9 de mayo de El Fraude en Seguros de Gastos Médicos Convención Aseguradores de México

Transcripción

1 9 de mayo de 2012 El Fraude en Seguros de Gastos Médicos Convención Aseguradores de México

2 Agenda 1 Introducción 1 2 El fraude en la industria de Seguros 7 3 Recomendaciones / Mejores prácticas para atacar el fraude 12 4 Conclusiones 26 2

3 Section 1 Introducción

4 Sección 1 Introducción Introducción En el mundo actual de los negocios, los intereses económicos están superando a los valores éticos. El incremento tan importante en los costos de servicios médicos, está siendo un factor de incremento en actos de corrupción y fraude, en demérito del patrimonio de las aseguradoras en México. El fraude y Corrupción en Seguros de Gastos Médicos, no son exclusivos de México, es un problema complejo a nivel mundial. La presión será mayor y solo las Instituciones más sólidas y mejor preparadas en términos de controles y monitoreo, serán capaces de tener un menor impacto de fraude en sus finanzas. 4

5 Sección 1 Introducción El fraude en el sector salud está incrementándose a nivel global En promedio, un 7.29% del gasto en el sector salud se pierde, a causa del fraude (y error) cada año, lo que está por encima del 5.59% según la última revisión efectuada en Esto equivale a $415 billones de dólares a nivel global... The Financial Cost of Healthcare Fraud 2011 Report 5

6 Sección 1 Introducción En economías avanzadas, como la de Estados Unidos, el fraude en el sector salud, es también un componente importante. El estimado de facturaciones fraudulentas a programas del sector salud, públicos y privados, se encuentra entre el 3 y el 10 porciento del total del gasto del sector salud FBI Financial Crimes Report

7 En México, los niveles de fraude parecen estar en línea con los reportados a nivel mundial y en Estados Unidos. La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), estima que en 2010 el sector pagó alrededor de 14,000 millones de pesos por siniestros fraudulentos, equivalentes a 10 por ciento de las indemnizaciones totales realizadas ese año Sección 1 Introducción El Asegurador 7

8 Sección 1 Introducción Las primas emitidas y siniestralidad en México han aumentado año con año 35,000 30,000 25,000 20,000 Primas emitidas vs costo De siniestro (mill. Pesos) 20,495 24,439 27,949 18,487 30,382 21,864 32,699 23,242 En los últimos 5 años el costo de fraude, sólo en Seguro de Gastos Médicos, se estima en $9.5 mil millones. 16,341 15,000 14,534 10,000 5, Fuente: Comisión Nacional de Seguros y Fianzas PRIMA EMITIDA COSTO DE SINIESTROS 8

9 Sección 1 Introducción La industria de Seguros en México, muestra una tasa de delitos económicos, por encima del promedio Global y del de todas las industrias Porcentaje de delitos económicos reportados - total de industrias Porcentaje de delitos económicos reportados - Industria de Seguros 55.0% 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 46.0% 45.0% 43.0% 42.0% 51.0% Global México 40.0% 34.0% 51.0% 50.0% 49.0% 48.0% 47.0% 46.0% 45.0% 45.0% 50.0% 50.0% 48.0% Global México 30.0% 25.0% 30.0% % 43.0% 42.0% Fuente: Economic Crime Survey 2009 y 2011 elaborada por Fuente: Economic Crime Survey 2009 y 2011 elaborada por 9

10 Section 2 El fraude en la industria de Seguros

11 Generalidades Qué es Fraude? Sección 2 El fraude en la industria de Seguros Fraude: Acción contraria a la verdad y a la rectitud, que perjudica a la persona contra quien se comete. Diccionario de la Real Academia Española Comete el delito de fraude, el que engañando a uno o aprovechándose del error en que este se halla, se hace ilícitamente de alguna cosa o alcanza un lucro indebido. ARTICULO 386 Código Penal Federal En el sector salud, el fraude involucra el presentar información o declaraciones falsas o incorrectas que un individuo o entidad llevan a cabo, bajo el pleno conocimiento de que dicha declaración o información, puede resultar en la autorización indebida de beneficios para el individuo, la entidad o alguna otra parte 2012 International Fraud Examiners Manual 11

12 Sección 2 El fraude en la industria de Seguros El triángulo del Fraude en Seguro de Gastos Médicos Oportunidad: Los médicos y hospitales, tienen un profundo conocimiento del sistema, tanto de sus puntos fuertes, como de los débiles. Poder absoluto de decisión, sobre lo que necesita un paciente. Racionalización: Las aseguradoras ganan mucho, no les afecta. Cobran muy caro. Por qué no recuperar algo de lo pagado. A diferencia de las tarjetas de crédito, por ejemplo, en Seguros, el beneficiario no es quien finalmente paga los servicios; por lo que la carga de vigilancia y monitoreo queda totalmente con las Aseguradoras. Poco monitoreo y sin consecuencias Presión: Presión económica por altos costos médicos. Lograr la meta de facturación por servicios hospitalarios. En el caso de médicos, mantener el estatus profesional y socioeconómico. Presiones familiares para sustitución de Asegurado. 12

13 Sección 2 El fraude en la industria de Seguros SGM, producto de alto riesgo El riesgo de fraude es más alto en el sector de seguros; ya que, la mayoría de los fraudes, se cometen por individuos externos a las empresas; los cuales más difíciles de monitorear y controlar. En Seguros, se cometen fraudes de mayor repercusión económica que otras industrias. En 2011 el 66% de fraudes reportados en seguros, fue mayor a $100 mil dólares. Los esfuerzos de las aseguradoras, se han enfocado a combatir el fraude externo; sin embargo, no con fuerza al fraude perpetrado internamente por quienes mejor conocen las políticas, controles y procedimientos. 13

14 Sección 2 El fraude en la industria de Seguros El Fraude en Seguros, es cometido en su mayor parte, por personas externas a las instituciones Defraudadores Internos vs. Externos - Total de Industrias Defraudadores Internos vs. Externos Industria de Seguros 75.0% 65.0% 55.0% 56.0% 66.7% Global México 75.0% 65.0% 55.0% 60.0% 67.0% Global México 45.0% 44.0% 45.0% 40.0% 35.0% 33.3% 35.0% 33.0% 25.0% Internos Externos 25.0% Internos Externos Fuente: Economic Crime Survey

15 Sección 2 El fraude en la industria de Seguros Los fraudes de Seguros en México se detectan, en su mayoría, mediante denuncias internas y externas Los fraudes en Seguros se detectan, en su mayoría, mediante denuncias internas y externas; mientras en otras la detección es principalmente mediante Auditoría Interna y Monitoreo de Transacciones. En consecuencia el sector debe de revisar y fortalecer sus métodos de prevención, con especial énfasis en Monitoreo de transacciones y labores de Auditoría. Métodos principales de detección del Fraude en 2011 Industria en general Global: México: 1. Monitoreo de transacciones 2. Auditoria Interna 1. Auditoria Interna 2. Monitoreo de transacciones Industria de Seguros en México 1. Denuncia Interna 2. Denuncia Externa Fuente: Economic Crime Survey

16 Sección 2 El fraude en la industria de Seguros El equilibrio La Corrupción y el Conflicto de Intereses, afectan severamente el equilibrio entre todas las partes que intervienen en su ejecución. Servicio al cliente Costo de controles y tiempos de respuesta 16

17 Sección 2 El fraude en la industria de Seguros Fraudes comunes y sus actores 4. Médico-Aseguradora Solicitud de estudios innecesarios o excesivos. Cargo de varios procedimientos que pudieron ser cubiertos en una sola ocasión. Servicio otorgado más especializado, del que la condición del paciente requería. Emisión de diagnóstico, para justificar estudios o tratamientos. Reporte de un padecimiento, para solicitar el pago de un procedimiento no incluido. 5. Hospital- Médico Médico 4 Agente Aseguradora 1. Agente-Paciente Transparencia del Clausulado. Desinformación sobre el producto. Preexistencias Paciente - Aseguradora Suplantación de identidad. Doble cobro. Alterar recetas. Falsedad en declaraciones. Paciente Pagos o beneficios. Adicionales, por el envío de pacientes a realizar un servicio. 5 3 Hospital 3. Hospital-Aseguradora Cuentas por servicios, procedimientos o insumos no provistos. Pago por Servicios que no deberían ser dados. Reporteo falso acerca de cuándo se brindó y a quien se brindó. 17

18 Section 3 Medidas contra el fraude

19 Esfuerzos Anti-fraude en la Industria de Seguros Médicos en EEUU En Estados Unidos, la regulación anti-fraude en seguros se fortalece cada vez más. Algunas de las leyes que abordan este tema: Sección 3 Medidas contra el fraude The False Claims Act: protege al gobierno de prácticas fraudulentas, con relación a sobrefacturación, o servicios parcialmente o no recibidos en su totalidad. Anti-Kickback Statute: categoriza como un delito el ofrecer, aceptar, pedir, o recibir cualquier remuneración para inducir u otorgar beneficios de cualquier programa federal de salud. Physician Self-Referral Law (Stark Law): prohíbe a cualquier médico referir ciertos servicios a alguna entidad, en la cual tenga intereses propios, o por parte de cualquier familiar directo, excepto bajo ciertos casos específicos permitidos. Criminal Health Care Fraud Statute: prohíbe llevar a cabo, o intentar llevar a cabo, cualquier esquema para defraudar un programa de salud y obtener beneficios del mismo. 19

20 Sección 3 Medidas contra el fraude La regulación Estadounidense está incursionando a detalle, en temas de Prevención de Fraude. The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), emitieron un borrador para comentarios, que contiene una guía con los requerimientos mínimos para tener un programa de cumplimiento efectivo. El documento establece un mínimo de siete elementos, que los programas de cumplimiento deben de tener: 1. Políticas, procedimientos y estándares de conducta formales y por escrito. 2. Un órgano de supervisión del programa, Director de Cumplimiento, Comité de cumplimiento o un órgano de alto nivel para supervisión. 3. Programas de Capacitación y Entrenamiento efectivos. 4. Líneas de comunicación efectivas. 5. Medidas disciplinarias muy bien difundidas. 6. Sistemas efectivos de monitoreo rutinario y de identificación de riesgos de cumplimiento. 7. Sistemas y procedimientos, para dar respuesta rápida a asuntos importantes de cumplimiento. 20

21 Qué hacer para una manejo más efectivo del fraude, en Seguros de Gastos Médicos Sección 3 Medidas contra el fraude Disuasión Fortalecimiento de la Cultura y Ética corporativa Prevención A través de fortalecimiento de Controles Detección A través de Monitoreo constante Investigación Consecuencias Profesional y Profunda Acciones Disciplinarias, acordes a la gravedad de cada caso 21

22 Sección 3 Medidas contra el fraude Disuasión Se refiere a realizar los esfuerzos necesarios, para atacar las causas fundamentales del fraude. A tomar las medidas apropiadas, para reducir las oportunidades de fraude y para minimizar la racionalización de cometer fraude. 22

23 Sección 3 Medidas contra el fraude Cultura Ética Empezar con uno mismo, creando un verdadero compromiso con la ética en los negocios. Contar con un código de ética perfectamente definido, contando con el ejemplo desde el más alto nivel de la organización. Entrenamiento y difusión de las prácticas éticas esperadas, de todos los empleados y las demás partes participantes en la prestación del servicio. Incorporación de Cláusulas anticorrupción en los contratos, extendiendo obligaciones hacia las otras partes involucradas. 23

24 Sección 3 Medidas contra el fraude Cultura Ética Contractualmente, obtener derechos de supervisión de cumplimiento con los estándares éticos. Establecimiento de política de conflicto de intereses, aplicable todos los participantes. Consecuencias, en caso de incumplimiento, como punto crítico de disuasión. Establecimiento de una línea integral de denuncia. 24

25 Sección 3 Medidas contra el fraude Prevención La prevención, especialmente el fortalecimiento en la Percepción de Detección, mejor método para atacar el Fraude. Los métodos preventivos, deben incrementar la percepción entre la organización de los esfuerzos de detección de fraude por la administración: - La prevención tiene un menor costo que la investigación. - Las medidas preventivas son una inversión. - La investigación, un costo. 25

26 Prevención - Controles Sección 3 Medidas contra el fraude No existen programas ni controles totalmente infalibles, ni recetas mágicas. La innovación del defraudador pone a prueba toda la estructura de controles. Pareciera que el sector no está dando la importancia debida al defraudador interno. Controles Rotación forzosa de puestos. Identificación oficial forzosa, al contratar (huella digital?). Posible codificación para monitoreo de padecimiento, prescripción y medicamento. Mayor comunicación entre las aseguradoras, para intercambiar información que promueva los esfuerzos antifraude; como lo son, el boletinar a proveedores/asegurados con antecedentes fraudulentos. Establecer programa de recompensas antifraude; por ejemplo, compartir los beneficios, en mejora de siniestralidad con los médicos. 26

27 Sección 3 Medidas contra el fraude Prevención - Controles Controles Fortalecimiento y definición de política, respecto a facturas electrónicas; obligatorio, entrega de archivo XML. Incorporación de controles automatizados de Governance Risk and Compliance (GRC). El delito cibernético está creciendo de manera importante. Establecimiento de políticas de Inteligencia Corporativa, en evaluación de relaciones comerciales. Due Diligence de las partes involucradas en el seguro. Confirmación de pagos efectuados a asegurados, incluyendo monto y razones. Control de seguimiento a denuncias recibidas. 27

28 Sección 3 Medidas contra el fraude Detección La detección está enfocada a identificar los tipos de fraude ya conocidos. Hay tres elementos críticos para una detección efectiva de fraudes: Información y datos apropiados: usualmente, las bases de datos no contiene la información apropiada, completa o correctamente clasificada para una detección adecuada de fraudes. Comportamiento de los defraudadores: éstos evolucionan constantemente cambiando de métodos. Actualización a nuevos productos o prácticas. 28

29 Sección 3 Medidas contra el fraude Detección No es posible concebir altas posibilidades de detección de fraude sin el apoyo de la tecnología de la información. En complemento a los controles y procedimientos los métodos de detección son un arma importante en el combate al Fraude. Explotación Inteligente de Datos- (EID) EID, es un método que combina habilidades técnicas, juicio humano y experiencia, para llevar a cabo el análisis de cantidades muy grandes de datos, con enfoque forense. Las aseguradoras, generalmente efectúan análisis con un enfoque estadístico. La EID, se distingue de los procesos automatizados y de las técnicas estadísticas, por ser mas intuitiva; por lo tanto, no existe algún software o programa que por sí mismo efectúe todas las tareas y análisis que se conducen en una EID. 29

30 Sección 3 Medidas contra el fraude Detección Una vez que se detectan casos claramente inusuales, la EID se puede complementar con otros procedimientos de investigación, como análisis, documentales, entrevistas, etc. La EID, tiene muchas ventajas, incluyendo: Análisis de siniestros por un tiempo prolongado, para encontrar anomalías en la secuencia de los mismos. Análisis del comportamiento grupal, para identificar redes de colusión Identificación de anomalías, así como patrones predeterminados de interés. Aprendizaje. Poner a prueba varias restricciones, para identificar reclamos por siniestros que son físicamente imposibles. 30

31 Sección 3 Medidas contra el fraude Detección Fortalecimiento del Plan de Auditoría Interna y Externa, como elementos de detección. Inspecciones físicas a las diversas partes involucradas, en base a Riesgo. Seguimiento de denuncias hasta las últimas consecuencias. 31

32 Sección 3 Medidas contra el fraude Investigación Cuando una transacción es identificada como potencialmente fraudulenta, debe de encomendarse a un investigador, la tarea de revisar los hechos y evidencia sobre el asunto. En este sentido, el investigador documenta sólo hechos alrededor de la transacción, utilizando técnicas diversas y juicio profesional. En la medida que se cuente con una investigación profesional independiente, las posibilidades de éxito en el caso y recuperación, se incrementan. 32

33 Sección 3 Medidas contra el fraude Investigación Algunas técnicas de investigación incluyen: Recopilación de evidencia y búsqueda de anormalidades Imágenes digitales de los discos duros de los sospechosos. Entrevistas con implicados. Revisión documental con enfoque forense. Obtención de información de diversas fuentes, internas y externas, para compararla. Investigación de antecedentes de los sospechosos de cometer irregularidades. 33

34 Sección 3 Medidas contra el fraude Consecuencias Si no hay consecuencias para quien defraude, los defraudadores seguirán actuando. Cuando una situación de fraude es plenamente documentada, se debe de proseguir con el proceso y aplicar sanciones acorde a la falta. En muchas ocasiones, las empresas no llevan a cabo acciones contra los defraudadores, evidenciando así su posición, con respecto a actos fraudulentos. El aplicar sanciones, no importando el monto o tipo de fraude, da un mensaje claro de la actitud de la administración, fortaleciendo así las medidas disuasorias de fraude. El sistema legal en México, es una barrera que habrá que superar. Las formalidades sobre la esencia, desalientan seguimiento de los casos y la denuncia. 34

35 Section 4 Conclusiones

36 Sección 4 Conclusiones Conclusiones El sector enfrenta mayores riesgos de fraude que otros sectores, debido a que todos los participantes en el proceso de aseguramiento (proveedores, asegurados, empleados de aseguradoras, etc.), tienen oportunidades de cometerlo. La industria es altamente vulnerable al fraude: - El fraude obstaculiza crecimiento del sector, ya que repercute en primas mas altas. - Si no se ataca, el problema seguirá creciendo, conforme la población envejece y el gasto médico aumenta. 36

37 Sección 4 Conclusiones Conclusiones Los retos propios del negocio, las regulaciones como la Ley de Protección de Datos Personales, serán un factor importante que pudiese aumentar el riesgo de fraude. Igual que lo anterior, la facturación electrónica serán retos a vencer en el combate al fraude Importante involucrar al asegurado en los esfuerzos antifraude, educándolo, al menos, sobre lo siguiente: - El asegurado se debe de concientizar en que el costo del fraude pega también a su bolsillo. - Fortalecimiento y difusión de los canales especiales, en los que cualquiera de las partes pueda reportar actos sospechosos de los proveedores. - Deben de darse a conocer las consecuencias de fraude en el sector, incluso en la salud de pacientes que son sometidos a procedimientos innecesarios. 37

38 Sección 4 Conclusiones Conclusiones No existen recetas mágicas que solucionen o eviten el fraude en las organizaciones; por lo tanto, el monitoreo toma un papel muy relevante. Trabajo en equipo del sector para su combate. Crítico en el monitoreo, contar con las adecuadas herramientas tecnológicas en el combate al fraude. Mayor énfasis en el Fraude Interno, pues hay una posibilidad incremental en el fraude cibernético, que a nivel mundial presenta un incremento muy importante. Las diversas partes involucradas en el aseguramiento de Gastos Médicos y Salud, deben estar claras que a la larga son más productivos los negocios éticos que los corruptos. 38

39 Estamos cerca de ti tu asesor de negocios 2012 PricewaterhouseCoopers. Todos los derechos reservados. se refiere a PricewaterhouseCoopers S.C. la cual es firma miembro de PricewaterhouseCoopers International Limited, cada firma miembro constituye una entidad legal independiente _LL_FraudeSeguros_LV