Hemodiálisis en pacientes con cáncer: análisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerología

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1 Artículos originales Hemodiálisis en pacientes con cáncer: análisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerología Hemodialysis for Cancer Patients: Analysis of Evidence Based on a Case Series at the National Cancer Institute of Colombia Andrés Felipe Cardona 1,7, Andrés Yepes 1, Vanessa Ospina 1, Luis Gabriel González 1, Uriel Navarro 1, Carlos Rodríguez 2, Nohora Saldarriaga 2, María Victoria Mera 3, Ricardo Bruges 3, Juan Felipe Combariza 4, Claudia Patricia Casas 5, Édgar Ospina 6, Camilo Montero 7 1 Grupo Oncología Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 2 Grupo Cuidado Paliativo y Clínica de Dolor, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 3 Grupo Medicina Interna, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 4 Grupo Hematología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 5 Grupo Hematología, Hospital San José, Bogotá, Colombia. 6 Grupo Colombiano de la Colaboración Cochrane, Bogotá, Colombia. 7 Departamento de Nefrología, Clínica San Pedro Claver, Bogotá, Colombia. Declaración de conflictos de interés: Édgar Ospina realiza asesorías para el Grupo de Trasplantes del Laboratorio Novartis de Colombia. Resumen Objetivos: Realizar un análisis detallado de la evolución y mortalidad de 13 pacientes con cáncer y FRA tratados con terapia de reemplazo renal (TRR). Métodos: Se evaluaron diversas variables demográficas, el compromiso funcional al momento del diagnóstico de la FRA, su causa y etiología. Además, varios desenlaces y dos índices, el de gravedad individual para FRA de Liaño (ISI) y el APACHE II. Resultados: Los pacientes tuvieron un promedio de 55 años, 70% eran mujeres y el origen principal de las neoplasias fue el tracto genitourinario. Dos tercios de la población tenían un IK inferior o igual a 70%, 53% presentaba neoplasias en progresión, 38% tenía no controlada en y un sujeto estaba libre de cáncer. Todos los pacientes iniciaron hemodiálisis intermitente, en promedio, seis días después del ingreso hospitalario y cuatro días después del diagnóstico de la urgencia. Nueve sujetos tenían comorbilidad grave, y 8 murieron, con una mediana de 17 días entre el inicio de la diálisis y el fallecimiento; la mortalidad global fue del 61%, la media de la puntuación del ISI fue 0,62 (DE +/- 0,012) y del APACHE II 26 (DE +/- 9). Conclusiones: La hemodiálisis está indicada en cualquier paciente con cáncer y FRA que se encuentre sin o con una neoplasia potencialmente tratable, si tiene un buen estado funcional y está de acuerdo con dicha intervención. Palabras clave: falla renal, neoplasias, diálisis, unidad de cuidado crítico, mortalidad hospitalaria. Correspondencia: Andrés Felipe Cardona. Instituto Nacional de Cancerología, Grupo Oncología Clínica. Piso 3, edificio de Consulta Externa, Av. 1ª N Bogotá, Colombia. Teléfono: (571) , ext Correo electrónico: acardona@cancer.gov.co. Fecha de recepción: 16 de mayo de Fecha de aprobación: 17 de julio de Rev Colomb Cancerol 2008;12(1):

2 Hemodiálisis en pacientes con cáncer: análisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerología Abstract Objective: To analyze the evolution and mortality of 13 cancer patients with Acute Renal Failure (ARF) who underwent renal replacement therapy. Methods: Evaluation was carried out on demographic variables, functional compromise at ARF diagnosis, cause and etiology, treatment outcomes and two indexes: the Liaño s individual severity of ARF index (ISI) and APACHE II. Results: The average age was 55, 70% female, the principal neoplasm origin was the genitourinary tract. Two-thirds of the population had a Karnofski Index below or equal to 70%, 53% revealed progressive disease, 38% had uncontrolled illness, and one subject was cancer free. All patients initiated intermittent hemodialysis, on average, six days after hospitalization and four days after emergency admission. Nine subjects had grave comorbility and 8 died, at 17 days average between dialysis initiation and death; overall mortality was 61%, the mean ISI punctuation was 0.62 (SD +/ ) and the APACHE II 26 (SD +/- 9). Conclusions: Hemodialysis is indicated for any disease free or potentially treatable cancer patient with ARF. In addition patients should be in good functioning condition and consents to therapy. Keywords: Renal failure, neoplasia, dialysis, intensive care unit, in-hospital mortality. Introducción La falla renal aguda (FRA) se encuentra hasta en el 32% de los pacientes con cáncer durante la evolución de la y puede ser consecuencia de la actividad tumoral (compromiso renal por mieloma, obstrucción de la vía urinaria e infiltración), secundaria a diversas intervenciones terapéuticas (síndrome de lisis tumoral, nefropatía inducida por medicamentos y alteraciones después de intervenciones quirúrgicas mayores) o estar asociada con complicaciones infecciosas y metabólicas (hipercalcemia maligna y sepsis) (1-3). Un estudio poblacional reciente documentó que la prevalencia de la FRA en la población general es de 11/ habitantes/año, ligeramente superior en los hombres y en las personas mayores de 65 años (4). Los principales factores de riesgo asociados con el desarrollo de esta condición son: la presencia de alteraciones cardiovasculares, pulmonar obstructiva crónica, diabetes miellitus, es del tejido conectivo, alcoholismo y cáncer. En sujetos con alguna comorbilidad, la mortalidad anual después del diagnóstico de la FRA es de 7,3/ habitantes/año, y a los 28 días, 90 días y al año, del 51%, 60% y 64%, respectivamente (4). El pronóstico es peor en los pacientes que tienen deterioro de la función renal asociado con choque, cuando se encuentra un puntaje alto en la escala APACHE II se requiere terapia de reemplazo renal (TRR), y en quienes poseen una neoplasia no controlada (4). En los sujetos con cáncer que presentan FRA se ha encontrado una mortalidad que oscila entre el 23% y el 93% (5), asociada con compromiso hemodinámico grave (OR 5,34 IC 95% 1,6-17,6), presencia de alteraciones respiratorias, especialmente infecciosas (OR 4,18, IC 95% 1,3-12,6), cuando hay disfunción hepática (OR 3,94 IC 95% 1,5-10,3) y exposición a nefrotóxicos (OR 1,27 IC 95% 2,98-6,75) (6). La FRA es más frecuente en pacientes con tumores sólidos (relación 3:1 respecto a quienes tienen neoplasias hematológicas) y en la gran mayoría de los casos es intrínseca (38%) o mixta (37%) (5,6). En la tercera parte de los pacientes dicha alteración cursa con oliguria, requiere el uso de diálisis o ventilación mecánica y se asocia con alteración del estado de conciencia (7), lo que ocasiona una gran controversia sobre la instauración de medidas para soporte avanzado y referente a las indicaciones para el manejo de este tipo de pacientes en cuidado intensivo. Este estudio muestra un análisis detallado de algunos desenlaces relacionados con la evolución y mortalidad de 13 pacientes con cáncer y FRA tratados con TRR entre febrero de 2004 y enero de 2007, en el Instituto Nacional de Cancerología (INC), Bogotá, Colombia. Además, realiza un análisis y discusión de la información publicada al respecto, con la intención de clarificar las indicaciones 24 Rev Colomb Cancerol 2008;12(1):23-29

3 Andrés Felipe Cardona, Andrés Yepes, Vanessa Ospina, Luis Gabriel González, Uriel Navarro, Carlos Rodríguez, Nohora Saldarriaga et al. para el uso de diálisis en pacientes con cáncer e identificar perfiles de riesgo que permitan detectar y seleccionar sujetos susceptibles de un control más exhaustivo. Materiales y métodos Se revisaron las historias clínicas de 38 pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de Cancerología (INC), entre febrero de 2004 y enero de 2007, y que presentaron, durante algún momento de la estancia hospitalaria, falla renal aguda de cualquier etiología que permitió considerar el uso de TRR. Los casos se identificaron por medio del registro de valoraciones de los grupos de medicina interna y oncología clínica, y por los datos acerca de traslados en ambulancia de la Sección de Servicios Generales. Trece cumplieron con los criterios de inclusión considerados en esta serie: edad mayor de 16 años, neoplasia confirmada y diagnóstico de FRA, definida como la pérdida brusca de la función renal, suficiente para disminuir la eliminación urinaria de los productos nitrogenados, asociada con el incremento de la creatinina en sangre en 0,5 mg/dl sobre el nivel basal (8). Todos tuvieron algún criterio de urgencia dialítica (acidosis metabólica, hiperkalemia igual o mayor de 6 meq/l, hipercatabolia, edema pulmonar por redistribución, arritmias de causa metabólica, hiponatremia menor de 125 meq/l o síndrome urémico) e iniciaron hemodiálisis periódica (9). Se excluyeron de la serie los sujetos con insuficiencia renal crónica en con diálisis que requirieron intervenciones para un cáncer diagnosticado después de iniciada la TRR. La información fue extraída de las historias clínicas por dos pares independientes de investigadores, registrada y analizada en una base de datos usando el paquete estadístico SPSS Se consideraron en el estudio diversas variables demográficas, el tipo de cáncer y su estado, compromiso funcional del paciente al momento del diagnóstico de la FRA, su causa y etiología (prerrenal, renal, postrenal o mixta). Además, los niveles de azoados al momento de iniciar la hemodiálisis, la influencia de la sepsis, la presencia de oliguria (diuresis inferior a 400 ml/ día), la necesidad de traslado a cuidado intensivo, la ventilación mecánica y soporte presor; la mortalidad después del fracaso renal (muerte a los 30, 90 y 180 días) y su causa, la estancia hospitalaria, y dos índices, el de gravedad individual para falla renal aguda de Liaño (ISI 1 ) (10) y uno de fallo multiorgánico (APACHE II, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 2 (11). Los resultados se obtuvieron y describieron por medio de la determinación de frecuencias absolutas, relativas, medidas de tendencia central y de dispersión, y el cruce de variables se realizó por medio de tablas de contingencia. Resultados Un total de 13 pacientes con edades entre 18 y 95 años (media 55, SD ± 19) fueron incluidos; la Tabla 1 muestra las principales características de la población en estudio. El 70% eran mujeres y el origen principal de las neoplasias fue el tracto genitourinario (n = 8; 61%), especialmente el cuello uterino (n = 5); 55% de los sujetos procedían de zona rural y siete tenían un estado funcional, medido por la escala de Karnofsky (IK), inferior o igual al 70%. Seis pacientes (53%) presentaban neoplasias en progresión, cinco (38%) tenían no controlada en y uno estaba libre de tumor. Diez sujetos (77%) presentaron FRA postrenal; uno presentó toxicidad por cisplatino; otro, agudización del compromiso crónico inducido por diabetes, y sólo uno tuvo falla renal mediada por sepsis. La FRA fue oligúrica en el 54% de los casos, se asoció con hipotensión en el 8% y con fallo cardiorrespiratorio en el 16%. Todos los pacientes iniciaron hemodiálisis intermitente, en promedio, seis días después del ingreso hospitalario (DE +/- 1,6) y cuatro días (DE +/- 2) después del diagnóstico de la urgencia; las causas para indicar el uso de la TRR fueron: 1 Índice de Liaño (ISI) para falla renal aguda: 0,032 (décadas de edad) - 0,086 (sexo) - 0,109 (nefrotóxicos) + 0,109 * (oliguria) + 0,116 (hipotensión) (ictericia) + 0,150 (coma) - 0,154 (alteración del estado de conciencia) + 0,182 (ventilación mecánica) + 0,21 2 El cálculo para predecir el riesgo de muerte hospitalaria a partir del APACHE II se realizó utilizando la siguiente fórmula: Predicción del riesgo de muerte =elogit/(1+elogit) Logit = -3,517 + (Apache II) * 0,146 Rev Colomb Cancerol 2008;12(1):

4 Hemodiálisis en pacientes con cáncer: análisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerología Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en la serie de casos Paciente Edad Sexo Tipo de tumor Estado de la neoplasia Estado funcional* Causa de la falla renal Estado 1 51 F Cáncer de cuello uterino Progresión 90% Uropatía obstructiva Muerte 2 61 M Tumor germinal 80% Uropatía obstructiva Muerte 3 95 M Cáncer de laringe Progresión 60% Nefropatía diabética Muerte 4 54 F Cáncer de cuello uterino Progresión 80% Uropatía obstructiva Muerte 5 55 F Cáncer de cuello uterino Progresión 70% Uropatía obstructiva Muerte 6 82 F Linfoma no Hodgkin 60% Uropatía obstructiva Vivo con 7 71 F Cáncer de recto Progresión 60% Uropatía obstructiva Muerte 8 41 F Cáncer de cuello uterino 80% Uropatía obstructiva Muerte 9 35 F Cáncer de cuello uterino Progresión 60% Uropatía obstructiva Muerte M Osteosarcoma 100% Toxicidad por quimioterapia M Cáncer de vejiga Controlado 90% Uropatía obstructiva F Liposarcoma retroperitoneal M Tumor germinal *Según el índice de Karnofsky (12) Vivo con Vivo sin Progresión 70% Uropatía obstructiva Desconocido 70% Choque séptico Vivo con hiperkalemia (media del potasio al ingreso 5,9, DE +/- 1,3 mg/dl) en el 38% de los casos; edema pulmonar por redistribución hídrica en el 46%, y encefalopatía urémica en el 16%. La mediana de la creatinina previa al inicio de la diálisis fue de 11,3 mg/dl (rango 2,1-13,8 mg/dl), del nitrógeno ureico de 58 mg/dl (rango mg/dl) y del volumen urinario/día de 580 ml/24h (rango ml/24h). Nueve sujetos tenían comorbilidad (compromiso de dos o más órganos, especialmente en los ámbitos hepático y respiratorio), pero sólo uno requirió soporte presor y manejo integral en cuidado crítico durante 14 días. Dos pacientes recuperaron la función renal después de iniciar la diálisis: una mujer con cáncer de cuello uterino en con radioterapia y el paciente que presentó toxicidad por quimioterapia. Un sujeto necesitó ventilación mecánica, cinco tuvieron infecciones después de la instauración de la diálisis, principalmente, del tracto urinario, y ocho murieron, con una mediana entre el tiempo del inicio de la diálisis y el fallecimiento de 17 días (rango días); la mortalidad a los 30, 90 y 180 días después de iniciar la TRR fue del 38%, 15% y 8%, respectivamente. De los pacientes que murieron, seis tenían en progresión (cuatro mujeres con cáncer de cuello uterino, uno con cáncer de laringe y uno con cáncer de recto) y dos tenían no controlada en (un paciente con cáncer de cuello uterino y otro con tumor germinal). La mediana del tiempo de estancia hospitalaria después de la instauración de la diálisis fue de 19 días (rango 6-58) y la principal causa de muerte fueron las complicaciones asociadas con la progresión de la tumoral, principalmente de origen infeccioso y hematológico. Después del inicio de la hemodiálisis, cuatro pacientes tuvieron bacteriemia asociada con catéter, que requirió el cambio del dispositivo en uno de ellos. La media de la puntuación obtenida por el ISI fue, en toda la población, de 0,62 (DE +/- 0,012), superior en el subgrupo de pacientes con uropatía obstructiva (0,77) y en aquellos que murieron (0,74). La media del puntaje del índice APACHE II fue de 26 (DE +/- 9) y el 70% de los pacientes tuvieron un valor mayor a 20, lo que supone que dos tercios de la población tenían un riesgo de morir durante la estancia hospitalaria mayor al 45%. 26 Rev Colomb Cancerol 2008;12(1):23-29

5 Andrés Felipe Cardona, Andrés Yepes, Vanessa Ospina, Luis Gabriel González, Uriel Navarro, Carlos Rodríguez, Nohora Saldarriaga et al. La media de la puntuación del APACHE II fue mayor en quienes murieron (31 DE +/- 3) y en aquéllos con tumores no controlados (29 DE +/- 4). En dos casos se tomó la decisión de suspender la hemodiálisis, 6 y 9 días después de su inicio, debido al deterioro funcional de los pacientes; ambos tenían cáncer del cuello uterino en progresión. Una de estas mujeres tuvo una coagulación intravascular diseminada, relacionada con trombosis arterial del miembro inferior izquierdo, y la otra presentó choque séptico. Discusión La FRA es una complicación grave que deteriora la calidad de vida y el pronóstico global de los pacientes con cáncer. Liangos y colaboradores demostraron, a partir de una gran encuesta poblacional, que la presencia de FRA incrementa el riesgo de morir en ocho veces, particularmente en ancianos, en sujetos de raza negra, cuando existe comorbilidad cardiovascular, renal o pulmonar crónica, infección por VIH y cáncer. De forma similar, aumenta la estancia hospitalaria, en promedio, en dos días (13); incrementa el tiempo de postración en cama en más del 50%, y deteriora el perfil nutricional, fundamentalmente en quienes tienen un IK menor del 60% (14). Los principales factores de mal pronóstico en sujetos con neoplasias y FRA son la edad mayor de 60 años, el estado funcional basal, compromiso de otros órganos, cirugía reciente, neutropenia, trasplante de médula ósea y presencia de no controlada (5). En el estudio del INC, el 53% de los pacientes tenía un estado funcional pobre, el 30% estaba sobre los 60 años, más del 50% presentaba en progresión y el 70% tenía compromiso de dos o más órganos. Estas características permiten suponer, de forma retrospectiva, que la gran mayoría de la población poseía un pronóstico adverso al iniciar la TRR. Soares y colaboradores evaluaron el impacto de diversas condiciones comórbidas en la mortalidad de pacientes con neoplasias que requirieron manejo en cuidado crítico; a partir de una cohorte de 772 sujetos, encontraron que quienes presentaban comorbilidad grave tuvieron una mortalidad hospitalaria cercana al 35% y, a los seis meses, del 58% (15). Varios índices han sido útiles para predecir el riesgo de muerte; sin embargo, la gran mayoría son dispendiosos y requieren tiempo. En el Instituto Nacional de Cáncer de Brasil se realizó un estudio observacional que comparó la utilidad de algunas escalas; se encontró que la mayoría subvaloran la probabilidad de muerte. Los autores recomiendan el uso rutinario de los índices Simplified Acute Physiology Score II (SAPS) y el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) para seleccionar las intervenciones, definir el pronóstico y decidir el retiro del soporte avanzado (16). Una serie de 108 pacientes ingresados a cuidado intensivo determinó que cualquier puntuación del APACHE II superior a 28 predice una mortalidad a corto plazo mayor al 60% en sujetos con cáncer críticamente enfermos (17). El promedio de este puntaje en nuestro grupo fue de 26, lo que permite suponer que, al menos, dos tercios de la población presentaban un riesgo de morir durante la estancia hospitalaria cercana al 45%. De forma similar, al calcular el ISI, se encontró que el promedio de la puntuación fue de 0,62, un valor elevado si se tiene en cuenta que el riesgo de fallecimiento o de daño renal permanente es mayor cuando la puntuación está sobre 0,5 (10). Es importante resaltar que seis de los siete pacientes con en progresión murieron, y en un caso se desconoce el estado de la. De acuerdo con la información presentada con Benoit y colaboradores, la hemodiálisis debe ofrecerse a los pacientes con cáncer que presentan FRA y urgencia dialítica, independientemente de su causa, cuando tienen una tumoral controlada o potencialmente tratable, cuentan con buen estado funcional (IK mayor del 70%) y desean la intervención (18). La TRR debe evitarse en aquellos pacientes postrados en cama por más de dos meses, en quienes presentan neoplasias en progresión (excepto sujetos con tumores germinales y linfomas) o comorbilidad significativa (19). En la breve serie del INC, el 53% de los pacientes poseía neoplasias en progresión no tratables, el 38% tenía no controlada en manejo con alguna intervención oncológica y tan sólo un paciente estaba libre de tumor. A pesar de la variabilidad en las cifras de mortalidad en pacientes con cáncer que presentan FRA, Rev Colomb Cancerol 2008;12(1):

6 Hemodiálisis en pacientes con cáncer: análisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerología un estudio demostró, a partir de 975 sujetos, que la mortalidad promedio durante la hospitalización y a los seis meses fue del 64% y 73%, respectivamente (5). Este registro documentó una frecuencia mayor de daño renal en sujetos con neoplasias sólidas (75%), en quienes la causa habitualmente fue multifactorial (especialmente por choque e isquemia) (5). Por el contrario, en los pacientes del INC, el motivo principal por el cual se instauró la TRR fue la obstrucción de la vía urinaria, en particular en mujeres con cáncer del cuello uterino en progresión. Los autores consideran importante que en el INC se contemple la posibilidad de establecer un grupo multidisciplinario, constituido por especialistas en oncología, medicina interna, cuidado paliativo y cuidado crítico, encargado de tomar la decisión sobre el inicio o la suspensión de la TRR en pacientes bien seleccionados. La instauración temprana de la TRR (tiempo entre el diagnóstico de la urgencia y el inicio de la diálisis menor a un día) se asocia con un mejor pronóstico a corto y largo plazo (5). En el grupo de sujetos tratados en el INC, la media de tiempo entre el momento del ingreso y el inicio de la TRR fue de seis días, y el promedio entre el diagnóstico de la urgencia y la instauración de la hemodiálisis fue de cuatro. Esta información demuestra la necesidad del acceso a un servicio de nefrología que permita abordar tempranamente a los pacientes con cáncer y FRA que tienen una clara indicación de diálisis. Muchos de ellos no cuentan con el estado funcional óptimo para soportar un traslado, por ello es importante destacar que dicho procedimiento debe poder realizarse en la institución. En mujeres con cáncer de cuello uterino cualquier método utilizado para preservar la función renal después del diagnóstico de obstrucción requiere un análisis crítico. Un estudio institucional reciente que incluyó a 69 mujeres con tumores recurrentes del cérvix y uropatía obstructiva tratadas con nefrostomías demostró que la mediana de la permanencia de los dispositivos fue de 6,9 meses, con un promedio de estancia hospitalaria después de la derivación de 71 días y una mediana de supervivencia global de 7,3 meses, menor que la cifra obtenida para las mujeres con en, debido a la presencia de múltiples episodios de infección urinaria (3,12 infecciones por cada 100 días catéter) (20). A partir de esta información, los autores no recomendaron la realización de la derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes con cáncer del cuello uterino recurrente o en progresión, razonamiento aplicable al uso de la hemodiálisis. Las cinco mujeres que presentaron FRA por uropatía obstructiva secundaria a cáncer de cuello uterino tratadas con TRR fueron tratadas, paralelamente, con derivación percutánea de la vía urinaria. De éstas, dos murieron tempranamente, dos permanecieron en hemodiálisis y solamente una tuvo recuperación de la función renal después de la colocación de las nefrostomías. No obstante, murió tempranamente por complicaciones secundarias a la progresión tumoral. Es claro que la TRR no debe ser considerada como intervención paliativa, dado que genera importante morbilidad y eleva los costos. Una encuesta informal realizada a doce médicos del área clínica del INC para evaluar retrospectivamente la indicación de la TRR en los trece pacientes descritos permitió determinar que el 100% estuvo en desacuerdo con la intervención cuando la estaba en progresión, excepto en el sujeto con cáncer de recto, dada la condición de neoplasia potencialmente tratable. Después del análisis de los estudios de registro, de las series de casos publicadas y de la limitada experiencia del INC es posible concluir que la hemodiálisis debe utilizarse en cualquier paciente con cáncer y FRA que se encuentre libre de o con una neoplasia potencialmente tratable, si tiene un buen estado funcional y está de acuerdo con la intervención. No se sugiere el uso de la TRR en sujetos con neoplasias en progresión que no sean potencialmente curables ni cuando se encuentra postración mayor a dos meses. De forma similar, si se encuentra una mortalidad estimada a corto plazo mayor del 30% o comorbilidad grave. Referencias 1. Lameire NH, Flombaum CD, Moreau D, Ronco C. Acute renal failure in cancer patients. Ann Med. 2005;37(1): Benoit DD, Hoste EA, Depuydt PO, Offner FC, Lameire NH, Vandewoude KH et al. Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for 28 Rev Colomb Cancerol 2008;12(1):23-29

7 Andrés Felipe Cardona, Andrés Yepes, Vanessa Ospina, Luis Gabriel González, Uriel Navarro, Carlos Rodríguez, Nohora Saldarriaga et al. acute renal failure: comparison between patients with and those without haematological malignancies. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(3): Kapoor M, Chan GZ. Malignancy and renal disease. Crit Care Clin. 2001;17(3):571-98, viii. 4. Bagshaw SM, Laupland KB, Doig CJ, Mortis G, Fick GH, Mucenski M et al. Prognosis for long-term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure: a population-based study. Crit Care. 2005;9(6): R Soares M, Salluh JI, Carvalho MS, Darmon M, Rocco JR, Spector N. Prognosis of critically ill patients with cancer and acute renal dysfunction. J Clin Oncol. 2006;24(24): Lavilla FJ, Martín S, García Fernández N, Hernández AP, Pujante D, Martín P, et al. Fracaso renal agudo en el paciente oncológico. Análisis clínico y pronostico. Electron J Biomed. 2004;3: Lavilla FJ, Gurpide A, Ballester B, García I, Manrique J, Rossich E et al. Fracaso renal agudo en el pacientes oncológicos. Etiología,, pronóstico. Segundo Congreso Internacional de Nefrología por Internet [Internet] [acceso 7 abril de 2007] Disponible en: edu/cin2001/cin2001/paper/lavilla3.html. 8. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med. 1996;334(22): Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining acute renal failure: physiological principles. Intensive Care Med. 2004;30(1): Liaño F, Junco E, Pascual J, Madero R, Verde E. The spectrum of acute renal failure in the intensive care unit compared with that seen in other settings. The Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int Suppl. 1998;66:S Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10): Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncol. 1984;2(3): Liangos O, Wald R, O Bell JW, Price L, Pereira BJ, Jaber BL. Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national Survey. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(1): Lavilla FJ, Rossich E, Hernandez A, Pujante D, Martín P, García-Fernández N et al. Parámetros de calidad de vida en el paciente con fracaso renal agudo (FRA). Implicaciones clínicas. Tercer Congreso Internacional de Nefrología por Internet [Internet] [acceso 7 abril de 2007]. Disponible en: html. 15. Soares M, Salluh JI, Ferreira CG, Luiz RR, Spector N, Rocco JR. Impact of two different comorbidity measures on the 6-month mortality of critically ill cancer patients. Intensive Care Med. 2005;31(3): Soares M, Fontes F, Dantas J, Gadelha D, Cariello P, Nardes F et al. Performance of six severity-of-illness scores in cancer patients requiring admission to the intensive care unit: a prospective observational study. Crit Care. 2004;8(4): R Moran JL, Solomon PJ, Williams PJ. Assessment of outcome over a 10-year period of patients admitted to a multidisciplinary adult intensive care unit with haematological and solid tumours. Anaesth Intensive Care. 2005;33(1): Benoit DD, Hoste EA, Depuydt PO, Offner FC, Lameire NH, Vandewoude KH et al. Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for acute renal failure. Comparison between patients with ant with-out hematological malignancies. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(3): Thiéry G, Azoulay E, Darmon M, Ciroldi M, De Miranda S, Lévy V et al. Outcome of cancer patients considered for intensive care unit admission: a hospital wide prospective study. J Clin Oncol. 2005;23(19): Cardona AF, Garzon JR, Burgos E, Abenoza LM, Cortes JA, Ramos PL. Mortalidad y complicaciones asociadas a nefrostomías percútaneas en pacientes con cáncer avanzado de cuello uterino. Rev Colomb Cancerol. 2005;9(3): Rev Colomb Cancerol 2008;12(1):