Enfermedades y síntomas cardiológicos

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1 MIOCARDITIS La miocarditis es la inflamación del miocardio. Generalmente no suele presentarse aislada, existiendo casi siempre una afectación más o menos importante del pericardio. Incluso se puede producir una pancarditis, es decir, la afectación simultánea del miocardio, pericardio y endocardio. El cuadro clínico dependerá del grado de afectación de cada uno de ellos. La incidencia exacta de la miocarditis en la infancia es desconocida por su variable presentación clínica y debido a que es una de las causas de muerte súbita. Etiología Infecciosa: Viral: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, influenza, varicela, rubéola, VIH, herpes virus, sarampión, parotiditis, Epstein- Barr, CMV. Bacteriana: meningococo, micoplasma, Salmonella, etc. Hongos: cándida, actinomyces, coccidiomicosis, etc. Parásitos: toxoplasma, Trypanosoma cruzi, etc. No infecciosa: Autoinmune o por hipersensibilidad: artritis reumatoide, fiebre reumática, colitis ulcerosa, LES, esclerosis, sarcoidosis. Fármacos-tóxicos: toxina diftérica, sulfamidas, anfotericina B, indometacina, fenitoína, etc. Metabolicoendocrinas. Idiopáticas. La causa más frecuente de miocarditis en la infancia es la infecciosa y sobre todo viral. En este caso, en las fases iniciales existe un efecto citopático directo y posteriormente una fase de destrucción miocítica por mecanismo inmune (la lesión viral expone Ag nuevos generando una respuesta inmune secundaria). Clínica Tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas. La más frecuente es la ICC (sobre todo en lactantes y RN), pero puede presentarse como una arritmia o incluso ser asintomática (más frecuente en niños mayores). En este último caso puede presentarse tiempo después como una miocardiopatía dilatada (de mal pronóstico).

2 Enfermedades y síntomas cardiológicos 413 RN, lactantes Síntomas inespecíficos: fiebre, rechazo de tomas, cuadro catarral Inicio brusco Síntomas de ICC: taquicardia (muchas veces desproporcionada > severidad para el grado de fiebre), disnea, pulsos débiles, hepatomegalia, > mortalidad ritmo de galope, palidez-cianosis, soplo sistólico por insuficiencia mitral o tricuspídea, shock, etc. Cuadro típico: lactante con una sintomatología viral (cuadro catarral, diarrea, fiebre, exantema, etc.) desde hace varios días y que últimamente está más irritable, con dificultad para comer, etc. Niños mayores Arritmia de nueva aparición: síncope, palpitaciones, etc. Más gradual Asintomático < severidad Síntomas de ICC: fatiga, intolerancia al ejercicio, dolor abdominal, dificultad respiratoria Frecuente antecedente de infección viral días antes Diagnóstico Exploración física: hallazgos típicos de ICC: Auscultación: taquicardia, ritmo de galope, tonos cardiacos bajos (si hay derrame pericárdico por pericarditis simultánea o por fallo cardiaco), soplo sistólico, crepitantes en campos pulmonares por edema de pulmón, trastornos del ritmo. Hepatomegalia. Pulsos débiles. Palidez cutánea, sudoración. Signos de dificultad respiratoria (tiraje, taquipnea, etc.). Exámenes complementarios EKG: casi siempre alterado. El patrón clásico son los complejos QRS de bajo voltaje (< 5 mm en derivaciones bipolares) con ondas T de bajo voltaje o incluso invertidas con Q pequeña o ausente en V5 y V6. Pero pueden hallarse alteraciones de la repolarización o cualquier tipo de arritmia (bloqueos, etc.). Estas alteraciones son transitorias y generalmente se resuelven aunque pueden durar meses. Rx tórax: cardiomegalia variable dependiendo de la intensidad del cuadro. También puede verse edema pulmonar y derrame pulmonar y pericárdico.

3 414 Enfermedades y síntomas cardiológicos Ecocardiografía: fundamental para el diagnóstico y pronóstico. Valora la funcionalidad del ventrículo y la presencia de derrame pericárdico y si causa taponamiento cardiaco. Pruebas de laboratorio: hemograma completo, PCR, VSG, iones, urea, creatinina, transaminasas (pueden estar elevadas por la propia afectación viral), CPK con fracción MB. Cultivos de virus; hemocultivo; serologías (CMV, VEB, parotiditis, echovirus, etc.). Pruebas de laboratorio para descartar enfermedades del colágeno, metabólicas, hereditarias, endocrinas, etc. Se valorará de forma individual. Pruebas más específicas para detectar el infiltrado inflamatorio en el miocardio: biopsia endomiocárdica, gammagrafía isotópica Ga 67, etc., en controversia. Actitud Todo niño con sospecha o diagnóstico confirmado de miocarditis debe ingresar en el hospital. El tratamiento será fundamentalmente de soporte: Medidas sintomáticas: reposo (el ejercicio intensifica la lesión miocárdica), antitérmicos y oxígeno si precisa. Monitorización continua electrocardiográfica, para descubrir probables arritmias y administrar el tratamiento adecuado. Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno mg/kg/día). El uso de corticoides está discutido porque puede aumentar la necrosis miocárdica en las miocarditis víricas. Antibióticos: no indicados salvo si se sospecha etiología bacteriana. Valoración por cardiólogo infantil. Si hay signos de fallo cardiaco, ingresará en la UCIP. Inotropos si hay bajo gasto cardiaco y mala perfusión: dopamina, dobutamina, digoxina (con cuidado, ya que el miocardio es más sensible y puede haber intoxicación digitálica con las dosis habituales, por lo que habrá que administrar dosis menores, hasta un 50% menor). Antiarrítmicos: lidocaína si taquicardia ventricular o extrasístoles ventriculares frecuentes. Dosis lidocaína: choque, 1 mg/kg IV o ET

4 Enfermedades y síntomas cardiológicos 415 c/5-10 min (dosis total máx. 5 mg/kg); mantenimiento, μg/kg/min (máx. 4 mg/min). Si taquicardia supraventricular, adenosina o cardioversión (si inestable) (ver capítulo Taquicardia supraventricular). Si bloqueo completo, atropina, isoproterenol, marcapasos (ver capítulo de RCP). Soporte respiratorio que precise desde O 2 en mascarilla hasta intubación y ventilación mecánica. Diuréticos: útiles si existe un edema agudo de pulmón. Furosemida (dosis: oral 0,5-3 mg/kg/dosis cada 6-12 horas; IV 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-12 horas). En los casos refractarios: ECMO, trasplante cardiaco. Otra parte del tratamiento, actualmente en desarrollo es el uso de antivirales e inmunomoduladores (corticoides, inmunosupresores, Ig) para frenar la cascada inmunológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Batra AS, Lewis AB. Acute myocarditis. Curr Opin Pediatr 2001;13(3): Bernstein D. Miocarditis viral. En: Nelson. Tratado de Pediatría. McGraw- Hill-interamericana Edición 15; vol II: Bohn D, Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Pediatric Drugs 2002;4(3): Dancea AB. Myocarditis in infants and children: a review for the peadiatrician. Paediatrics & Child Health 2001;6(8): Drucker NA, Colan SD, Lewis AB, Beiser AS, Wessel DL, Takahashi M, Baker AL, Perz-Atayde AR, Newburger JW. Congenital Heart Disease: gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation 1994, 89(1); Galve Basilio et al. Guías de practica clínica sobre míocardiopatías y miocarditis. Rev Esp Cardiol 2000;53(3): Lee K, McCrindle BW, Bohn DJ, Wilson GJ, Taylor GP, Freedom RM, Samllhorn JF, Benson LN. Clinical outcomes of acute myocarditis in childhood. Heart 1999;82(2) Levi D, Alejos J. An approach to the treatment of pediatric myocarditis. Pediatric Drugs 2002;4(10):

5 416 Enfermedades y síntomas cardiológicos 9. Levi D, Alejos J. Diagnosis and treatment of Pediatric viral myocarditis. Current Op Cardiol 2001;16(2): Miocardiopatías. En: Cardiología pediátrica. Nadas. 1993; Miocarditis, pericarditis y derrames pericárdicos. En: Guía práctica de cuidados intensivos en pediatría. Blumer 3ª ed.; Toepper WC, Barbosa J. Enfermedades congestivas e inflamatorias del corazón. En: Strange GR, Ahrens W, Lelyveld S, Schafermeyer R. Medicina de urgencias pediátricas. Méjico DF: McGraw-Hill Interamericana 1998; Vazquez MA. Miocarditis. Pericarditis. ICC. En: Benito FJ, Mintegi S (eds). Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª ed. Ergon Cap 13.3: Wang JN, Tsai YC, Lee WL, Lin CS, Wu JM. Complete atrioventricular block following myocarditis in children. Ped Cardiol 2002;23(5): PERICARDITIS La pericarditis es la inflamación del pericardio con la producción de líquido que puede ser seroso, fibrinoso, hemorrágico o purulento y que se acumulará en el espacio pericárdico, entre las hojas visceral y parietal del pericardio (derrame pericárdico). La cantidad normal de líquido pericárdico en un niño es de unos cc. Los síntomas dependerán de la cantidad y rapidez con que se acumule el líquido, pudiendo llegar hasta el taponamiento cardiaco. Etiología Infecciosa: es la más frecuente. Virus: coxsackie, echovirus, influenza, Epstein-Barr, etc. Dentro de las infecciosas la viral es la más frecuente. Suelen producir afectación miocárdica (miocarditis) simultánea. Bacterias: estreptococos, estafilococos, meningococo, micoplasma. Tuberculosis. Hongos: histoplasmosis, actinomicosis. Parásitos: toxoplasmosis, equinococos. Complejos inmunes: meningococo, Haemophilus influenzae.

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