Infecciones intrahospitalarias (18%): adquiridas luego del 3º día de estancia en el hospital

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1 Sesiones clínicas INFECCIONES INVASIVAS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE (SAMR) Dra. María Victoria Becker. Servicio de Clínica Médica. Hospital J.M. Cullen. Santa Fe Las infecciones invasivas por Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR) constituyen una entidad frecuente en la práctica diaria, presentándose como patógeno predominante tanto de infecciones de la comunidad como intrahospitalarias. A pesar de existir múltiples estrategias para su control y tratamiento, continúan siendo responsables de alta morbimortalidad. Epidemiología Según estadísticas del CDC, la incidencia global de infecciones invasivas por SAU- MRc en Estados Unidos es de 23 casos cada habitantes por año. Sin embargo, la distribución de los casos varía según el sitio de adquisición del germen, que predispone a la colonización de los pacientes. Es así que podemos definir 3 grandes grupos: Infecciones de la comunidad (20%): aquellas con cultivo positivo para SAMR obtenido en un paciente ambulatorio o antes del 3º día de hospitalización en un paciente sin factores de riesgo documentados. Presentan un predominio masculino, en pacientes jóvenes y con pocas comorbilidades. Infecciones intrahospitalarias (18%): adquiridas luego del 3º día de estancia en el hospital Infecciones de la comunidad asociadas al cuidado de la salud (60%): cultivo obtenido en el paciente ambulatorio o antes del 3º día de ingreso hospitalario en pacientes con un factor de riesgo documentado En cada uno de estos subgrupos existen factores de riesgo identificados para el desarrollo de infecciones por SAMR. Entre ellos podemos mencionar la obesidad, el tabaquismo, la forunculosis crónica, la diabetes y el uso de drogas endovenosas como aquellos más fuertemente asociados. (Tabla 1) 1

2 Por otro lado, en cada subgrupo las infecciones producidas por el SAMR se presentan con una variada distribución porcentual, aunque la prevalencia total se distribuye de manera similar en los tres grupos. Es así que la bacteriemia, relacionada o no a catéteres intravasculares, constituye el 80% del total de la infecciones, seguida por las infecciones de piel y partes blandas, neumonía y osteomielitis, y luego por grupos de menor prevalencia. (Ver Tabla 2) 2

3 Infecciones invasivas: una definición Se define como infecciones invasivas por SAMR a aquellas en las cuales se documenta el germen en un sitio normalmente estéril. Esta definición incluye a la bacteriemia, endocarditis infecciosa, neumonía, infecciones óseas y articulares, infecciones del sistema nervioso central e infecciones de piel y partes blandas. BACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS 1) Cómo estudiar al paciente con bacteriemia a SAU-MRc? En todos los pacientes debemos evaluar la extensión de la infección, ya que hasta un 30% desarrollan siembra metastásica a distancia, y en la mayoría de los casos presentan más de un sitio comprometido. 2) Dónde buscar siembras? Las siembras metastásicas pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo. Los sitios más afectados incluyen huesos, articulaciones, espacio epidural, discos intervertebrales, válvulas cardíacas y organos intraabdominales. A pesar de conocer la alta frecuencia del desarrollo de siembras a distancia y los sitios más frecuentemente comprometidos, no existe consenso sobre cuáles estudios deberían solicitarse en los pacientes con bacteriemia para evaluar siembras sépticas a distancia. Existen dos posturas al respecto. Algunos autores plantean realizar estudios dirigidos según los síntomas, mientras que otros sugieren efectuar estudios universales a todos los pacientes con bacteriemia, incluyendo ecografía abdominal, ecocardiograma y fondo de ojo. Si bien no hay aún consenso sobre cuál es el mejor abordaje, existe acuerdo en realizar un ecocardiograma en búsqueda de vegetaciones cardíacas. Esto se debe a que entre el 25 y el 32% de los pacientes con bacteriemia a SAMR desarrollan endocarditis infecciosa, por lo que es obligado descartar su presencia. 3) A quién solicitar ETE? A pesar de conocerse la importancia de la búsqueda de endocarditis a través de un ecocardiograma, no existe consenso acerca de cuál de los métodos de estudio disponibles es el más correcto. Una posible aproximación incluye efectuar de rutina un ecocardiograma transtorácico a todos los pacientes; si es negativo y el paciente no tiene factores de riesgo ni signos de endocarditis, con clearence de bacteriemia y buena evolución clínica, no es necesario avanzar en estudios. En caso contrario, en presencia de un ETT 3

4 dudoso o negativo pero con mala evolución clínica, o ante factores de riesgo para EI (ver tabla 3), se recomienda hacer un ecocardiograma transesofágico para descartar la presencia de vegetaciones. Tabla 3. Factores de riesgo para EI: * Bacteriemia persistente a pesar de tratamiento ATB apropiado * Material cardíaco protésico * Patología cardíaca predisponente * Hemodiálisis * Infección de dorso (OM, discitis, y/o abceso epidural) * Estigmas de EI 4) Tratamiento antibiótico de la bacteriemia y endocarditis infecciosa por SAMR. Existe consenso acerca de que el tratamiento antibiótico debe ser efectuado con Vancomicina o Daptomicina. 5) Cuál es la duración del tratamiento? Para definir el tiempo de tratamiento debemos dividir a los pacientes en dos grandes grupos: bacteriemias no complicadas y complicadas. Definimos como bacteriemias no complicadas a aquellas con diagnóstico descartado de endocarditis por ETT/ETE, sin prótesis implantadas, con hemocultivos de control a las hs negativos, defervescencia de la fiebre dentro de las 72 hs del inicio de tratamiento efectivo y sin signos o síntomas localizadores de infección metastásica. La duración del tratamiento en este grupo será de 14 días. En caso de no cumplir con estos criterios, se define a la bacteriemia como complicada, por lo que el tratamiento antibiótico se extenderá de 4 a 6 semanas. En el caso de la endocarditis infecciosa por SAMR, el esquema de tratamiento y su duración serán diferentes según la válvula comprometida. Si la válvula comprometida es nativa, el tratamiento será con Vancomicina con una duración de 4 a 6 semanas. En estos casos no se recomienda asociar otro antibiótico al esquema. En el caso de que la válvula comprometida sea protésica, el tratamiento será con Vancomicina + Rifampicina por 6 semanas, agregando gentamicina al esquema durante las dos primeras semanas de tratamiento. 4

5 6) Cuál es la dosis recomendada de Vancomicina y la forma de infusión? La dosis recomendada es de mg/kg cada 8-12 horas, con máximo de 2 gramos por dosis. Se debe ajustar según el clearence de creatinina en pacientes con falla renal. En casos graves, algunos autores recomiendan utilizar una dosis de carga de 25 a 30 mg/kg por única vez (C-III). Se recomienda indicar una infusión lenta, en al menos 2 horas, debido al riesgo de síndrome de hombre rojo y posible anafilaxia secundaria a esta droga. Existe debate acerca de los posibles beneficios de la infusión continua versus intermitente, ya que se cree que la infusión continua permitiría mantener concentraciones del antibiótico por encima de la CIM sin fluctuaciones significativas, evitar efectos tóxicos de pico elevado en pacientes recibiendo altas dosis y disminuir el tiempo de ATB por debajo del valle esperado antes de la nueva dosis. Sin embargo, no está demostrado que sea superior a la intermitente, por lo que aún se recomienda esta última. 7) Cómo se efectúa el monitoreo de las dosis de vancomicina y en qué pacientes se recomienda? El método más exacto para guiar la dosificación de Vancomicina es el dosaje de Vancocinemia en el valle. Esto se debe a que su actividad es tiempo-dependiente, es decir, se relaciona con el tiempo en que sus concentraciones se mantienen por encima de la CIM para el germen. Existe consenso acerca de que todos los pacientes con infecciones severas, obesos mórbidos, insuficientes renales, con volúmenes de distribución variables y aquellos que reciben terapias prolongadas (>5 días) de vancomicina deben tener al menos una vancocinemia dosada durante su tratamiento. El momento en el que se debe solicitar vancocinemia es en el valle antes de la 4ta-5ta dosis. Los objetivos son: CIM > 10 para evitar resistencias en todos los pacientes En casos de infecciones severas, se recomienda alcanzar una vancocinemia de ug/ml en valle para mejorar la penetrancia del ATB en los tejidos y obtener una concentración sérica óptima 5

6 8) Cuántas veces repetir el monitoreo? Una única vez en los pacientes con curso antibiótico prolongado 1 vez por semana en los pacientes que reciben altas dosis Si está en rango en pacientes con indicación con dosis habituales: según juicio clínico 9) A qué llamamos falla terapéutica con Vancomicina? No existe definición exacta. Para poder definirla debemos considerar múltiples variables, a saber: La evolución clínica del paciente Vancocinemia en valle Resultados de pruebas de sensibilidad Presencia de focos sépticos a distancia Duración de la bacteriemia (> 7 días) Podríamos decir que planteamos una posible falla terapéutica en pacientes con mala evolución clínica, que persisten con registros febriles más allá de 72 a 96 horas de iniciado el tratamiento antibiótico, sin siembras sépticas a distancia o con ellas a pesar de encontrarse bajo tratamiento efectivo, en aquellos con Vancocinemia subóptima a pesar de recibir dosis máximas, pacientes con bacteriemias persistentes, entre otros. En estos casos se recomienda evaluar la respuesta clínica, buscar focos ocultos y evaluar la CIM. Según el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y la United States Food and Drug Administration (FDA), se definen a las cepas como suceptibles a Vancomicina cuando la CIM 2 mcg/ml, con sensibilidad intermedia cuando la CIM 4-8 mcg/ml (VISA) y resistentes si la CIM es 16 mcg/ml (VRSA). 10) Entonces, Cómo debe guiarnos el antibiograma y la CIM en la administración de antibióticos? Si el germen aislado presenta una CIM para vancomicina < 2, se continuará con mismo esquema antibiótico de acuerdo a la respuesta clínica del paciente Si el germen aislado presenta una CIM para vancomicina > 2, debe utilizarse una alternativa a la vancomicina 6

7 11) Cuáles son las posibles alternativas a Vancomicina en pacientes con falla terapéutica? Las guías recomiendan que ante pacientes con falla terapéutica se rote el esquema a otro antimicrobiano en lugar de agregar nuevos agentes. Las alternativas son: Si el germen es susceptible, altas dosis de Daptomicina (10 mg/kg/día), en combinación con otro agente (BIII): - Gentamicina 1 mg/kg IV c/8 hs - Rifampicina 600 mg VO/ IV una vez al día o mg VO/ IV c/12 hs - TMP-SMX 5 mg/kg IV c/12 hs - Betalactámicos Tener en cuenta que aquellos pacientes que han recibido tratamiento previo con Vancomicina y presentan una CIM para este antibiótico elevada se asocian a CIM de Daptomicina alta (> 1 μg/ml). Si se documenta S. aureus resistente a Vancomicina y Daptomicina, existen múltiples alternativas terapéuticas, aunque no hay aún evidencia suficiente para recomendar ninguna de ellas. Las alternativas son: Quinupristin-dalfopristin 7.5 mg/kg/dosis IV c/8h (CIII) TMP-SMX 5 mg/kg/dosis IV c/12 hs (CIII) Linezolid 600 mg VO/ IV c/12 hs (CIII) Telavancina 10 mg/kg/dosis IV c/6 hs (CIII) 12) Qué debemos conocer sobre el uso de Clindamicina en el tratamiento de bacteriemia por SAU-MRc? La clindamicina es un antibiótico que inhibe la síntesis protéica al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Existe evidencia in vitro que sugiere que también presentaría efecto antitoxina, ya que inhibiría la producción de toxina tipo 1 y leucocidina de Panton Valentine. Sin embargo, no hay evidencia suficiente como para recomendar su uso en el tratamiento de bacteriemias a SAMR de la comunidad. 7

8 Puntos claves Identificar, eliminar y/o debridar la fuente de infección siempre que sea posible Determinar la extensión de la infección. Siempre documentar clearence de bacteriemia, obteniendo hemocultivos cada horas Siempre efectuar ecocardiograma (idealmente transesofágico) Ajustar esquema antibiótico a antibiograma recordar que los betalactámicos son de elección en el tratamiento de SAMS. NEUMONÍA S. aureus es un agente etiológico poco frecuente de NAC, representando menos del 5% de los casos en la mayoría de las series. Epidemiología Típicamente se presenta en pacientes jóvenes, sin factores de riesgo, sin patrón estacional, asociado a un cuadro de influenza, con predominio de formas graves con elevada mortalidad. Los hallazgos radiológicos incluyen nódulos pulmonares, infiltrados difusos y cavitaciones. Se debe sospechar SAMR como agente etiológico de NAC en pacientes con infiltrados cavitados o necrosis en las radiografías, con derrame pleural rápidamente progresivo, hemoptisis, influenza, nuetropenia, rash eritematoso y/o pústulas, con formas graves, en pacientes jóvenes y en meses de verano (ver tabla). Richard G. Wunderink et at: Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 370:

9 Tratamiento Se recomienda tratamiento empírico para SAMR en pacientes con neumonía severa de la comunidad, requerimiento de cuidados críticos y formas clínicas sospechosas. En caso de ausencia de desarrollo de este germen en los cultivos, se sugiere discontinuar tratamiento. Opciones terapéuticas: vancomicina, linezolid o clindamicina por 7 a 21 días. No utilizar daptomicina ya que es inactivada por el surfactante pulmonar. OSTEOMIELITIS Pilares del tratamiento: toilette y drenaje de colecciones asociadas No está establecido cuál es la mejor vía de administración de antibióticos. Las opciones incluyen parenteral, oral, o inicialmente parenteral y luego oral (A-III) Opciones terapéuticas: Vancomicina Daptomicina 6 mg/kg/dosis una vez al día TMP-SMX 4 mg</kg/dosis c/12 hs + rifampicina 600 mg/vez al día Linezolid 600 mg/12 hs Clindamicina 600 mg/ 8 hs Algunos expertos recomiendan agregar Rifampicina al antibiótico elegido. Para el diagnóstico se recomienda la RMI con gadolinio como método por imagen de elección, en especial para la detección temprana de osteomielitis y del compromiso asociado de tejidos blandos. La duración óptima del tratamiento se desconoce. Se recomienda un mínimo de 8 semanas (AII). En caso de pacientes con OM crónica con debridamiento inadecuado o con reactantes de fase aguda persistentemente elevados, algunos expertos sugieren realizar 1-3 meses extra de rifampicina + TMP-SMX, minociclina, clindamicina o una quinolona (de acuerdo a la suceptibilidad del germen) (C-III) Se recomienda el seguimiento con dosaje de VES y/o PCR cuantitativa como parámetros de respuesta al tratamiento. ARTRITIS SÉPTICA Siempre efectuar drenaje o debridamiento del espacio articular. Las opciones antibióticos son iguales a las utilizadas para el tratamiento de la osteomielitis. La duración del tratamiento debe ser de 3-4 semanas. 9

10 INFECCIONES ASOCIADAS A MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Infección temprana (<1 mes) O Infección hematógena aguda con síntomas < 3 semanas Con prótesis estable SI NO Toilette con retención de prótesis + ATB Retiro de prótesis + ATB siempre que sea posible 1) Mismo esquema que para OM + rifampicina durante 2 semanas 2) Luego: rifampicina+ quinolona, TMP-SMX, minociclina o clindamicina 4-6 semanas de tratamiento ATB ajustado al antibiograma *Prótesis cadera: 3 meses *Prótesis de rodilla: 6 meses *Prótesis en columna: hasta fusión El uso prolongado de Rifampicina en el tratamiento de infecciones asociadas a material de osteosíntesis se debe a su elevada capacidad de penetrar y actuar inhibiendo la formación de slimes en los materiales protésicos. El uso de tratamiento antibiótico supresivo crónico (por ejemplo: TMP-SMX, minociclina, quinolona+rifampicina, o clindamicina) con o sin rifampicina debe considerarse en pacientes en quienes no puede retirarse el material de osteosíntesis. 10

11 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Qué pacientes están predispuestos a adquirir infecciones en SNC por SAMR? Pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicas Pacientes con siembra séptica a partir de bacteriemia a SAU-MRc El tratamiento de infecciones por SAMR en el SNC enfrenta grandes limitaciones terapéuticas, debido a que los antibióticos disponibles presentan baja penetración a través de la BHE (vancomicina 1-5%, linezolid 66%, TMP-SMX 13-63%). Meningitis Tratamiento: Vancomicina por 2 semanas. Algunos expertos recomiendan agregar Rifampicina. Alternativas: - Linezolid 600 mg VO/IV c/12 hs - TMP-SMX 5 mg/kg/dosis IV c/ 8 12 h En pacientes con derivación ventricular: retirar la derivación y no recolocar hasta que los cultivos del SNC sean reiteradamente negativos. Absceso cerebral, empiema subdural, absceso subdural y trombosis séptica del seno cavernoso Siempre solicitar valoración por neurocirugía para drenaje. Tratamiento: Vancomicina por 4 6 semanas. Algunos expertos recomiendan agregar rifampicina. Alternativas terapeúticas: - Linezolid 600 mg VO/IV c/12 hs - TMP-SMX 5 mg/kg/dosis IV c/ 8 12 h En caso de existir falla terapéutica, considerar infusión continua de Vancomicina a altas dosis, ya que incrementa la penetración y concentración en SNC. Para ello se recomienda efectuar dosis de carga de 15 mg/kg y luego continuar infusión continua a mg/kg/día. En pacientes con acceso al sistema ventricular, considerar realizar dosis intraventriculares de vancomicina. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS Tratamiento Para abscesos cutáneos, la incisión y el drenaje son el tratamiento primario Existe debate acerca de si existe algún beneficio en la administración de antibióticos, ya que múltiples estudios demostraron alta tasa de curación con y 11

12 sin antibióticos. En quiénes utilizar antibióticos? Se recomienda realizar tratamiento en pacientes con: Enfermedad severa o extensa Rápida progresión en presencia de celulitis asociada Signos o síntomas de enfermedad sistémica Inmunusupresión o comorbilidades asociadas Edades extremas Áreas de difícil drenaje (rostro, manos, genitales) Mala respuesta al drenaje como única terapéutica En caso de cumplir con alguno de estos criterios o en pacientes con celulitis purulenta sin absceso evidenciable, se recomienda realizar tratamiento empírico para SAMR por 5 a 10 días Opciones terapéuticas para SAMR: Pacientes ambulatorios: clindamicina, TMP-SMX, minoclicina o linezolid por 7 a 14 días. Siempre que sea posible, obtener muestra para cultivo de abscesos o secreciones purulentas. Pacientes hospitalizados: vancomicina, linezolid, daptomicina o clindamicina. En caso de ser necesario, combinar tratamiento quirúrgico con antibioticoterapia. Cómo manejar al paciente con infecciones recurrentes de PPB a SAMR? Se define como la presencia de 2 o más episodios en diferentes sitios anatómicos diferentes en 6 meses. Para prevenir la infección recurrente debemos establecer estrategias de prevención. Estas incluyen el lavado de manos, las precauciones de contacto en caso de pacientes infectados hospitalizados, el estudio de pacientes con infecciones recurrentes y las estrategias de decolonización. 12

13 Screening de pacientes colonizados por SAU-MRc Incertidumbres Qué áreas corporales deben ser estudiadas? Narinas sitio más colonizado Otros sitios potenciales: heridas, axilas, ingle Más sitios estudiados, mayor documentación; se desconoce su utilidad para disminuir la transmisión Con qué frecuencia? Única, semanal, anual? Al momento del ingreso al hospital? Al momento del alta? Quién debe ser estudiado? Pacientes con alto riesgo (prequirúrgicos) o en áreas de alto riesgo (UTI) Estrategia universal Qué estrategia de decolonización utilizar? Mupirocina nasal Clorhexidina Ambos Existen más dudas que certezas en prevención y manejo de infecciones a repetición. Qué debemos hacer? Medidas higiénicas Decolonización en casos seleccionados (C-III): - Infecciones recurrentes a pesar de buen manejo de heridas y medidas de higiene - Transmisión hacia otros miembros del hogar Pautas de decolonización: - Mupirocina nasal 2 veces al día por 5-10 días +/- baños con clorhexidina por 5-14 días - No se recomienda uso de agentes vía oral Lo que todavía no sabemos... Incertidumbres en el manejo de pacientes con infecciones a SAU-MRc Cuán extenso debe ser el estudio de metástasis sépticas a distancia? Cuál es el mejor esquema antibiótico empírico y la mejor vía de administración? Cuál es el papel de la rifampicina en el tratamiento de infecciones por SAMR? Cuál es la duración óptima del tratamiento en cada subgrupo de pacientes? Qué medidas de screening y decolonización presentan utilidad? Qué papel tiene los antibióticos en el tratamiento de abscesos cutáneos drenados? 13

14 BIBLIOGRAFÍA - Vardakas KZ, Matthaiou DK, Falagas ME. Incidence, characteristics and outcomes of patients with severe community acquired-mrsa pneumonia. The European respiratory journal. 2009;34(5): Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Mechanisms of disease Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. 2002;359: Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. American journal of healthsystem pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2009;66(1): Lobo LJ, Reed KD, Wunderink RG. Expanded clinical presentation of community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus pneumonia. Chest. 2010;138(1): Man SSK, Carr RR, Ensom MHH. Comparison of Continuous and Intermittent IV Infusion of Vancomycin: Systematic Review. The Canadian journal of hospital pharmacy. 2010;63(5): Coia JE, Leanord AT, Protection H. Screening for meticillin resistant Staphylococcus aureus ( MRSA ): who, when, and how? 2014;1697(February): Cosgrove SE, Fowler VG. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008;46 Suppl 5(Suppl 5):S Gordon RJ, Lowy FD. Pathogenesis of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008;46 Suppl 5(Suppl 5):S Rubinstein E, Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008;46 Suppl 5(Suppl 5):S Cataldo MA, Tacconelli E, Grilli E, Pea F, Petrosillo N. Continuous versus intermittent infusion of vancomycin for the treatment of Gram-positive infections: systematic review and meta-analysis. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2012;67(1): Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2011;52(3):e Naber CK. Staphylococcus aureus bacteremia: epidemiology, pathophysiology, and management strategies. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2009;48 Suppl 4(figure 1):S Dantes R, Mu Y, Belflower R, et al. National burden of invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections, United States, JAMA internal medicine. 2013;173(21): Klevens RM, Morrison M a, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2007;298(15): Wunderink RG, Waterer GW. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. The New England journal of medicine. 2014;370(6): Edmond MB, Wenzel RP. Screening inpatients for MRSA--case closed. The New England journal of medicine. 2013;368(24): Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. The New England journal of medicine. 2013;368(24): López Furst MJ, de Vedia L, Fernández S, et al. Prospective multicenter study of community-associated skin and skin structure infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Buenos Aires, Argentina. PloS one. 2013;8(11):e