Definición: Los criterios de Roma III establecen dos grandes categorías según la edad:

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1 ESTREÑIMIENTO Puntos clave Definición: Los criterios de Roma III establecen dos grandes categorías según la edad: 1. Preescolares (Hyman, 2006) G6.- Disquecia del lactante: debe cumplir los 2 criterios en lactantes < 6 meses: 1.Al menos 10 minutos de llanto y esfuerzo antes de la emisión de heces blanda 2.Ausencia de otros problemas de salud G7.- Estreñimiento funcional: 2 o más de los siguientes síntomas durante 1 mes en < 4 años: 1.Dos o menos defecaciones por semana 2.Al menos un episodio de incontinencia por semana tras la adquisición de control de esfínteres. 3.Historia de retención fecal excesiva 4.Historia de defecaciones dolorosas o duras 5.Presencia de una gran masa fecal en el recto 6.Antecedente de heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro Síntomas acompañantes: irritabilidad, disminución de apetito y saciedad precoz. Estos síntomas acompañantes pueden desaparecer tras una defecación copiosa. 2. Niños-Adolescentes (Rasquin, 2006) H3a.- Estreñimiento funcional: 2 o más de los siguientes criterios al menos una vez a la semana durante 2 meses en un niño con un desarrollo mental de 4 años y con criterios insuficientes para el diagnóstico de S. Intestino Irritable: 1.Dos o menos defecaciones en el inodoro a la semana. 2.Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana 3.Antecedente de postura retentiva evitando la defecación 4.Antecedente de defecaciones duras o dolorosas 5.Presencia de una gran masa fecal en el recto 6.Antecedentes de heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro H3b. Incontinencia fecal no retentiva: todos los siguientes criterios, en un niño con un desarrollo mental de 4 años, al menos durante 2 meses antes del diagnóstico:

2 1.Defecación en lugares inapropiados al menos 1 vez por mes 2.Ausencia de enfermedades inflamatorias, estructurales, metabólicas o neoplásicas que justifiquen los síntomas 3.Ausencia de retención fecal Anamnesis o Antecedentes familiares: se debe investigar la existencia de estreñimiento en la familia, enfermedad de Hirchsprung, hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea, enfermedad celiaca, fibrosis quística. o Meconiorrexis: el retraso en la emisión de meconio superior a las 48 horas debe hacer sospechar un aganglionismo y descartar la fibrosis quística, excepto en los pretérminos más inmaduros en los que este retraso puede ser normal. o Edad de comienzo: un estreñimiento desde el nacimiento nos ha de llevar a pensar en una patología orgánica. o Características y frecuencia de las deposiciones: se deberá establecer la frecuencia antes y después de la instauración de los tratamientos recibidos y para definir la consistencia es útil la utilización de la escala de Bristol. También se debe definir calibre y volumen de las deposiciones. o Síntomas acompañantes: debemos preguntar si existe incontinencia fecal, defecaciones dolorosas, actitudes retentivas, pérdida de peso, enfermedad vesical, anorexia, vómitos o episodios de diarrea. o Ingesta de medicamentos astringentes: antitusígenos, atropínicos, opiáceos, etc. o Historia dietética: investigar los hábitos de alimentación, aporte de fibra, ingesta de fruta y verdura.. Exploración física: o Exploración general. Valoración antropométrica y búsqueda de signos sugerentes de enfermedades asociadas o Exploración abdominal: buscando distensión abdominal y masas fecales en marco cólico o Exploración neurológica: inervación de las extremidades inferiores, reflejo cremastérico y la sensibilidad de la región anal para descartar enfermedades medulares o Exploración de la región lumbosacra: anomalías del raquis, sinus pilonidal o fístulas o Exploración anorrectal para detectar malformaciones, fisuras y lesiones perianales (abscesos, hemorroides, procesos inflamatorios). Es importante valorar la posición anal en relación a la vulva y el escroto. o El tacto rectal se debe realizar en la primera exploración (salvo en casos claros de estreñimiento retentivo o conductas de pánico por parte del niño) pues permite excluir la estenosis anal, evaluar el tono del esfínter y la presencia anormal de heces en la ampolla rectal. En el estreñimiento funcional la ampolla rectal es corta, dilatada

3 y llena de heces. En la enfermedad de Hirschprung es estrecha, vacía, con aumento del tono del esfínter anal y en ocasiones la retirada del dedo provoca la emisión de heces de forma explosiva. o Signos y síntomas de alarma: Escasa ganancia de peso Distensión abdominal Fiebre. En la enfermedad de Hirschprung puede complicarse con episodios de enterocolitis que cursan con fiebre y diarrea sanguinolenta Vómitos biliosos Anomalías en la exploración física Ampolla rectal vacía Sd de Down. Especial consideración por la atonía de los músculos del abdomen y la mayor frecuencia de la enfermedad de Hirschprung Estreñimiento funcional Enfermedad de Hirschprung Inicio al nacimiento Raro Frecuente Enterocolitis No Posible Tamaño de las heces Grandes Acintadas o normales Retraso ponderal Raro Frecuente Ampolla rectal Llena Vacía Incontinencia fecal Frecuente Rara Tono del esfínter Variable Elevado Pruebas complementarias : o Analítica sangre/orina: sólo realizar ante historia sugerente o estreñimiento que no responde a midas iniciales una vez comprobado su cumplimiento Hemograma y bioquímica general (incluir calcio y glucemia) TSH Serología enfermedad celiaca (incluir IgA total) Orina/urocultivo (la distensión del recto puede comprimir la vía urinaria y favorecer la infección). o Test del sudor: se indicará en casos con otros síntomas sugerentes de fibrosis quística como retraso del crecimiento, retraso de la evacuación de meconio, síntomas respiratorios, etc.

4 o Estudios de imagen: Rx simple abdomen: no está indicada en el estreñimiento no complicado salvo para demostrar retención fecal cuando no se pueda hacer tacto rectal. También permite detectar alteraciones en columna lumbosacra. Ecografía abdominal: sólo si se sospecha patología renal o pélvica como causa del estreñimiento Enema opaco: poca utilidad. Tratamiento-seguimiento en AP o Información al paciente y a los padres: Disminuir el clima dramático que rodea a esta patología. Implicar a los niños y sus padres en el manejo realizando un registro semanal de incidencias. Informar de que el tratamiento es a largo plazo (meses-años), puede requerir utilización prolongada de laxantes Promoción de hábitos intestinales regulares: 2-3 intentos diarios de defecación aprovechando el reflejo cólico con un elevador de apoyo para los pies. Reforzar la conducta recompensando tanto la deposición como el esfuerzo. o Recomendaciones dietéticas: recomendar dieta equilibrada rica en fruta, verdura, cereales y legumbres (garantizar el aporte diario de fibra necesarios según edad: edad + 5 ó 10 g al día). Recomendar aumento de la ingesta de líquidos (evitar el exceso de productos lácteos). Clasificación de los alimentos según su contenido en fibra Alimentos con alto contenido en fibra (>2g/100g de alimento) Alcachofa, apio, brócoli, col de Bruselas, judía verde, coliflor, hinojo, puerro, pimiento verde, cebolla, nabo, remolacha, zanahoria, tubérculos, legumbres, aceitunas, albaricoque, aguacate, ciruela, frambuesa, kiwi, fresa, higo, limón, membrillo, mora, naranja, pera, fruta desecada, frutos secos, arroz integral, pan integral, pasta integral Alimentos con contenido en fibra (<2g/100g de alimento) Acelga, achicoria, berro, champiñón, escarola, espárrago, espinaca, lechuga, berenjena, calabacín, calabaza, pepino, pimiento rojo, tomate, arándano, cereza, mandarina, melocotón, melón, piña, pomelo, sandía, uva, arroz blanco, pasta cocida Alimentos sin fibra Leche y derivados, huevo, carnes, embutidos, pescados, mariscos, azúcar, grasas, condimentos, refrescos. o Realización de prueba terapéutica de exclusión de proteínas de leche de vaca: en

5 aquellos casos que el estreñimiento comienza tras la introducción de la PLV, historia familiar, IgE específica o no IgE mediada. o Tratamiento farmacológico: laxantes basados en polietilenglicol (PEG) Desimpactación. Resolución de la retención fecal Realizar antes de iniciar un tratamiento de mantenimiento Realizar por vía oral a dosis de 1-2 g/kg/d en pauta ascendente durante 3-5 días en una disolución de ml/kg de líquido (agua, zumo o leche) con un máximo de 100 g/d. Si fracaso del tratamiento oral o heces muy voluminosas se puede utilizar la vía rectal con enemas hipertónicos de fosfatos o de suero fisiológico. Otras opciones (asociar al polietilenglicol) Mantenimiento: Cuando derivar? Menores 1 año: sonda y lubricante; glicerol rectal Mayores de un año: aceites de parafina o senósidos. Iniciar una vez conseguida la evacuación rectal. Utilizar laxantes a la dosis mínima eficaz para conseguir deposiciones completas normales y evitar la impactación. Asociar los hábitos higiénicos-dietéticos previamente comentados. De primera elección, utilizar PEG en una dosis de mg/kg/día que podrá aumentarse hasta un máximo de 1.5 g/kg/d o 35 g/día. Una vez determinada la dosis efectiva, se mantendrá durante 3-6 meses para que el colon recupere un tono normal. La dosis deberá entonces reducirse paulatinamente. Otros tratamientos: aceite mineral o parafina, lactulosa, lactitol y carbonato de magnesio. No existen diferencias significativas entre ellos en cuanto a seguridad y eficacia. La mayoría de los casos de estreñimiento funcional pueden ser manejados sin derivación al especialista. En caso de enfermedad subyacente, la derivación se deberá realizar orientada hacia el especialista adecuado según el resultado del estudio clínico, analítico y/o de imagen. En caso de estreñimiento funcioanl se consieran criterios de derivación; o Fracaso del tratamiento convencional. o Manejo complicado: ingresos hospitalarios frecuentes, dolor abdominal recurrente, repercusión psicológica, incontinencia fecal persistente.

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8 Mecanismo Fármaco Dosis Efectos 2º Lubricantes Aceite mineral -Hodernal soluc (5 ml:4g parafina) 1-3 ml/k/dia, 1 ó 2 veces al día 1 h tras comidas Neumonía lipoidea (evitar en menores de 2 años, niños con reflujo gastroesofágico o encefalopatía) -Emuliquen simple (5ml:2,5g parafina) (sobres 15ml:7,2g) Cánulas rectales: 1/dia Microenemas de glicerina -Paidolax Verolax Osmóticos Lactulosa 1-3 ml/kg/dia en dos dosis Flatulencia -Duphalac Calambre (100 ml:67g; 1sobre:10g) Lactitiol: 0,25-0,4g/k/día max 20g hasta Flatulencia -Oponaf Emportal (1sobre:10g) Calambre Carbonato magnésico -Eupeptina polvo (100g:20g carbonato Mg) <1 año: 1-2 cucharadas de café rasas por dosis >1 año: 1-4 cucharadas rasas hasta 3 veces al dia Diarrea Hipermagnesemia

9 Hipofosfatemia Hipocalcemia >6 años: 3-5 ml/kg (max 140 ml) >40kg: dosis de adulto Enemas de fosfato hipertónico -Casen 250,140,80 ml (100ml:24g) Cánulas rectales 1/dia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Tetania Enemas de citrato sódico g/kg/d en 1-2 dosis Irritación anal -Micralax cánulas 5 ml Irritación anal Solución de polietilenglicol con electrolitos -Movicol (PEG 3350) 1sobre(13,12g) en 125 ml g/kg/d en 1-2 dosis Sabor salado -Movicol pediátrico (PEG 3350) 1 sobre(6,5 g) en 62 ml Nauseas, vómitos Diarrea Solución de polietilenglicol sin electrolitos

10 -Casenlax (PEG 4000 ) 1 sobre(10g) en 250 ml Nauseas, diarrea vómitos, Estimulantes Senósidos -Puntual (1 gota:1,5mg) No deben emplearse como mantenimiento. Solo emplear en niños mayores para desimpactación cuando fracasen otros fármacos de primera linea Dolor abdominal Melanosis coli Hepatitis -Laxante salud Colon catártico (comp. 7,5mg) Neuropatía -Agiolax (5g:15mg senósido mas fibra) Bisacodilo Dolor abdominal -Dulcolaxo Diarrea (grageas 5 mg y supositorios 10mg) Picosulfito sódico -Evacuol gotas (1ml:15gotas:7,5mg) Dolor abdominal Diarrea Tabla 1. Fármacos empleados en el tratamiento del estreñimiento en el niño