AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA A CRECER SALUDABLES

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1 AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA A CRECER SALUDABLES

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3 MANUAL PARA MIEMBROS DE STAYWELL KIDS TABLA DE CONTENIDO Bienvenido a Staywell Kids...1 Introducción...3 Cómo usar la nueva cobertura de su hijo...3 Cómo acceder al nuevo cuidado de la salud de su hijo...3 Servicios cubiertos, beneficios y copagos...6 Cuestionario para nuevos miembros pediátricos...13 Cómo comunicarse con Staywell Kids Pagos Cancelación de la póliza de su hijo Derechos y responsabilidades de los miembros Definiciones importantes...20 Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare Do you speak a language other than English? If so, we have interpreters who can help. There is no cost to you for this service. You can get information in different formats, too. This includes large print, Braille and audio tapes. Just call to let us know. Someone can help you weekdays from 8am to 6pm Eastern. Call TTY/TDD users, call Habla un idioma diferente al inglés? En ese caso, tenemos intérpretes que pueden ayudarle. No hay ningún costo para usted por este servicio. También puede obtener información en diferentes formatos. Esto incluye letras de mayor tamaño, sistema Braille y cintas de audio. Simplemente llámenos para hacérnoslo saber. Nuestro personal le prestará asistencia los días hábiles de 8 am a 6 pm, hora del este. Llame al Los usuarios de TTY/TDD, llamen al Èske gen yon lòt lang pase Anglè ou pale? Si wi, nou genyen entèprèt ki kapab ede. Ou pap gen pou peye anyen pou sèvis sa a. Ou kapab jwenn enfòmasyon nan fòma diferan tou.. Sa enkli nan lèt ki pi gran, Braille ak kasèt odyo. Jis rele nou pou kite nou konnen. Yon. moun kapab ede w pandan lasemèn apatide 8è dimaten jiska 6è diswa Fizo Orè Lès. Rele Itilizatè TTY/TDD rele

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5 BIENVENIDO A STAYWELL KIDS! Estimado padre o tutor: Felicitaciones! Ahora usted forma parte de la atenta familia de Staywell Kids! Staywell Kids se ha comprometido a atender las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. Estamos orgullosos de formar parte del programa Florida Healthy Kids de su área. Florida Healthy Kids es una sociedad que ofrece un seguro de salud accesible y completo a niños de 5 a 18 años de edad. La cobertura de Healthy Kids es provista por compañías aseguradoras con licencia, como Staywell Kids. Hemos provisto cobertura de salud en el estado de Florida desde Desde entonces, Staywell Kids se ha convertido en uno de los mayores proveedores del estado. Staywell Kids es una sociedad entre un grupo selecto de médicos, hospitales y otros proveedores de su área, nuestra compañía y usted. Nuestro objetivo es brindarle la ayuda adicional que usted necesita para ocuparse del cuidado de la salud de su hijo. Estos materiales explican los servicios que están disponibles para su hijo a través de Staywell Kids. También le informan cómo puede recibir esos servicios. Por favor léalos atentamente. Si tiene alguna pregunta, un representante del plan se complacerá en ayudarlo. Solo llame a Servicio. al Cliente. El número sin cargo es CÓMO EMPEZAR Usted ya debe haber recibido por correo la tarjeta de ID de Staywell Kids de su hijo. Por favor guárdela en un lugar seguro. Cuando su hijo necesite servicios de cuidado de la salud, deberá presentar esta tarjeta de ID al proveedor de cuidado de la salud. Asegúrese de tenerla a mano en todo momento. Por favor dedique también unos instantes a revisar la tarjeta de ID. Verifique el nombre del Médico de Cuidado Primario (PCP) listado en la tarjeta. Asegúrese de que ese nombre corresponda al profesional que su hijo ha estado visitando. En algunos casos, se elige un nuevo PCP para su hijo. Si usted no está satisfecho con esta elección, simplemente elija otro PCP en el listado del Directorio de Proveedores. Para solicitar un cambio, llámenos sin cargo. El número es COMPLETE EL CUESTIONARIO PARA NUEVOS MIEMBROS Aquí se incluye un Cuestionario para nuevos miembros. Es muy importante que usted complete este formulario. Esto nos brindará información sobre los antecedentes de salud. de su hijo. Luego envíelo en el sobre con porte postal pago y dirección preimpresa. Esta información nos ayudará a ofrecerle el cuidado. de calidad que cumpla las necesidades de su hijo. APRENDA CÓMO UTILIZAR SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD Es fácil usar los beneficios del plan Staywell Kids. Llame al PCP de su hijo por cualquier consulta sin carácter de emergencia. El número de teléfono está indicado en su tarjeta de ID. El PCP se ocupará de todo su cuidado médico de rutina de su hijo. También coordinará cuidado de especialistas. o de hospital si es necesario. Staywell Kids también tiene un Asesor Personal de Salud. Si no está seguro sobre qué tipo de cuidado médico su hijo necesita, por favor llame al Asesor Personal de Salud. Él/ella persona puede responder cualquier pregunta sobre cuidado de la salud que usted pueda tener.. El número sin cargo es Para una EMERGENCIA MÉDICA REAL, vaya a la sala de emergencias más cercana. Este manual contiene más información sobre el plan de salud de su hijo y cómo obtener cuidado de la salud.. Por favor léalo atentamente. 1

6 LLAME PARA OBTENER SU PEDIDO MENSUAL DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) El kit para miembros nuevos también incluye un catálogo de OTC. Se incluye un listado de productos que usted puede elegir para su beneficio del programa de productos de OTC. Cada mes, usted puede elegir productos listados por un valor de. hasta $10. Haga su pedido por teléfono cada mes.. Usted recibirá su pedido en la puerta de su casa. Llame sin cargo para hacer su pedido. El número. es LLÁMENOS Y HÁGANOS SUS PREGUNTAS Nuestro personal de Servicio al Cliente es muy cordial. Están listos para ayudarle con cualquier pregunta que usted pueda tener sobre el cuidado. de la salud de su hijo. O puede visitar nuestro sito web en Haga clic en el vínculo. de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids. Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Para obtener ayuda en persona, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo es Los usuarios de TTY, llamen al También puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web en cualquier momento para: Solicitar tarjetas de ID Cambiar de PCP Obtener una lista de médicos en el plan de salud.obtener una lista de farmacias en el plan. de salud 2

7 INTRODUCCIÓN BIENVENIDO A STAYWELL KIDS Staywell Kids Health Plans han prestado servicio a los niños de Florida desde Nuestro objetivo es asegurarnos de que las necesidades de cuidado de la salud de su hijo sean satisfechas con el máximo nivel. Para ayudarnos a cumplir este objetivo, le pedimos que lea este manual. Este le informará sobre los beneficios y otras cosas que debe saber. QUÉ ES HEALTHY KIDS? QUIÉN ES ELEGIBLE? Florida Healthy Kids es un grupo sin fines de lucro.. Fue creado por el estado en Su meta era proveer cuidado de la salud accesible para los niños sin seguro médico. El programa Healthy Kids se ofreció por primera vez en 1992 para los niños del Condado. de Volusia. Hoy se ofrece en todo el estado. Para ser elegible para el programa Healthy Kids, se necesita Tener entre 5 y 18 años de edad No tener seguro médico.no ser elegible para Medicaid o para los Servicios Médicos para Niños.Ser ciudadano de los EE.UU. o extranjero calificado no ciudadano CÓMO USAR LA NUEVA COBERTURA DE SU HIJO CÓMO ELEGIR A UN MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP) Una vez que sepamos que su hijo puede participar. en Staywell Kids, le asignaremos un PCP en su área.. Si desea cambiar el PCP de su hijo, por favor llámenos. Nuestro número sin cargo es Usted puede cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo en cualquier momento. Solo llame a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 8am a 6pm, hora del este. Todos los cambios realizados entre el 1. er y el 10. o día del mes se harán efectivos inmediatamente. Los cambios realizados después del 10. o día del mes se harán efectivos el 1. er día del mes siguiente. Le enviaremos a su hijo una nueva tarjeta de ID. y una carta. La carta le informará que el PCP de su hijo ha sido reemplazado y la fecha en la que él/ella podrá comenzar a visitar su nuevo PCP. EL PCP SERÁ RESPONSABLE DE.Darle todo tipo de cuidado médico de rutina. y recetas..proporcionarle un número de teléfono para llamadas después del horario de atención, para que usted tenga acceso al cuidado las 24 horas del día..proveerle referidos para consultar a un especialista. El PCP decidirá si necesita este tipo de visita..darle autorizaciones para cualquier servicio que su hijo deba recibir. LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID) DE SU HIJO Una vez que Florida Healthy Kids nos informe que su hijo puede formar parte de nuestro plan, le enviaremos una tarjeta de ID por correo. También le enviaremos un paquete de bienvenida a Staywell Kids. Este le proveerá detalles acerca de cómo recibir cuidado de la salud. Cuando usted muestre esta tarjeta de ID a los proveedores, sabrán que su hijo es miembro de Staywell Kids. Esta tarjeta contendrá información importante acerca de la cobertura de cuidado de la salud de su hijo. Por favor consérvela con usted en todo momento. Si no recibe la tarjeta de ID de su hijo, por favor llame a Servicio al Cliente al para informarnos. CÓMO ACCEDER AL NUEVO CUIDADO DE LA SALUD DE SU HIJO MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP) Una vez que su hijo haya sido aprobado por Florida Healthy Kids, Staywell Kids le asignará un PCP. Por favor haga una cita con este PCP tan pronto como sea posible. Esto permitirá al PCP aprender sobre las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. También puede ayudar a que problemas pequeños no se conviertan en problemas mayores. Si usted cambió el PCP de su hijo, solicite que su nuevo PCP obtenga copias de los registros del PCP anterior. El PCP coordinará todas las necesidades de cuidado de la salud de su hijo, incluidos los controles rutinarios de su hijo y las vacunas necesarias. 3

8 ESPECIALISTAS El PCP de su hijo decidirá si el niño necesita ver. a un especialista. Por favor no haga una cita con. un especialista sin antes hablar con su PCP. Por favor tenga en cuenta lo siguiente las visitas a un dermatólogo y a un ginecólogo no requieren la aprobación del PCP. Si su PCP no ha autorizado la visita, es posible que usted deba pagar esos cargos. Si usted necesita consultar a un especialista, asegúrese de que su PCP le proporcione una aprobación. Si necesita recibir cuidado de un médico que no participa en Staywell Kids, llame a su PCP para solicitar asistencia. ACREDITACIÓN Staywell Kids se asegura de que nuestros médicos sean adecuados para atender a su hijo. Nosotros comprobamos sus estudios, su capacitación y analizamos su experiencia. Si tiene preguntas sobre esto, llame a Servicio al Cliente al CÓMO SE PAGA A LOS MÉDICOS Staywell Kids se esfuerza para proporcionar a sus hijos el cuidado de la salud que necesitan. Esto significa que trabajamos con muchos médicos. Usted puede preguntar cómo se les paga, y si la forma en que se les paga puede afectar el uso de los referidos de su médico. También puede preguntar si esto afectará otros servicios que usted necesita. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente. INFORMACIÓN SOBRE EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y LA SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROS Siempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para hacer una revisión de calidad. Verificamos cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos verificar cómo se están desempeñando nuestros proveedores. Deseamos saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben. Desea saber sobre nuestras calificaciones de calidad? Simplemente llame a Servicio al Cliente. Puede preguntar cuán satisfechos los miembros están con el plan. También puede proveer comentarios o sugerencias con respecto a: Cómo nos estamos desempeñando Cómo podemos mejorar en nuestros servicios EVALUACIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Cada año observamos la nueva tecnología. También observamos las maneras en que utilizamos la tecnología que tenemos. Los resultados nos ayudan a:.determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse dentro de los beneficios recibidos por nuestros miembros.asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo.asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria La revisión de la nueva tecnología se lleva a cabo. en las siguientes áreas: Procedimientos de salud de comportamiento Dispositivos médicos Procedimientos médicos Productos farmacéuticos Para aprender más, llame a Servicio al Cliente. MALA PRÁCTICA Es posible que algunos de nuestros proveedores no cuenten con un seguro de mala práctica. En tal caso, deben tener un aviso en su consultorio que así lo indique. Si usted no está seguro de que su médico tenga ese seguro, por favor pregúnteselo. ACCESO A SERVICIOS MÉDICOS Staywell Kids tiene el personal médico bajo contrato para ofrecer un servicio médico rápido. a todos sus miembros: 1. Tiempo de desplazamiento a los servicios médicos..no más de 20 minutos para ir al consultorio médico. No más de 60 minutos para ir al hospital. No más de 60 minutos para ir a un especialista. 2. Tratamiento oportuno..cuidado de emergencia inmediato dentro. y fuera del área de servicio del plan..cuidado urgente dentro de las 24 horas.. El cuidado urgente es para los problemas que no ponen en riesgo su vida, pero que podrían causar una enfermedad o discapacidad grave en caso de no recibir cuidado médico..cuidado de enfermedades de rutina dentro de una semana de la solicitud. Exámenes físicos dentro de un mes de la solicitud. Cuidado de seguimiento según sea necesario. 4

9 REGISTROS MÉDICOS Antes de inscribirse en Staywell Kids, es importante que usted solicite a los médicos que consultaba antes la entrega de los registros médicos de su hijo. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente si necesita ayuda para solicitar esta información. Usted puede pedirle a su PCP los registros médicos actuales de. su hijo. Si necesita alguna ayuda con esto, llámenos.. El número sin cargo es OTROS SERVICIOS CUBIERTOS Si usted tiene preguntas acerca de cómo obtener algún servicio cubierto no incluido aquí, comuníquese con el PCP de su hijo para coordinar el cuidado. A CONTINUACIÓN SE INCLUYE LA DEFINICIÓN DE SERVICIOS URGENTEMENTE NECESARIOS Los servicios urgentemente necesarios son para enfermedades o lesiones que, si no se tratan de una manera oportuna, podrían dar lugar a una emergencia. Podrían causar: Un problema con la función corporal Una enfermedad crónica.la necesidad de un tratamiento más complejo Ejemplos: Dolor abdominal constante Mareos sin que se sepa la razón Síntomas de deshidratación Usted debe llamar al PCP de su hijo al número de servicio durante las 24 horas provisto para obtener servicios urgentemente necesarios. SERVICIOS DE EMERGENCIA Una emergencia médica es cuando usted cree que la salud de su hijo está en grave peligro. Una emergencia es cuando la condición puede causar: Una lesión corporal Daños a órganos Daños a una parte del cuerpo.un perjuicio para su hijo u otras personas debido al abuso de alcohol o de drogas.un perjuicio a la salud de su hijo (esto incluye. a una mujer embarazada y a su bebé por nacer) Lesiones a su hijo u otras personas Algunos ejemplos de emergencias son: Fracturas de huesos o cortes que requieren puntos Pérdida abundante de sangre Fuertes dolores de pecho o ataque cardíaco Pérdida de conciencia o falta de aliento Envenenamiento Si se presenta una emergencia, llame al 911. Si en su área no hay servicio de 911, llame a una ambulancia. O diríjase de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. La elección le corresponde a usted. Si no está seguro si se trata de una emergencia, llame al médico de su hijo. O bien puede llamar a la línea de Asesores Personales de Salud al Para recibir servicios de emergencia para su hijo,. no necesita obtener aprobación previa. En la sala de emergencias, usted tendrá que mostrar la tarjeta de ID de Staywell Kids de su hijo. Pida al personal que llame a Staywell Kids. Además, una vez que su hijo llegue al hospital, informe a su PCP tan pronto como pueda e infórmele si su hijo recibió cuidado en la sala de emergencias. El médico de la ER decidirá si la visita de su hijo. es realmente una emergencia. Si no lo es, se le dará la opción de quedarse o retirarse del hospital. Si usted elige quedarse, tendrá que pagar por el cuidado de su hijo. El plan cubrirá el cuidado de seguimiento que su médico le diga que su hijo necesita. Después de que su hijo haya sido estabilizado, no será necesario obtener aprobación previa para recibir cuidado, independientemente de que el niño lo reciba dentro o fuera de la red de Staywell Kids. CUIDADO DE EMERGENCIA FUERA DEL ÁREA Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Si su hijo se enferma mientras está de viaje, llame a Servicio al Cliente. Si tiene una emergencia mientras está de viaje, diríjase a un hospital. No importa si no está en el área de servicio del plan. Muestre la tarjeta de ID de su hijo. Llame al PCP de su hijo tan pronto como pueda. Solicite al personal del hospital que llame a Staywell Kids. Si tiene que pagar por estos servicios al recibirlos, escriba a nuestro departamento de Reclamaciones. Ellos necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe copias de las facturas. Asegúrese de incluir. una prueba de pago. 5

10 SERVICIOS CUBIERTOS, BENEFICIOS Y COPAGOS Es posible que usted deba pagar un copago reducido en el momento en que el niño recibe cuidado sin carácter de emergencia o no urgente. Si usted no paga un copago por dichos servicios, podemos negárselos. (Hay algunos casos en los que no será necesario pagar. Florida Healthy Kids decide cuáles son estos casos. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente). Es posible que algunos médicos no proporcionen ciertos tipos de cuidado. Esto puede deberse a sus creencias religiosas o morales. El plan no puede negar servicios por las mismas razones. SERVICIO Abortos Servicios de centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios Controles de salud de su hijo NOTAS IMPORTANTES Cubiertos únicamente:.si el embarazo es el resultado de un acto de violación. o incesto, o.cuando un médico ha determinado que el aborto es necesario para salvar la vida de la madre Para menores de 5 a 18 años de edad Los servicios de diagnóstico incluyen: Un examen físico completo Historia clínica completa de salud y desarrollo.evaluación del desarrollo (mental, emocional. y del comportamiento) Consejos preventivos y educación sobre la salud Mediciones Evaluación de la salud dental/oral Pruebas de la visión y de la audición Ciertos procedimientos de laboratorio Evaluación de riesgo de plomo en la sangre.inmunizaciones, según sea necesario, que se aplican en el momento de recibir los servicios de diagnóstico preventivo.programa de controles de salud: De 5 a 18 años de. edad un examen cada año.es posible que se cubran controles de salud entre las visitas programadas cuando sean médicamente necesarios o sean solicitados por el niño, o su padre o cuidador.la decisión sobre la necesidad médica está a cargo del proveedor o de un profesional de la salud, del desarrollo o de la educación que mantenga contacto con el niño 6 COPAGOS (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $0 $0 $0

11 SERVICIO Servicios quiroprácticos Procedimientos cosméticos Servicios dentales Equipos Médicos Duraderos (DME) Servicios en la sala de emergencias (ER) Procedimientos experimentales y de investigación NOTAS IMPORTANTES.Los servicios cubiertos incluyen la evaluación y el tratamiento realizados en una o más áreas del cuerpo.el tratamiento consiste en la manipulación o ajuste manual con aplicación de fuerza controlada para restablecer la función normal (movilidad y amplitud. de movimiento de la columna vertebral) Limitado a 24 visitas por año.no se cubre la manipulación realizada en pacientes. que no tienen problemas de espalda Sin cobertura No cubiertos por Staywell Kids Consulte con el PCP de su hijo para coordinar el cuidado Incluyen, pero no se limitan a, artículos como:.suministros médicos (tales como apósitos para colostomía, ureterostomía, gastrostomía o apósitos quirúrgicos).suministros para la diabetes (lancetas, tiras reactivas de control de glucosa), nebulizadores, bombas de infusión, sillas de ruedas y camas de hospital Miembros de 5 años a 18 años de edad con una condición física o mental que resulta en incontinencia crónica es posible reembolsar pañales, ropa interior protectora, pull-ons, revestimientos absorbentes, protectores, almohadillas y prendas interiores hasta un total combinado de $200 por mes calendario.no se cubren dispositivos y equipos que suelen utilizarse principalmente para fines no médicos; algunos incluyen artículos de confort o conveniencia, equipos para la aptitud física, artículos para incontinencia, alarmas de seguridad. y sistemas de alerta Los servicios cubiertos incluyen:.visitas a una ER u otro centro con licencia es inmediatamente necesario debido a una lesión o enfermedad, y una demora significa un riesgo de daño permanente para la salud del miembro Sin cobertura COPAGOS (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $5 por visita Sin cobertura Sin cobertura $0 $10 por visita (no se aplica si la admisión o la aprobación está a cargo del PCP de su hijo) Sin cobertura 7

12 SERVICIO Servicios de planificación familiar Servicios de audición Servicios de cuidado de la salud en el hogar Cuidado en hospicio Servicios de salud mental y de abuso de sustancias para pacientes internados Servicios de maternidad y cuidado del recién nacido NOTAS IMPORTANTES Los servicios cubiertos incluyen: Planificación y referido Educación y asesoramiento Examen inicial.procedimientos de diagnóstico y estudios de laboratorio de rutina.medicamentos y suministros anticonceptivos (como UID, Depo-Provera, Lunelle y capuchones cervicales).los exámenes de diagnóstico de rutina de la audición deben ser proporcionados por el PCP de su hijo.los audífonos están cubiertos solo cuando son necesarios para ayudar a tratar una condición médica Los servicios cubiertos incluyen:.visitas recetadas por parte de enfermeras registradas y enfermeras prácticas con licencia para proveer servicios de enfermería especializada con modalidad de tiempo parcial e intermitente Los servicios cubiertos incluyen:.servicios razonables y necesarios para tratar una enfermedad terminal Los servicios cubiertos de salud mental incluyen:.cuidado de evaluación y tratamiento psicológico. o psiquiátrico por parte de un profesional de la salud mental con licencia Los servicios para tratar el abuso de sustancias incluyen:.cobertura del cuidado por abuso de drogas y alcohol, incluido asesoramiento y asistencia para la asignación Sin cobertura: Hospitalización parcial Los servicios cubiertos incluyen: Cuidado por maternidad Cuidado del recién nacido Cuidado prenatal y posnatal.cuidado inicial de participantes adolescentes como pacientes internadas, incluidos cargos por cuidado de enfermería y examen pediátrico inicial o neonatológico.el bebé recibe cobertura durante tres días después del nacimiento o hasta que es transferido a otro centro médico, según lo que ocurra primero COPAGOS (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) Una visita. por año Una visita de suministro cada 90 días $0 $5 por visita $5 por visita $0 $0 8

13 SERVICIO Servicios de centro de enfermería Asesoramiento en nutrición Servicios de hospital para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental y servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios de podiatría (pies) Terapias físicas, ocupacionales y del habla (administradas dentro de un consultorio o un hospital) NOTAS IMPORTANTES La cobertura incluye: Servicios regulares de enfermería Servicios de rehabilitación Medicamentos y productos biológicos Suministros médicos Uso de aparatos y equipos proporcionados por el centro Limitado a no más de 100 días en un año Los servicios cubiertos incluyen:.servicios preventivos, de tratamiento y de seguimiento, lo cual incluye asesoramiento dietario y educación nutricional Los servicios cubiertos de salud mental incluyen:.cuidado de evaluación y tratamiento psicológico o psiquiátrico por parte de un profesional de la salud mental con licencia Los servicios para tratar el abuso de sustancias incluyen:.cobertura del cuidado por abuso de drogas y alcohol, incluido asesoramiento y asistencia para la asignación Los servicios cubiertos incluyen:.servicios de diagnóstico, médicos, quirúrgicos, de tratamiento mecánico, manipulativo y eléctrico, limitados a dolencias del pie o la pierna del ser humano.limitados a una visita por día, con un total de dos visitas por mes Los servicios cubiertos incluyen:.terapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del habla para la rehabilitación a corto plazo, que resultarán en un mejoramiento considerable de la condición del miembro.limitadas a 24 sesiones del tratamiento como máximo en un plazo de 60 días por episodio o lesión; el plazo de 60 días comienza con el primer tratamiento COPAGOS (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $0 $0 $0 $5 por visita $5 por visita $5 por visita 9

14 SERVICIO Recetas Servicios de Médico de Cuidado Primario (PCP) Prótesis y dispositivos ortésicos Servicios de especialista Esterilización NOTAS IMPORTANTES Recetas de medicamentos genéricos (suministro para 31 días).recetas de medicamentos de marca (disponibles solo si no se dispone de un medicamento genérico o si el medicamento de marca se considera médicamente necesario) Los servicios cubiertos incluyen: Visitas al consultorio Cuidado médico y quirúrgico, y consulta Diagnóstico Tratamiento Incluyen, pero no se limitan a, artículos como: Aparatos ortopédicos para piernas, brazos y cuello Calzado para diabéticos y moldeado a la medida Miembros artificiales Prótesis de mama Prótesis de ojos Los servicios cubiertos incluyen: Visitas al consultorio Cuidado médico y quirúrgico, y consulta Diagnóstico Tratamiento Sin cobertura: Ligadura de trompas COPAGOS (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $5 por receta $0 $0 $5 por visita 10

15 SERVICIO Servicios de trasplante Transporte Servicios de visión NOTAS IMPORTANTES Los servicios de trasplante de órganos incluyen:.servicios previos al trasplante, durante el trasplante. y posteriores al alta Tratamiento de complicaciones después del trasplante La cobertura está disponible para los trasplantes y los servicios médicos relacionados si:.se consideran necesarios y apropiados dentro de las pautas establecidas por el Consejo de Asesoramiento. de Trasplante de Órganos o el Consejo de Asesoramiento de Trasplante de Médula Servicio de transporte de emergencia en ambulancia:.servicio de transporte de emergencia que se considera médicamente necesario en respuesta a una situación de emergencia Servicio de transporte de emergencia en ambulancia aérea:.los servicios están cubiertos cuando el transporte constituye una situación de emergencia crítica en la cual existe el peligro de pérdida de la vida, una extremidad o una funcionalidad corporal u órgano se ven comprometidos, y.las limitaciones de tiempo tornan impráctico el uso de una ambulancia terrestre Sin cobertura: Servicio de transporte sin carácter de emergencia Su hijo debe haber tenido resultados insatisfactorios en un examen de diagnóstico de la visión realizado por su PCP Limitados a:.un par de anteojos (marcos con plástico o lentes SYL sin tonalidad cubiertos por Medicaid) cada dos años, a menos que hayan ocurrido cambios de tamaño de la cabeza o en la receta COPAGOS (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $0 $10. por servicio $5 por visita para refracciones $10 por visita para refracciones 11

16 ADMINISTRACIÓN DE CASOS El plan tiene programas de administración de casos. Estos programas ayudan a los miembros que sufren enfermedades crónicas. Estas incluyen asma, diabetes, VIH/SIDA y otras. Nuestros administradores de casos trabajan con usted. Ayudan a coordinar las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. Usted puede ser contactado si: Solicita administración de casos.cumple las condiciones para uno de nuestros programas de administración de casos.su PCP solicitó que asignáramos a su hijo. a un programa de administración de casos Usted puede aprender más sobre estos programas llamando a su PCP. También puede llamar a Servicio al Cliente. Llame los días de semana de 8am a 6pm.. El número sin cargo es Los usuarios de TTY/TDD, llamen al CUIDADO DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO Necesita ayuda para encontrar un proveedor de servicios de salud del comportamiento en su área? Llame al (TTY/TDD: ). Ellos le ofrecerán una selección de médicos y le ayudarán a encontrar uno en su área. También puede obtener nombres de médicos en. Qué hacer si necesita ayuda Si usted tiene cualquiera de las sensaciones indicadas a continuación, llame al (TTY/TTD: ). Ellos le darán nombres de médicos que podrán ayudarle. Sensación de tristeza continua Sentimiento de desesperanza y/o indefensión Sentimientos de culpabilidad o desvalorización Problemas para dormir Falta de apetito Pérdida o aumento de peso Falta de interés en cosas que le agradan Problemas para prestar atención Sensación de estar alterado.usted tiene dolor de cabeza, estómago o espalda y su médico no ha descubierto la causa Problemas de drogas o alcohol RECETAS Las recetas deben ser escritas o aprobadas por un médico de Staywell Kids. Deben ser retirados en. una farmacia que forme parte de la red del plan. En el Directorio de Proveedores encontrará una lista de farmacias a las que usted puede asistir. También puede encontrarlas por Internet en Haga clic en el vínculo de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids. Preguntas? Llame. a Servicio al Cliente al (TTY/TDD: ). Los medicamentos con receta cubiertos por el plan están en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Los encargados de preparar esta lista son médicos, farmacéuticos y enfermeras. La lista también incluye medicamentos que pueden tener limitaciones según la edad o el sexo. Su médico consultará la PDL al escribirle una receta. Usted puede encontrar una PDL actualizada en el Internet en Haga clic en el vínculo de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids. CÓMO DISPENSAR LAS RECETAS Dispensar una receta para su hijo es muy fácil. Simplemente llévela a una de estas farmacias locales. Muestre la tarjeta de ID de su hijo. CVS Kmart Medicine Shoppes Publix Sweetbay Target Walgreens Wal-Mart Winn.Dixie Usted deberá pagar un copago cuando retire la receta. Su copago cubre un suministro de 31 días. del medicamento de su hijo. 12

17 CUESTIONARIO PARA MIEMBROS NUEVOS PEDIÁTRICOS Es importante que conozcamos cierta información sobre la salud de su hijo. Con su ayuda, podremos asegurarnos de que su hijo reciba el mejor cuidado de la salud. Esta información es confidencial. Tenemos un equipo de enfermeras pediátricas dispuestas a servirle. Por favor complete este cuestionario para cada uno de sus hijos. La inscripción de su hijo no le será negada por responder al cuestionario. Por favor devuelva el formulario en el sobre adjunto. No necesita estampilla. Nombre: Fecha de hoy: Apellido: Fecha de inscripción: Dirección: ID del miembro: No. de ID de Healthy Kids: Teléfono: No. de Seguro Social: Fecha de nacimiento: Masculino Femenino Altura: Peso: Edad: Nombre del padre/tutor legal: Nombre del Médico de Cuidado Primario: 1. Cuándo fue la última vez que su hijo visitó al PCP? Nunca Hace menos de 6 meses Hace más de 6 meses 2._ Cuándo fue la última vez que su hijo tuvo un control rutinario del niño? 3._ Están actualizadas las vacunas del niño? Sí No 4._ Dónde recibió el niño sus vacunas? 5._ Se hizo su hijo alguna vez un examen de diagnóstico de niveles de plomo en la sangre? Sí No 6._ Qué tipo de parto tuvo cuando nació su hijo?? Vaginal (parto normal) Por cesárea 7._ Peso al nacer: A término Prematuro 8._ Cuánto tiempo estuvo su hijo en el hospital después de nacer? 9._ Tuvo usted algún problema con el nacimiento o después? 10._. Ha recibido su hijo un DIAGNÓSTICO o se SOSPECHA que tenga alguna de las siguientes condiciones? (Marque aquellas que correspondan). Asma/problemas respiratorios Retardo de desarrollo Ansiedad Problemas de comportamiento (déficit de atención, con o sin hiperactividad; consumo de alcohol o drogas) Problemas psicológicos (depresión, ansiedad, pensamientos anormales) Trastornos del sistema nervioso Encefalitis Meningitis Otros problemas médicos o de salud Problemas renales/urinarios Problemas intestinales Problemas cardíacos Hepatitis/enfermedad del hígado Trastornos endocrinos Hipertiroidismo/hipotiroidismo Enfermedad de Addison Síndrome de Cushing Anemia de células falciformes Continúa al respaldo 13

18 Leucemia/cáncer Fibrosis quística Diabetes Problemas de la visión Problemas de la audición Problemas del oído Fiebre reumática Espina bífida Distrofia muscular Problemas ortopédicos Hemofilia/trastorno hemático Accidentes cerebrovasculares 11. Está empeorando alguna de estas condiciones? Sí No Si responde sí, por favor explique:. 12._. Necesita información sobre alguna de ellas? Sí No Si responde sí, por favor explique: Durante los últimos 12 meses, cuántas veces acudió su hijo a la sala de emergencias? Ninguna. 1 vez 2 o más veces Razón: 14..._Durante los últimos 12 meses, cuántas veces debió el niño asistir al hospital? Ninguna 1 vez. 2 o más veces Razón: Qué medicamentos toma el niño? (Liste todos los medicamentos, incluidas las vitaminas, los medicamentos con receta y de OTC).. 16._ Tiene alguna pregunta sobre los medicamentos que toma su hijo? Sí No 17._ Existe en el hogar algún equipo médico que el niño utilice? Sí No 18._ Es su hijo atendido por una enfermera de cuidado de la salud en el hogar? Sí No 19._. Los problemas médicos de su hijo interfieren en sus juegos, en la escuela o en la guardería? Sí No. Si responde sí, por favor explique: Nombre de la escuela: Teléfono: Enfermera de la escuela: Su hijo tiene limitaciones que interfieren en su vida cotidiana? Sí No. Si responde sí, por favor explique: Recibe el niño tratamiento por algún problema psiquiátrico o del comportamiento? Sí No. Si responde sí, por favor explique: 22. Está su hijo actualmente inscrito en Servicios Médicos para Niños (CMS)? Sí No 23. Alguna vez fue el niño inscrito en CMS? Sí No Gracias por dedicar su tiempo a informarnos sobre las necesidades de su hijo. Por favor envíe de nuevo por correo este cuestionario en el sobre provisto. 14

19 CÓMO COMUNICARSE CON STAYWELL KIDS CÓMO PRESENTAR UNA PROTESTA Por favor infórmenos de inmediato sobre los problemas con sus servicios de cuidado de la salud. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo es Esta sección proporciona las reglas para presentar quejas. La ley del estado establece que usted tiene derecho a presentar quejas sobre cualquier parte de su cuidado médico como miembro del plan. El estado ha ayudado a fijar las reglas acerca de qué debe hacer para presentar una queja. También existen reglas sobre lo que debemos hacer nosotros al recibir una queja. Debemos ser justos en la forma en que la manejamos. Usted no puede ser excluido del plan por presentar una queja, y no será penalizado de ningún modo. QUÉ SON LAS APELACIONES Y LAS PROTESTAS? Usted tiene derecho a presentar una queja acerca de la cobertura o cuidado de su hijo. Existen dos tipos de quejas. Estas se llaman apelaciones. y protestas. Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que reconsideremos. y modifiquemos una decisión ya tomada sobre: Qué servicios están cubiertos para su hijo Cuánto pagaremos por un servicio Por ejemplo, usted puede presentar una apelación si.nos rehusamos a cubrir o pagar servicios que usted considera que deben estar cubiertos..nosotros o uno de los proveedores de nuestro plan rehusamos prestar un servicio a su hijo que usted considera que debería estar cubierto..nosotros o uno de los proveedores de nuestro plan recorta servicios que su hijo ha estado recibiendo..usted piensa que estamos interrumpiendo la cobertura de un servicio demasiado pronto. Una protesta es un tipo de queja que se presenta. si usted tiene cualquier otro tipo de problema con el plan o con uno de los proveedores del plan. Por ejemplo, usted podría presentar una protesta si tiene un problema con cosas tales como La calidad del cuidado de su hijo..los tiempos de espera para las citas o en la sala de espera..la conducta del médico de su hijo o de otras personas..la posibilidad de comunicarse con alguien por teléfono o de obtener la información que necesita. Las condiciones del consultorio del médico. Parte I. Cómo presentar quejas (llamadas apelaciones ) a Staywell Kids para cambiar una decisión acerca de qué cubriremos para su hijo y qué pagaremos Esta sección explica qué puede hacer si tiene algún problema para obtener el cuidado que usted piensa que deberíamos proveer. Usamos la palabra proveer para referirnos a cosas tales como: Autorizar el cuidado Pagar por el cuidado Coordinar que alguien le provea el cuidado.seguir proveyendo un tratamiento médico que su hijo ha estado recibiendo Los problemas podrían ser:.su hijo no está recibiendo el cuidado que usted desea. Usted considera que ese cuidado está cubierto el plan..no autorizamos el tratamiento médico que el médico de su hijo u otro proveedor médico desea brindarle. Usted cree que ese tratamiento está cubierto por el plan..se le informa que la cobertura de un tratamiento o servicio que su hijo ha estado recibiendo será reducida o interrumpida. Usted considera que eso podría prejudicar la salud de su hijo..su hijo recibió cuidado que usted considera que estaba cubierto por el plan mientras su hijo era miembro. Nos hemos negado a pagar por ese cuidado. 15

20 TRES PASOS POSIBLES PARA SOLICITAR CUIDADOS O PAGOS A STAYWELL KIDS Existen algunos pasos a seguir para solicitar el cuidado o el pago que usted desea de nuestra parte. Su solicitud es considerada en cada paso. Luego se toma una decisión. Puede haber otro paso a seguir si usted no está satisfecho con la decisión. PASO 1: La decisión inicial de Staywell Kids En primer lugar, tomamos una decisión inicial sobre el cuidado o el pago del cuidado de su hijo. Esta decisión también se denomina determinación de la organización. Nosotros diremos cómo pensamos que los beneficios que cubrimos se aplican en su caso. Usted puede solicitar una apelación rápida. Esto corresponde a una decisión que debe ser tomada rápidamente. PASO 2: Cómo apelar la decisión inicial de Staywell Kids Usted puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se llama apelación o solicitud de reconsideración. Usted puede solicitar una apelación rápida. Esta corresponde a solicitudes de cuidado de la salud que necesitan decisiones rápidas. Revisaremos su apelación y luego decidiremos si mantenemos nuestra decisión original o la cambiamos. CÓMO SE PRESENTA UNA APELACIÓN DE LA DECISIÓN INICIAL? Usted, una persona designada por usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Si usted designa a alguien para que haga esto por usted, debe hacérnoslo saber por escrito. También puede completar un formulario de designación de representante. Este formulario se puede obtener de Servicio al Cliente. Usted puede presentar su apelación oralmente o por escrito. Si la presenta oralmente, también debe enviar una solicitud de apelación escrita y firmada, a menos que esté presentando una apelación rápida. CUÁN PRONTO DEBE PRESENTAR SU APELACIÓN? Presente su apelación dentro de los 30 días de la fecha de la notificación que le enviemos. Es posible que no le hayamos enviado una notificación. En ese caso, usted tiene 365 días para apelar. CÓMO PUEDE SU HIJO SEGUIR RECIBIENDO BENEFICIOS MIENTRAS SE ESTÁ CONSIDERANDO LA APELACIÓN? A fin de que esto ocurra: 1...Debe presentar su apelación dentro de los 10 días desde la fecha de nuestra notificación, si hace la presentación oralmente. Usted dispone de 15 días si la presenta por escrito mediante el correo de los Estados Unidos, o antes de la fecha de nuestra acción propuesta. 2...La apelación debe estar relacionada con la suspensión o reducción de un tratamiento que hayamos aprobado anteriormente. 3...Los servicios deben haber sido ordenados por. un proveedor autorizado. 4...El período de autorización no puede haber caducado. 5. Usted solicita una extensión de beneficios. Si usted solicita esto y su apelación no se decide a su favor, deberá pagar todos los costos acumulados durante el proceso de revisión. QUÉ OCURRE SI USTED DESEA UNA APELACIÓN RÁPIDA? Usted puede solicitar una apelación rápida en lugar de una apelación estándar. Un médico o un representante también puede hacerlo por usted. Esto se puede hacer llamando a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 8am a 6pm. El número sin cargo es También puede enviar una solicitud por. escrito a Staywell Kids, P.O. Box 31368, Tampa,. FL O puede enviarlo por fax al o Asegúrese de solicitar una revisión rápida o abreviada. Si su médico afirma que esperar podría perjudicar gravemente la salud de su hijo, le concederemos una apelación rápida. Usted puede solicitar una apelación rápida sin la ayuda de su médico. Nosotros decidiremos si la salud de su hijo requiere una decisión rápida. Le enviaremos una carta si decidimos que la salud de su hijo no la requiere. Esta le informará que usted puede obtener una revisión rápida con el apoyo de un médico. La carta también le indicará cómo presentar una protesta si usted está en desacuerdo y considera que su hijo necesita una revisión rápida. Si rechazamos su solicitud de realizar una decisión rápida, le concederemos una decisión estándar.. Esta requiere 30 días. 16