PARTE VI CUIDADOS POST- OPERATORIOS

Transcripción

1 PARTE VI CUIDADOS POST- OPERATORIOS 583

2 584

3 EL PAPEL DE LA ENFERMERIA DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL TRASPLANTE HEPATICO 47 Lourdes Moreno Manzanaro Miriam Arribas Juan Miguel Alcaide Mario Barrera Eva Fernandez María Teresa Castro Montserrat Ayán INTRODUCCION El proceso que rodea el trasplante hepático es complejo, largo y requiere la actuación de un equipo multidisciplinar que detecte y resuelva los problemas que a lo largo del camino van surgiendo. La enfermería juega un papel muy importante junto al resto del equipo. De su actuación rápida y eficaz depende en gran medida la recuperación precoz del enfermo y la integración del mismo en su medio sociocultural. Por ello es importante aunar esfuerzos caminando hacia los mismos objetivos y eso sólo es posible si trabajamos siguiendo un plan de cuidados estandarizado, basado en las necesidades del enfermo, con objetivos a corto y largo plazo, evaluables en el tiempo. Nosotros nos referiremos al postoperatorio inmediato, que empieza desde que se recibe la llamada en la que se informa de que un nuevo paciente está en quirófano y llegará a la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) cuando finalice el acto quirúrgico. FASES DEL PROCESO PREPARACIÓN DEL BOX La llamada que se recibe en la unidad nos alerta sobre la posibilidad de un nuevo trasplante. Comienza entonces nuestra primera labor, asegurarnos que todo estará dispuesto para atender al enfermo cuando llegue a la U.V.I. El personal de enfermería prepara los recursos tanto humanos como materiales cerciorándose de la disponibilidad de material y aparataje, así como del buen funcionamiento del mismo. Es en esta parte del proceso donde adquiere vital importancia el trabajo de las auxiliares de enfermería. Son ellas las que se encargan de la limpieza exhaustiva del box, incluidas paredes y cristales, en colaboración con el servicio de limpieza del hospital. Cuando ésta parte del proceso se ha completado son también ellas quienes se encargan de abastecer la estancia de todo el material fungible básico, consistente en gasas, compresas, apósitos, desinfectantes, etc. En definitiva, de material de curas. Así mismo dispondrán dentro del box de todo lo necesario para la higiene del paciente. Cuando todo está preparado se procede a disponer del aparataje imprescindible para la monitorización del paciente y la comprobación del buen funcionamiento del mismo. El aparataje necesario será: 1. Monitor de constantes vitales para ECG, tres presiones y SatO2. 2. Monitor para el catéter de Swan-Ganz de gasto cardiaco continuo. 3. Aparato de ventilación mecánica. 585

4 4. Fuente de oxígeno tipo Ventimask. 5. Aspirador. 6. Transductores de presión para monitorizar la T.A, la P.V.C y las presiones pulmonares. 7. Bombas de perfusión continua. Tras esta etapa todo está ya listo para recibir al paciente, comenzando así el proceso de atención de enfermería en el postoperatorio inmediato del trasplante hepático. RECEPCION DEL PACIENTE EN LA UVI La recepción del paciente en la U.V.I. es realizada por dos enfermeras y una auxiliar, cada una con unas funciones específicas. El objetivo primordial será la monitorización eficaz en el menor tiempo posible y la valoración de las necesidades del paciente. Este proceso consta de varias etapas: 1. Conexión del paciente al monitor, visualizando ECG, PVC, Presiones pulmonares, SatO2, SatvO2, CO y temperatura central. 2. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y un adecuado aporte de O2 que se conseguirá conectando al paciente a ventilación mecánica si lo precisa o a una fuente de O2 tipo ventimask. 3. Colocación de los drenajes y contabilización de los mismos, así como de las sondas vesical y nasogástrica. Esta será labor primordial de la auxiliar de enfermería. 4. Valoración del paciente por necesidades. VALORACION POR NECESIDADES La valoración por necesidades es realizada siguiendo el protocolo elaborado por el hospital, común para todas las UVIs y basado en la revisión por aparatos. Mientras la primera enfermera revisa, la segunda toma nota según las indicaciones. Esta hoja comienza con los datos de filiación del enfermo, y continúa con los datos de la intervención quirúrgica, la fecha y la hora. La revisión por aparatos se realiza de la siguiente manera: Respiración / Circulación. 1. Tipo de respiración (espontánea o mecánica). 2. FiO2. 3. Existencia o no de intubación endotraqueal y tipo 4. Constantes vitales 5. Pulsos periféricos 6. Catéteres (centrales, periféricos o arteriales). 7. Coloración de la piel. Alimentación / Hidratación 1. Dieta 2. Tipo de nutrición 3. Fluidoterapia Eliminación 1. Diuresis (sonda vesical, aspecto, débito) 2. Digestiva (peristaltismo, náuseas, vómitos, deposiciones, sonda rectal, colostomías, etc.) 3. Sudoración 4. Drenajes (tipo, localización, débito y características.) 5. Sonda nasogástrica (tipo, localización, débito y características.) Actividad / Reposo 1. Fuerza y movilidad de los miembros 2. Existencia de férulas o prótesis, su localización, el tipo de tracción y los kilos. 3. Indice de actividad (agitado, sedado, relajado). Seguridad 1. Nivel de conciencia 2. Pupilas 3. Sentidos (vista, oído, prótesis) 4. Estado anímico 5. Hábitos 6. Tipo de aislamiento Otros datos 1. Alergias 2. Otras enfermedades 3. Observaciones Tras realizar la primera valoración y adjuntarla a la historia clínica del paciente se comienza a realizar el plan de cuidados específico del enfermo sometido a trasplante hepático, identificando los diagnósticos presentes, estableciendo los objetivos a cumplir y programando las actividades, 586

5 que según protocolos, se deberán realizar en cada turno. Es importante resaltar que todo paciente tendrá presentes unos diagnósticos específicos que responderán a sus propias necesidades. Aquí sólo nos referiremos a aquéllos que son comunes a todos los enfermos sometidos a trasplante hepático. Los cuidados de enfermería están protocolizados, cada diagnóstico tiene asociadas una serie de actividades distribuidas a lo largo de cada turno que se registrarán en la gráfica del paciente como realizadas o no, en cuyo caso se especificará la causa por la que no ha sido posible y las medidas a adoptar para resolverlo. El cumplimiento de los objetivos implica la desaparición del diagnóstico. Cuando se realiza el alta a planta del paciente se adjuntará con la historia la nueva valoración del enfermo donde se incluirán los diagnósticos aún presentes y aquellos que ya desaparecieron. herida quirúrgica para amortiguar las vibraciones que produce la tos. Valorar la mecánica respiratoria anotando frecuencia, profundidad, coloración de la piel, ruidos, etc. Facilitar al enfermo el material que precise para la eliminación de secreciones. Aplicar una correcta administración de oxígeno. Promover la ingesta de líquidos cuando tolere. Enseñar al paciente ejercicios de tos forzada si a pesar de los cuidados de prevención presenta acumulación de secreciones en el árbol bronquial. Valorar la necesidad de aspirar secreciones cuando el paciente tenga limitada la movilidad o cuando exista alteración en el nivel de conciencia. PLAN DE DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS Y ACTIVIDADES. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS Aumento de las secreciones traqueobronquiales secundario a inhalación de gases anestésicos. Dificultad para toser debido al dolor de la zona intervenida. El paciente mantendrá la vía aerea permeable durante su estancia en la U.V.I. El paciente mantendrá una buena dinámica respiratoria. El paciente mostrará una tos eficaz. Instar al paciente a que realice inspiraciones máximas sostenidas para ampliar el volumen pulmonar y la capacidad total. Enseñar al paciente una correcta técnica de expectoración manteniendo una posición adecuada y la correcta inmovilización de la RIESGO DE ASPIRACION La posición del paciente y de la sonda nasogástrica. Alteración del estado de conciencia. El paciente digerirá la medicación oral y/o los alimentos sin aspiración. Valorar los reflejos de deglución y náusea. Mantener la cabecera de la cama elevada después de las comidas. Enseñar al paciente a respirar profundamente y a toser, y ayudarle a cambiar de posición cada dos horas. Valorar la eficacia y la calidad de la tos del paciente. Auscultar los campos pulmonares para verificar los sonidos respiratorios. Vigilar al paciente para detectar la presencia de disnea, palidez, intranquilidad, diaforesis y cambios en el ritmo o profundidad de la respiración. 587

6 Mantener siempre disponible la fuente de oxígeno y de aspiración. RIESGO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ Desplazamiento hacia atrás del maxilar inferior y la lengua secundario a relajación muscular, lo que provoca la obstrucción de la vía aérea. Edema o espasmo laríngeo secundario a reacción alérgica o a irritación laríngea por tubo endotraqueal, sangre o moco. OBJETIVO: Durante la fase de recuperación del paciente y su estancia en U.V.I el paciente tendrá las vías aéreas libres de vómito, sangre o moco y la lengua no obstruirá el paso del aire. Valorar la permeabilidad de la vía aérea, el patrón respiratorio y la coloración de piel y mucosas hasta que el paciente recupere el reflejo de deglución, a fin de detectar precozmente signos y síntomas de obstrucción. Si se detecta la presencia de moco, sangre o contenido gástrico, aspirar y dejar al paciente en la posición más adecuada para evitar aspiración. Cuando no sea posible dejar al paciente de lado mantenerlo en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. Si el paciente presenta signos de edema o laringoespasmo, notificarlo urgentemente al médico y preparar el material para intubación. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA Dolor, cirugía y desconocimiento de la situación. El paciente mantendrá la alineación del cuerpo y posturas fisiológicas de los miembros. Identificará los movimientos que pueda realizar a lo largo de las primeras cuatro horas. Realizará los movimientos permitidos hasta el alta de la U.V.I. Animar al paciente a aumentar progresivamente la actividad y a que controle el nivel de tolerancia al ejercicio. Movilizar precozmente al enfermo levantándolo al sillón en cuanto su estado lo permita, dentro de las primeras 24h. si fuera posible. Informar al paciente sobre las restricciones impuestas por el tratamiento (drenajes, sondas, vías, etc). ALTERACION DE LA MUCOSA ORAL Sequedad bucal. El paciente mantendrá una buena hidratación oral. El paciente recuperará la sensación de bienestar. Realizar enjuagues bucales según protocolo, al menos una vez por turno y siempre que sea preciso. Administrar sueroterapia prescrita. Administrar el oxígeno humidificado. Examinar y vigilar la cavidad oral para detectar precozmente, en caso de que aparezcan, lesiones en la misma. Intentar retirar el oxígeno administrado por mascarilla lo antes posible, cambiándolo por gafas nasales o retirándolo definitivamente. ALTERACION DEL BIENESTAR Y CONFORT Distensión abdominal secundaria a acumulación de gases por disminución del peris- 588

7 taltismo y mayor deglución de aire debida al estrés. Náuseas y vómitos secundarios a efectos de de la anestesia y/o analgésicos, a ingestión de saliva, moco o sangre. Dificultad para la movilización en cama secundaria al dolor, drenajes, técnicas invasivas, etc. Sequedad de boca. Apósitos empapados y/o vendajes apretados. Sobreestimulación sensorial y ansiedad. El paciente manifestará haber podido dormir por la noche y descansar durante el día según sus necesidades. El paciente manifestará sentirse cómodo tras la aplicación de medidas de alivio. Administrar analgesia prescrita. Valorar la presencia de signos de distensión abdominal y si es preciso realizar masajes abdominales en dirección al movimiento de los gases. Explicar al paciente que las respiraciones profundas y los movimientos de deglución reducen el efecto nauseoso. Realizar enjuagues bucales después del vómito y restablecer las condiciones de comodidad. Si el vómito se presenta después de la ingestión de alimentos, se suprimirán éstos y se pondrá en conocimiento del médico. Cambiar la ropa de la cama y de uso personal del paciente al menos una vez al día y siempre que sea necesario. Valorar el estado de comodidad del paciente al iniciar la noche para facilitarle el sueño. Revisar el estado de apósitos, drenajes y vendas al menos dos veces por turno e incluso cada hora si fuera preciso y mantenerlos limpios, secos y colocados de la manera más funcional posible. ALTERACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL (HIPOTERMIA) Exposición al ambiente de quirófano durante tiempo prolongado y con poca protección de ropa. Administración intravenosa de líquidos fríos. Vasoconstricción secundaria a pérdida de volumen. El paciente verbalizará su sensación térmica. El paciente mantendrá su temperatura corporal dentro de los límites normales (35,5 37,5). Mantener una temperatura constante dentro del box donde esté ubicado el paciente. Cubrir al paciente con mantas inmediatamente después de su ingreso en U.V.I. Observar la presencia de escalofríos, ya que es la manifestación de las contracciones musculares producidas por el organismo para generar calor y alertan sobre una circulación defectuosa. ALTO RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON: Pérdida de continuidad de la piel, técnica quirúrgica, catéteres y sondas. Inmunosupresión propia del trasplante. El paciente mostrará ausencia de signos de infección quirúrgica, urinaria y del trayecto de cateterización venosa y arterial. Explicar al enfermo, familiares y acompañantes los factores que le hacen susceptible de sufrir infección. 589

8 Lavarse las manos antes de tocar al paciente y cuidar los aspectos de higiene personal. Mantener una rigurosa asepsia en los cuidados de mantenimiento de catéteres, drenajes y sondas, así como en las curas de la herida quirúrgica. Limpieza diaria de la herida quirúrgica y orificios de drenaje según protocolo. Valorar diariamente la necesidad de sonda vesical y mantener los aparatos de drenaje urinario por debajo del nivel de la vejiga, pinzando la sonda cuando movilicemos al paciente. Administrar la antibioterapia prescrita. Utilizar las medidas de aislamiento protocolizadas en la unidad. RIESGO DE ALTERACION URINARIA Deterioro sensitivo motor. Déficit del volumen de líquidos. Insuficiencia renal secundaria a rechazo. El volumen de orina será de 100 ml cada dos horas o de 30 ml cada hora. Administrar sueroterapia prescrita. Vigilar cantidad y aspecto de la diuresis. Realizar balance hídrico una vez por turno. INCAPACIDAD PARA EL AUTOCUIDADO (BAÑO, HIGIENE...) Encamamiento, alteración de la conciencia. Deterioro de la movilidad y dolor. El paciente presentará en todo momento un estado de higiene correcto y participará progresivamente en las actividades de autocuidado. Valorar diariamente la capacidad de autocuidado. Implicar al paciente en la planificación de su propio cuidado. Cuando sea necesario, suplir al paciente en los cuidados de baño y aseo, mantendremos el agua a la temperatura adecuada aclarando y secando la piel de forma adecuada y respetando las condiciones de intimidad. Realizar los cuidados de eliminación urinaria e intestinal evitando expresiones de desagrado, ya que pueden afectar a la autoestima del paciente. DOLOR AGUDO Cirugía. Rigidez articular y distensión muscular secundario a posturas forzadas y mantenidas durante largo tiempo en el quirófano y/o en la U.V.I. Irritación laríngea secundaria a intubación endotraqueal. El paciente presentará aspecto relajado y manifestará alivio del dolor tras la administración de medidas analgésicas. En las movilizaciones no referirá aumento del dolor. El paciente identificará los movimientos que pueda realizar y los realizará hasta el alta de la unidad. Valorar la localización, irradiación, tipo e intensidad del dolor. Administrar el tratamiento analgésico prescrito. Explicar al paciente las causas del dolor, las medidas analgésicas y los efectos esperados. Valorar la intensidad del dolor después de aplicar las medidas analgésicas. 590

9 Enseñar al paciente a utilizar técnicas que reduzcan la tensión musculoesquelética en la zona intervenida. Movilizaremos al paciente despacio y en bloque y facilitaremos que durante la movilización adopte posturas antiálgicas. ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO Dolor, entorno y movilidad. El paciente identificará los factores del entorno y los suyos propios que le impidan dormir. Mantendrá un sueño reparador mínimo de 4-6 horas. Ayudar al paciente a mantener un ciclo vigilia-sueño normal, reduciendo la luz, el ruido y la estimulación sensorial por la noche y evaluando la necesidad de despertarlo durante el sueño. Mantener un horario regular para orientar al paciente en el tiempo. La actividad durante el día debe aumentar para favorecer el estado de vigilia. No programar procedimientos sistemáticos por la noche. Ayudar al paciente a adoptar la postura más confortable. Favorecer el confort. Mantener escucha activa favoreciendo que exprese sus inquietudes. ANSIEDAD, TEMOR, MIEDO DEL PACIENTE Y FAMILIA Falta de información sobre la evolución de su proceso. Desconocimiento del entorno. Tratamiento y medidas diagnósticas invasivas. El paciente y la familia demandarán la información que precisen, siendo ésta cubierta en todo momento. Enseñar al paciente técnicas de relajación sencillas y eficaces. Escuchar y aceptar las preocupaciones del paciente en relación a las amenazas de su enfermedad, evolución y hospitalización. Ayudar al paciente a distinguir entre preocupaciones realistas y miedos exagerados a través de explicaciones simples y claras. Ayudar al paciente a centrarse en el desarrollo de estrategias de superación para afrontar los efectos de su enfermedad y cuidados. Permitir al paciente que niegue o suprima aquellos efectos de su enfermedad y hospitalización que no puede controlar. Resolveremos cualquier duda que la familia nos plantee. Ayudaremos a que la familia exprese sus preocupaciones y miedos. ALTERACION DE LA PERFUSION HISTICA Inmovilidad secundaria a cirugía, afectación del estado de consciencia y aporte nutricional anormal. El paciente no presentará signos de úlcera por presión. Realizar cambios posturales frecuentes. Vigilar los puntos de presión: talones, omóplatos, codos, sacro, etc. Aplicar masajes en sentido circular, con crema hidratante, en las zonas de presión, si la piel está intacta y no presenta cambio de color. 591

10 Mantener la piel limpia y seca. Evitar los rozamientos de las superficies cutáneas entre sí, con otros objetos o con superficies. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. CARDIOVASCULARES: Hemorragia. Sobrecarga circulatoria. Anemia aguda. Hipertensión arterial. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO Disminución de la precarga secundaria a déficit de volumen de líquidos y ventilación mecánica. El paciente mantendrá una PAS>90mmHg y PAM>70mmHg, un volumen de orina>30ml/h y un gasto cardiaco>4,0 l/min. Control de constantes vitales. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Colocar al paciente en posición supina y con las piernas elevadas para aumentar la precarga y el gasto cardiaco. Mover al paciente lo menos posible para disminuir o limitar la demanda tisular de oxígeno. Evaluar el grado de ansiedad del paciente e intervenir a través de su educación en la demanda tisular de oxígeno. Administrar sueroterapia, oxigenoterapia y analgesia prescritas. Este proceso es dinámico, el cumplimiento de los objetivos da lugar a la desaparición de unos diagnósticos y la aparición de otros, lo que justifica que a pesar de ser un plan estandarizado, cada paciente precisará la aplicación de un plan específico que dada su diversidad sería imposible intentar explicar. COMPLICACIONES POTENCIALES DEL TRASPLANTE HEPATICO Las principales complicaciones potenciales en el trasplante hepático son: RESPIRATORIAS: Derrame pleural. Neumonía y atelectasia. Edema agudo de pulmón (E.A.P) y/o síndrome de distress respiratorio del adulto (S.D.R.A) Neumotórax. HEMATOLOGICAS: Coagulopatía y/o anemia. RENALES: Fracaso renal agudo. GASTROINTESTINALES: Hemorragia digestiva alta. Ileo paralítico. METABOLICAS E INMUNITARIAS: Hipo- e hiperglucemia. Hiponatremia. Hiperpotasemia. Alcalosis metabólica. Acidosis metabólica. Infección y sepsis de origen bacteriano, vírico o fúngico. NEUROLOGICAS: Encefalopatía hepática. MUSCULO-ESQUELETICAS: Pérdida de masa muscular, fuerza y tono. 592

11 Una de las principales funciones de la enfermería en el trasplante hepático es detectar, de manera precoz, los signos y síntomas de complicación. Para ello es preciso realizar una serie de actividades protocolizadas entre las que destacan: Control y registro horario de constantes vitales. Medición y registro, al menos dos veces por turno, del perímetro abdominal. Vigilancia del aspecto, cantidad y débito por drenajes y sonda nasogástrica, anotándolo en la gráfica de enfermería. Control horario de la diuresis, cantidad y aspecto. Valoración neurológica (Glasgow),si fuera preciso. Realizar las determinaciones analíticas solicitadas. Apoyar psicológicamente al enfermo y la familia y poner a su disposición los medios para solucionar los problemas derivados de la propia enfermedad. Nuestra función no se acaba tras detectar estas complicaciones, la colaboración con el resto del equipo, de manera coordinada y eficaz, ayudará a la resolución de los problemas. No hay que olvidar que el trabajo es realizado por un equipo interdisciplinar donde todos los eslabones forman una cadena. CONCLUSION La aplicación de un plan de cuidados estandarizado nos permite: 1. Valorar las necesidades del paciente. 2. Asegurar la calidad y continuidad de los cuidados. 3. Conseguir una mayor fluidez en el trabajo. 4. Optimizar los recursos. 5. Detectar precozmente las complicaciones y actuar en la resolución de las mismas. 6. Poder evaluar la eficacia del plan de cuidados a través del cumplimiento de los objetivos. Todo ello encaminado hacia un fin común, la recuperación precoz del enfermo y la integración del mismo en su medio. BIBLIOGRAFÍA 1. SWEARINGEN PL. Manual de enfermería médicoquirúrgica.1998.pag ( / 527/ 336). Madrid. 2. INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD. Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión pag (53-54). Madrid. 3. URDEN LOUGH STACY. Cuidados Intensivos en enfermería Volumen 2. pag ( ). Barcelona. 4. CARPENITO, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos de enfermería y problemas asociados. Mc. Graw-Hill Interamericana. Madrid DOENGUES, ME. Guía de bolsillo de diagnósticos y actuaciones de enfermería.ed. Doyma. Barcelona HARRISON. Principios de Medicina Interna, 13ª edición. Mc. Graw- Hill Interamericana. Madrid HOLLOWAY, Nancy M. Planes de cuidados de enfermería médico-quirúrgica.ed. Doyma. Barcelona TOMAS VIDAL, AM. Planes de cuidados de enfermería. Ediciones Olalla. Madrid PROGRAMA DE TRASPLANTE HEPÁTICO. Hospital Ramón y Cajal. Tomo 1. Madrid Metas de enfermería. Nº 10. pag (8-14). Noviembre Madrid. 11. Metas de enfermería. Nº 17. pag (38-44). Julio Madrid. 593