1. INFORME DEL EVENTO AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA, HASTA SEMANA EPIDEMIOLOGICA 52 DEL AÑO 2012

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1 FOR-R Página 1 de INFORME DEL EVENTO AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA, HASTA SEMANA EPIDEMIOLOGICA 52 DEL AÑO 2012 Diana Marcela Walteros Acero, Médica Epidemióloga Referente evento agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia Equipo Funcional Zoonosis Grupo Enfermedades Transmisibles Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública 2. INTRODUCCIÓN Dentro de la vigilancia epidemiológica, el evento agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia juega un rol muy importante para la identificación de exposiciones al virus de la rabia y de esta forma garantizar el uso de tratamiento post exposición de forma oportuna y adecuada, teniendo en cuenta las recomendaciones del protocolo de vigilancia y la guía de atención para el eventos. Es así como, éste es uno de los eventos de interés en salud pública de mayor notificación en todas las regiones del país y se ha visto un incremento importante en el reporte de los casos desde el 2010, probablemente por el ingreso de las no exposiciones al sistema de vigilancia, con lo que pretendíamos mejorar la sensibilidad del Sivigila. El comportamiento del evento no ha tenido grandes variaciones en los últimos años, puesto que la mayoría de las agresiones son ocasionadas por perros y gatos (90%), de las cuales cerca del 50% corresponden a no exposiciones. Sin embargo se evidencian dificultades para realizar los ajustes oportunamente, relacionados principalmente con la observación de los animales agresores y el tratamiento a los pacientes, es por esto, que muchos casos persisten sin cierre en el sistema. El personal de la salud en algunos territorios aun no maneja con experticia el protocolo de vigilancia, lo que puede desencadenar fallos en la atención de los pacientes y en el peor de los escenarios casos de rabia humana; recordando que tenemos un compromiso como país, para logra la eliminación de la rabia urbana y la rabia humana transmitida por perros al El manejo adecuado y oportuno de una exposición rábica, evita casos de rabia humana.

2 FOR-R Página 2 de ANTECEDENTES 3.1. Comportamiento del evento a nivel mundial La rabia tiene una distribución mundial excepto en la antártica i, con escasa incidencia en los países industrializados, pero continua siendo un grave problema especialmente en áreas rurales de Asia y África, allí cada año se pueden presentar unas víctimas mortales y ocasiona unos gastos de 500 millones de Euros en vacunas y tratamientos posteriores a las mordeduras y en pérdidas de animales de abasto. Anualmente se calculan unos casos por año ii. Por ejemplo, en África, el virus de la rabia afecta varios hospederos pero el ciclo de la rabia es sostenido por hospederos caninos especialmente y mangostas. Los caninos domésticos son los hospederos de la rabia en muchos países de África los cuales causan innumerables contactos y casos de rabia, que requieren atención médica iii. Afecta tanto a animales domésticos como salvajes, sin embargo, estos últimos son su principal reservorio, a partir de los cuales la infección se extiende a otros animales domésticos y silvestres iv. En países menos industrializados, la exposición a animales domésticos (perro y gato) constituye la mayor fuente de la rabia humana, a diferencia de países como EEUU en donde los animales salvajes (incluyendo murciélagos) constituyen el reservorio de rabia más importante v. En África, los perros son altamente dependientes de los humanos para el alimento y refugio y esa asociación significa que las poblaciones de perros pueden ser correlacionadas en tamaño, así como, la distribución con las poblaciones humanas. Durante el siglo 20 la población humana en áfrica tuvo una gran expansión y la población de perros tuvo una expansión paralela. Los cambios sociales como la urbanización resultaron en un aumento de la movilización de las personas y sus perros. La persistencia de la Rabia podría haber sido reforzada por la meta población de perros consistente en numerosos poblaciones locales y un gran movimiento de perros infectados vi. Por otro lado, en Asia y África existen aproximadamente muertes humanas cada año como resultado de la infección por Rabia. Dado el aumento de viajes internacionales, el riesgo de las exposiciones rábicas sigue siendo un importante tema en la salud pública en el mundo entero. En 2007 más de 70 países alrededor del mundo participaron en el Primer Día Mundial de la Rabia anual, con el fin de crear conciencia al apoyo de la prevención de los casos de rabia humana y el control de los casos de rabia animal. En un trabajo de investigación en China, se determinó que durante un periodo de estudio 64 pacientes con rabia fueron admitidos en el Hospital de You-An. Se asocio en 61 de los casos, exposición a perros, 2 casos involucraron el manejo de carcasas de perro que estaban siendo preparadas para alimentación vii.

3 FOR-R Página 3 de Comportamiento del evento en América Desde 1983 los casos de rabia humana transmitida por perro han disminuido de forma sostenida: se ha registrado una reducción de aproximadamente el 90% de casos humanos y caninos, en tanto, los casos de rabia transmitida por especies de vida silvestre presentan un comportamiento cíclico y recurrente, destacándose la persistencia de factores de riesgo de rabia transmitida por vampiros en áreas tropicales y subtropicales viii. Sin embargo, con la interrupción de la transmisión perro a perro en muchas regiones la incidencia de rabia en humanos en Estados Unidos ha alcanzado un nivel que no puede ser mejorado sin enfocarse en los ciclos silvestres ix. Cada año aproximadamente 4 millones de estadounidenses presentan accidentes rábicos ocasionados por perros y cerca de de esas personas requieren tratamiento médico x. En Canadá, por ejemplo, la prevalencia de infección con el virus de la Rabia es baja; desde el año 2000 se han presentado solo 3 casos clínicos con el más reciente ocurrido en Alberta en Los 3 casos involucran exposiciones a murciélagos vampiros no detectados y que resultaron en muertes, dado que, no se administró tratamiento antirrábico post exposición xi. La razón del bajo número de casos ocurridos en Canadá es una fuerte infraestructura en lo que a salud pública respecta. En Ontario es obligatoria la vacunación de los animales domésticos, que junto con el programa de vacunación oral de animales silvestres, ha ayudado a reducir la incidencia de rabia animal y por ende minimizar el riesgo en humanos xii. Al revisar la tendencia de la presentación de rabia durante el período , se puede determinar una reducción del número de casos humanos de 355 a 35, es decir del 91%. Esta cifra se asemeja a la de la rabia en perros, que de casos disminuyeron a en el periodo de tiempo mencionado, esto corresponde al 93% de los casos. De 1990 a 2003, el perro cumple el papel fundamental de principal transmisor de la enfermedad, dado que, ha sido la fuente de infección en el 65% de los casos humanos notificados xiii. La presentación de brotes de rabia en humanos transmitida por vampiros ha presentado una tendencia cíclica y recurrente destacándose un incremento inusual en 2004, año en el que se presentaron brotes en Brasil, Colombia, Perú y Venezuela sin aparente asociación causal entre sí (OPS, 2004) Debido a la relación entre el hombre y el perro y a la patogenia de la rabia en la especie, el perro es el principal reservorio y transmisor de la rabia al hombre en las Américas. Se han identificado mediante la técnica de anticuerpos monoclonales, dos variantes virales que se perpetúan transmitiéndose de perro a perro (variantes 1 y 2) sin descartar que la especie pueda ser hospedera de otras variantes. Dadas las características ecológicas y sociales de las áreas tropicales y subtropicales de las Américas, la rabia transmitida por murciélagos hematófagos (vampiros) adquiere una particular gravedad para la salud pública. En ecosistemas de alta densidad ganadera los vampiros se alimentan exclusivamente de ganado y atacan a las personas esporádicamente. Por el contrario en los sistemas de baja densidad ganadera las poblaciones de vampiros son más pequeñas, se

4 FOR-R Página 4 de 27 alimentan de varias especies animales y atacan a los humanos más frecuentemente (Delpietro y Russo, 2001). En general, se ha encontrado que la frecuencia de agresiones de los vampiros al hombre se ve influenciada por ciertas intervenciones, las más comunes son el retiro de animales de una zona densamente poblada; el inicio de las actividades de desmonte; y la exploración de minas (Schneider et al, 1996; Schneider et al 2001) Comportamiento del evento en Colombia Hasta la semana epidemiológica 52 de 2011 se notificaron al sistema nacional de vigilancia en salud pública casos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia en Colombia, con un promedio de notificación de 1081 agresiones por semana. Durante este año, se han notificado agresiones más que en el año anterior, estimando un incremento en la notificación del 36,55%, esta situación se puede explicar por el ingreso al sistema de las no exposiciones lo cual se estableció después del primer semestre del año (figura 1). Figura 1. Número de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas durante las semanas epidemiológicas uno a 52, Colombia 2011 Fuente: Sivigila-INS 2011 Según el análisis por regiones se evidencia que la mayor notificación de casos se presentó en la región Centro Oriente con 42% y la mayor incidencia corresponde a la región Occidente con 135,75 casos por habitantes La incidencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia en Colombia es de 123,06 casos por habitantes, siendo los departamentos de Vaupés, Tolima, Casanare, Cauca y Boyacá los de mayor proporción de incidencia (figura 2).

5 FOR-R Página 5 de 27 Figura 2. Incidencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia por entidad territorial de procedencia hasta la semana epidemiológica 52, Colombia Fuente: Sivigila-INS 2011 El comportamiento de la notificación, muestra que el 63,70% de las agresiones se proceden de los departamentos de Valle, Antioquia, Bogotá, Cundinamarca, Tolima, Santander, Cauca y Boyacá. En contraste, los departamentos con menos de 150 casos notificados hasta la semana 52 son, Amazonas, Atlántico, Vaupés, Guaviare, San Andrés, Chocó, Vichada y Guainía Los diez municipios con mayor número de casos por procedencia hasta la semana 52 de 2011: Bogotá (4756 agresiones), Cali (3502 agresiones), Medellín (1783 agresiones), Cúcuta (1082 agresiones), Ibagué (1078 agresiones), Neiva (961 agresiones), Pereira (919 agresiones), Manizales (856 agresiones), Bucaramanga (747 agresiones), Barranquilla (728 agresiones) (figura 3). Figura 3. Número de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por entidad territorial de procedencia hasta la semana epidemiológica 52, Colombia 2011.

6 FOR-R Página 6 de 27 Fuente: Sivigila-INS 2011 Las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia se presentan con mayor frecuencia en los hombres 55,76%, calculando una relación de 1,26 casos en hombres por cada mujer y según el área de ocurrencia el 73,70% de los casos ocurrieron en las cabeceras municipales. El promedio de edad de las personas agredidas por animales potencialmente transmisores de rabia es de 27,47 años (n: ), los grupos de edad más afectados fueron el de 5 a 9 años (17%), seguido por el grupo de 10 a 14 años (14%) (figura 4). Figura 4. Distribución de la edad por grupos quinquenales y sexo de las personas que sufrieron agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia hasta semana 52, Colombia Fuente: Sivigila-INS 2011

7 FOR-R Página 7 de 27 El comportamiento alrededor de la agresión es similar a lo reportado en semanas anteriores, donde la lesión más frecuente es la mordedura, única, superficial y localizada en miembros inferiores. Además el 88% de las agresiones las produjo el perro y el 9,61% por gatos. Evaluando las características anteriores, podemos clasificar las agresiones de la siguiente manera, no exposición casos (47,08%), exposiciones leves casos (44,02%) y exposiciones graves con casos (7,68%) y se encuentran 683 registros sin información (1,21%). En general, el tratamiento realizado para las agresiones fue en el 95,92% lavado de la herida, 7,26% sutura de la herida, al 7,15% (4019 pacientes) se les ordeno suero antirrábico y al 40,03% ( pacientes) se les ordeno aplicación de vacuna. 4. OBJETIVO Caracterizar el comportamiento de las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia en Colombia en persona, tiempo y lugar hasta el periodo epidemiológico trece del 2012, tomando como referencia la información de las fichas de notificación de datos básicos y complementarios de las 36 entidades territoriales, notificadas semanalmente por medio del Sivigila, lo que nos permite analizar las características de las especies animales, las variables relacionadas con la agresión y la correlación con el tratamiento ordenado al paciente. 5. MATERIALES Y MÉTODOS Se depura la base de datos del Sivigila nacional con corte al 17 de abril de 2013, para la identificación de registros duplicados y/o repetidos agrupando las siguientes variables: primer y segundo nombre, primer y segundo apellido, número de identificación, departamento de notificación. Los casos se seleccionan y eliminan de acuerdo a la fecha de inicio de síntomas, hospitalización, fecha de exposición y fecha de ajuste. Las poblaciones utilizadas para el análisis son tomadas de las proyecciones DANE para 2012 y se emplea Microsoft Excel y SPSS versión libre para el procesamiento de los datos. Se realiza un análisis descriptivo retrospectivo de las variables de la ficha de notificación de datos básicos y complementarios del evento 300 agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia, con corte a la semana epidemiológica 52 de Como resultado de este análisis se logra describir el comportamiento de la notificación del evento, estimar la magnitud en persona y lugar, estimar por especies la clasificación de las agresiones, la coherencia en el tratamiento y la tendencia del evento mediante el análisis comparativo con la notificación de años anteriores. El análisis de las variables de tiempo, persona y lugar, se realiza mediante frecuencias, se calcula incidencia para cada uno de los entes territoriales y la relación entre las especies animales y el tratamiento se realiza mediante análisis bivariado

8 FOR-R Página 8 de HALLAZGOS Se procesa la base de datos de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia de periodo epidemiológico trece de 2012 encontrando en total registros, se depura la base de datos con los criterios establecidos y se logran identificar 1461 casos repetidos, casos descartados, 287 casos corresponden a error en la digitación y todos estos registros se excluyen para el análisis quedando en total registros con los cuales se va a realizar el presente informe Comportamiento de la notificación Hasta la semana epidemiológica 52 de 2012 se han notificado al sistema nacional de vigilancia en salud pública casos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia en Colombia, con un promedio de agresiones por semana. Durante este año, se han notificado agresiones más que en el año anterior, estimando un incremento en la notificación del 26,70%. Se observa una tendencia hacia la disminución en la notificación en la última semana, los que puede corresponder a falta en la oportunidad en el ingreso de las fichas al sistema (figura 5). Figura 5. Número de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas durante las semanas epidemiológicas uno a 52, Colombia 2012

9 FOR-R Página 9 de Magnitud en lugar y persona (datos básicos) Según el análisis por regiones se evidencia que la mayor notificación de casos corresponde a la región Occidente con 38,33% y la incidencia más alta se presenta en la región de la Orinoquía 244,82 casos por habitantes (tabla 1 y figura 6) Tabla 1. Comportamiento por regiones, porcentaje e incidencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia hasta semana 52, Colombia Región Casos Porcentaje Incidencia x hab. Amazonía ,60 143,00 Centro Oriente ,60 155,35 Costa Atlántica ,93 154,07 Occidente ,33 178,11 Orinoquía ,54 244,82 Total ,00 166,37 Figura 6. Número de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por entidad territorial de procedencia hasta la semana 52, Colombia 2012

10 FOR-R Página 10 de 27 El comportamiento de la notificación, muestra que el 63.02% de las agresiones proceden de las entidades territoriales de Valle, Bogotá, Antioquia, Cundinamarca, Santander, Tolima, Boyacá y Norte de Santander. En contraste, los departamentos con menos de 200 casos notificados son Guaviare, Amazonas, Vaupés, San Andrés, Vichada, Chocó y Guainía. La incidencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia en Colombia hasta la semana 52 de 2012 es de 166,37 casos por habitantes, siendo los departamentos de Casanare, Quindío, Boyacá, Arauca y Norte de Santander los de mayor proporción de incidencia (tabla 2 y figura 7). Tabla 2. Número de casos y proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia por entidades territoriales hasta la semana epidemiológica 52, Colombia Entidad Territorial Número de casos Proporción de notificación Incidencia* Amazonas 168 0,22% 227,95 Antioquia ,54% 131,34 Arauca 699 0,90% 275,67 Atlántico 746 0,96% 63,60 Barranquilla 999 1,29% 83,21 Bogotá, D.C ,54% 118,20 Bolívar (1)(3) ,83% 134,16 Boyacá ,69% 286,20 Caldas ,73% 215,64 Caquetá 525 0,68% 114,25 Cartagena 212 0,27% 21,92 Casanare ,58% 361,36 Cauca (1)(3) ,55% 262,47 Cesar 917 1,18% 92,48 Chocó (2) 44 0,06% 9,06 Córdoba (1)(3) ,68% 127,46 Cundinamarca ,36% 253,52 Guainía 33 0,04% 83,39 Guaviare 181 0,75% 170,14 Huila ,23% 207,20 La Guajira 584 2,97% 66,78 Magdalena 509 0,66% 66,80 Meta ,04% 174,24 Nariño ,67% 123,27 Norte de Santander ,56% 267,87 Putumayo 546 0,70% 163,84 Quindio ,48% 345,97 Risaralda ,86% 237,10 San Andrés 100 0,13% 134,15 Santa Marta 313 6,10% 67,76

11 FOR-R Página 11 de 27 Santander ,40% 233,01 Sucre ,84% 172,11 Tolima ,79% 265,75 Valle del Cauca ,43% 215,36 Vaupés 113 0,15% 266,56 Vichada 63 0,08% 94,15 Exterior 23 0,03% SD Colombia % 166,415 * Incidencia por habitantes Los diez municipios con mayor notificación de casos, fueron: Bogotá (8918 agresiones), Cali (3991 agresiones), Medellín (2988 agresiones), Cúcuta (1937 agresiones), Bucaramanga (1218 agresiones), Pereira (1162 agresiones), Neiva (1124 agresiones), Ibagué (1072 agresiones), Barranquilla (999 agresiones) y Villavicencio (988 agresiones). Figura 7. Incidencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia por entidad territorial de procedencia hasta la semana epidemiológica 52, Colombia Las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia se presentan con mayor frecuencia en los hombres 55,06%, calculando una relación de 1,22 casos en hombres por cada mujer y por área de ocurrencia, el 74,65% de las agresiones se presentaron en las cabeceras municipales.

12 FOR-R Página 12 de 27 Dentro de la pertenencia étnica, resaltan 2686 agresiones en Afro Colombianos (3,46%) y 1129 agresiones en Indígenas (1,46%); por parte de los grupos poblacionales sobresalen 163 casos en población desplazada (0,21%). Finalmente, el 92,18% de los pacientes se encontraban afiliados al SGSSS, predominando ligeramente los pacientes del régimen Subsidiado (tabla 3). Tabla 3. Características socio demográficas de las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia semana epidemiológica 52, Colombia Sexo Características socio demográficas Casos Porcentaje Femenino ,94% Área de ocurrencia de los casos Pertenencia étnica Grupo poblacional Tipo de seguridad social Masculino ,06% Cabecera municipal ,65% Centro poblado ,05% Rural disperso ,29% Sin dato 5 0,01% Indígena ,46% ROM 120 0,15% Raizal 160 0,21% Palenquero 41 0,05% Afro colombiano ,46% Otros ,66% Sin dato 7 0,01% Otros grupos ,55% Desplazados 163 0,21% Migrantes 50 0,06% Carcelarios 3 0,00% Sin dato 129 0,17% Contributivo ,39% Subsidiado ,12% Excepción 940 1,21% Especial ,46% No afiliado ,80% Sin dato 14 0,02% El promedio de edad de las personas agredidas por animales potencialmente transmisores de rabia es de 27,43 años (n: ), los grupos de edad más afectado fue de 5 a 9 años (18%), seguido por el grupo de 10 a 14 años con 14 % (figura 8).

13 FOR-R Página 13 de 27 Figura 8. Distribución de la edad por grupos quinquenales y sexo de las personas que sufrieron agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia hasta semana epidemiológica 52, Colombia Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) Datos de la agresión o contacto Estas son algunas características importantes a la hora de clasificar las agresiones por parte de los médicos tratantes y de esto depende en gran parte las ordenes específicas de aplicación de suero o vacuna antirrábica. El comportamiento es similar a lo reportado en semanas anteriores, donde la lesión más frecuente es la mordedura, única, superficial y localizada en miembros inferiores. (tabla 4). Tabla 4. Datos de la agresión o contacto hasta semana epidemiológica 52, Colombia Variables Casos Porcentaje Tipo de agresión Mordedura ,85% Arañazo/Rasguño ,07% Lamedura de mucosas o piel lesionada 183 0,24%

14 FOR-R Página 14 de 27 Provocada Tipo de lesión Profundidad Localización anatómica Contacto de saliva con piel lesionada o 319 0,41% mucosas Otro 263 0,34% Sin dato 74 0,10% Si ,29% No ,61% Sin dato 81 0,10% Única ,72% Múltiple ,15% Sin dato 99 0,13% Superficial ,90% Profundidad ,97% Sin dato 102 0,13% Cabeza-Cara- Cuello ,09% Mano-dedo ,19% Tronco ,61% Miembro superior ,59% Miembro inferior ,55% Datos de la exposición y tipo de agresor En Colombia, la mayoría de las agresiones las ocasiona el perro (86,9%) por tanto predomina el riesgo de transmisión en el ciclo urbano lo que impulsa la educación a la comunidad en la tenencia adecuada y responsable de las mascotas; no podemos desconocer el papel que ha tenido el gato como intermediario en el ciclo de la rabia silvestre y observamos que se produjeron agresiones por esta especie (10,56%). Teniendo en cuenta el ciclo silvestre, calculamos que 966 agresiones se produjeron por especies de este tipo, esto corresponde al 1,24%, aunque es una proporción baja, estos pacientes requieren una intervención inmediata que permita limitar la reproducción viral. En la tabla podemos identificar que en la mayoría de los animales se desconoce el estado de vacunación, no presentan signos de rabia y son observables, con estos antecedentes podríamos clasificar hacia no exposiciones o exposiciones leves. Finalmente, llama la atención que se reportan tres agresiones causadas por humanos (tabla 5).

15 FOR-R Página 15 de 27 Tabla 5. Datos del tipo de agresor hasta la semana epidemiológica 52, Colombia Variables Número de casos Porcentaje Perro ,90% Gato ,56% Bovino 374 0,48% Especie animal involucrada Antecedente de vacunación Estado del animal en el momento de la agresión Ubicación Equino 169 0,22% Porcino 121 0,16% Murciélago 295 0,38% Zorro 29 0,04% Mico 378 0,49% Humano 24 0,03% Otros Domésticos 217 0,28% Otros Silvestres 264 0,34% Sin dato 103 0,13% Si ,35% No ,99% Desconocido ,20% Sin dato ,47% Con signos de rabia Sin signos de rabia 493 0,64% ,80% Desconocido ,11% Sin dato ,46% Observable ,62% Perdido ,70% Muerto 944 1,22% Sin dato ,46% Puesto que los animales domésticos son los causantes de la mayoría de las agresiones, vale la pena evaluar las características especificas, por ejemplo, el 32,43% de los perros y el 20,42% de los gatos según la notificación estaban vacunados al momento de la agresión; por otra parte, el 0,55% de los perros y el 1,14% de los gatos presentaron signos de rabia lo que requiere intervención urgente en la persona agredida y se estima que el 79,24% de los perros y el 72,21% de los gatos eran observables. Finalmente encontramos mayor proporción de gatos muertos en comparación con los perros (3,2% vs 0,94%). (Tabla 6)

16 FOR-R Página 16 de 27 Tabla 6. Características de los agresores domésticos hasta semana epidemiológica 52, Colombia Característica Especie Perro Gato Vacunado Estado al momento de la agresión Ubicación Si No Desconocido Con signos de rabia Sin signos de rabia Desconocido Observable Perdido Muerto Evaluando las características anteriores, podemos clasificar las agresiones de la siguiente manera, no exposición casos (52,97%), exposiciones leves casos (39,33%) y exposiciones graves casos (7,47%) y se encuentran 182 registros sin información (0,23%). Teniendo en cuenta la clasificación de las exposiciones en las especies domésticas, encontramos que el 39,32% de los perros y el 40,24% de los gatos fueron clasificados como exposiciones leves, siendo la mayoría de los casos. Llama la atencion que se clasificaron como exposicion leve 28 agresiones causadas por murcielago, 51 agresiones ocasionadas por micos, 4 agresiones provocadas por zorros y 85 agresiones por otros animales silvestres lo que muestra claro desconocimiento en la calasificacion de las agresiones lo cual puede redundar en inadecuado suministro de tratamientos a estos pacientes. (figura 9) Figura 9. Clasificación de la exposición según especie agresora hasta la semana epidemiológica 52, Colombia 2012.

17 FOR-R Página 17 de Antecedentes de inmunización de los pacientes De acuerdo a los datos de notificación, a 543 pacientes (0,70%) se les había aplicado suero antirrábico anteriormente y habían recibido alguna dosis de vacuna (2,36%), este antecedentes es muy importante en el momento de la formulación del tratamiento actual. La tabla muestra según el número de dosis cuantas personas habían recibido vacuna anteriormente, se observa que según el protocolo, el 43,07% de estos pacientes recibieron en algún momento de la vida tratamiento pos exposición con cinco dosis de vacuna (tabla 7) Tabla 7. Frecuencia de dosis de vacuna recibidas antes del tratamiento actual hasta semana epidemiológica 52, Colombia Dosis de vacuna anterior Número Datos de tratamiento aplicado en la actualidad Del total de las agresiones notificadas hasta la semana 52, se calcula que pacientes requirieron hospitalización lo que corresponde al 2,11%. Si comparamos las agresiones ocasionadas por especies, podemos evidenciar que el 22,35% de los pacientes hospitalizados fueron agredidos por animales domésticos y el 3,98% (65 casos) hospitalizados fueron agredidos por especies silvestres (tabla 8) Tabla 8. Relación de pacientes hospitalizados por especie agresora a semana epidemiológica 52, Colombia Especie Agresora Hospitalización Si No Perro Gato Bovino Equino Porcino

18 FOR-R Página 18 de 27 Murciélago Zorro 2 27 Mico Humano 1 23 Otros domésticos Otros Silvestres En general, el tratamiento realizado para las agresiones fue en el 96,43% lavado de la herida, 7,15% sutura de la herida, 6,43% (4983 pacientes) se les ordeno suero antirrábico y al 36,63% ( pacientes) se les ordeno aplicación de vacuna Aplicación de tratamiento específico Por regla general, los pacientes que han sufrido una exposición leve requieren tratamiento pos exposición con cinco dosis de vacuna antirrábica según el esquema y los que han sufrido una exposición grave, tienen que recibir las cinco dosis de vacuna más el suero antirrábico heterólogo a dosis de 40UI/Kg de peso, ahora bien, si los pacientes son clasificados como no exposiciones deben recibir el tratamiento general de la herida, profilaxis antitetánica y antibiótica según el criterio médico. De esta forma, si comparamos la clasificación de la exposición contra la aplicación de tratamiento, encontramos serias inconsistencias, por ejemplo, pacientes clasificados como no exposiciones recibieron suero 121 de ellos y 1007 vacuna; por otra parte, 907 pacientes clasificados como exposición leve recibieron suero y con mayor preocupación se observa que 27,78% de los pacientes no recibieron vacuna. Finalmente, de las exposiciones graves, el 32,78% de los pacientes no recibieron suero y 7,6% no recibieron vacuna. (tabla 9) Tabla 9. Tratamiento con suero y vacuna antirrábica de acuerdo al tipo de exposición, hasta semana epidemiológica 52, Colombia Tipo de exposición Aplicación suero antirrábico Aplicación vacuna antirrábica Si No Si No No Exposición Exposición leve Exposición grave Total Esta situación reviste graves problemas en el conocimiento del protocolo y la adecuada clasificación de los pacientes teniendo en cuenta todas las herramientas que aporta la ficha de notificación de datos complementarios, estas inconsistencias llevan a su vez a ordenar el

19 FOR-R Página 19 de 27 tratamiento inadecuadamente lo que pone en peligro a los pacientes en caso de haber tenido contacto con el virus de la rabia. Finalmente, otra situación que puede explicar estas incoherencias se relaciona con el ajuste a los casos en el sistema, puesto que una agresión se puede clasificar inicialmente como no exposición y durante la observación del animal este se pierde o muere lo que cambia de inmediato a exposición grave. Realizamos una comparación con relación al tratamiento específico y varias características como la hospitalización del paciente y las características de las especies animales. Es así como al 90,47% de los pacientes que les aplico suero no fueron hospitalizados y esto podría aumentar el la cantidad de reacciones anafilácticas no reportadas y complicaciones. Teniendo en cuenta las características de las especies animales, los resultados son llamativos, encontramos que al 14,58% de los pacientes agredidos por murciélagos, el 13,79% de los agredidos por zorro y 22,43% de los agredidos por micos no se les aplico suero antirrábico. Analizando el comportamiento para las especies domésticas, encontramos que al 0,53% de los pacientes agredidos y que los animales se encontraban perdidos no se les aplico vacuna; en caso de haber sido agredidos por un animal y este haber muerto al poco tiempo se considera una exposición grave y se calcula que al 57,42% de los pacientes no les ordenaron aplicación de suero y 0,74% de vacuna. Están inconsistencias pueden corresponder a errores de los profesionales de la salud al momento de diligenciar las fichas o por desconocimiento del protocolo o falta en la oportunidad de los ajustes al sistema de vigilancia (tabla 10). Tabla 10. Tratamiento con suero y vacuna antirrábica de acuerdo hospitalización y características de las especies animales, hasta semana epidemiológica 52, Colombia Paciente hospitalizado Especie animal Característica Aplicación de suero Aplicación de Vacuna Si No Si No Si No Perro Gato Bovino Equino Porcino Murciélago Zorro Mico Humano Otros domésticos Otros silvestres

20 FOR-R Página 20 de 27 Ubicación Estado del animal luego de la observación Observable Perdido Muerto Sano Enfermo Muerto Seguimiento del caso Seguimiento al paciente Según la notificación, hasta la semana epidemiológica 52 de 2012 se utilizaron aproximadamente 5132 frascos de suero antirrábico humano para el tratamiento de las exposiciones, siendo más frecuente el empleo de un frasco (tabla 11) Tabla 11. Tratamiento con suero antirrábico número de frascos empleados, hasta semana epidemiológica 52, Colombia Número de frascos de suero Frecuencia En cuanto a las reacciones a la aplicación de suero, el 93,87% no reportó ningún tipo de reacción, 126 pacientes (5,11%) presentaron reacciones localizadas y 25 pacientes presentaron reacciones generalizadas (1,01%). Para la vacuna, el 96,11% no presentaron ninguna reacción, el 3,09% (411 pacientes) registraron reacciones localizadas y 106 pacientes reacciones generalizadas (0,80%).

21 FOR-R Página 21 de 27 Finalmente se suspendieron 4994 tratamientos, de los cuales el 39,23% (1.959 tratamientos) fueron suspendidos por orden médica y 60,77% (3.035 tratamientos) suspendidos por voluntad del paciente Seguimiento del animal agresor Se reportaron como observables animales, de estos son reportados como sanos luego de la observación el 21,17% ( animales), como enfermos el 0,28% (167 animales) y como muertos el 0,29% (175 animales). Si discriminamos el resultado de la observación por especie animal, encontramos que la mayoría de los animales observados fueron perros y gatos, sin embargo se evidencian inconsistencias puesto que aparecen como resultado de la observación en animales silvestres lo cual es inadecuado (tabla 12) Tabla 12. Estado del animal luego de la observación por especie, hasta semana epidemiológica 52, Colombia Especie animal involucrada Estado del animal luego de la observación Sano Enfermo Muerto Perro Gato Bovino Equino Porcino Murciélago Zorro Mico Humano Otros domésticos Otros silvestres Sin dato En cuanto a la observación del animal, el 96,97% se realizó en el domicilio del propietario del animal, el 1,32% en clínica veterinaria y el 1,7% en el centro de zoonosis/coso municipal. Teniendo en cuenta los días de observación, se encontró que el (59,65%) de los animales fueron observados por diez días, seguido por (19,68%) observación durante un día.

22 FOR-R Página 22 de Tendencia del evento El comportamiento de la notificación de las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia ha sido variable, sin embargo desde el segundo semestre de 2011 se evidencia un incremento en la notificación por semana. Hasta la semana 52 de 2012 se han notificado agresiones con lo cual se puede calcular una diferencia de casos más notificados en el presente año (incremento del 26,70% para el 2012) (figura 10) Figura 10. Comportamiento de la notificacion de agresiones por animales potencialmente transmisiores de rabia por semana epidemiologica 2009 hasta semana 52 de 2012.

23 FOR-R Página 23 de Comportamiento de los indicadores de vigilancia del evento Indicador No 1 Definición Definición operacional Porcentaje de tratamientos completos aplicados a pacientes agredidos por animales potencialmente transmisores de rabia clasificados como exposición leve Porcentaje de tratamientos antirrábicos post exposición completos aplicados a los pacientes con exposición leve Numerador: número de pacientes con esquema de vacunación antirrábica completa Denominador: número de pacientes agredidos clasificados como exposición leve. Resultado 7,54% Interpretación del resultado Meta Del total de casos de exposición leve, al % se aplicó esquema de vacunación antirrábica completo 100% de los pacientes con exposición leve deben recibir esquema de vacunación antirrábica completa. Semaforización Rojo: <100% Indicador No 2 Definición Definición operacional Porcentaje de tratamientos completos aplicados a pacientes agredidos por animales potencialmente transmisores de rabia clasificados como exposición grave Porcentaje de tratamientos antirrábicos post exposición completos aplicados a los pacientes con exposición grave Numerador: número de pacientes con esquema de vacunación antirrábica completa y suero antirrábico Denominador: número de pacientes agredidos clasificados como exposición grave Resultado 14,25% Interpretación del resultado Meta Del total de casos de exposición grave, al % se aplicó esquema de vacunación antirrábica completo y suero antirrábico 100% de los pacientes con exposición grave deben recibir esquema de vacunación antirrábico completo y suero antirrábico Semaforización Rojo: <100%

24 FOR-R Página 24 de 27 Indicador No 3 Definición Definición operacional Porcentaje de pacientes agredidos por animales potencialmente transmisores de rabia, expuestos al virus de la rabia Porcentaje de pacientes expuestos al virus de la rabia Numerador: número de pacientes agredidos clasificados como exposición leve y grave Denominador: número total de pacientes agredidos por un animal potencialmente transmisor de rabia Resultado 46,76% Interpretación del resultado Meta Semaforización Del total de casos de pacientes agredidos por animales potencialmente transmisores de rabia, el % estuvieron expuestos al virus Establecer la línea de base No aplica Indicador No 4 Definición Definición operacional Proporción de incidencia de exposición rábica en Colombia Número de casos nuevos de exposiciones rábicas que se presentan en la población colombiana Numerador: número de casos nuevos de exposición rábica en Colombia. Denominador: población total proyectada DANE Resultado 166,37 Interpretación del resultado Meta Semaforización Número de casos de exposición rábica por cada habitantes. Establecer la línea de base No aplica

25 FOR-R Página 25 de 27 Indicador No 5 Definición Definición operacional Porcentaje de municipios que notifican agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia Porcentaje de municipios que notifican el evento al Sivigila Numerador: número de municipios que notifican agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia. Denominador: total de municipios. Resultado 91,88% Interpretación del resultado Meta Semaforización Del total de municipios de Colombia, el % notificaron agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia Establecer la línea de base No aplica 7. DISCUSIÓN Las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia, se siguen notificando con gran frecuencia en los diferentes municipios del país. El comportamiento de las agresiones es similar a lo presentado en diferentes regiones, donde la mayoría de los casos son producidos por mordeduras ocasionadas por perros en miembros inferiores. Los pacientes afectados en su mayoría fueron hombres jóvenes (menores de 30 años) a quienes se deben dirigir todas las actividades de prevención y promoción. Se evidencian dificultades en el ajuste de los casos, teniendo en cuenta que la mayoría de los tratamientos no se reportan como concluidos en los casos de exposición leve o grave. 8. CONCLUSIONES En Colombia, durante el 2012 se notificaron al Sivigila casos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia, en todas las regiones del país. Se evidencia un incremento del 27% en la notificación del evento en comparación con el año 2011, lo cual puede corresponder al fortalecimiento de los procesos de vigilancia en las diferentes entidades territoriales Las grandes ciudades, como Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga, Ibagué, entre otras son las que reportan la mayoría de los casos, esto en consonancia con la mayor cantidad de perros y gatos. Departamentos como Guaviare, Amazonas, Vaupés, San Andrés, Vichada, Chocó y Guainía han notificado menos de 200 casos durante el año 2012.

26 FOR-R Página 26 de 27 Se encuentra una proporción importante de agresiones ocasionadas por animales silvestres (966 casos), agresiones que se deben atender de inmediato y garantizar la aplicación de suero y vacuna. La mayoría de las agresiones, son no provocadas, ocasionadas por mordeduras de perros en miembros inferiores. La carga de la hospitalización es del 2,11%, quiere decir que durante el 2012 se hospitalizaron 1633 pacientes en Colombia. En relación al tratamiento, se observan inconsistencias en la aplicación del mismo, teniendo en cuenta que en algunos casos se utilizó suero y vacuna para las no exposiciones y no se empleó dicho tratamiento cuando este estaba indicado. 9. RECOMENDACIONES Se evidencia aumento en la notificación de los casos en más de 20 mil registros, evidenciando aumento en la sensibilidad del sistema para la identificación de los pacientes agredidos. Sugiero que las entidades territoriales verifiquen el inventario de biológicos humanos y animales disponibles para, evitar desabastecimiento de estos insumos críticos para el periodo de fin e inicio de año. Recomiendo a las entidades territoriales garantizar los ajustes al sistema de vigilancia para correlacionar con la clasificación de las exposiciones y la administración del tratamiento. Por intermedio de los medios de comunicación masivos y locales, invito a los territorios a generar campañas de prevención de las agresiones y de promoción de la tenencia adecuada y responsable de las mascotas. Recordamos que según los lineamientos, los casos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia no se deben descartar, puesto que este es un evento que se clasifica por clínica y demanda el seguimiento al animal agresor o el tratamiento al agredido. 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. i World Organization for Animal Health, OIE, Rabia. [en línea]. [Fecha de acceso 27 de mayo de 2009]. URL disponible en : ii Paredes F y Roca J., La rabia prevención y tratamiento. Offarm. vol 21 núm. 6 junio 2002.

27 FOR-R Página 27 de 27 iii John Bingham, Canine Rabies Ecology Southern Africa. Emerging Infectious Diseases Vol. 11, No. 9, September 2005 iv Paredes F y Roca J., La rabia prevención y tratamiento. Offarm. vol 21 núm. 6 junio v Rabias-Monografías.com.Rabia. Introducción. Etiología, Distribución Geográfica. Historia, diagnóstico, Vacunas antirrábicas, Vacunas para inmunización oral de animales salvajes. [en línea]. [Fecha de acceso junio 3 de 2008]. URL disponible en: vi John Bingham, Canine Rabies Ecology Southern Africa. Emerging Infectious Diseases Vol. 11, No. 9, September 2005 vii A. Kureishi, L.Z. Xu, H. WU, y H.G. Stiver. Rabies in China: recommendations for control. Bulletin of the World Health Organization, 70(4): (1992) viii Organización Panamericana de la Salud. AMÉRICA CONTRA LA RABIA. [En línea]. Fecha de acceso 27 de Mayo de 2009]. Disponible en: ix Donald L. Noah, DVM, et al. Epidemiology of Human Rabies in the United States, 1980 to Annals of Internal Medicine, Volume 128, Number June x R. John Presutti, Prevention and treatment of dog bites. American family physician april 15, 2001 / volume 63, number 8 xi Task Force on Canine Aggression and Human-Canine Interactions American Veterinary Medical Association. A community approach to dog bite prevention. JAVMA, Vol 218, No. 11, June 1, 2001 xii Marina Morgan, John Palmer. Dog bites. BMJ 2007;334; xiii Organización Panamericana de la Salud. AMÉRICA CONTRA LA RABIA. [En linea]. Fecha de acceso 27 de Mayo de 2009]. Disponible en : Anexos Ninguno