Un programa de atención integral ambulatoria especializada en VIH/sida

Transcripción

1 Revisión de Temas Resumen Un programa de atención integral ambulatoria especializada en VIH/sida Inés Constanza Tello Jorge E. Duque 1 Héctor Fabio Mueses 1 Hernán G. Rincón-Hoyos Jaime Galindo Teniendo en cuenta que en el contexto del VIH/sida la vulnerabilidad se puede entender como el resultado de aspectos del entorno, la Corporación de Lucha contra el Sida, de Cali, ha desarrollado un modelo de atención integral ambulatoria especializada, constituido por seis componentes: asesoría integral y terapia asistida, atención médica y psicológica, atención farmacéutica especializada, laboratorio clínico general y especializado, asesoría médica internacional y grupo de apoyo para actividad física terapéutica. El modelo es altamente efectivo, en términos de bienestar de las personas. Los mejores resultados se han obtenido en personas con al menos un año bajo atención integral y que la iniciaron en estados no avanzados de la enfermedad, con una reducción notoria de hospitalizaciones y con esquemas de primera línea. Palabras clave: VIH, sida, atención integral de salud, terapia antirretroviral altamente activa, apoyo social. Introducción En el contexto del VIH/sida, la vulnerabilidad se puede entender como el resultado de aspectos del entorno, que determinan una menor capacidad del individuo para ejercer control sobre los factores relacionados con la probabilidad de adquirir, enfermar o morir tempranamente a causa del VIH/sida. Limitaciones para acceder a la educación, a la seguridad social y a la salud de buena calidad; pobreza; desempleo; falta de oportunidades; falta de poder político o de injerencia en las decisiones públicas; abandono estatal y/o jurídico; disfunciones familiares; ciertos comportamientos determinados por la cultura o los medios de comunicación; la enfermedad, y otros factores generadores de desigualdades e inequidades, son ejemplos de estos aspectos, que son denominados determinantes de vulnerabilidad. La relevancia de dichos aspectos y sus relaciones e interacciones puede variar en diferentes dimensiones temporales, familiares, culturales y sociales (1-8). Corporación de Lucha contra el Sida, Cali, Colombia. Corporación de Lucha contra el Sida, Cali, Colombia. Clínica Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. Universidad CES, Medellín, Colombia. Corporación de Lucha contra el Sida, Cali, Colombia. Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, Colombia. Facultad de Salud de la Universidad del Valle, Cali, Colombia.

2 La presencia de uno o varios de estos determinantes puede, entre otras cosas, hacer que se presenten, se mantengan o sean difíciles de modificar los llamados comportamientos de riesgo, lo cual facilita la probabilidad de adquirir la infección por el VIH. Usualmente la presencia del VIH/sida fortalece, a su vez, estas situaciones determinantes, pues se conforma un círculo vicioso que hace al individuo que vive con VIH/sida cada vez más vulnerable a enfermar o morir tempranamente a causa de la enfermedad (2,4-6). Consecuentemente, se puede afirmar que el VIH/sida no sólo es un trastorno biomédico, sino una enfermedad crónica de tipo biopsicosocial que requiere atención, tratamiento y seguimiento interdisciplinario permanentes (9,10). La atención de la salud es, por encima de todo, un acto humanitario, por lo que su propósito se relaciona fundamentalmente con el bienestar de las personas; en este sentido, el abordaje asistencial y terapéutico de la infección por VIH/sida debe considerar los diferentes aspectos personales (físico, psicoafectivo, familiar, social y espiritual) y los determinantes de vulnerabilidad relacionados con la infección y la enfermedad (atención integral), por lo cual es necesario contar, bajo un mismo techo, con profesionales de varias disciplinas de las ciencias biomédicas y sociales para la salud, con conocimiento particularmente profundo sobre VIH/sida. Lo anterior permite una mejor interactividad con el usuario, su pareja y su familia que, a su vez, contribuye a garantizar la continuidad y adherencia al tratamiento, y a largo plazo el bienestar del individuo y su familia (11-14). En este artículo se presenta un modelo de atención integral de la infección y enfermedad por VIH/sida, desarrollado en los últimos veinte años en la ciudad de Cali, Colombia, el cual se presta dentro del marco de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia. Programa de atención integral ambulatoria especializada El modelo inicial para el programa se diseñó con base en experiencias de modelos de atención integral para otras enfermedades crónicas como insuficiencia renal crónica, diabetes y cáncer. Además, se siguieron lineamientos de algunos modelos internacionales en VIH/sida, como el modelo del Hospital Jackson de la Universidad de Miami. Se inició en Cali en el Hospital Universitario del Valle Evaristo García, en 1988, como iniciativa de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali y con el apoyo de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Posteriormente, evolucionó y se articuló al SGSSS de Colombia, a través de la atención ofrecida por la Corporación de Lucha contra el Sida, en Cali, que nació en 1992 como una organización privada, sin ánimo de lucro, de los sectores salud y educación, fundada por varias instituciones, de las cuales aún se encuentran como miembros activos la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, el Hospital Universitario del Valle, la Cruz Roja Colombiana (seccional Valle), Profamilia y la Fundación Valle del Lili.

3 El programa asistencial y educativo, llamado dentro de la Corporación de Lucha contra el Sida proceso de atención integral ambulatoria especializada, está constituido por seis componentes, debidamente habilitados dentro del SGSSS y que cuentan con un Sistema de Gestión de la Calidad actualmente recertificado bajo los parámetros de la Norma Internacional ISO 9001:2008, a saber: asesoría integral y terapia asistida, atención médica y psicológica, atención farmacéutica especializada, laboratorio clínico general y especializado, asesoría médica internacional y grupo de apoyo para actividad física terapéutica. Estos seis componentes están estrechamente articulados con un proceso de investigación y con un proceso de actualización académica de alto nivel, que conforman el núcleo misional de la organización, el cual, a vez, es asistido por procesos de gestión estratégica, gestión de procesos, gestión de sistemas de información, gestión del talento, gestión de los recursos físicos, entre otros. Asesoría integral y terapia asistida La asesoría integral y la terapia asistida son ofrecidas por tres tipos de profesionales dedicados exclusivamente a la atención de personas con VIH/sida: enfermería, psicología y trabajo social. Las actividades que se realizan son de pre y posconsulta médica. La preconsulta incluye la actualización de datos sociodemográficos, la verificación del estado actual de bienestar psicosocial y biomédico, exámenes actualizados, cobertura de servicios, estado actual de vacunación, cumplimiento del tratamiento, reporte de efectos secundarios y reporte de eventos nuevos en la salud. En la posconsulta se verifica que el médico haya resuelto lo encontrado en la preconsulta y se ofrece educación y orientación para que se cumplan las recomendaciones médicas, preventivas y correctivas. Atención médica y psicológica La atención médica es ofrecida únicamente por médicos expertos en VIH/sida, conforme a la definición de la Guía para el manejo del VIH/sida. El médico experto de cuidado primario es supervisado por otro médico experto, especialista en medicina interna e infectología. Todos los profesionales cuentan con una amplia experiencia y son actualizados periódicamente en el manejo de la infección por VIH/sida. En la consulta médica se revisa la información de la preconsulta; se reconstruye la historia de la infección; se analiza la enfermedad y las atenciones y tratamientos recibidos y su cumplimiento y seguridad en el contexto individual, de pareja y de familia; se revisan los antecedentes biomédicos, psicoafectivos y sociofamiliares; se lleva a cabo una evaluación clínica; se analiza integralmente el caso; se define y se hace seguimiento a un plan diagnóstico, preventivo y terapéutico con todas las particularidades y especificidades necesarias. La periodicidad de estas atenciones se define de manera individualizada.

4 Atención farmacéutica El servicio farmacéutico es especializado y de mediana complejidad. Está coordinado por un químico farmacéutico, quien es apoyado permanentemente por un técnico profesional auxiliar en servicio farmacéutico. Este servicio dispone de los medicamentos necesarios para la profilaxis postexposición, para el tratamiento antirretroviral y para el tratamiento y profilaxis primaria y secundaria de infecciones oportunistas y algunas otras enfermedades comunes relacionadas. La prestación del servicio y la vigilancia fármaco-terapéutica se ajustan individualmente. Laboratorio clínico El laboratorio clínico general y especializado para el diagnóstico y seguimiento de la infección por VIH/sida incluye el laboratorio general en hematología, bioquímica, microbiología y laboratorio especializado en biología molecular e inmunología. PAUTA Asesoría médica internacional La asesoría médica internacional va dirigida al equipo de profesionales de la salud del programa y es ofrecida por clínicos en infectología y especialistas en ciencias básicas en virología y biología molecular. Se aplica para casos especialmente complejos o inusuales que desbordan los protocolos establecidos por la organización. Igualmente, el equipo de la Corporación participa activamente en la resolución de casos clínicos de otras instituciones tanto de Colombia como de otros países, a través de juntas multidisciplinarias virtuales. Grupo de apoyo para actividad física terapéutica Este grupo de apoyo es coordinado por un médico, una trabajadora social, una psicóloga, un fisioterapeuta y un educador físico. Se dispone de un área adecuada para la práctica de ejercicios combinados, bajo supervisión directa de los profesionales. Su implementación resultó de los procesos de investigación de la Corporación de Lucha contra el Sida, y sus resultados se miden y controlan sistemáticamente.

5 Financiación de la atención La atención es financiada con la venta de servicios a las entidades responsables del pago de los servicios de salud en el SGSSS de Colombia, desde Antes de ese periodo se ofrecía como un servicio del Hospital Universitario del Valle, con recursos humanos de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali. Evaluación del programa De acuerdo con lo planteado, la evaluación se realiza considerando que su propósito se relaciona fundamentalmente con el bienestar de las personas, por medio de parámetros objetivos. A continuación se presentan como ejemplo algunos datos extractados de los resultados de la evaluación, con corte a diciembre de 2008: Del total de las personas (n=900) que reciben atención integral en la Corporación de Lucha contra el Sida, el 75% son hombres; la edad promedio en hombres es de 39,4 años (rango: 5-75), y en mujeres, de 34,8 años (rango: 2-68); el 93% de los hombres y el 95% de las mujeres se encuentran entre los 16 y los 55 años de edad; más de la mitad (60%) proceden de Cali, 37% provienen de otros municipios del Valle y 3% son de otros departamentos. Las personas en atención integral tienen alta disposición a recibir la terapia antirretroviral al inicio cuando está indicada o a mantenerse bajo observación en el programa (>98%), con un índice muy bajo (5%) de retiros por insatisfacciones propias del usuario o de la Corporación. Con el modelo de atención integral se ha logrado mantener un alto grado de adherencia a la atención, que redunda en un cumplimiento superior al 95% con la terapia antirretroviral. El 20% de las personas en seguimiento tienen de tres a cinco años en el modelo, y 34%, más de cinco años (Gráfico 1). El índice de alta satisfacción con la atención es superior al 97% (bueno-excelente). Gráfico 1. Tiempo bajo tratamiento en programa de atención integral ambulatoria especializada en VIH/sida 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 34% 23% 20% 15% 9% < 6 meses < 6 meses-1 año 1-3 años 3-5 años > 5 años

6 El 85% de las personas se encuentra en tratamiento de primera línea (2 NRTI NNRTI 5 ), sólo el 13% reciben inhibidores de la proteasa (segunda línea) y apenas el 2% están en terapia de rescate (tercera línea) con medicamentos de nuevas familias. Entre los que llevan al menos tres años de terapia antirretroviral, la primera línea se conserva aún en el 75% de ellos. En relación con la salud de las personas, y aunque la mayoría (63% del total, 68% de los hombres y 51% de las mujeres) ingresan con enfermedad avanzada por el VIH (Gráfico 2), el 66% de quienes están completando su primer año ya tienen más de 200 células CD4, y de los que tienen más de un año, 85% tienen sus CD4 por encima de 200 células (Gráfico 3). Gráfico 2. Estado de enfermedad al diagnóstico (clínico-inmune) de pacientes bajo tratamiento Temprano (A1, A2, B1) 30% Intermedio (B2) 7% Avanzado (A3,B3,C1,C2,C3) 63% Gráfico 3. Concentraciones de CD4 por tiempo bajo tratamiento 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 87% 80% 79% 74% 67% 33% 20% 21% 26% 13% >200 células <200 células 11 > 5 años 3-5 años 1-3 años 6 meses-1 año < 6 meses De igual forma, al momento del corte, el 79% del total de los hombres y el 80% de las mujeres tienen CD4 por encima de 200 células. La probabilidad de alcanzar recuentos de CD4 por encima de 200 células es considerablemente mayor en personas que inician Nucleoside/Nucleotide analogues reverse-transcriptase inhibitor. Nonnucleoside analogues reverse-transcriptase inhibitor.

7 en estadios temprano (93%) o intermedio (94%) de la enfermedad y en los que llevan al menos un año bajo atención integral (83%), en comparación con los que inician en estadios avanzados (71%). Al momento del corte, el 68% del total tuvo cargas virales indetectables <400 copias, aunque fue mayor la proporción en hombres (73%) que en mujeres (55%), y en personas entre 36 y 55 años de edad (77%). El 76% de aquellos con recuentos de CD4 por encima de 200 células y el 39% de aquellos con recuentos de CD4 por debajo de 200 células tuvieron cargas virales indetectables. Además, el 70% de los que recibían terapias de primera línea y el 77% de los que llevaban al menos un año bajo atención integral tuvieron cargas virales indetectables. En las personas que estaban en el primer año de tratamiento, el 45,6% tuvo previamente, por lo menos, una hospitalización en los 12 meses antes de ingresar al programa y al cabo de 12 meses sólo el 1,6% tuvo una hospitalización durante ese año. Es decir, el Factor Protector Poblacional Proporcional (FPP%), atribuible a la atención integral con respecto a la hospitalización, es superior al 96% (Tabla 1). Tabla 1. Hospitalizaciones, potencialmente relacionadas, ocurridas en pacientes nuevos bajo tratamiento, enero-diciembre de 2008 Estado inicial de la enfermedad Temprano/intermedio Núm. de pacientes Último año previo a ingreso Hospitalizaciones previas al ingreso Incidencia % Período actual bajo at. integral Hospitalizaciones posteriores al ingreso Incidencia % FPP% 60 48% 8 14% 13,3 0 0% 0,0 100 Tardío 65 52% 49 86% 75, % 3,1 96 Totales % % 45, % 1,6 96 Se presentó un 8,8% de necesidad de estudios genotípicos (8,2% en hombres y 10,4% en mujeres). Fue mayor en las personas que ingresaron en estado inicial intermedio (14%) y tardío (10,1%). También fue mayor en las personas con niveles de CD4<200 células (18,9%) que en las personas con CD4>200 células (6,1%), valor de p<0,001. Y en las personas con más de tres años bajo tratamiento (11,8%), comparado con los menores de tres años bajo tratamiento (5,1%), valor de p=0, Conclusiones La atención Integral es un modelo altamente efectivo, en términos de bienestar de las personas, medido con parámetros objetivos. Los mejores resultados se obtienen en personas con al menos un año bajo atención integral y que inician en estados no avanzados de la enfermedad. El modelo ha conseguido una reducción notoria de hospitalizaciones desde el primer año de atención. Los resultados pueden lograrse con esquemas de primera línea.

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