Solicitud de cambio para suscriptores de pequeñas empresas Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

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1 Soliitud de ambio para susriptores de pequeñas empresas Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurane Company Todas las soliitudes de ambio deben reibirse en el transurso de los 31 días posteriores a la feha de entrada en vigor del ambio. Este formulario se utiliza para soliitar ambios en la informaión personal, agregar o anelar la obertura de dependientes o ambiar planes durante la insripión abierta. En el aso de empleados que soliitan un nuevo médio personal (planes HMO), visite blueshielda.om o omuníquese on Blue Shield llamando al número que se enuentra al reverso de su tarjeta de identifiaión de miembro de Blue Shield. Informaión del susriptor. Se debe proporionar toda la informaión soliitada en esta seión para todos los ambios. Nombre del empleado insrito (susriptor) N.º de identifiaión del susriptor de Blue Shield Número de Seguro Soial (según lo requieren los CMS) Nombre del empleador/grupo Atualizaión de informaión del miembro Situaión laboral Tiempo ompleto (30 horas) Tiempo parial (entre 20 y 29 horas) Benefiiario de COBRA/Cal-COBRA Identifiaión del grupo de Blue Shield (de la tarjeta de identifiaión) Feha de entrada en vigor soliitada Cambio de direión Complete esta seión para atualizar su direión. Inluya la direión anterior y la direión nueva ompletas. Planes HMO: Si se ha mudado fuera del área de serviio de su médio personal, deberá ambiar de médio personal. Visite blueshielda.om o omuníquese on Blue Shield llamando al número que se enuentra en su tarjeta de identifiaión para obtener más informaión. Direión anterior Ciudad Estado Cód. postal Condado Direión nueva Ciudad Estado Cód. postal Condado Nombre del dependiente (si el ambio de direión solo orresponde al dependiente): Cambio de número de teléfono o de direión de orreo eletrónio Complete esta seión para atualizar su número de teléfono o direión de orreo eletrónio on Blue Shield. Número de teléfono anterior Laboral Direión de orreo eletrónio anterior Partiular Número de teléfono nuevo Laboral Direión de orreo eletrónio nueva Partiular Cambio del nombre del empleado (es probable que se deba presentar doumentaión) Nota: Se debe presentar doumentaión, omo una opia de la orden judiial, la lienia de matrimonio, la lienia de onduir o la tarjeta de identifiaión. Nombre anterior Nombre nuevo Motivo del ambio: Matrimonio Divorio Otro Se adjuntó la doumentaión? (espeifique): Sí No Correión de la feha de naimiento (doumentaión obligatoria) Nota: Puede que se deba presentar doumentaión, omo una opia de la lienia de onduir, la tarjeta de identifiaión o la partida de naimiento. Nombre del miembro Se adjuntó la doumentaión? Feha de naimiento / / Sí No Cambio o orreión del número de Seguro Soial (doumentaión obligatoria) Se debe presentar una opia de la tarjeta de Seguro Soial, una arta de verifiaión de la ofiina de Seguro Soial y una delaraión esrita en la que se explique el motivo del ambio. Número de Seguro Soial anterior Número de Seguro Soial nuevo Se adjuntó la doumentaión? Sí No Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Assoiation C675-1-REV-SP (1/15) C675-1-REV-SP (1/15) 1 de 5

2 Nombre del susriptor N.º de identifiaión del susriptor Nombre del empleador Cambios relaionados on la idoneidad del miembro Inorporaión de dependientes a la obertura Complete esta seión para agregar un ónyuge, una pareja onviviente o un niño dependiente a la obertura del empleado. Copie y adjunte páginas adiionales según sea neesario si desea agregar varios dependientes. La soliitud se debe reibir dentro del plazo permitido según la irunstania habilitante o durante el período de insripión abierta del grupo. Se debe presentar doumentaión para verifiar la feha de la irunstania habilitante, que inluye la pérdida de obertura, la adopión o la obertura por orden judiial. Se debe ompletar y presentar un formulario de Rehazo de obertura (C19927) por ada dependiente que rehae la obertura del plan. Nota: De auerdo on las pautas de los CMS, se debe proporionar el número de Seguro Soial. Dependiente 1 Relaión on el empleado Niño dependiente Cónyuge/pareja onviviente Niño dependiente: tutela legal Motivo de la inorporaión Reién naido Adopión Orden judiial Matrimonio Número de Seguro Soial Convivenia Pérdida de obertura Insripión abierta Feha de naimiento Feha de la irunstania Sexo: Masulino Femenino Primer nombre e iniial del segundo Apellido Sufijo Direión (si no es igual a la del empleado) Ciudad Estado Código postal En los últimos 12 meses, estuvo el dependiente ubierto por otro plan de seguro de salud? Sí No. Si la respuesta es sí, espeifique el nombre del plan y de la aseguradora, y las fehas de iniio y finalizaión de la obertura: Nombre del plan y de la aseguradora: Del / / al. Nombre del proveedor HMO Número del proveedor HMO Nombre del grupo médio/ipa Es paiente atual? Sí No Nombre del proveedor de Dental HMO Número del proveedor de Dental HMO Es paiente atual? Sí No Se insribe en los mismos produtos que el susriptor seleionó? Sí No Dependiente 2 Relaión on el empleado Niño dependiente Cónyuge/pareja onviviente Niño dependiente: tutela legal Motivo de la inorporaión Reién naido Adopión Orden judiial Matrimonio Número de Seguro Soial Si la respuesta es no, se adjunta el formulario de Rehazo de obertura para esos planes que se rehazan? Sí No Convivenia Pérdida de obertura Insripión abierta Feha de naimiento Feha de la irunstania Sexo: Masulino Femenino Primer nombre e iniial del segundo Apellido Sufijo Direión (si no es igual a la del empleado) Ciudad Estado Código postal En los últimos 12 meses, estuvo el dependiente ubierto por otro plan de seguro de salud? Sí No. Si la respuesta es sí, espeifique el nombre del plan y de la aseguradora, y las fehas de iniio y finalizaión de la obertura: Nombre del plan y de la aseguradora: Del / / al. Nombre del proveedor HMO Número del proveedor HMO Nombre del grupo médio/ipa Es paiente atual? Sí No Nombre del proveedor de Dental HMO Número del proveedor de Dental HMO Es paiente atual? Sí No Se insribe en los mismos produtos que el susriptor seleionó? Sí No Si la respuesta es no, se adjunta el formulario de Rehazo de obertura para esos planes que se rehazan? Sí No Canelaión de la obertura de dependiente Complete esta seión para anelar la totalidad de la obertura de Blue Shield de su ónyuge, pareja onviviente o niño dependiente debido a que ya no reúnen los requisitos. Si los dependientes uya anelaión se soliita aún reúnen los requisitos para reibir obertura o si la obertura se anela de forma parial (no es el aso de todos los planes), se debe ompletar y presentar un formulario de Rehazo de obertura para esos planes que se rehazan/anelan. Relaión on el empleado Niño dependiente Cónyuge/pareja onviviente Motivo de la anelaión Divorio Muerte Relutamiento militar Número de Seguro Soial Otra obertura de seguro Fin del auerdo de onvivenia en pareja Feha de naimiento Feha de la irunstania Sexo: Masulino Femenino Primer nombre e iniial del segundo Apellido Sufijo Direión (si no es igual a la del empleado) Ciudad Estado Código postal Desea anelar la obertura para todos los planes de Blue Shield? Sí No Si la respuesta es no, omplete y adjunte el formulario de Rehazo de obertura. C675-1-REV-SP (1/15) 2 de 5

3 Nombre del susriptor N.º de identifiaión del susriptor Nombre del empleador Cambios en el plan Soliitud de ambios al plan Para indiar los ambios de obertura soliitados durante un período anual o espeial de insripión abierta, omplete todas las seiones que se enuentran a ontinuaión orrespondientes a las opiones de planes médios y planes espeializados. Planes de benefiios médios: Consulte on su empleador para determinar los planes de benefiios disponibles para usted. Ningún ambio a los benefiios médios. Planes Blue Shield of California Off Exhange Pakage Platinum Full PPO 0 OffEx Platinum Full PPO 150 OffEx Gold Full PPO 0 OffEx Gold Full PPO 750 OffEx Silver Full PPO 1250 OffEx Silver Full PPO 1700 OffEx Bronze Full PPO 4500 OffEx Silver Full PPO HSA 2000 OffEx Bronze Full PPO HSA 3500 OffEx Bronze Full PPO HSA 5500 OffEx Platinum Aess+ HMO $25 OffEx Gold Aess+ HMO $30 OffEX Silver Aess+ HMO $55 OffEx Platinum Loal Aess+ HMO $25 OffEx Gold Loal Aess+ HMO $30 OffEx Silver Loal Aess+ HMO $55 OffEx Atual Planes Blue Shield of California Mirror Pakage Platinum 90 HMO Network 1 Mirror Platinum 90 HMO Network 2 Mirror Gold 80 HMO Network 1 Mirror Gold 80 HMO Network 2 Mirror Silver 70 HMO Network 1 Mirror Silver 70 HMO Network 2 Mirror Bronze 60 PPO Mirror Planes de benefiios dentales para niños (de eleión obligatoria si seleiona un plan de benefiios médios)* Children s Dental PPO Children s Dental HMO Atual Atual Planes Trio ACO HMO Platinum Trio ACO HMO $25 OffEx Gold Trio ACO HMO $30 OffEx Silver Trio ACO HMO $55 OffEx * Conforme a la ley federal y estatal, el grupo debe ontar on una obertura dental para niños. Por lo tanto, los empleados que se insriban en un plan médio de Blue Shield deben estar insritos en la obertura dental para niños. Planes de benefiios espeializados: seleión de planes dentales, de la vista y de seguro de vida Complete el formulario de Seleión de benefiios del empleado para benefiios espeializados adjunto para indiar los ambios en la obertura de benefiios espeializados. Seión SB1: Benefiios dentales Planes Dental HMO DHMO Basi DHMO Plus DHMO Deluxe DHMO Voluntary Planes Dental PPO Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000 Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000 Smile SM Deluxe /2000/No Ortho/MAC Smile SM Deluxe Plus /2000/Ortho/MAC Smile SM Deluxe 50/1500/Ortho/MAC Smile SM Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85 Planes dentales Solo Dentro de la Red (INO, por sus siglas en inglés)* Smile SM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/Ortho Smile SM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/No Ortho Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/Ortho Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/No Ortho Smile SM 50/1500/No Ortho/MAC Smile SM Plus 50/1500/Ortho/MAC Smile SM Value 50/1500/No Ortho/MAC Smile SM Plus Gold 50/1500/Ortho/U85 Smile SM Basi 75/1000/No Ortho/MAC Smile SM Basi Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC Smile SM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/Ortho Smile SM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/No Ortho Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/Ortho Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/No Ortho * Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurane Company (Blue Shield Life). Seión SB2: Cobertura de la vista Cobertura de la vista* Ultimate Vision for Small Business ( ) Ultimate Vision Plus 0/0/150/120 Ultimate Vision 0/0/150 Ultimate Vision Plus 15/25/150/120 Ultimate Vision 15/25/150 Ultimate Vision Voluntary 15/25/150 1 Ultimate Vision 0/0/120 Ultimate Vision 15/25/120 Preferred Vision for Small Business ( ) Preferred Vision Plus 0/0/150/120 Preferred Vision 0/0/150 Preferred Vision Plus 15/25/150/120 Preferred Vision 15/25/150 Preferred Vision 0/0/120 Preferred Vision 15/25/120 Preferred Vision Voluntary 15/25/120 1 Enhaned Vision for Small Business ( ) Enhaned Vision Plus 0/0/150/120 Enhaned Vision 0/0/150 Enhaned Vision Plus 15/25/150/120 Enhaned Vision 15/25/150 Enhaned Vision 0/0/120 Enhaned Vision 15/25/120 Enhaned Vision Voluntary 15/25/120 1 * Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurane Company (Blue Shield Life). 1 Los planes de la vista voluntarios exigen la insripión de un mínimo de tres empleados que reúnan los requisitos. C675-1-REV-SP (1/15) 3 de 5

4 Nombre del susriptor N.º de identifiaión del susriptor Nombre del empleador Seión SB3: Seguro de vida/por muerte y desmembramiento aidentales (AD&D, por sus siglas en inglés) Seguro de vida grupal temporal Informaión del empleado Feha de empleo a tiempo ompleto Designaión del benefiiario Promedio de horas trabajadas por semana Feha de reontrataión Clase/oupaión Ingresos $ (sin inluir horas extras, bonifiaiones, et.) Hora Semana Mes Año Benefiiario prinipal. Blue Shield pagará los benefiios de seguro de vida al benefiiario prinipal o a los benefiiarios prinipales identifiados. Un empleado puede designar más de un benefiiario prinipal. Indique los porentajes para ada benefiiario prinipal en la olumna % de benefiios para totalizar el 100% de los benefiios. Si no se define el porentaje, los benefiios se distribuirán equitativamente a aquellos benefiiarios prinipales que sobrevivan al empleado. Para designar más de dos benefiiarios prinipales, indíquelo en otra hoja de papel, que debe estar firmada y fehada por el empleado, y adjúntela a este formulario. Primer nombre e iniial del segundo Apellido Número de Seguro Soial Vínulo Feha de na. % de benefiios Direión Ciudad Estado Código postal Primer nombre e iniial del segundo Apellido Número de Seguro Soial Vínulo Feha de na. % de benefiios Direión Ciudad Estado Código postal Benefiiario seundario. Los fondos reaudados se pagarán a un benefiiario seundario solamente si ningún benefiiario prinipal designado sobrevive al asegurado. Primer nombre e iniial del segundo Apellido Número de Seguro Soial Vínulo Feha de na. % de benefiios Direión Ciudad Estado Código postal Informaión sobre los montos de benefiios Comuníquese on su administrador de benefiios para obtener más informaión sobre la obertura de seguro de vida grupal. Se debe presentar la Evidenia de asegurabilidad para su aprobaión orrespondiente antes de que el empleado reúna los requisitos para la obertura que sea superior a un determinado monto garantizado o uando el empleado se insriba fuera del período iniial de idoneidad. La obertura otorgada a las personas indiadas en este formulario de insripión estará sujeta a todas las disposiiones y limitaiones espeifiadas en la póliza de seguro de vida grupal de Blue Shield of California Life & Health Insurane Company. Monto del seguro de vida básio y por AD&D para empleados: $ Cantidad de dependientes que reúnen los requisitos: Seguro de vida básio para dependientes: Sí No Monto de la obertura soliitada para dependiente/s: $ (El monto mínimo de la obertura es $1,000; el máximo es $5,000). * Conforme a la ley federal y estatal, el grupo debe ontar on una obertura dental para niños. Por lo tanto, los empleados que se insriban en un plan médio de Blue Shield deben estar insritos en la obertura dental para niños. Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurane Company. A46898 Si se transfiere a uno o más planes HMO o Dental HMO, proporione informaión del médio personal o del proveedor dental a ontinuaión. Apellido e iniial del segundo nombre Primer nombre Sexo Masulino Femenino Es paiente atual? Sí No Apellido e iniial del segundo nombre Primer nombre Sexo Masulino Femenino Es paiente atual? Sí No Apellido e iniial del segundo nombre Primer nombre Sexo Masulino Femenino Es paiente atual? Sí No Apellido e iniial del segundo nombre Primer nombre Sexo Masulino Femenino Es paiente atual? Sí No Feha de naimiento Es paiente atual? Sí No Feha de naimiento Es paiente atual? Sí No Feha de naimiento Es paiente atual? Sí No Feha de naimiento Es paiente atual? Sí No Nota: Si Blue Shield no puede asignar el médio personal y/o proveedor de Dental HMO que usted soliitó, Blue Shield designará un proveedor al azar. Para ambiar los médios personales de HMO, visite blueshielda.om después de la insripión. C675-1-REV-SP (1/15) 4 de 5

5 Nombre del susriptor N.º de identifiaión del susriptor Nombre del empleador Reonoimiento y firma Reonozo y aepto lo siguiente: Toda la informaión que he proporionado en este formulario es exata y ompleta a mi leal saber y entender. Entiendo que este formulario, junto on ualquier otro formulario de insripión previo, la Evidenia de obertura o el Certifiado de seguro y el Auerdo de serviios de salud/póliza, así omo todos los avales y anexos que orrespondan a estos doumentos, onstituyen oletivamente el auerdo de obertura ompleto. Firma del empleado Feha Nombre del empleado en letra de imprenta Si envía este formulario por fax, onserve este doumento para su onstania. Blue Shield of California protege la privaidad de su informaión personal, inluida la informaión média que lo identifia individualmente. No revelaremos su informaión personal sin su autorizaión, salvo en la medida en que la ley lo permita o lo exija. Para obtener una opia del Aviso de prátias de privaidad de Blue Shield, llame al número de Serviio de atenión al liente que figura en su tarjeta de identifiaión de miembro de Blue Shield o visite nuestro sitio web en blueshielda.om/bsa/douments/about-blue-shield/privay. ASEGÚRESE DE ENVIAR TODAS LAS PÁGINAS DE ESTE FORMULARIO. La informaión o las páginas faltantes pueden demorar el proeso. Complete su formulario de Soliitud de ambio para susriptores en blueshielda.om. C675-1-REV-SP (1/15) 5 de 5

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