Estados Hipertensivos del Embarazo ÍNDICE. Grupo Estados Hipertensivos del Embarazo

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1 Estados Hipertensivos del Embarazo ÍNDICE Grupo Estados Hipertensivos del Embarazo 1. Clasificación actual de los estados hipertensivos del embarazo 2. Epidemiología, etiología y factores de riesgo de la preeclampsia 3. Fisiopatología de la hipertensión inducida por el embarazo 4. Diagnóstico de hipertensión o preeclampsia 5. Conducta y tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo 6. Síndrome de HELLP 7. Control y tratamiento de la hipertensión crónica del embarazo 8. Profilaxis de los estados hipertensivos del embarazo 9. Bibliografía

2 Estados Hipertensivos del Embarazo Grupo Estados Hipertensivos del Embarazo Coordinador Vicenc Cararach i Ramoneda Jefe de Servicio Asociado y Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona Hospital Clinic. Barcelona Autores Jordi Bellart Alfonso Jefe de Unidad de Medicina Materno-Fetal Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Tarragona "Joan XXIII" Profesor Asociado Universidad "Rovira i Virgilé" Tarragona Rafael Comino Delgado Jefe de Servicio y Catedrático de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz Eduardo Gratacós Solsona Fetal Research Unit. Dept. Obstetrics and Gynecology Center for Surgical Technologies KU Leuven. Belgium Manuel Iglesias Diz Jefe de Servicio de Fisiopatología Obstétrica Hospital General de Galicia Catedrático de Obstetricia y Ginecología Universidad de Santiago de Compostela Alfredo Perales Marín MŽdico Adjunto y Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario "La Fe". Valencia José Antonio Reque Cereijo Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario "La Paz". Madrid Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma de Madrid

3 Estados Hipertensivos del Embarazo ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Los Estados Hipertensivos del Embarazo son una de las complicaciones con mayor repercusión en la Salud Materna. Continúan siendo una de las cuatro primeras causas de mortalidad de la mujer embarazada tanto en países desarrollados como en desarrollo, y son causa también de morbilidad potencialmente grave, generalmente transitoria, pero con riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurológicas, hepáticas, hematológicas o renales. No sólo existen repercusiones maternas sino también fetales ya que la alteración placentaria asociada pueden producir retraso de crecimiento, con potencial riesgo de muerte fetal, y obligar a finalizar la gestación antes de término. Los estados hipertensivos del embarazo constituyen una de las primeras causas de prematuridad electiva tanto en interés materno como fetal. Por ello, y dadas las dificultades de adoptar actitudes diagnósticas, pero sobre todo terapéuticas, en una enfermedad de la que seguimos desconociendo la causa fundamental, parece oportuno la propuesta de la S.E.G.O. para este documento de consenso. Para su redacción hemos contado con miembros de nuestra sociedad que han publicado y participado en congresos nacionales e internacionales sobre el tema. Esperamos haber acertado en los acuerdos adoptados a la luz del conocimiento actual, aunque en un tema cambiante en el que se producen nuevas investigaciones cada día, es posible que algunos conceptos aquí expresados puedan quedar pronto desfasados, y requerir nuevos documentos de consenso. 1.- Clasificación actual de los estados hipertensivos del embarazo Introducción A pesar de constituir una de las complicaciones más frecuentes y relevantes de la gestación, no existe una Definición y Clasificación de los Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) universalmente aceptada debido fundamentalmente a: Desconocer la etiología de la preeclampsia-eclampsia. Carecer de pruebas sensibles y específicas para establecer el diagnóstico diferencial de los distintos cuadros hipertensivos. Que en el embarazo ocurren importantes cambios fisiológicos de la presión arterial, que además varían con la edad, el país, y en definitiva las características de cada población. Clasificación Aunque existen múltiples clasificaciones, son cuatro las de utilización más difundida. De ellas, se propone seguir los conceptos básicos de la del "Programa Nacional para Educación en Hipertensión" del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, en colaboración con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) que se publicó en 1990, por parecernos clara, didáctica y muy similar a las seguidas clásicamente en nuestro país. La clasificación incluye los cuatro tipos de hipertensión en el embarazo que describiremos a continuación. Aunque se transcribe literalmente la clasificación, este grupo cree oportuno establecer unas notas que se añaden a continuación de la clasificación, y que recomendamos leer atentamente: 1) Hipertensión crónica. Es una hipertensión que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo.

4 2) Preeclampsia-eclampsia. Se define como el hallazgo después de la semana 20 de embarazo (salvo enfermedad trofoblástica o hidrops) de hipertensión, acompañada por proteinuria, edema o ambos. Eclampsia es la ocurrencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia que no pueden ser atribuidas a otras causas. 3) Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida. Se define como tal el aumento de la tensión arterial previa de al menos 30 mmhg la sistólica o 15 mmhg la diastólica, o 20 mmhg la media, junto con aparición de proteinuria o edema generalizado. 4) Hipertensión transitoria. Se define como el desarrollo de hipertensión durante el embarazo o primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de preeclampsia o hipertensión preexistente. Es un diagnóstico retrospectivo y si hay dudas el caso debe clasificase como preeclampsia. Notas a la clasificación: 1) Se define hipertensión como una presión arterial igual o superior a 140 mmhg la sistólica o 90 la diastólica, determinadas en dos ocasiones separadas un mínimo de cuatro horas, excepto en los casos que cumplen criterios de hipertensión grave tal como los definiremos. 2) La hipertensión que persiste después del puerperio se considera como crónica. 3) Según esta clasificación, una elevación de 30 mmhg en la sistólica y/o 15 mmhg en la diastólica sobre los valores medios anteriores a la semana 20 de gestación, es suficiente para considerar que hay hipertensión. Sin embargo, este grupo de consenso quiere destacar que considera preferible partir de cifras iguales o superiores a 140 ó 90 de sistólica y diastólica respectivamente, pues debido a las modificaciones fisiológicas de la presión arterial, sobre todo en la primera mitad del embarazo, lo anterior podría llevarnos a considerar hipertensa a una gestante que no lo es. 4) La valoración de la tensión arterial debe hacerse de la siguiente forma: a) La gestante sentada y el brazo descansando sobre una mesa a nivel del corazón habiendo permanecido en esta posición al menos 5 minutos antes de la medición. También podría hacerse en posición de ligero decúbito lateral izquierdo, pues lo importante es que siempre se haga en la misma posición y mismo brazo. b) El manguito que tendrá una bolsa de aire de unos cm de ancho, que rodee al menos el 80% de la circunferencia del brazo, debe quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazón. c) La bolsa de aire debe insuflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3 mmhg por segundo. Se tomará con presión definitiva la media de dos lecturas. d) Aunque se ha propuesto valorar la presión diastólica en la IV fase de Korotkow lo cierto es que resulta mas práctico hacerlo en la V fase, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido cardíaco y sólo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero. e) Proteinuria se define como existencia de 300 mg o más de proteínas en orina de 24 horas o bien 30 mg/dl en una muestra aislada. Si se utilizan tiras reactivas, y aunque en teoría, esta concentración se corresponde con 1+, existe un acuerdo generalizado en considerar como diagnóstico de proteinuria un nivel de 2+ en dos muestras separadas de orina. 5) El edema se diagnostica por hinchazón clínicamente evidente pero la retención de líquidos puede también manifestarse como un aumento de peso sin edema presente. No se considerará preeclampsia si sólo hay hipertensión y edema. 6) La preeclampsia siempre es potencialmente peligrosa para madre y feto, pero son signos de

5 especial gravedad, y se considerará que se trata de una preeclampsia grave: a) Tensión arterial de 160 y /o 110 mmhg o más. b) Proteinuria de 2 gr o más en 24 horas (3+ en tira reactiva). La proteinuria deberá ocurrir por primera vez en el embarazo, y regresar tras el parto. c) Creatinina sérica mayor de 1,2 mlg/dl. d) Menos de plaquetas/mll, o bien anemia hemolítica con microangiopatía. e) Enzimas hepáticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio. f) Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico. g) Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. h) Edema pulmonar. 7) Consideramos que una oliguria <600 ml/24h debe ser considerada como signo de especial gravedad en una gestante con hipertensión. 8) Algunas clasificaciones incluyen un grupo de "Hipertensión no Clasificada", que no tiene en cuenta la clasificación que nosotros proponemos seguir; por ello debemos destacar la necesidad de completar el estudio de aquellos casos no clasificados, tras el puerperio, para incluirlos definitivamente en el grupo correspondiente. 2.- Epidemiología, etiología y factores de riesgo de la preeclampsia Epidemiología Los estudios realizados en diferentes centros a nivel mundial, han mostrado una gran disparidad en cuanto a la incidencia de los EHE. Es de destacar la baja incidencia observada en nuestro país en relación a la observada en países del área anglosajona. Así, en estos últimos se ha informado de una prevalencia de hipertensión crónica del 1 al 5% y una incidencia de preeclampsia en nulíparas de entre el 10 y el 20%. En España, aunque también existen notables diferencias entre diferentes centros, tanto la prevalencia de hipertensión crónica como la incidencia de preeclampsia son bajas. Así, Comino, en 1986, publicó el resultado de un estudio en el que se incluyeron partos procedentes de 23 hospitales españoles, observando una frecuencia global de EHE del 2,23%, de los cuales el 1,1 correspondían a preeclampsia, el 0,4% a hipertensión crónica, el 0,3% a hipertensión crónica más preeclampsia sobreañadida y el 0,5% a hipertensión transitoria. Más recientemente, el mismo autor ha publicado los resultados de un estudio poblacional que recoge la mitad de los partos asistidos en Andalucía durante La frecuencia global de EHE durante este período no difirió significativamente de la observada en el estudio anterior, siendo del 2,59%. La variabilidad observada entre los diferentes países puede deberse en parte a la disparidad en la terminología y clasificaciones empleadas por los distintos autores. No obstante, estas diferencias no se pueden atribuir exclusivamente a este problema, teniendo que existir otra serie de factores (nutricionales, genéticos,...), por lo que la epidemiología de estos procesos no se puede universalizar. Etiología Se desconoce exactamente la causa de la preeclampsia y parece que hay acuerdo en que su etiología no sería única sino multifactorial, aunque hay la tendencia a dividir los factores etiológicos en dos grandes grupos: placentarios y maternos. El primer grupo tendría su génesis en una reducción de la perfusión placentaria, y el segundo tendría su base en alteraciones maternas preexistentes, aunque a veces no evidentes. Entre estas alteraciones maternas se incluyen la hipertensión, enfermedades renales, sobrepeso y diabetes y, en general, mujeres con factores de riesgo de enfermedad

6 cardiovascular, aunque no fueran clínicamente evidentes. Factores placentarios La preeclampsia es un síndrome asociado exclusivamente al embarazo y para su desarrollo se requiere la presencia de placenta. Así, se ha observado preeclampsia en embarazos abdominales y molares no embrionados. Se ha propuesto que la anomalía placentaria se produce por una reducción de la perfusión debida a una placentación anómala y/o un fallo en la dilatación y reorganización de las arterias espirales. Así, distintas estrategias en animales de experimentación que tienen como finalidad provocar una reducción de la perfusión placentaria inducen un síndrome de características similares a la preeclampsia. Uno de los factores etiológicos responsables de la aparición de preeclampsia incidiría directamente en la relación entre madre y feto. Así, una posible causa para la mala placentación sería la existencia de una alteración inmunológica que podría poner en marcha una serie de mecanismos fisiopatológicos que tendrían como resultado final la aparición de una preeclampsia. Ya que la unidad fetoplacentaria tiene, desde el punto de vista inmunológico, las características de un aloinjerto, cuando los mecanismos normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido materno fracasan se inicia una reacción inmunitaria anormal al ponerse en contacto los antígenos paternos fetales con los maternos. En este sentido, el riesgo de preeclampsia se incrementa en el primer embarazo, con una nueva paternidad en embarazos posteriores, con la utilización previa de medios anticonceptivos de barrera, en embarazos con donación de ovocitos y, en cambio, el riesgo disminuye con la duración de la actividad sexual antes del embarazo con la misma pareja siempre que no se hayan utilizado métodos de barrera. En la preeclampsia se han demostrado diferentes alteraciones inmunológicas. Así, se ha descrito una disminución en los niveles circulantes de IgG e IgM. Otra anomalía implicada en la génesis de la preeclampsia han sido el déficit absoluto o relativo de anticuerpos bloqueantes. Hasta hace poco, se consideraba que sólo la inmunidad humoral estaba implicada en el desarrollo de la preeclampsia, no obstante, en la actualidad se sabe que los antígenos fetales pueden inducir una reacción inmunológica mediada por células, que se localizaría con mucha probabilidad en la decidua. La decidua es la encargada de realizar el reconocimiento inmunológico del trofoblasto. Kovatz y cols. recientemente han identificado un antígeno de histocompatibilidad denominado HLA-G, que se expresa en el citotrofoblasto y que participa en la protección inmunológica y mantenimiento del embarazo, y que está alterado en la preeclampsia. Así, se ha demostrado la existencia de una variante alélica en pacientes con preeclampsia del gen HLA-G. Estudios recientes sugieren la participación de citoquinas, como la interleucina-6 (IL-6) o el factor de necrosis tumoral (TNF), de las moléculas de adhesión molecular y de productos secretados por los neutrófilos como la elastasa. Otras causas posibles, no inmunitarias, cuya génesis estaría en la placenta, son el excesivo tamaño de esta última o las alteraciones en la microvasculatura placentaria que conducirían a una reducción de la perfusión. También en este grupo se incluyen las anomalías en la diferenciación /invasión del citotrofoblasto y la incorrecta expresión de proteínas de la matriz extracelular. Factores maternos La contribución materna, por causas distintas a las inmunológicas, se manifiesta a través de la historia clínica antes del embarazo, en los hallazgos patológicos puestos en evidencia durante el mismo y en el seguimiento de estas mujeres tras la gestación. Así, varios estudios han mostrado que un porcentaje de mujeres con preeclampsia presentan un alto riesgo de desarrollar hipertensión, diabetes y, en general, procesos asociados a enfermedad cardiovascular. No obstante, el riesgo es variable, lo que demuestra la heterogeneidad de su origen. Este riesgo aumenta en el caso de mujeres multíparas y de aparición precoz, y de recurrencia de la preeclampsia. Asimismo, estos tres aspectos son frecuentes en mujeres con una patología de base y en las que se desarrolla una preeclampsia sobreañadida en el curso del embarazo. El estudio de biopsias renales en mujeres con criterios clínicos de preeclampsia también demuestran una heterogeneidad en las lesiones. Algunas de ellas presentan nefroesclerosis (relacionada con la hipertensión) o glomerulonefritis (indicativa de alteraciones del parénquima renal). Sin embargo, la lesión, específica de la preeclampsia, la endoteliosis glomerular, no es atribuible a patología materna

7 previa. Dentro de las causas maternas, es necesario comentar la causa genética. Algunos tipos de preeclampsia muestran una predisposición familiar. Distintos trabajos sugieren que en la preeclampsia podría estar implicado: a) un gen recesivo, b) un gen dominante de penetrancia incompleta que dependería del genotipo fetal o c) herencia multifactorial. Los genes que se han implicado en la preeclampsia están relacionados con genes de la cadena respiratoria mitocondrial, el gen del TNF, el gen del angiotensinógeno y el gen que codifica la enzima óxido nítrico sintasa de origen endotelial. Todos estos genes tienen relación con el endotelio, a veces directa, o en otros casos indirecta, como el caso del TNF que puede actuar como activador del factor tisular y consecuentemente de la cascada de la coagulación y de la lesión endotelial. Todos estos datos sugieren que: (1) la preeclampsia es el resultado de alteraciones de origen heterogéneo, presentes de forma escondida en la madre, (2) que marcadores clínicos como la multiparidad se correlacionan con una génesis materna y (3) la existencia de una causa materna se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal y una mayor morbilidad materna a largo plazo. A partir de estas consideraciones etiológicas es posible definir una serie factores de riesgo de preeclampsia (tabla 1), a pesar de que algunos de estos factores no han sido bien definidos. Convergencia fisiopatológica: la lesión endotelial Se ha propuesto que la reducción de la perfusión placentaria es el punto de convergencia en las alteraciones maternas y placentarias. No obstante, en algunos casos, la preeclampsia se produce asociada a un crecimiento fetal normal e incluso con un peso superior asociado a obesidad o diabetes. Es por ello que, actualmente, la mayoría de autores consideran que el punto de convergencia entre las causas maternas y placentarias se produce en la lesión endotelial. Como los factores de riesgo maternos y feto-placentarios interactúan sinérgicamente conduciendo a la disfunción endotelial, ésta es actualmente un área de creciente interés. Un hipótesis atractiva es que ambas causas convergen generando un estrés oxidativo. Esta condición, en la que los radicales libres exceden a la capacidad tamponadora de los mecanismos de defensa, también se ha propuesto como un componente importante en las características fisiopatológicas de la disfunción endotelial en la aterosclerosis. En este sentido, alguno de los factores de riesgo en la preeclampsia como: ser de raza negra, obesidad, diabetes e hipertensión, son también factores que predisponen a la aterosclerosis. Cuando el origen es placentario, los radicales libres son generados como respuesta a los episodios intermitentes de hipoperfusión-reperfusión. Una descripción pormenorizada de los mecanismos implicados en la fisiopatología de la preeclampsia

8 se detallan en el siguiente capítulo. 3.- Fisiopatología de la hipertensión inducida por el embarazo Introducción La preeclampsia se reconoce clínicamente como la asociación de hipertensión y proteinuria, pero constituye una enfermedad multiorgánica que se inicia mucho antes del debut clínico, y que incluso puede debutar sin hipertensión. En relación al estado de vasodilatación fisiológico de la gestación, la preeclampsia es un estado de marcada vasoconstricción generalizada secundario a una disfunción del endotelio vascular, asociado a una isquemia placentaria desde mucho antes del inicio del cuadro clínico, que parece ser la responsable de la liberación de factores tóxicos para el endotelio. Todavía quedan muchos aspectos no aclarados sobre la fisiopatología de la enfermedad. En este capítulo se intentan resumir los profundos cambios asociados a la preeclampsia en relación a las modificaciones fisiológicas de la gestación. En ausencia de una característica o alteración analítica específicas, la inclusión de proteinuria en la definición tiene como principal objetivo establecer un criterio clínico que permita diferenciar preeclampsia de hipertensión transitoria (o gestacional, según otras clasificaciones). Esta última es la forma más común de la hipertensión inducida por la gestación, representa una hipertensión aislada sin evidencias de alteración multiorgánica y se asocia a un resultado perinatal normal. El no diferenciar estas entidades ha sido clásicamente causa de confusión en la investigación sobre la enfermedad, especialmente de los casos de preeclampsia leve. Actualmente se considera que probablemente una parte importante de los casos de hipertensión transitoria son formas latentes o previamente no diagnosticadas de hipertensión crónica. Es posible que, en algún caso, estas pacientes sean verdaderas preeclampsias con una intensidad leve, o en las que la lesión renal no sea suficiente como para producir proteinuria. En ausencia de un diagnóstico específico de preeclampsia, parece adecuado seguir utilizando las definiciones actuales. Se describen a continuación, y se resumen en la figura 1, la secuencia de acontecimientos en el orden temporal en el que se supone que suceden: alteración placentaria, lesión endotelial y circulación de factores tóxicos en plasma, y base fisiopatológica de las manifestaciones clínicas del síndrome. La enfermedad placentaria en la preeclampsia Como ya se ha comentado en el capítulo anterior, sin placenta no hay preeclampsia. El déficit de perfusión e isquemia placentarias constituyen la alteración fundamental, normalmente por una implantación placentaria insuficiente, pero también en casos de desproporción entre tejido trofoblástico y perfusión sanguínea (gestación molar o múltiple). El cambio más característico es la falta de adaptación de las arterias espirales de la pared uterina, que en la gestación normal aumentan varias veces su diámetro para satisfacer los requerimientos de la unidad feto-placentaria. La idea más aceptada es que los mecanismos fisiológicos de reconocimiento y protección inmunológica para

9 garantizar la implantación y desarrollo placentarios que se producen en la gestación normal están alterados en la preeclampsia. Lesión endotelial en la preeclampsia La gestación normal es un estado de baja resistencia arteriolar, que permite tolerar el marcado incremento en el volumen plasmático sin cambios de presión arterial. El endotelio presenta una falta de respuesta característica a la acción de vasopresores. Esta situación se explica esquemáticamente por un incremento relativo en la producción de sustancias vasodilatadoras, como prostaciclina y probablemente óxido nítrico, sobre la de vasoconstrictoras, como tromboxano. En la preeclampsia la acción endotóxica del plasma induce una inversión de la situación fisiológica, y existe una sobreproducción relativa de vasoconstrictores sobre los vasodilatadores. En los casos graves se produce una pérdida de mayor o menor proporción de la membrana endotelial vascular. El conjunto de estas alteraciones induce un estado de hiperreactividad vascular y vasoespasmo a nivel arteriolar que constituye la base de todas las manifestaciones de la enfermedad. Identidad de los factores citotóxicos circulantes El plasma de la preeclampsia es tóxico para el endotelio vascular. Este es un concepto claramente demostrado por diferentes vías. Sin embargo, la identificación precisa de los factores citotóxicos circulantes es todavía una incógnita. Dada la evidencia disponible, existe un cierto acuerdo en que los lipoperóxidos (lípidos oxidados) circulantes pueden tener un importante papel en la lesión endotelial. La placenta isquémica e inflamatoria de la preeclampsia genera una gran cantidad de radicales libres (con gran capacidad oxidativa y de alteración de las funciones celulares). Los lípidos transportados en las lipoproteínas plasmáticas se oxidarían de forma anormal a su paso por la placenta y actuarían como mensajeros de la lesión celular de los radicales libres, ya que el endotelio vascular es especialmente sensible a la acción de los lipoperóxidos. Se ha sugerido la implicación de otras sustancias o mecanismos, principalmente citoquinas, pero por el momento, su posible papel como inductoras de la lesión endotelial debe demostrarse. Fisiopatología de las manifestaciones sistémicas de la preeclampsia La preeclampsia es un cuadro potencialmente imprevisible, puede debutar con cualquiera de estas manifestaciones, y de la misma forma pueden estar ausentes algunas en cuadros graves. Sistema cardiovascular. Hipertensión. Edema. La hipertensión es consecuencia lógica del vasoespasmo arteriolar, pero la gravedad no se corresponde siempre con el grado de lesión tisular en otros órganos. El vasoespasmo induce una reducción de la capacidad del sistema vascular y por tanto del volumen plasmático, en oposición al aumento fisiológico gestacional, un concepto de gran importancia para el manejo clínico del cuadro. La pérdida de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia conducen al desarrollo de edema extracelular. El edema pulmonar es posible, especialmente en el postparto por la movilización de fluidos, y aunque actualmente muy infrecuente, cuando ocurre es particularmente grave. Función renal. Proteinuria. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. El endotelio glomerular es especialmente sensible a la lesión de la preeclampsia, lo que explica la constancia de la proteinuria, y presenta una lesión anatomopatológica característica, la endoteliosis glomerular. El filtrado glomerular no se reduce de forma significativa en la preeclampsia. En casos graves, las lesiones microvasculares renales pueden conducir a fallo renal agudo, aunque ésta es una complicación poco frecuente. Mientras que en la gestación normal los niveles de renina y angiotensina se encuentran elevados, en la preeclampsia se hallan muy por debajo de la normalidad. Se cree que el sistema está esencialmente conservado y los cambios son secundarios a los cambios de volumen plasmático y vasoespasmo. Coagulación. Plaquetas. Hemólisis. Existe un estado de hiperagregabilidad plaquetaria, con un secuestro de plaquetas en la pared vascular, por lo que suele existir una reducción mayor o menor del recuento plaquetar y un aumento

10 del tamaño medio. Cuando el grado de lesión vascular es importante, se produce hemólisis por destrucción de hematíes a su paso por arteriolas y capilares. El estado de hipercoagulabilidad fisiológico de la gestación se acentúa en la preeclampsia, aunque resulta poco habitual el desarrollo de un síndrome de coagulación diseminada. La afección hepática grave o la asociación de desprendimiento de placenta incrementan mucho esta posibilidad. Hígado. La lesión vascular a nivel hepático puede conducir al desarrollo de manifestaciones, normalmente dolor epigástrico y vómitos. La alteración más habitual es una necrosis hepato-celular con depósitos de fibrina, que conduce a la característica elevación de transaminasas, aunque también son frecuentes pequeñas hemorragias subcapsulares. La rotura o el infarto masivo hepáticos son complicaciones fatales, pero en la actualidad muy infrecuentes. La asociación de necrosis hepática con trombocitopenia y hemólisis se ha definido como síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). Manifestaciones neurológicas. Vasoespasmo cerebral. El sistema vascular cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia, y el grado de vasoespasmo no siempre se correlaciona con las cifras de tensión arterial (hasta un 20% de eclampsias debutan con cifras normales o límite de tensión arterial). Este hecho, junto a que no existe evidencia de que la hipertensión grave en otras entidades conduzca a convulsiones, hacen que la encefalopatía en la preeclampsia no pueda considerarse estrictamente una encefalopatía hipertensiva. Aparte del riesgo de eclampsia y hemorragia cerebral, el área occipital presenta un porcentaje mayor de manifestaciones clínicas (fotopsias, escotomas, e incluso ceguera cortical transitoria), al ser una zona intermedia entre dos territorios vasculares. Conclusiones El resumen de nuestro conocimiento actual sobre la preeclampsia es que algunas mujeres con factores predisponentes que todavía desconocemos desarrollan una isquemia placentaria, que de alguna forma induce una alteración endotelial diseminada. El estado de vasoespasmo generalizado, con reducción del volumen plasmático e hipercoagulabilidad inducen una hipoperfusión multiorgánica, empeoran todavía más el aporte útero-placentario y son responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El todavía importante desconocimiento de la mayoría de pasos intermedios que operan para desencadenar finalmente el síndrome que conocemos como preeclampsia es responsable de que, en la actualidad, la única forma de solucionar definitivamente la preeclampsia en una mujer embarazada siga siendo eliminar su causa, es decir, la placenta. 4.- Diagnóstico de hipertensión o preeclampsia Ante la aparición de una presión arterial elevada dentro de la sistemática de cuidados prenatales de una embarazada, debe en primer lugar asegurarse que las condiciones de toma de presión sean adecuadas, que de no cumplirse pueden inducir falsos diagnósticos de EHE, y a continuación debe intentarse una adecuada clasificación. Ya se ha comentado que la aparición de edemas, aunque forma parte de la triada clásicamente aceptada para diagnosticar toxemia o preeclampsia, no debe utilizarse en la actualidad como elemento diagnóstico de preeclampsia, dada su frecuente aparición en la embarazada sobre todo en verano o en casos de insuficiencia venosa. En efecto, la proteinuria significativa (>0,3 g/24 horas), en ausencia de infección, que acompaña a una EHE constituye el elemento fundamental en el diagnóstico ya que indica que, con mucha probabilidad, estamos ante una preeclampsia o ante una hipertensión en una embarazada con una nefropatía previa. En conclusión, ante la detección de una hipertensión en una embarazada, debe establecerse el tipo y gravedad de hipertensión, y descartar la existencia de patología asociada, por lo que se aconseja solicitar una analítica completa con evaluación de la función renal y proteinuria, función hepática y pruebas de coagulación, así como solicitar exploraciones de fondo de ojo y ECG. En pacientes con hipertensión crónica o esencial, el criterio que parece más adecuado en la actualidad para establecer el diagnóstico de preeclampsia sobreañadida es el desarrollo de proteinuria significativa, y en este sentido se considera adecuado prestar especial atención a la aparición de este signo en las determinaciones rutinarias con tira reactiva, o solicitar proteinuria cuantitativa en orina de

11 24 horas periódicamente ante su sospecha. En pacientes con nefropatía previa, a veces ya hipertensas de base y con proteinuria, existe una especial dificultad en interpretar el momento de aparición de una preeclampsia sobreañadida, dado que el aumento del filtrado glomerular propio de la gestación casi de forma constante produce un incremento significativo de la proteinuria. Por ello, en estos casos, habrá que basarse sobre todo en el incremento de la tensión arterial o en la necesidad de aumentar de forma clara la medicación hipotensora. Además debe recordarse que en la preeclampsia existe hemoconcentración y aumento de los valores de ácido úrico en sangre. En algunos casos especialmente difíciles, como en pacientes trasplantadas de riñón, para diferenciar una preeclampsia sobreañadida de una crisis de rechazo aguda, con tratamientos absolutamente distintos, puede llegar a ser necesario la práctica de una biopsia renal. 5.- Conducta y tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo Introducción. Bases del tratamiento de la preeclampsia Las alteraciones fisiopatológicas de la preeclampsia se inician mucho antes de las manifestaciones clínicas que permitirán el diagnóstico, son de carácter irreversible y pueden afectar gravemente a madre y feto. Como regla general, la terminación de la gestación sigue siendo el único tratamiento definitivo para la preeclampsia, y la opción terapéutica de elección ante cualquier paciente con preeclampsia a término (cualquier grado de severidad) o en gestación pretérmino con enfermedad grave no controlable. Sin embargo, existen excepciones a esta regla general si la prolongación de la gestación permite: estabilizar o mejorar la situación materna, transferir la madre y su feto a un centro con mayor experiencia y equipamiento para su cuidado (terciario en el caso de gravedad), esperar la madurez pulmonar fetal o inducirla mediante glucocorticoides y, en definitiva, planear la finalización de la gestación en condiciones lo mejor controladas posible. El control y tratamiento de la preeclampsia reposa en dos pilares: 1º Diagnóstico precoz, ya que la preeclampsia grave conlleva un riesgo para la madre y el feto. 2º Valoración adecuada del ritmo de progresión para prevenir las complicaciones maternas, sopesando el bienestar y la madurez fetal. Preeclampsia leve En pacientes a término se debe terminar la gestación, no debiéndose continuar mas allá de la 40 semana, incluso en presencia de condiciones del cuello desfavorables. En gestantes pretérmino con preeclampsia leve, lo apropiado es el tratamiento conservador hospitalario o ambulatorio. En estas pacientes hay que controlar la presión arterial, proteinuria, función renal y hepática, así como recuento de plaquetas. En el feto hay que controlar de forma seriada el crecimiento fetal y su bienestar, con realización periódica de Test no estresante (TNS), estudio de la circulación fetal con Doppler al menos en una ocasión, y exploraciones ecográficas para valorar crecimiento fetal, índice de líquido amniótico (LA) y perfil biofísico. La frecuencia óptima de las exploraciones no ha sido establecida y depende de la edad gestacional, y de la condición materna y fetal. Aspectos del tratamiento en la preeclampsia leve Tratamiento hipotensor contra no tratamiento Como concepto fundamental, el tratamiento no influye en el curso de la enfermedad, y por tanto, ningún fármaco hipotensor previene la evolución a preeclampsia grave. No se ha podido demostrar de forma concluyente el beneficio de administrar hipotensores en la preeclampsia leve. Por tanto, el tratamiento no farmacológico es una posibilidad en caso de que no existan criterios de gravedad y de que se decida la continuación de la gestación, si se dispone de experiencia y de la posibilidad de un seguimiento estricto de las pacientes, teniendo en cuenta los niveles de presión arterial, edad gestacional y factores de riesgo maternos y/o fetales. Aunque no existe consenso sobre este punto, el tratamiento no farmacológico se considera especialmente razonable en pacientes con cifras de presión arterial diastólica entre mmhg o/y sistólica entre mmhg, medidas en un entorno

12 clínico. Sin embargo, se recomienda una valoración con corta estancia hospitalaria inicial con mediciones de la presión de madrugada para afianzar el diagnóstico y descartar hipertensión grave. Como se ha comentado, no existe consenso acerca de cuando iniciar el tratamiento hipotensor en la preeclampsia leve, y se suele aceptar una cifra de presión arterial diastólica superior a 100 mmhg. En caso de administrar hipotensores, la finalidad es mantener la presión arterial diastólica entre 80 a 90 mmhg y por tanto el control de presión arterial debe seguir siendo estricto. Los fármacos de administración oral sobre los que se dispone de mayor experiencia, y por tanto lo más utilizados son: metildopa, mg/ 8-12 horas hidralazina, mg/ 6 horas labetalol, mg/ 6 horas nifedipina, 10 mg/ 6-8 horas Ninguno de estos fármacos es superior a los otros, y como se ha comentado, ninguno actúa sobre el curso de la enfermedad, por lo que la utilización de cualquiera de ellos como primera opción es correcta, y se aconseja utilizar siempre el fármaco con el que se disponga de mayor experiencia. Las dosis mencionadas corresponden a las necesarias habitualmente para el manejo de hipertensión leve. No deben administrarse: atenolol: algunos estudios sugieren que se asocia a retraso de crecimiento intrauterino en tratamientos prolongados inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina: su utilización se ha asociado a aumento de aborto, muerte fetal, fallo renal y malformaciones. Reposo en cama y localización de los cuidados No se recomienda de forma sistemática el ingreso hospitalario con reposo estricto en cama. Dos metaanálisis sobre los estudios en pacientes de más de 28 semanas de gestación no hallan beneficios con dicha conducta. Los diferentes estudios no han demostrado un beneficio claro del ingreso sistemático y sugieren que el control en consultas, o mejor en hospital de día, es una opción razonable, aunque esta opción siempre dependerá de la experiencia del equipo responsable, del tipo de paciente y de las opciones disponibles en cada entorno. Dieta El incremento en la ingesta de energía y proteínas no es beneficioso en la prevención de la preeclampsia. Tampoco se recomienda la reducción de peso, beneficiosa en hipertensas no gestantes. La gestante con preeclampsia tiene un menor volumen plasmático, la restricción de sal (< 5 g/día) implicó en los estudios realizados una disminución de la presión arterial moderada (presión arterial media 117 a 109 mmhg) pero se asoció a una depleción del volumen plasmático, lo que podría incluso resultar peligroso para al madre y puede empeorar la perfusión placentaria. La restricción de sodio no se recomienda en la preeclampsia salvo que otra patología lo aconseje. Diuréticos Su utilización no está indicada en la preeclampsia ya que disminuyen el volumen plasmático (ya reducido en la preeclampsia), y por tanto el flujo útero-placentario.

13 Preeclampsia grave Ante una paciente que se presente con un cuadro de hipertensión grave persistente, de forma general y con algunas matizaciones que se detallarán más adelante, el protocolo aconsejado es el siguiente: 1º Establecer tratamiento hipotensor endovenoso (Ver Anexo I). 2º Establecer tratamiento anticonvulsivante endovenoso (Ver Anexo II). 3º Valoración del estado materno y fetal. Si, a pesar del tratamiento: no se controla la hipertensión arterial, o existen pródromos de eclampsia (clínica neurológica o paciente estuporosa), o existen signos de sufrimiento fetal agudo, debe finalizarse la gestación inmediatamente, independientemente de la edad gestacional. En caso de controlar la hipertensión y no darse los otros supuestos, la conducta depende de la edad gestacional: Gestación igual o superior a 34 semanas. Debe finalizarse la gestación. Gestación menor a 34 semanas. Debe intentarse prolongar la gestación un mínimo de 48 horas con el fin de administrar glucocorticoides para favorecer la madurez fetal y mejorar el pronóstico fetal. Dado que el objetivo de prolongar la gestación es siempre en beneficio fetal, la actitud en las diferentes semanas de gestación puede variar, aunque las consideraciones aquí indicadas son orientativas al no existir datos concluyentes sobre la conducta más beneficiosa: 32 a 34 semanas. Puesto que los neonatos tienen un buen pronóstico a largo plazo, el tratamiento conservador en pacientes con preeclampsia severa sólo ofrece un beneficio marginal, se aconseja inducir la madurez pulmonar fetal y en ausencia de urgencia materna o fetal, extraer el feto en 48 horas. 28 a 32 semanas. En la única serie disponible, Sibai et al. obtienen con conducta expectante una prolongación promedio de la gestación de 2 semanas, y una diferencia ponderal de 400 g, sin diferencias en el porcentaje de cesárea, abruptio o HELLP. Los resultados perinatales en el grupo de conducta expectante fueron superiores a los de finalización inmediata. En este intervalo gestacional, por tanto, la pauta expectante tiene una clara razón de ser y parece razonable intentar prolongar la gestación por encima de las 48 horas bajo un control estricto. No parece existir un límite a la duración de la conducta expectante en ausencia de signos de sufrimiento fetal o complicación materna. 24 a 28 semanas. Constituye un dilema, ya que la terminación de la gestación continúa siendo el único tratamiento definitivo pero en este momento de la gestación la prolongación de la gestación y el tratamiento con corticoides pueden mejorar substancialmente el pronóstico neonatal. En la única serie disponible (Sibai et al.) publicada en 1990 y por tanto de casos de hace más de 10 años, la morbilidad materna no fue superior en las 54 pacientes que siguieron el tratamiento expectante respecto a las 30 pacientes que decidieron finalizar la gestación de forma inmediata. La mortalidad perinatal fue inferior en el grupo de conducta expectante, 23% contra 64%. Basándose en esta serie, en publicaciones posteriores de pequeñas series y en la experiencia clínica, parece razonable adoptar una conducta expectante en estos casos, siempre que se disponga de unidades de cuidados obstétricos intensivos. menos de 24 semanas. Debe ofertarse la terminación de la gestación. La decisión de continuar la gestación debería en todo caso discutirse con la paciente en base a la información disponible. En la serie mencionada en el apartado anterior (único con datos de esta época de gestación) la

14 supervivencia perinatal fue del 6.7%. Control y seguimiento de la preeclampsia grave El control y seguimiento de la preeclampsia grave será siempre el mismo independientemente de la edad gestacional. Control Materno Mantenimiento del tratamiento hipotensor: una vez controlada la presión arterial, debe mantenerse el tratamiento en los intervalos de dosis indicados (Anexo I) e individualizando cada caso según su evolución. El riesgo de hipoperfusión uteroplacentaria (efectos fetales) producido por los hipotensores, y que podría ser fatal para un feto previamente comprometido, está ligado a la sobredosificación más que al efecto del fármaco per se, por lo que es muy importante no descender demasiado la tensión arterial. El objetivo del tratamiento hipotensor en la preeclampsia severa es mantener la tensión arterial diastólica entre 90 y 100 mmhg. Mantenimiento del tratamiento anticonvulsivante: en caso de haber iniciado tratamiento anticonvulsivante y no finalización a corto plazo de la gestación, parece razonable interrumpir el mismo si se prevee la continuación de la gestación, para reiniciarlo ante la aparición de signos de deterioro materno o se programa la finalización en horas, aunque algunos autores no lo interrumpen. El control materno consiste en: presión arterial al menos cuatro veces al día evaluación diaria de diuresis y peso control habitual de reflejos, presencia de clínica neurológica y/o dolor epigástrico a intervalos de 48 horas o al menos dos veces por semana: plaquetas, función hepática y renal (proteinuria en 24 horas y en plasma, ácido úrico y creatinina). Control Fetal El control fetal se valorará mediante: cardiotocografía no estresante (NST) control diario de líquido amniótico y perfil biofísico (de mayor utilidad para el control diario, junto a NST) Doppler: el estudio de la arteria umbilical ofrece poca información para el control a corto plazo. Si se dispone de experiencia, la evaluación de la redistribución hemodinámica fetal y el estudio de los flujos venosos pueden ofrecer información complementaria, aunque no existe todavía una validación de esta información para su uso clínico generalizado. ecografía para estimar el tamaño fetal (que en caso de prolongarse la gestación por más de 15 días se repetirá). El control fetal incluye la administración de glucocorticoides (betametasona 12 mg/24h 2 dosis), repitiendo la dosis semanalmente si prosigue la gestación. Diuréticos En general, y como se ha mencionado, su utilización no está indicada en la preeclampsia ya que disminuyen el volumen plasmático y el flujo úteroplacentario. Su uso se reserva para casos de oliguria

15 persistente, preeclampsia sobreañadida a cardiopatía o nefropatía, o preeclampsia severa que se acompañe de edema cerebral o pulmonar. El fármaco a utilizar es habitualmente furosemida mg a intervalos individualizados para obtener la normalización de la diuresis o la mejora de la situación hemodinámica. Vía del parto La vía de parto de elección es la vaginal (salvo las indicaciones obstétricas habituales), independientemente del estado del cervix, ya que la cirugía añade el estrés y las múltiples alteraciones fisiológicas asociadas a la misma. La inducción de parto debe contar con la amniotomía precoz y con una finalización entre las 8 a 12 horas de comenzado éste. La utilización de prostaglandinas aumenta el porcentaje de éxitos. Si el pronóstico de parto no es bueno (excesiva duración, fallo de inducción) o existe patología urgente materna o fetal, debe terminarse mediante cesárea. Anestesia Todos los tipos tienen sus ventajas e inconvenientes en la preeclampsia. Dada la contracción del volumen plasmático existente y para evitar el riesgo de hipotensión, la anestesia de conducción continua debe ir precedida de sobrecarga. La anestesia general se asocia en la intubación y el despertar con elevaciones de la presión arterial que pueden ser peligrosas por lo que debe manejarse con precaución y utilizando si se precisan hipotensores (nitroglicerina, hidralazina, labetalol), aunque también debe tenerse en cuenta sus efectos en el recién nacido, cuando se utilizan inmediatamente antes del parto y sobre todo en prematuros extremos. En caso de utilizar sulfato de magnesio, debe considerarse la posibilidad de un efecto sinérgico con los relajantes musculares utilizados para la anestesia, que aunque de forma muy inhabitual, puede obligar a prolongar la desintubación. La trombocitopenia significativa es una contraindicación a la anestesia de conducción. En caso de HELLP se puede administrar analgesia intraparto con pequeñas dosis intermitentes de meperidina iv (25 a 50 mg), contraindicándose la anestesia epidural o el bloqueo pudendo por el riesgo de sangrado en esas áreas. En la cesárea la anestesia general es de elección en este caso. Monitorización invasiva Parece razonable utilizar monitorización invasiva en los casos de preeclampsia grave en los que se decida conducta expectante. Se utilizará siempre en el contexto de una unidad de cuidados intensivos o intermedios. Presión Venosa Central (PVC). Con ella podemos valorar la relación entre el volumen sanguíneo y la capacidad vascular. La información que proporcione puede ser engañosa, así, en presencia de edema pulmonar puede existir una PVC baja. Cateterismo arterial pulmonar (Swan-Ganz). Aunque la información que proporciona es superior a la de la PVC, su utilización está limitada por las dificultades técnicas y sus peligros potenciales (3 a 4% complicaciones mayores incluyendo riesgo de muerte). Por tanto, la mayoría de las pacientes con preeclampsia severa pueden manejarse sin recurrir al uso del Swan-Ganz; sin embargo, ciertas situaciones como crisis de hipertensión incontrolable, edema pulmonar de origen fisiopatológico desconocido y oliguria persistente a pesar de infusión de volúmenes adecuados son indicaciones de monitorización invasiva en pacientes críticos en general, y por tanto también en la paciente obstétrica. Eclampsia Las convulsiones eclámpticas amenazan la vida y debe considerarse como una urgencia vital. Pueden producirse antes del parto, durante o después del mismo y puede aparecer aún con niveles de hipertensión no consideradas graves. Los principios básicos del manejo de una crisis de eclampsia son:

16 1.- Soporte de las funciones vitales maternas. Asegurando vía aérea (tubo de Mayo) para oxigenar a la madre y evitar lesiones, y vía venosa para administrar fármacos. 2.- Control de la hipertensión en un rango seguro con los mismos criterios que para la preeclampsia grave. Debe realizarse al mismo tiempo o incluso antes que el tratamiento anticonvulsivante. 3.- Control de las convulsiones y prevención de la recurrencias. Tratamiento anticonvulsivante (Anexo II). Utilización de sulfato magnésico. 4.- Corrección de la hipoxemia materna y/o acidosis en caso de existir. 5.- Inicio del proceso de parto, una vez estabilizada la situación. Este aspecto es gran importancia, ya que una vez controlada o finalizada la crisis convulsiva, es aconsejable disponer de la máxima información para estabilizar al máximo la paciente y finalizar la gestación en las mejores condiciones posibles, lo cual incluye la valoración de un traslado a otro centro si con esto se mejora la probabilidad de atenciones a la madre o al feto. Anexo I. Tratamiento hipotensor en la preeclampsia. Episodio agudo Fármacos de elección: Hidralazina 5 mg iv durante 1-2 min, si no hay efecto a los 10 min repetir dosis hasta un máximo de 4 dosis. Si no hay respuesta después de administrar un total de 20 mg pasar a otro agente. Labetalol 20 a 80 mg iv, (bolo 50 mg en 2-3 min), que se puede repetir pasados 10 min hasta 4 veces. Seguido de infusión de 60 mg/h, doblando la dosis cada 15 min hasta la obtención de respuesta o hasta alcanzar una dosis máxima de 480 mg/h y 2400/24 horas. Pauta de mantenimiento (Pueden adicionarse los tratamientos ante la falta de control). Hidralazina 10 mg/8 h. aumentando hasta 20/6 h Labetalol 50 mg /6 h, aumentando hasta 800/6 h. Metildopa 250 mg/12-8 h, aumentando hasta 750/8 h. Nifedipina retard 10 mg /12 h, aumentando hasta 30 mg/12 h. Comentarios generales: El orden de los fármacos es alfabético y no implica preferencia. La experiencia de la mayoría de centros en nuestro país es con hidralazina y/o labetalol. De acuerdo a la experiencia clínica, a partir de 400 mg/6 horas de labetalol, se suelen obtener mejores resultados añadiendo hidralazina a la pauta hipotensora. La nifedipina es un fármaco del que en nuestro país se dispone de poca experiencia, pero del que se ha descrito su utilización incluso en episodios graves de hipertensión. Dada la imposibilidad de administración endovenosa y el riesgo de hipotensión marcada, con el consiguiente riesgo de hipoperfusión e hipoxia fetal, es un fármaco aunque no contraindicado, sí muy poco utilizado en la preeclampsia. Existen trabajos recientes de algunos grupos comunicando buenos resultados con el uso de nuevos

17 hipotensores en la preeclampsia grave, y probablemente el más utilizado es la ketanserina (en vistas a una posible retirada del mercado europeo de la hidralazina en años próximos), aunque también se han descrito otros. En nuestro país existe por el momento poca experiencia con estos fármacos, aunque es posible que en los próximos años algunos de ellos se incluyan en los protocolos terapéuticos. Breve descripción y propiedades de los hipotensores más utilizados. Hidralazina.- Actua sobre la musculatura lisa arteriolar, disminuyendo las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial. El efecto máximo es a los 20 minutos, durando entre 6 a 8 horas. Suele producir de forma normal aumento de la frecuencia cardíaca materna. Labetalol.- Bloqueador mixto alfa/beta. El efecto alfa produce vasodilatación, disminuye las resistencias vasculares y consiguentemente reduce la presión arterial; el efecto beta es cardioprotector. No suele producir bradicardia materna, pero sí contrarresta el efecto taquicardizante de la hidralazina cuando se administran conjuntamente. Metildopa.- Antagonista?2-adrenérgico, reduce el tono simpático. Su concentración máxima tras la administración oral es a las 3-5 h y su efecto máximo a las 5-6 h. Al retirar el fármaco el efecto desaparece a las h. Produce somnolencia. Nifedipina.- Calcioantagonista, vasodilatador periférico y tocolítico. Actúa a los 10 a 20 minutos postadministración oral, más rápidamente si se administra (pinchado) sublingual. En casos de tratamiento de base por vía oral se han comunicado buenos resultados con una dosis diaria de 30 mg de nifedipina retard(oros). Como efectos secundarios pueden aparecer: cefaleas, rubor, ligera taquicardia, edemas, y lo más importante es que se ha comunicado su potenciación con el sulfato de magnesio lo que podria producir efectos tóxicos graves como podría ser paro cardiorespiratorio. Anexo II. Utilización de anticonvulsivantes en la preeclampsia. El tratamiento de elección para la profilaxis o el tratamiento de crisis convulsivas asociadas a preeclampsia es el sulfato de magnesio. Diferentes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la superioridad del sulfato de magnesio ya que reduce la aparición o recurrencia de crisis convulsivas respecto a Diazepan (57%) y fenitoina (67%), con disminución de la mortalidad materna. No obstante, a pesar del tratamiento adecuado con sulfato magnésico no se evita de forma absoluta la posibilidad de aparición o recurrencia de nuevos episodios. Hay que recordar que es un medicamento muy efectivo pero también peligroso sin un control estricto de su dosificación y de los criterios clínicos de sus efectos tóxicos, ya que podría producir una parada cardiorespiratoria. También los anestesiólogos deben conocer sus interacciones ya que puede potenciar el efecto de algunos relajantes musculares. El mecanismo de acción propuesto sería la atenuación de la isquemia cerebral, ya que produce vasodilatación cerebral en gestantes, y atenúa y revierte el vasoespasmo experimental, produciendo concomitantemente una hipotensión transitoria y/o bloqueo de los mecanismos de daño neuronal asociados a la isquemia. La paciente debe mantenerse bajo vigilancia, a ser posible en una unidad de Cuidados Obstétricos Intensivos, y continuando el tratamiento iniciado al menos 24 horas. Indicaciones: preeclampsia grave: no hay datos concluyentes acerca de si el sulfato de magnesio debe utilizarse en todos los casos de preeclampsia grave, especialmente en aquellos casos con cifras límites en el rango de la hipertensión grave y en los que la hipertensión se controla rápida y fácilmente. Ante la duda, se considera siempre razonable iniciar tratamiento. En todo caso, se considera indicación de tratamiento en cualquier paciente: previsión de parto en menos de horas pródromos de eclampsia eclampsia: el sulfato de magnesio ha demostrado en amplios estudios randomizados su utilidad en

18 la prevención de nuevas crisis en las pacientes con eclampsia, por lo que su administración esta indicada en todos los casos. Pauta (se siguen las recomendadas por la International Society of Hypertension in Pregnancy): preeclampsia grave: Dosis de carga: 4 g e.v. en 5-20 minutos. Mantenimiento: 1g/hora inicialmente, ajustando la dosis en función de los controles eclampsia: Dosis de carga: 4 a 6 g e.v. en 5-20 minutos. Mantenimiento: 2 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en función de los controles Monitorización de los niveles de magnesemia: Toxicidad por sulfato de magnesio. Los niveles terapéuticos se sitúan entre 4,8 y 9,6 mg/dl. Por encima de esta concentración los niveles de magnesio son tóxicos, con riesgo de parada cardiorrespiratoria, pero el tratamiento con magnesio se considera seguro siempre que se realice un control clínico o analítico correcto. Si no se dispone de la posibilidad de realizar determinaciones de magnesemia de urgencia, que suele ser la situación habitual, el control clínico es seguro y permite una monitorización adecuada. reflejos osteotendinosos: la disminución o abolición del reflejo rotuliano indica sobredosificación. frecuencia respiratoria si es inferior a 12 /min indica efecto tóxico. diuresis: no debe existir oliguria (<25 ml/h). En caso de toxicidad aguda, con bradipnea franca o parada cardiorrespiratoria, debe administrarse 1g. de gluconato cálcico (10 ml al 10%) e.v. en 2 minutos. Debe por tanto disponerse siempre de gluconato cálcico para iniciar un tratamiento con sulfato de magnesio. Consideraciones adicionales: Oliguria: la eliminación puede estar disminuida y requiere un control estricto, y un ajuste de la dosis. Postparto: el tratamiento debe mantenerse un mínimo de horas después de la normalización de la presión arterial y de cualquier otro signo de gravedad, por la persistencia del riesgo de convulsiones. 6.- Síndrome de HELLP El Síndrome de HELLP fue descrito por primera vez como tal por Louis Weinstein en 1982, tomando las iniciales de los hechos fundamentales de dicho síndrome: (H) Hemólisis, (EL) Elevación de las Enzimas Hepáticas (Elevated Liver), y (LP) Plaquetopenia (Low Platelet). Tres años más tarde lo presentó como una variante de preeclampsia severa que puede desarrollarse ante o post parto. Características clínicas Los primeros síntomas suelen ser digestivos: dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho (90% de los casos), en una gestante que también en más del 90 % de los casos nota malestar indefinido desde unos pocos días antes, todo lo cual hace que consulte directamente o remitida por el mismo obstetra a un internista o especialista en aparato digestivo que suele etiquetar el cuadro de una probable virasis. La hipertensión y la proteinuria pueden ser en este momento leves o incluso ausentes (30 y 20% de casos respectivamente), por lo que no es extraño que se retrase el

19 diagnóstico. Dado que los criterios para establecer el diagnóstico son analíticos (Tabla II), la única manera de hacerlo precozmente sería solicitar pruebas hepáticas y un recuento de plaquetas, en toda gestante que se presente con los síntomas citados esté o no hipertensa. A la exploración física se aprecia en un 80% de los casos dolor a la presión en hipocondrio derecho, y en un 60% edema o aumento de peso reciente. Puede acompañarse de ictericia, sangrado gastrointestinal, hematuria, convulsiones o incluso de dolor en los hombros. Diagnóstico Los criterios para el diagnóstico de S. de HELLP son: plaquetopenia (el más constante), seguido de la elevación de las enzimas hepáticas, y quedando como el más difícil de evidenciar las pruebas de hemólisis, que cuando faltan, muchos lo consideran cuadros incompletos o en evolución. En la serie de Sibai de 304 casos, un 31% se presentó después del parto y 69% antes del mismo, de los que la gran mayoría 178 (86%) lo hizo después de la semana 27, pero un 4% (8 casos) lo hizo antes de la 20, quedando un 11% (23) entre la 21 y la 26. Entre ellos hubo una muerte materna por ruptura de hematoma subcapsular hepático, 5 casos de fallo renal agudo, y 12 de CID. En el grupo postparto 20 pacientes (21%) no tenían signos o síntomas de preeclampsia en el momento del parto. Fisiopatología Aunque al menos el 20% de casos de S. de HELLP se producen sin hipertensión en el momento de debutar, la mayoría de autores sitúan este síndrome dentro de y como una variante de la preeclampsia. En efecto, varios de los procesos fisiopatológicos son comunes, aunque se desconoce el por qué de la especial evolución de los cuadros de HELLP dentro de la preeclampsia. Sus manifestaciones patológicas se originan en una activación intravascular de las plaquetas junto a alteraciones del epitelio de los pequeños vasos, como en la preeclampsia, y al igual que ella sólo se cura definitivamente con la finalización de la gestación. Los fenómenos de anemia hemolítica microangiopática constituyen en general la característica que elimina cualquier duda en el diagnóstico de S. de HELLP. Se cree que se produce por el paso de los hematíes a través de capilares y precapilares con la íntima dañada por el espasmo y los depósitos de fibrina, sobre todo cuando los hematíes ya tienen en la preeclampsia la membrana alterada, y aún más en los casos de alteración hepática. Ello da lugar a la aparición de las típicas células en rueda dentada, esquistocitos, esferocitos y fragmentos triangulares de hematíes. La lesión en el hígado es la necrosis periportal o focal en el parénquima, con abundante depósito de material fibrinoide en los sinusoides hepáticos. Estas lesiones explicarían la elevación de las enzimas hepáticas así como el dolor en el hipocondrio derecho. En algunas ocasiones en la afectación hepática puede producirse una hemorragia intrahepática, y a veces la formación de un hematoma subcapsular que puede conducir a una ruptura hepática. En la médula ósea se halla un aumento de megacariocitos en respuesta a un un aumento del consumo o destrucción de plaquetas. Se piensa que el mecanismo de la agregación de las plaquetas es la respuesta de las mismas al daño en el endotelio vascular así como en el déficit de prostaciclina,

20 y que la agregación plaquetaria se debe al aumento del tromboxano. Así una vez más coincide el mecanismo del S. de HELLP con el mecanismo de la preeclampsia en el que el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano en favor de este último es uno de los mecanismos de las alteraciones que se producen. Tratamiento Cuando se diagnostica o se sospecha un S. de HELLP la gestante debe ser remitida a un centro de tercer nivel, ya que la vigilancia y los posibles tratamientos necesitan grados de vigilancia y tecnología propia de estos hospitales. Una vez ingresada la paciente y comprobado el diagnóstico se debe: 1) Estabilizar a la gestante, sobre todo en lo que toca a alteraciones de la coagulación y en el tratamiento de la hipertensión si ésta existe; 2) comprobar la situación de bienestar fetal con NST, con perfil biofísico, y estudio con Dopler de la hemodinámica fetoplacentaria; y 3) una vez tenemos los datos de los dos anteriores tomar la decisión de acabar la gestación una vez hayamos comprobado la madurez pulmonar fetal. Si además aparecen signos de CID, se debe terminar la gestación independientemente de la edad gestacional. Sin embargo, en la mayoría de casos, aunque dependiendo del estado de la madre, se podrá aplazar la decisión de extracción fetal durante al menos 48 horas para permitir la maduración con corticoides, lo que frecuentemente se acompaña de una mejoria de la sintomatología materna del HELLP. Por ello Martin aconseja su uso en todos los casos hasta el parto (dexametasona 10 mg/12 horas o betametasona 12 mg/24 horas). Durante este período la paciente debe estar en una unidad de cuidados intensivos obstétricos para evaluar continuamente la situación tanto de la madre como del feto, y obrar en consecuencia de forma inmediata si se precisa. Algunas veces, después del uso de corticoides o de expansores del plasma (con control estricto en una UCI), se aprecia una mejoría transitoria que permite en gestaciones muy precoces prolongar algo la gestación, aunque normalmente antes de 10 días debe terminarse el embarazo ya sea en interés materno o fetal, lo que una vez más exige que la gestante esté en una unidad de Cuidados Obstétricos Intensivos, para poder efectuar la adecuada vigilancia maternofetal. Martin, también cuando aparece postparto, recomienda el tratamiento con dexametasona (10mg/12 horas en pauta descendente) para mejorar la recuperación del cuadro. El diagnóstico del S.de HELLP no supone una cesárea de urgencia, decisión que podría ser peligrosa para la madre o para el feto. Una vez estabilizada la madre y valorado el estado del feto, se deberá tomar la decisión de extraerlo o no. Si la gestante inicia el parto éste se puede permitir por vía vaginal al igual que si las condiciones del cuello son favorables se puede iniciar una inducción. Si no lo son pueden mejorarse las condiciones del mismo con prostaglandinas intracervicales siempre que la situación sea estable. Si la gestación fuera de menos de 32 semanas a menos que las condiciones sean muy favorables y la presentación cefálica, será aconsejable realizar una cesárea. Antes de iniciar un procedimiento invasivo o quirúrgico es preciso comprobar que el recuento de plaquetas no está por debajo de en cuyo caso se debetrán transfundir varias unidades de plaquetas hasta alcanzar dicha cifra. También se administrarán plaquetas aunque no se realicen precedimientos quirúrgicos o invasivos si el recuento de plaquetas bajara de Después de una transfusión de plaquetas el procedimiento debe iniciarse cuanto antes ya que estas plaquetas transfundidas tienen una vida media corta sobre todo si van destruyéndose. Las pacientes que tiene una CID antes de iniciar procedimientos invasivos o quirúrgicos, precisarán además de la administración de plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulación. En las intervenciones es prudente y recomendable dejar drenajes cerrados tipo Redón en las diferentes capas para detectar posibles hematomas. La analgesia durante el parto deberá ser preferiblemente por via endovenosa con mórficos y para las intervenciones anestesia general a fin de evitar el riesgo de hematomas en el canal medular o en las infiltraciones en las anestesias locorregionales. Finalmente después del parto es preciso mantener la paciente monitorizada y dependiendo del caso en una unidad de cuidados obstétricos intensivos. Hay que recordar que los riesgos de CID, y de