GUÍA DE INSCRIPCIÓN PARA BENEFICIOS 2014 BENEFICIOS PARA USTED Y SU FAMILIA

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1 GUÍA DE INSCRIPCIÓN PARA BENEFICIOS 2014 BENEFICIOS PARA USTED Y SU FAMILIA

2 2 BENEFICIOS PARA USTED Y SU FAMILIA Quién reúne los requisitos? Los miembros del equipo a tiempo completo que reúnen los requisitos para obtener todos los beneficios y trabajan 30 o más horas a la semana reúnen los requisitos para participar en el programa de beneficios de G&K Management. Los miembros que reúnen los requisitos también pueden registrar a su cónyuge legal o pareja (con las declaraciones juradas debidamente firmadas) y/o hijos dependientes. Es posible que un hijo dependiente sea el hijo natural, hijastro, hijo adoptado legalmente, hijo puesto en adopción u otro hijo del cual el miembro del equipo tiene la custodia legal permanente. Los límites de edad y otras restricciones varían según el plan. Cuándo puedo inscribirme? La inscripción abierta de G&K Management se llevarán a cabo desde el 25 de junio hasta el 3 de julio de Este año contaremos con los presencia de instructores de beneficios disponibles en la sede principal de la corporación y a través del Centro de Inscripción para reunirse personalmente con cada miembro del equipo que reúne los requisitos. Son sub-instructores de beneficios capacitados que resolverán cualquier duda respecto al programa de beneficios y lo ayudarán a inscribirse en sus beneficios para Usted podrá programar su cita de inscripción en línea o vía telefónica a partir del lunes 16 de junio. Para programar su cita de inscripción en línea, visite www. enrollappointments.com/gkind. En caso que no tenga acceso a internet, comuníquese con el Centro de Inscripción de Enrollment Advisors al de lunes a viernes de 9 a. m. a 6 p. m. hora estándar del pacifico. Beneficios para usted y su familia G&K Management Co., Inc. se complace en anunciar su programa de beneficios , el cual está diseñado para ayudarlo a estar saludable, sentirse seguro, y mantener un equilibrio entre el trabajo y su vida. La oferta de un paquete de beneficios competitivo es solo una forma de esforzarnos por brindar a nuestros empleados un lugar de trabajo gratificante. Lea atentamente la información que se encuentra en esta guía. Para más información sobre estos beneficios, consulte la descripción resumida plan del Departamento de Recursos Humanos. Los miembros del equipo a tiempo completo que reúnen los requisitos para obtener todos los beneficios deberán reunirse con un Instructor de Beneficios para garantizar sus beneficios para el año del plan Esta también será su oportunidad para aprovechar la emisión garantizada (no se hacen preguntas de salud) para algunos de los nuevos beneficios voluntarios. Beneficios de G&K Management Seguro médico o Red básica HMO Select (Anthem Blue Cross o Red completa HMO Clásica (Anthem Blue Cross) o PPO con Cuenta de reembolsos médicos [HRA] (Anthem Blue Cross) Seguro dental o Seguro dental HMO (red odontológica de California) o Seguro dental básico PPO (MetLife) o Seguro dental completo PPO (MetLife) Seguro oftalmológico o Plan voluntario Blue View Vision (Anthem Blue Cross) Seguro de vida básico y por muerte y desmembramiento accidental [AD&D] (Anthem Blue Cross) Seguro de vida a término fijo colectivo opcional (Anthem Blue Cross) Seguro contra accidentes (Allstate) Seguro de enfermedad grave (Allstate) Cambio de cobertura durante el año Puede cambiar su cobertura durante el año solo si se presentan un suceso de calificación, como matrimonio, divorcio, nacimiento, muerte, adopción, entrega en adopción, o pérdida de cobertura. El cambio se

3 3 debe hacer en un plazo de 31 días a partir del suceso. El cambio también debe ser consistente con el suceso. Por ejemplo, si su hijo dependiente ya no cumple con los requisitos de elegibilidad, usted puede cancelar la cobertura de ese hijo dependiente únicamente. Es su responsabilidad notificar a Recursos Humanos si usted agrega o cancela la cobertura en un plazo de 31 días a partir del suceso de calificación. SEGURO MÉDICO G&K Management Co., Inc. ofrece tres planes médicos a sus miembros del equipo para el año del plan A través de Anthem Blue Cross, usted puede elegir la cobertura con el Plan de Red Básica HMO, Plan de Red Completa HMO o el Plan PPO/HRA. El siguiente cuadro es una breve descripción de los planes. Consulte al Departamento de Recursos Humanos para obtener detalles completos del plan. Generalidades del plan médico SERVICIOS RED BÁSICA HMO (SELECTA) RED COMPLETA HMO (CLÁSICA) Máximo de copago anual $3,000 por persona / $6,000 por familia $2,500 por persona / $5,000 por familia Servicios cubiertos Copago por miembro Copago por miembro Servicios de atención preventiva Sin copago Sin copago Programa para dejar de fumar Sin copago Sin copago Servicios médicos brindado por doctores Visitas al consultorio y a domicilio $30/visita $35/visita Especialistas $40/visita $35/visita Enfermería especializada Sin copago Sin copago Visitas al hospital Sin copago Sin copago Servicios médicos para pacientes ambulatorios Cirugía y suministros $250/admisión $375/admisión Imágenes avanzadas $100/examen $100/examen Otros exámenes de laboratorio y rayos X Sin copago Sin copago Radiación, quimioterapia, terapia de infusión Atención de emergencia $40/visita Sin copago Doctores y servicios médicos Sin copago Sin copago Sala de emergencia del hospital para pacientes ambulatorios Servicios médicos para pacientes hospitalizados Atención de urgencia $150/visita (no se cobra si es hospitalizado) $500/día, hasta 3 días máximo $40/visita (no se cobra copago si es hospitalizado) $150/visita (no se cobra si es hospitalizado) $750/admisión $35/visita (no se cobra copago si es hospitalizado) Centro de enfermería especializada Sin copago Sin copago Servicios de ambulancia $100/traslado $100/traslado Atención por embarazo y maternidad $30/visita $35/visita Atención médica en el hogar $30/visita $35/visita Atención de hospicios Sin copago Sin copago Trasplante de órganos y tejidos Atención a pacientes hospitalizados $500/día, hasta 3 días máximo $750/admisión Visitas al consultorio médico $30/visita $35/visita Visitas al consultorio de especialistas $40/visita $35/visita

4 4 COBERTURA PARA MEDICAMENTOS RECETADOS SERVICIOS CUBIERTOS (SOLO MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS) Anticonceptivos orales femeninos genéricos o de marca exclusiva COPAGO POR MIEMBRO PARA CADA MEDICAMENTO RECETADO O REPOSICIÓN Farmacia al por menor Servicio de correo Medicamentos de especialidades farmacéuticas Sin copago Sin copago N/A Medicamentos genéricos $15 $15 $15 Medicamentos de marca incluidos en el formulario Medicamentos de marca no incluidos en el formulario $30 $60 $30 $50 $100 $50 Medicamentos compuestos $50 N/A N/A Medicamentos autoinyectables, excepto insulina 20 % del monto máximo permitido de prescripción de medicamento (máximo copago de $150) 20 % del monto máximo permitido de prescripción de medicamento (máximo copago de $300) 20 % del monto máximo permitido de prescripción de medicamento (máximo copago de $150) Límite de suministro 30 días de suministro 90 días de suministro 30 días de suministro PPO CON CUENTA DE REEMBOLSOS MÉDICOS (HRA) Mediante Anthem Blue Cross, puede inscribirse en el plan PPO con una cuenta de reembolsos médicos (HRA) Un HRA es un fondo de dinero que puede ser usado por sus copagos, deducibles y gastos adicionales máximos. En este plan, G&K Management aumentará $750 a su cuenta de HRA cada año calendario; se aumentará $1,500 cada año calendario si tiene dependientes cubiertos (esposa y/o hijos). Su HRA le da la oportunidad de gestionar sus gatos de atención médica en cooperación con G&K Management. Si su contrato de trabajo termina, no puede llevarse el saldo de su cuenta. Su HRA está designado para pagar directamente a su doctor o al hospital en su nombre. Los saldos de la cuenta no utilizados se transfieren al siguiente año. Lo máximo que puede transferir al próximo año del plan es ilimitado. Beneficios médicos de PPO SERVICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Deducible por año calendario $1,500 por persona / $3,000 por familia (aplica para atención médica y prescripción de medicamentos) Gastos adicionales máximos* $3,000 por persona / $6,000 por familia $6,000 por persona / $12,000 por familia Servicios de cuidado preventivos Sin copago 30% después del deducible Servicios médicos 10% después del deducible 30% después del deducible Cirugía para pacientes ambulatorios 10% después del deducible 30% después del deducible (límite de $350 por día) Servicios médicos generales 10% después del deducible 30% después del deducible Atención de emergencia 10% después del deducible 10% después del deducible Servicios de ambulancia 10% después del deducible 10% después del deducible Servicios médicos hospitalarios 10% después del deducible 30% después del deducible Centro de enfermería especializada 10% después del deducible 30% después del deducible

5 5 SERVICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Atención por embarazo y maternidad 10% después del deducible 30% después del deducible Atención médica en el hogar 10% después del deducible 30% después del deducible Atención de hospicios 10% después del deducible 30% después del deducible Trasplante de órganos y tejidos 10% después del deducible 10% después del deducible * Incluye año calendario deducible y cobertura de gastos por prescripción de medicamentos SERVICIOS CUBIERTOS (SOLO PRESCRIPCIONES A PACIENTES AMBULATORIOS) Anticonceptivos orales femeninos genéricos y de marca POR COPAGO DE MIEMBRO POR CADA PRESCRIPCIÓN O REPOSICIÓN $1,500 por persona / $3,000 por familia, año calendario deducible (aplica a atención médica de PPO y prescripción de medicamentos*) Farmacia tradicional Servicio de correo Medicamentos de especialidades farmacéuticas Sin copago Sin copago N/A Medicamentos genéricos $10 $10 $10 Medicamentos de marca incluidos formulario Medicamentos de marca no incluidos en el formulario $30 $60 $30 $50 $100 $50 Medicamentos compuestos $50 N/A N/A Medicamentos autoinyectables, excepto insulina 30% del monto máximo permitido de prescripción de medicamento 30% del monto máximo permitido de prescripción de medicamento 30% de cobertura de gastos por prescripción de medicamentos Límite de suministro 30 días de suministro 90 días de suministro 30 días de suministro * Hasta que cumpla el año calendario deducible, paga el monto máximo permitido por prescripción de medicamento y no los copagos. TASA MÉDICAS - Las deducciones son por sueldo quincenal. Un total de 24 sueldos por año de beneficio. HMO - RED REDUCIDA HMO - RED COMPLETA PPO CON HRA Solo para el empleado $0.00 $47.10 $ Empleado + 1 $ $ $1, Por familia $ $ $1,567.24

6 6 DENTAL G&K Management Co., Inc. ofrece tres opciones de planes dentales por medio de California Dental Network y MetLife. El siguiente cuadro es una breve descripción de los planes. Pónganse en contacto con el Departamento de Recursos Humanos para completar los detalles del plan. SERVICIOS CUBIERTOS HMO DE CA DENTAL PPO DE METLIFE BAJO PPO DE METLIFE ALTO Copago Dentro de la red Fuera de la red* Dentro de la red Fuera de la red* Exámenes orales de rutina $0 Radiografías interproximales $0 Preventivo Radiografías de boca completa o panorámicas Otras radiografías dentales (radiografía periapical) Limpiezas de rutina (una/6 meses) $0 Tratamientos con flúor para niños $0 $0 $0 Cobertura sin costo (exención de Cobertura sin costo (después de Cobertura sin costo (exención de Cobertura sin cargo (después del Separadores dentales para niños $35 - $45 Selladores $0 Empastes $0 $120 Básicos Extracciones simples Extracciones quirúrgicas $0 $100 Periodoncia (tratamiento de encías) $35 $250 $0 20% (después del 50% (después del 20% (después del 20% (después del Endodoncia $0-$200 Anestesia general y sedación intravenosa $0 $175 Puentes $0 $600 Principal Ortodoncia Deductible Máximo Máximo por ortodoncia Prótesis dentales parciales y totales $0 $600 Servicios de rebasado y revestimiento de prótesis dentales Coronas, incrustaciones, recubrimientos y servicios relacionados Implantes y servicios relacionados Tratamiento de ortodoncia Incluye pruebas de ortodoncia, radiografías, extracciones, modelos de estudio y aparatos correctores dentales Deducible por año calendario No se aplica para servicios de prevención en los servicios de red Máximo del año calendario para servicios principales, básicos y de prevención. Máximo por ortodoncia permanente en niños $0 $100 $0-$225 Sin cobertura $1,000 para niños $1,775 para adultos (cobertura de hasta 24 meses para tratamiento activo) No incluye inicio ni conservación N/A 50% (después del 50% (no se aplica $50 por ppersona/ $150 por familia 70% (después del 50% (no se aplica $100 por persona/ $300 por familia 50% (después del 50% (no se aplica $50 por persona/ $150 por familia N/A $1,500 $5,000 N/A $1,000 $1,000 50% (después del 50% (no se aplica $50 por persona/ $150 por familia * Los reembolsos se basan en cambios usuales, habituales y razonables.

7 7 TARIFAS DENTALES - las deducciones se realizan a través de cheques quincenales Un total de 24 cheques por año de beneficio. CALIFORNIA DENTAL NETWORK METLIFE PPO BAJO METLIFE PPO ALTO Solo para empleados $3.35 $17.28 $33.63 Para el empleado +1 $8.72 $36.08 $67.00 Por familia $15.39 $66.62 $ SEGURO DE VISIÓN G&K Management Co., Inc. ofrece el plan Voluntary Blue View Vision a través de Anthem Blue Cross. Este plan integral está diseñado para promover la salud ocular óptima para usted y su familia. El siguiente cuadro es una breve descripción del plan. Para información más completa sobre el plan, por favor dirigirse al Departamento de Recursos Humanos. BENEFICIOS PARA LA VISIÓN Exámenes oftalmológicos de rutina Lentes de prescripción Monturas Lentes Opciones de lentes Lentes de contacto DESCRIPCIÓN DENTRO DE LA RED Se centra en sus ojos y en el bienestar general Lentes monofocales, bifocales y trifocales Lentes de policarbonato para niños dependientes Lentes progresivos estándar Lentes progresivos premium Lentes convencionales electivos Lentes desechables electivos FUERA DE LA RED FRECUENCIA $10 de copago Asignación de $49 Cada 12 meses Asignación de $130 luego un 20% de descuento en el saldo restante $10 de copago $40 $65-$103 Asignación de $130 luego 15 % de descuento en el saldo restante Asignación de $130 (sin descuento adicional) Asignación de $50 Asignación de $35 (monofocales) asignación de $49 (bifocales) asignación de $74 (trifocales) N/A Asignación de $92 Asignación de $92 Lentes de contacto no electivos Cobertura total Asignación de $250 Cada 12 meses Cada 12 meses Cada 12 meses Cada 12 meses TARIFAS OFTALMOLÓGICAS - las deducciones se realizan a través de cheques quincenales Un total de 24 cheques por año de beneficio. Solo para el empleado $5.42 Para el empleado +1 $8.67 Por familia $14.09

8 8 SEGURO BÁSICO DE VIDA Y EL SEGURO POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO AD&D A través de Anthem Blue Cross, G&K Management Co., Inc. proporciona el seguro básico de vida y el seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) a todos los empleados que reúnen los requisitos para los beneficios que trabajan 30 o más horas semanales. El seguro de vida puede amparar a sus familiares sobrevivientes ante dificultades económicas en caso de que usted fallezca. El seguro AD&D puede proporcionar asistencia si usted sufre una muerte accidental o desmembramiento en caso de accidente. Felicitaciones! Todos los empleados externos de tiempo completo que reúnan los requisitos para los beneficios actualmente recibirán un incremento de la cobertura de beneficio de $5,000 a $15,000. Este beneficio lo paga G&K en su nombre. El único requisito es que usted proporcione la información de su beneficiario. Necesitaremos: (1) Nombre completo (2) Número de seguro social (3) Fecha de nacimiento. Los miembros del equipo a tiempo completo que reúnen los requisitos para obtener todos los beneficios reciben un beneficio de vida y por AD&D. SEGURO DE VIDA OPCIONAL Además de su seguro de vida pagado por el empleador con G&K Management, usted reúne los requisitos para adquirir un seguro de vida opcional voluntariamente mediante Anthem Blue Cross. Para nuevos miembros del equipo a tiempo completo: Puede adquirir una cobertura adicional del seguro de vida más allá de los $15,000 que proporciona G&K. Si está interesado, deberá elegir una de las cuatro opciones disponibles: (1) $25,000 (2) $50,000 (3) $75,000 (4) $100,000. Su monto de beneficio opcional y básico no puede exceder los $100,000. Participantes actuales Puede incrementar su beneficio en un incremento ($25,000) hasta alcanzar el Monto de emisión garantizada sin pruebas de asegurabilidad durante la inscripción abierta anual. Si ha rechazado una cobertura anteriormente y desea inscribirse ahora, necesitará completar un Formulario de Evidencia de asegurabilidad (EOI). Anthem Blue Cross deberá aprobar su formulario de EOI antes de que inicie la cobertura. Para su familia: Según la elegibilidad de los beneficios, también podrá elegir una cobertura de vida adicional para su cónyuge e hijos: Puede adquirir una cobertura para su cónyuge: 50 % de beneficio para el empleado hasta un máximo de $50,000 Si elige una cobertura de vida complementaria para su cónyuge que asciende a más de $25,000, la Evidencia de asegurabilidad (EOI) de su cónyuge deberá estar aprobada por Anthem Blue Cross. Puede adquirir una cobertura para sus hijos (de 15 días de nacido hasta los 26 años): $10,000. Todos sus hijos están cubiertos por el costo de uno La cobertura de los dependientes no puede exceder el 50 % del monto de beneficio para empleados. CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DEL SEGURO DE VIDA BÁSICO Y OPCIONAL Beneficio de vida (beneficio por muerte adelantado) Podrá solicitar hasta un 75 % de sus beneficios de vida a término fijo colectivo que se pagará mientras esté con vida si sufre de una enfermedad terminal con menos de 12 meses de vida. Si recibe un pago por Beneficio de vida, el monto que su beneficiario obtendrá después de su muerte se descontará por el monto que usted recibió. Extensión de la prima Puede continuar con la cobertura de seguro de vida hasta que cumpla 65 años si está completamente discapacitado y no puede trabajar antes de los 60 años. No pagará primas después de seis meses a partir de la fecha en que la reclamación de extensión de prima es aprobada.

9 9 Portabilidad Si deja su trabajo, puede aplicar a la opción de portabilidad en un plazo de 31 días de haber dejado su trabajo siempre y cuando sea menor de 65 años y no esté discapacitado. Esta característica le permite llevarse la cobertura de seguro de vida opcional y; por lo general, las tasas son más bajas que una póliza individual mediante conversión. Conversión Si deja su trabajo, por cualquier motivo, puede ser capaz de cambiar su cobertura de vida grupal por una póliza individual. Pude aplicar para obtener una cobertura y pagar el primer mes de la prima por póliza individual en un plazo de 31 días partir del último día en que fue contratado. SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES El eeguro colectivo de accidentes de Allstate pagará beneficios grupales en función de la lesión y el tratamiento que necesita, incluida la atención en sala de emergencia y cirugía relacionada. El beneficio puede ayudar a compensar los gastos directos que el seguro médico no paga, incluidos los copagos. Según el acuerdo de esta póliza, usted, su cónyuge y sus hijos reúnen los requisitos para la cobertura. El dinero que recibe de esta póliza se paga como un beneficio en efectivo para que lo utilice en cualquier gasto de vida que pueda tener. Consulte la siguiente página para más información sobre las tasas de accidentes. BENEFICIOS BÁSICOS POR ACCIDENTES Muerte accidental Muerte accidental mediante el mismo transporte Desmembramiento Dislocación o fractura PLAN BAJO $40,000 (Principal) $20,000 (Cónyuge) $10,000 (Hijos) $200,000 (Principal) $100,000 (Cónyuge) $50,000 (Hijos) Hasta $40,000 (Principal) Hasta $10,000 (Hijos) Hasta $4,000 (Principal) Hasta $2,000 (Cónyuge) Hasta $1,000 (Hijos) PLAN ALTO $60,000 (Principal) $30,000 (Cónyuge) $15,000 (Hijos) $300,000 (Principal) $150,000 (Cónyuge) $75,000 (Hijos) Hasta $60,000 (Principal) Hasta $30,000 (Cónyuge) Hasta $15,000 (Hijos) Hasta $6,000 (Principal) Hasta $3,000 (Cónyuge) Hasta $1,500 (Hijos) Hospitalización inicial $1,000 $1,500 Confinamiento en un hospital (por día) $200 $300 Cuidados intensivos (por día) $400 $600 Ambulancia (normal y aérea) $200 (normal) $600 (aérea) $300 (normal) $900 (aérea) Gastos médicos Hasta $500 Hasta $750 Tratamiento médico para pacientes ambulatorios $50 $75 Beneficio de admisión hospitalaria $500 $1,000 Beneficio por laceraciones $50 $100 Beneficio por quemaduras Beneficio para injerto de piel (% de quemaduras) $100 (menos del 15% del cuerpo) $500 (15% o más del cuerpo) $200 (menos del 15% del cuerpo) $1,000 (15% o más del cuerpo) 50% 50% Beneficio para diagnóstico de lesión cerebral $150 $300

10 10 BENEFICIOS BÁSICOS POR ACCIDENTES Beneficio para Tomografía computarizada (TC) Exploración con escáner y Resonancia magnética (RM) Beneficio por parálisis Beneficio por estado de coma con asistencia respiratoria Beneficio para cirugía torácica o abdominal abierta Beneficio de cirugía para reparar tendones, ligamentos, el manguito de los rotadores, el cartílago de la rodilla PLAN BAJO PLAN ALTO $50 $100 $7,500 (Paraplejía) $15,000 (Cuadriplejía) $15,000 (Paraplejía) $30,000 (Cuadriplejía) $10,000 $20,000 $1,000 $2,000 $500 (Cirugía) $150 (Exploración) $1,000 (Cirugía) $300 (Exploración) Beneficio para cirugía por disco roto $500 $1,000 Beneficio para cirugía ocular $100 $200 Beneficio para anestesia general $100 $200 Beneficio para transfusión de sangre y plasma $300 $600 Beneficios para aparatos $125 $250 Beneficio para prótesis Beneficios para transporte después del accidente $500 (1 aparato) $1,000 (2 o más aparatos) $1,000 (1 aparato) $2,000 (2 o más aparatos) $200 $400 TASAS DE ACCIDENTES - Las deducciones son del sueldo cada dos semanas. Un total de 24 sueldos por año del beneficio. PLAN BAJO PLAN ALTO Solo el empleado $9.18 $13.94 Empleado + Cónyuge $17.09 $26.41 Empleado + Hijo(s) $18.85 $29.18 Por familia $23.04 $35.72

11 11 SEGURO COLECTIVO DE ENFERMEDADES GRAVES El seguro de enfermedad grave colectivo de Allstate puede ayudar a proteger sus finanzas de los gastos de un problema médico grave, tal como una embolia cerebral o un ataque cardíaco. También está disponible la cobertura para casos de cáncer. Usted elige un beneficio global de hasta $ 50,000 que se le paga directamente en el primer diagnóstico de una afección asegurada. Usted reúne los requisitos para asegurarse a usted, su esposo, y sus hijos bajo esta póliza. Puede utilizar el beneficio cualquiera sea la forma que elija. BENEFICIOS POR ENFERMEDAD GRAVE INICIAL BAJO MEDIO ALTO Ataque cardíaco (100%) $10,000 $20,000 $30,000 Embolia cerebral (100%) $10,000 $20,000 $30,000 Ataque isquémico transitorio (AIT) (25%) $2,500 $5,000 $7,500 Cirugía de bypass de la arteria coronaria (25%) $2,500 $5,000 $7,500 Trasplante de órganos principales (100%) $10,000 $20,000 $30,000 Insuficiencia renal crónica (100%) $10,000 $20,000 $30,000 Suspensión de prima (solo el empleado) Yes Yes Yes BENEFICIOS POR ENFERMEDAD ONCOLÓGICA GRAVE OPCIONAL Cáncer invasivo (100%) $10,000 $20,000 $30,000 Carcinoma in situ (Cáncer no invasivo) (25%) $2,500 $5,000 $7,500 BENEFICIOS POR ENFERMEDAD GRAVE OPCIONAL COMPLEMENTARIA Tumor cerebral benigno (100%) $2,500 $5,000 $7,500 Coma (100%) $2,500 $5,000 $7,500 Ceguera total (100 %) $10,000 $20,000 $30,000 Pérdida total de la audición (100%) $10,000 $20,000 $30,000 Parálisis (100%) $10,000 $20,000 $30,000 BENEFICIOS ADICIONALES POR ENFERMEDAD GRAVE OPCIONAL Beneficio por enfermedad grave inicial de segundo suceso Sí Sí Sí Beneficios de bienestar (por año) $100 $100 $100 Los dependientes asegurados reúnen los requisitos para el 50% del monto de beneficio del empleado. TASAS DE ENFERMEDADES GRAVES (EJEMPLO) - NO FUMADORES / SOLO EL EMPLEADO Las deducciones son del sueldo cada dos semanas. Un total de 24 sueldos por año del beneficio. EDAD COBERTURA BAJA COBERTURA MEDIA COBERTURA ALTA $5.22 $7.17 $ $7.18 $11.11 $ $10.93 $18.59 $ $17.27 $31.28 $ $26.35 $49.43 $ $33.71 $64.16 $94.62 Nota: Los consumidores de tabaco deberán pagar una prima alta. Estas tasas reflejan solo la cobertura de los empleados. Las tasas del cónyuge, hijos y familia están disponibles a través de su Instructor de beneficios.

12 SIGUIENTES PASOS (1) Deberá reunirse con un Instructor de beneficios para garantizar sus beneficios para el año del plan (2) A partir del lunes 16 de junio, usted podrá programar su cita en línea en (3) Asegúrese de tener la información del dependiente y beneficiario (número de seguro social y fecha de nacimiento) a la hora de su cita. (4) Revise y lleve con cuidado esta guía de inscripción durante su próxima cita confidencial de inscripción. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIOS WEB IMPORTANTES BENEFICIO PROVEEDOR NÚMERO DE TELÉFONO SITIO WEB HRA/PPO médicas Anthem Blue Cross HMO médica Anthem Blue Cross Dental MetLife Dental California Dental Network Oftalmológico Anthem Blue Cross Seguro de vida Anthem Blue Cross Seguro de accidentes Seguro de enfermedad grave Allstate Allstate Customer Service: Claims:

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