc Tasa de infección asociada a iot hmc Tasa de infección asociada a catéter central hospitalización Tasa de infección asociada a cateter urinario hospitalización Tasa de infección asociada a cvc en cuidado critico Tasa de infección asociada a dispositivo urinario en cuidado critico Tasa de neumonía asociada a ventilador en cuidado critico Tasa de infección asociada a cvc en cuidado critico coronario Los recursos requeridos para el funcionamiento del proceso, de acuerdo a la coherencia de la gestión que se desempeña, la atención institucional y sus requerimientos frete a la prestación del servicio a los usuarios. En cuanto a los recurso humano, se tendrá en cuenta el manual de funciones vigente en la institución, así mismo, todos aquellos requerimientos y lineamientos que en materia de la gestión humana se tengan definidos, en pro del normal funcionamiento del proceso. Se tendrá en cuenta cada uno de los siguientes documentos (según aplique): - Manuales propios del Grupo. - Procedimientos propios del Grupo. - Instructivos propios del Grupo según aplique. - Guías de Manejo. Compromiso. Respeto. Lealtad. Transparencia. Humanización. Trabajo en equipo. Austeridad.

4 Página: 4 de 5 INDICADORES RECURSOS DOCUMENTOS VALORES Tasa de infección asociada a dispositivo urinario en cuidado critico coronario Tasa de neumonía asociada a ventilador en cuidado critico coronario Tasa de infección asociada a cvc en cuidado critico medico Tasa de infección asociada a dispositivo urinario en cuidado critico medico Tasa de neumonía asociada a ventilador en cuidado critico medico Tasa de infección asociada a cvc en cuidado critico pos quirúrgico Tasa de infección asociada a dispositivo urinario en cuidado critico pos quirúrgico Tasa de neumonía asociada a ventilador en cuidado critico mpos quirúrgico Porcentaje de adherencia a lavado de manos Porcentaje de adherencia al manejo del paciente sometido a medidas de aislamiento Porcentaje de cumplimiento de procesos de limpieza Porcentaje endometritis posparto Porcentaje de cesáreas Porcentaje de partos pretermino Porcentaje de recién nacidos con apgar menor de 7 Razón de mortalidad materna Tasa de mortalidad perinatal Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados Tasa de mortalidad intrahospitalaria Promedio de estancia en hospitalizacion Porcentaje de ocupacional de hospitalizacion Giro cama de hospitalización Tasa mortalidad infantil menor de 1 año (1000). Para el tema de recursos físicos y tecnológicos, todos y cada uno de los recursos necesarios para dar cumplimiento y normal funcionamiento a los requerimientos normativos para la prestación del servicio de salud y las demás actividades propias en el Hospital Militar Central. - Protocolos. - Formatos. Que a la fecha, se encuentren vigentes y que requiera el grupo y sus áreas de apoyo para la gestión y normal funcionamiento.

5 Página: 5 de 5 Convenciones: P: Planear H: Hacer V: Verificar A: Actuar

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