GUIA DE PRACTICA CLINICA HIPOTERMIA NEONATAL TERAPEUTICA. DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 1

Transcripción

1 1. OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Pediatras y Médicos Generales durante el proceso de atención de un neonato con indicaciones de hipotermia terapéutica con encefalopatía hipóxico isquémica atendidos en la Clínica de la Mujer. 2. ALCANCE Pediatras, Médicos generales de la Clínica de la Mujer al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención a neonatos con indicaciones de hipotermia terapéutica con encefalopatía hipóxico isquémica atendidos en la Clínica de la Mujer. 3. DEFINICION (1, 2, 4, 6) La encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) perinatal en el recién nacido es una causa importante de morbi- mortalidad en el periodo neonatal y posterior discapacidad del niño; constituye un problema socio sanitario relevante por las implicaciones médicas, sociales y legales. La asfixia perinatal afecta de 3 a 5 por 1000 nacidos vivos, siendo moderada a severa en de cada 1000 nacidos vivos, entre el 10 al 60% fallecen y aproximadamente el 25 % de sobrevivientes presentan una discapacidad en el neurodesarrollo. La hipotermia inducida se inicia en neonatos con función cerebral anómala y antecedentes claros de asfixia perinatal o neonatos con claros signos de déficit neurológico. Clínica: (2, 4) Hay varias fases clínicas relacionadas con la fisiopatología. En la reanimación del recién nacido con asfixia, la respuesta neurológica es nula, 30 a 60 segundos después mejora por la reperfusión, entra en una fase de latencia estable por 6 a 15 horas para posteriormente deteriorarse, presenta crisis convulsivas secundarias a los daños por necrosis, los días siguientes ocurre apoptosis de áreas dañadas que son las relacionadas a las secuelas. La clasificación que se utiliza para valorar la severidad de la hipoxia fue descrita por Sarnat en 1976, en 3 estadios según la siguiente tabla: P. 1 de 10

2 TABLA N. 1 CLASIFICACION DE LA ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA SEGÚN CRITERIOS SARNAT SIGNOS ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 Nivel de conciencia Hiperalerta Letárgico Estupor-coma Tono muscular Normal Hipotónico Flácido Postura Normal Flexión Descerebrado Reflejos Hiperactivo Hiperactivo Ausente Mioclonías Presentes Presentes Ausente Reflejo de moro Fuerte Débil Ausente Pupilas Midriasis Miosis Reflejo pobre/anisocoria Crisis convulsivas No Común Descerebración Electroencefalograma Normal Bajo voltaje cambiando Isoeléctrico a actividad convulsiva Duración Menos de 1 a 14 días Días a semanas 24horas Pronostico Bueno Variable Muerte/déficit neurológico Tomada revista médica MD. Noviembre- diciembre Asfixia perinatal (4) P. 2 de 10

3 Fisiopatología de la encefalopatía hipóxico-isquémica (5, 6) 1. Muerte neuronal primaria - Agotamiento de reservas energéticas - Depleción de fosfocreatina - Disminución de la relación fosfocreatinina/ fosforo inorgánico(pcr/pi) - Falla en niveles de ATP tisulares - Disrupción de gradientes iónicos transmembrana Fase de latencia 6 H O R A S 2. Muerte neuronal diferida - déficit energético y depleción de ATP - falla en enzimas mitocondriales - pérdida de metabolismo oxidativo Interleukina 1 beta Respuesta inflamatoria Aumento de permeabilidad capilar Disminución de glutamato en LCR Hiperemia, reperfusión, edema citotóxico, falla mitocondrial, acumulación de exotoxinas, muerte de células activas, síntesis de oxido nítrico, liberación de radicales libres, acciones citotóxicas de microglía. Encefalopatía Mayores crisis convulsivas Perdida significativa de células neuronales P. 3 de 10

4 Hipotermia terapéutica (1, 2, 3, 5, 6) Es una medida que se utiliza para el manejo de asfixia perinatal moderada y severa produce una disminución en la mortalidad y en las secuelas neurológicas. (Nivel de evidencia 1A). El número de neonatos que precisan ser tratados (NNT) para prevenir un caso de muerte o discapacidad está en un rango de 6-9 pacientes (Nivel evidencia 1A). Es una intervención terapéutica segura cuando se aplica en unidades neonatales de tercer nivel y siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento (Nivel evidencia 1A). El enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, constituye una intervención segura para reducir la mortalidad y discapacidad de los sobrevivientes, puede ser aplicada en 3 rangos: Leve: entre ºC Moderada: entre 34-30ºC Severa: menor de 30 ºC Ha mostrado mejores resultados en cuanto a secuelas neurológicas y mortalidad en neonatos afectados con encefalopatía hipóxico-isquémica de leve a moderada que en aquellos con encefalopatía hipóxico- isquémica grave. La mayoría de estudios muestra que para que haya beneficio, se requiere disminuir la temperatura a un nivel inferior a 35ºC pero no menor de 30ºC, este enfriamiento debe ser iniciado antes de las seis horas de vida, aunque se ha observado un efecto neuroprotector limitado cuando la hipotermia comienza hasta 12 horas después; una vez se alcance la temperatura de 33-34º mantenerla durante 72 horas, posteriormente se realiza un calentamiento lento (< 0.5ºC por hora). En pacientes sin claros criterios para inicio del protocolo de hipotermia, se debe procurar mantener la temperatura rectal por debajo de 36ºC (menos 0.2grados) mientras se decide el inicio del tratamiento, nunca sobrecalentar, se recomienda apagar la lámpara de calor o incubadora. Los mecanismos mediante los cuales la hipotermia protege o reduce el daño cerebral no están bien conocidos, pero se sabe que actúan en la fase de fracaso energético secundario durante el proceso que conduce al daño cerebral hipóxico-isquémico: Frena las cascadas bioquímicas Reduce el metabolismo cerebral Suprimen la muerte celular apoptótica Suprimen la reacción inflamatoria y la activación microglial. Prolonga el periodo durante el cual los cambios axónicos son aun reversibles a través de la reducción en la tasa metabólica Disminuye el consumo de oxigeno en el cerebro en un 6% Disminuye la utilización de energía cerebral en un 5.3% Disminuye la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la presión intracraneana P. 4 de 10

5 Facilita la recuperación de la función electrofisiológica después de la injuria. En conclusión su utilidad clínica esta en prolongar la ventana terapéutica y parece tener efecto sinérgico con otras estrategias neuroprotectoras. La hipotermia inducida tiene además un efecto cardioprotector al reducir los niveles de troponina I tras la reanimación neonatal, lo cual incide directamente en el desarrollo neurológico del paciente. (3) Efectos adversos de hipotermia (7) Afecta diferentes sistemas entre ellos: cardiovascular, hematológico, respiratorio e inmune, y sus efectos tóxicos dependen de la duración. Algunos de ellos son: - Alteraciones en coagulación - Aumento de viscosidad sanguínea (a menor temperatura) - Acidosis metabólica - Movilización del potasio intracelular - Arritmias cardiacas, principalmente bradiarritmias - Disminución de disponibilidad de oxigeno, con disminución en su consumo - En hipotermia profunda puede haber compromiso de la inmunidad celular La hipotermia se debe realizar como un programa dentro de un protocolo claro, estricto con entrenamiento especifico de todo el personal de la unidad de recién nacidos, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 1. Elegir momento de inicio 2. Duración de enfriamiento 3. Profundidad de la hipotermia 4. Tasa de recalentamiento 5. Modo de enfriamiento ( corporal, enfriamiento de cabeza, enfriamiento de cabeza y cuerpo) Indicaciones para hipotermia: (4, 5, 6, 7) Son candidatos los neonatos con sospecha de asfixia perinatal que cumplan al menos 2 de los siguientes criterios: Recién nacidos a termino o cercanos al termino con edad gestacional mayor o igual a 36 semanas y peso mayor de 1800 grs. Gases: ph < o igual a 7.0 o déficit de base < o igual a -16 en la primera hora de vida Pacientes que requieran soporte ventilatorio por más de 10 minutos pos reanimación APGAR < de 5 a los 10 minutos Historia de evento perinatal agudo: prolapso de cordón, hemorragia materna, ruptura uterina, desaceleración fetal severa Presencia de convulsiones Encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa P. 5 de 10

6 Contraindicaciones para hipotermia terapéutica (4, 5, 6, 7) Inhabilidad para iniciar el tratamiento dentro de las primeras 6 horas de vida Anomalías cromosómicas de mal pronóstico o anomalía congénita mayor conocida Restricción de crecimiento intrauterino severo < 1800grs Disfunción multiorgánica grave, franca inestabilidad cardiovascular en las 6 horas o electroencefalograma isoeléctrico por más de 12 a 24 horas de vida Trastorno de coagulación y trombocitopenia (<35.000) con sangrado refractario a terapia sustitutiva con plaquetas o plasma Lesiones disruptivas del desarrollo cerebral durante la vida fetal Indicaciones para retirar hipotermia terapéutica (4, 5, 6, 7) Necesidad de cirugía durante los 3 primeros días de vida Detección de lesión cerebral de origen disruptivo o por alteración del desarrollo Sospecha o confirmación de error innato del metabolismo ( más de 24 horas con acidosis o hiperamonemia) Coma persistente y muestras de signos de mal pronóstico en el electroencefalograma, en caso de limitación de esfuerzo terapéutico, se debe interrumpir hipotermia e iniciar calentamiento antes de terminar el cuidado intensivo Presencia de complicaciones graves o agravadas por enfriamiento: coagulopatía o trombocitopenia (<50.000) con hemorragia activa que no responde a tratamiento, hipertensión pulmonar que requiera FiO2 >80% y sin respuesta con óxido nítrico >20 ppm Arritmia cardiaca distinta a bradicardia sinusal PROTOCOLO (si cumple criterios) (4, 5, 6) 1. Iniciar antes de las 6 horas de vida, idealmente en el momento del nacimiento en sala de partos, secar, pero no calentar. 2. Iniciar reanimación con FiO2 30%, modificar en función de la SaO2 (90-93%). Evitar hiperoxia 3. Toma de temperatura inicial y monitorizar a partir de ese momento, evitar que baje de 33ºC la rectal 4. Iniciar hipotermia activa, temperatura objetivo 33-34ºC, monitorización continua de temperatura con sonda o termómetro rectal para alcanzar temperatura objetivo en 30 minutos, si no se dispone de de sonda rectal, control estricto de temperatura rectal por parte de enfermería cada 15 minutos 5. Mantener temperatura objetivo durante 72 horas 6. Catéter arterial y venoso umbilical para monitoreo invasivo de tensión arterial y presión venosa central (TA y PVC), administración de líquidos, medicamentos y toma de paraclínicos 7. Toma de eco cardiograma Doppler color 8. Mantener estabilidad hemodinámica 9. Tener presente que la frecuencia cardiaca(fc) disminuye 14 latidos/ minuto por cada ºC que baja la temperatura, la FC normal bajo hipotermia es de 100- P. 6 de 10

7 110 latidos/minuto, si FC> 120 durante hipotermia considerar estrés o dolor y usar analgésicos opiáceos 10. El soporte ventilatorio y la administración de oxigeno se aplicara de acuerdo a las necesidades del paciente. La presión parcial de CO2 disminuye un 4% por cada grado centígrado que baje la temperatura, se debe ajustar en la maquina cuando se toman gases arteriales para que el resultado sea confiable 11. En paciente en hipotermia se debe considerar normoxemia valores de PaO mmHg con saturación de 90-94%, por desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, si hay hipoxemia severa, se debe elevar temperatura del paciente a º C o recalentar suspendiendo la hipotermia 12. Vigilar permeabilidad de vía aérea, en hipotermia las secreciones son mas espesas: no modificar temperatura de la cascada del humidificador 13. Restringir aporte de líquidos: Aporte inicial basal ml/kg/día Si TA y PVC son normales: adicionar al manejo gluconato de calcio 10% 2-3 ml/kg/día y sulfato de magnesio 15 % 0.2 ml/kg/día Posteriormente, aportes hídricos diarios según balance hídrico Seguimiento de parámetros de gases arteriales, glucometría, oxigenación, estado ácido base, electrolitos, coagulación, cuadro hemático, recuento de plaquetas, creatinina y control según estado clínico del paciente. Líquidos endovenosos con infusión de glucosa para mantener requerimientos e iniciar nutrición parenteral total, en caso de documentar falla renal disminuir los líquidos a 30ml/kg/día más pérdidas 14. Suspender vía enteral durante 80 horas 15. Vigilar signos de estrés o dolor, y en caso de presentarlos está recomendado dar sedación y analgesia 16. Ecografía cerebral al inicio y luego control cada 24 horas 17. No anticonvulsivante profiláctico, pero en caso de presentar convulsiones tratar de forma agresiva 18. Corregir precozmente los problemas de coagulación, con dosis adicionales de vitamina K, valorar requerimientos de plaquetas, crioprecipitados o plasma Recalentamiento (4, 5, 6) 1. Velocidad: 0.5ºC por hora o menos ( ºC cada 30 minutos), hasta 36.5ºC. Si presenta convulsiones durante este, suspenderlo, volver a enfriar y tratar agresivamente las convulsiones 2. Posterior a recalentamiento evitar la hipertermia mayor de 37ºC por su efecto deletéreo o disminución de efecto neuroprotector de la hipotermia 3. Bolos de SSN y soporte inotrópico en caso de ser necesario por la hipotensión secundaria a la vasodilatación 4. Toma de resonancia magnética nuclear (RNM) entre los días 5 y 14 de vida, estando el paciente en condición estable. La espectroscopia por resonancia magnética es el predictor mas sensible de resultado en los neonatos con encefalopatía, por lo cual debe ser considerado, si es posible 5. Una vez lograda la normotermia, se debe hacer vigilancia estricta de la temperatura por lo menos durante 6 horas para evitar hipertermia de rebote P. 7 de 10

8 Actividades de enfermería (6) Durante enfriamiento Mantener lámpara de calor apagada Colocar paciente desnudo sobre colchón frio en cuna de calor radiante con lámpara apagada Instalar monitores Inducir hipotermia: si no se dispone de equipo, utilizar bolsas de agua fría, paquetes de hielo o cobijas frías, enfriamiento gradual en aproximadamente 1 hora, control de temperatura cada 10 minutos hasta lograr la deseada, controles posteriores cada 15 minutos Registrar control de temperatura, signos vitales y parámetros ventilatorios Durante recalentamiento Retirar elementos para enfriamiento de manera gradual con toma de temperatura permanente con registro mínimo cada 15 minutos, tener en cuenta que el ascenso de la temperatura no debe ser mayor a 0.5ºC/hora, hasta 36.5ºC No permitir ascenso de temperatura mayor de 37.5ºC Eventos adversos de hipotermia terapéutica (6) Arritmia cardiaca Trombosis venosa mayor no relacionada con acceso vascular (trombosis de senos venosos cerebrales) Hipotensión severa con TAM < 25mmHg a pesar de soporte hídrico e inotrópico El manejo y seguimiento de estos pacientes y su familia requiere de la atención multidisciplinaria con la participación de pediatras, neonatólogos, neurólogos, terapeutas ocupacionales, fisiatras, psicólogos y psiquiatras. En todo paciente en quien se determine la presencia de asfixia neonatal, debe realizarse estabilización, asegurar por lo menos vía venosa periférica o central, mantener glicemia optima, asegurar volumen durante la reanimación y después de los primeros minutos de vida, mantener permanentemente apagada la fuente de calor externa, posteriormente en caso de no disponer de unidad de cuidados intensivos neonatales con equipos necesarios para hipotermia terapéutica y su adecuado monitoreo, gestionar traslado con ente encargado y asegurar que paciente llegara a su destino dentro del tiempo requerido en el protocolo antes mencionado, antes de la remisión se debe iniciar hipotermia pasiva y mantenerla durante el traslado, el rango optimo de la temperatura para el transporte es de ºC, con monitoria de temperatura al inicio y cada 15 minutos, apagar o encender fuente de calor si la temperatura es >35ºC o <34.5ºC respectivamente, si no es suficiente, colocar bolsas de agua frio o hielo dentro de la incubadora de transporte, pero nunca en contacto con la piel del neonato.(5) P. 8 de 10

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10 BIBLIOGRAFIA 1. Martínez Claudia, Pouso Carlos, Borbonet Daniel et al; Neuroprotección mediante hipotermia moderada en recien nacidos con encefalopatía hipóxico isquémica.arch Pediatr Urug 2011; 82(3): Jacobs Susan, MD; Morley Colin, MD; et al. Whow-body hypothermia for term and near- term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Arch pediatr adolesc med/vol 165(nº8) Aug Fernández Isabel, González Tamara. Tecnología y neuroproteccion neonatal: eficacia de la hipotermia en el tratamiento de la encefalopatía hipóxico isquémica. Monográficos de investigación en salud. nº Cansino Vega Rafael; Asfixia perinatal. Articulo de revisión. Revista médica MD. Nº 4. Vol. 1 Noviembre- diciembre Calero Antonio; Hipotermia en recién nacidos asfícticos. Protocolo de manejo. Bol SPAO 2011; Celis Luz Astrid, MD. Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal. Programa de educación continua en pediatría. Precop. Vol. 12 Nº Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, et al; TOBY Study Group. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361: P. 10 de 10