DESARROLLO NEUROLOGICO DEL NIÑO EN LOS TRES PRIMEROS AÑOS BE VIDA *

Transcripción

1 DESARROLLO NEUROLOGICO DEL NIÑO EN LOS TRES PRIMEROS AÑOS BE VIDA * Dr. Max Salas A. ** El objetivo de presentar el Desarrollo Neurológico es porque se trata de una fase básica que el Pediatra y el Médico general que ve niños, debe manejar. Desafortunadamente es una fase a la que, en términos generales, se le: da. poca importancia en la Escuela de Medicina y en la Residencia. El médico está tan preocupado' por aprender Patología de niños enfermos, que sus maestros no se preocupan en insistir en lo que es el niño sano. Debemos recordar que la función básica del médico debe ser medicina primaria; debe básicamente prevenir enfermedad, no curarla. Cuando el médico trata de curar, es que algo ha fallado, no ha sabido prevenir algo que en muchas ocasiones pudo haber sido 1 posible. Este es el objetivo de presentarles el desarrollo neurológico que, como repito, es algo básico. Qué es lo que hace el Pediatra o Médico general en el control de un niño sano? En general, y al menos esto, en lo' que se refiere: a México, se limita a control de peso, talla, aplica vacunas y da normas sobre alimentación ; usuaímente no se pregunta sobre puntos básicos del desarrollo neurológico., tampoco se hace una exploración neurológica en cada visita del niño al Pediatra o Médico general, Es muy importante, porque se dan casos como el que vimos hace poco en el hospital. Un niño de 6 meses, visto por multitud de pediatras, todo mundo pensó que era normal, pero este niño no controlaba cabeza, no sonreía en forma habitual, no tenía sonrisa social, no tenía cantidad de datos que un niño 1 de esa edad debería tener. Se diagnosticó un quiste en lóbulo frontal. Si este niño se hubiera visto desde un principio en forma habitual y adecuada exploración de su desarrollo neurológico, se hubiera evitado el daño neurológico irreversible que ya tenía este niño, ya que se hubiera operado en forma temprana. Una de las obligaciones del médico es informar a los padres en qué consiste el desa- * Trabaja presentado en el Primer Curso Internacional de Pediatría. Tegucigal, pa, D. C, Honduras, C. A. ** Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital de Niños IMÁN, México, P. F. HONDURAS PEDIÁTRICA 707

2 rrollo neurológico, qué cosas debe ventilar y qué acciones o actitudes del niño debe observar, enseñar a los padres. Muchas veces el médico se queja de que el padre no coopera, de que el padre no puede dar información sobre tal o cual aspecto de la vida del niño. La culpa es en realidad del médico, porque no está acostumbrado a obtener y dar información adecuada. Como un ejemplo de los datos que el médico debe interrogar, quiero pasarles a ustedes la tabla del desarrollo neurológico; hay muchos métodos para hacer esto; éste es práctico, no es mejor que los demás; las cuatro columnas de que consta la gráfica están por edades y abarca: Desarrollo motor fino, desarrollo motor grueso, desarrollo del lenguaje y desarrollo social; son las cuatro áreas que el médico debe investigar siempre en el desarrollo del niño, basadas en hechos. También el Pediatra debe hacer una exploración de acuerdo a su edad. Es muy importante recordar que el desarrollo del niño es individual; los padres tienen tendencia a comparar un niño con otro; muchas veces el niño comparado resulta estar más abajo o más arriba del otro; esto puede provocar problemas de angustia en los padres, y si el médico no sabe informarles, esto se agrava todavía más. Cada niño es diferente, dentro de ciertos límites de "normalidad". La descripción por edades se hace, más que todo, en forma práctica; pero no necesariamente ocurre en esa forma o sea que es un desarrollo continuo e ininterrumpido. En el recién nacido, en primer lugar, recordamos los reflejos primitivos o primarios con los cuales nace el niño: de moro, de prensión, succión, búsqueda, prevención plan Lar, que usualrnente deben desaparecer a los 3 ó 4 meses. La ausencia de desaparición de estos reflejos puede indicar patología, por lo tanto es muy importante que a esta edad se vea si han desaparecido o aún están presentes, excepto el reflejo de prevención plantar, que puede durar hasta 6 meses. La posición del niño, usualmente con extremidades sobre el tronco, depende mucho del grado de maduración; el tono muscular está en relación con la edad gestacional del niño. Un prematuro, por ejemplo, menor de 35 ó 36 semanas, tiene tendencia a tener menos tono muscular que un niño a término, es decir, de 38 semanas. Muchas de las tablas de clasificación de edad gestacional se basan en tono muscular. Los estudios más importartes que hay, son, por ejemplo, los de respuesta de la HONDURAS PEDIÁTRICA 708

3 audición: el niño en general no oye, es muy difícil detectar si un recién nacido puede oír. Vista: el niño recién nacido, en general es miope, su capacidad de enfocar objetos es deficiente, apenas si es capaz de mantener los ojos cerrados ante una luz brillante; sin embargo, es capaz de ver, aunque muy mal; en términos generales, su vista más o menos se considera normal hasta los 3 meses, aunque no esperamos que sea la vista del adulto, sino que hasta alrededor de los 7 años. Hay muchos tipos de llanto: llanto del niño que tiene hambre, que está mojado, que tiene cólicos, etc. Se habla mucho de que la madre que con el tiempo es capaz de detectar a qué se debe el llanto del niño, lo que se llama binomio madre e hijo o sea la capacidad de la madre de entender su propio hijo, hay un aspecto muy interesante del llanto, se hizo un experimento en Inglaterra, donde existe la costumbre de colocar los recién nacidos en una cuna junto a la cama de la madre; además hay salas relativamente grandes, de 6 u 8 camas, en que ponen los niños detrás de una cortina. Se trató de detectar en cuánto tiempo las madres podían reconocer el llanto de sus propios hijos detrás de dicha cortina, se dieron cuenta de que aproximadamente el 80 o 90% lo pudo detectar dentro de 48 horas o sea que el llamado sexto sentido o sentido innato de la madre por su propio hijo tiene mucho de cierto. Este es un dato que apoya dicha teoría. Se dice que el recién nacido es incapaz de ser estimulado, que es un vegetal, que no oye, no siente, ni se da cuenta del medio ambiente. Eso no es cierto, ya que el recién nacido es capaz de ser estimulado, de darse cuenta del medio ambiente. Esto está bien documentado por medio de estudios que nosotros elaboramos. De allí que es importante que el niño se estimule porque esto acelera su desarrollo neurológico, puede ser por estímulos visuales, por ejemplo colocando objetos brillantes grandes, de colores o estímulos auditivos, como puede ser la voz de la madre en forma de palabras, de canto o música; todo esto el niño es. capaz de registrarlo', almacenarlo en la memoria y usarlo posteriormente; el niño estimulado es un niño que va a acelerar su desarrollo neurológico y estará mejor preparado en el futuro. La labor del médico es hacer que los padres estimulen su hijo. El niño no estimulado puede presentar el cuadro HONDURAS PEDIÁTRICA 709

4 de retraso' mental. Ejemplo: niños prematuros que pasan mucho tiempo en incubadoras, en que prácticamente nadie los toca más que para cambiarlos y darles de comer; son niños que después tienen problemas de conducta o existe el síndrome de disfunción cerebral mínima. La pregunta importante es si este problema de conducta o déficit neurológico es por la prematurez o por la falta de estímulo. Hay un síndrome descrito en los últimos 5 años, se llama de deprivación emocional, en el cual se ha visto que niños deprivados emocionalmente son de más baja estatura. Si a estas niños se les administra hormona de crecimiento, no responden mientras no se les separe de su medio ambiente hostil. Se ha observado que estos niños tienen deficiencia de hormona de crecimiento entre otras cosas, inclusive pueden presentar crisis de hipoglícemia. La única forma de detectar este cuadro' es investigándolo; la forma de evitarlo o tratarlo es separar el niño de su medio ambiente; el estímulo es de suma importancia para que el niño tenga un desarrollo neurológico y emocional adecuado. Ustedes han oído hablar de la depresión post-partum. No sé cuántos lo hayan visto; yo 1 no lo he observado 1, pero está bien descrito: es el caso de una madre con depresión post-partum, cuyo niño al nacimiento es totalmente normal, ccn reflejos primitivos presentes, desarrollo neurológico normal; su madre tiene una depresión post-partum acentuada. Se tomó la película de este niño y se repitió la película cada semana a medida que el niño iba creciendo. Se comprobó que el desarrollo neurológico del niño no solamente se detuvo, sino que empezó a regresar hubo un momento en que el niño tenía 6 semanas y se necesitó' suspender el experimento de la naturaleza. Los pediatras se reunieron y discutieron con los padres, abuelos y progresivamente todo empezó a regresar a la normalidad. Cuantos casos de depresión post-partum existen y no hemos detectado? Cuántos casos de niños de productos no ; deseados y que la madre no le da ningún tipo de atención? Hemos visto y se pueden provocar experimentalmente estos problemas. No conocemos cuántos niños o adultos con problemas de conducta o "retrasados mentales" o "retrasados emocionales" que en un principio se debió a problemas de este tipo. Otro aspecto importante es el contacto corporal, que HONDURAS PEDIÁTRICA 710

5 se considera como una forma primitiva de comunicación. Se ha observado cómo hay niños que lloran, por la razón que sea, y que todo lo que hay que hacer es tocarle un pie y el llanto cede, aunque sea en forma temporal; es una forma de contacto primitivo y un medio de comunicación. El contacto es tan básico como lo es el estímulo. Un ejemplo es el experimento de un mono recién nacido que se le separa de su madre y se le coloca en una jaula con un mono hecho de alambre, el cual tiene un biberón. El monito rechaza la leche o lo hace en forma inadecuada, empieza a perder peso; si se le pone con una madre sustituta, el mono la rechaza y si lo trata de coger con la mano el mono la araña, es agresivo al contacto de la mano humana. Si ahora a este mismo mono se le pone en lugar del mono de alambre uno de lana y se le da cierto aspecto natural de un mono, la aceptación de la leche es mejor, la aceptación de la madre sustituta es mejor y el contacto con la mano humana es casi normal. Si a este mono de alambre se le da un movimiento aunque sea de péndulo, el resultado es extraordinario, el mono acepta perfectamente la leche del mono de alambre, la madre sustituta la acepta inmediatamente y el contacto con la mano humana es normal. Todo esto es muy importante porque se aplica en la práctica que el movimiento es básico. Se han hecho experimentos con prematuros en incubadoras a los que se les ha puesto movimiento de péndulo y tienen mejor respuesta de los que se dejan solos, menos problemas de conducta posterior, se comportan en una forma más normal que los que fueron prácticamente abandonados. Hay una costumbre en México, que no sé si existe en sus países, de envolver al niño prácticamente como un "tamal" cuando nacen, lo cual no le permite moverse. También se han hecho experimentos con animales, en los cuales el animal no puede ver más sus extremidades, su desarrollo neurológico se detiene o cuando menos se retarda. Por esta razón les movimientos del niño no deben restringirse. Desude luego que no hay correlación directa entre experimentos en animales y humanos; sin embargo, es posible que así suceda. La recomendación será de que se les libre y no se restrinjan en una posición, ya que se puede alterar en alguna forma el desarrollo neurológico. A las 6 semanas el niño HONDURAS PEDIÁTRICA 711

6 ya puede más o menos ver y oye mucho mejor que antes; aparece un fenómeno muy importante, que es la sonrisa; no es un gesto sino la respuesta a un estímulo y no requiere que el niño vea, ya que el niño ciego puede sonreír; es un dato importante de que el niño es neurológicamente normal^ ya que entre 6 y 8 semanas de edad no es capaz de sonreír, se debe sospechar una alteración neurológica o es poco estimulado. De allí que es muy importante que se investigue la sonrisa, cuando apareció e insistir en que no sea un gesto sino una respuesta a un estímulo. A las 6 u 8 semanas empieza el control de cabeza, el cual es completo a los 3 meses. Una recomendación importante es que al niño no se le mantenga todo el tiempo acostado, sino que se le siente, lo cual se puede hacer inclusive desde el nacimiento; se debe colocar en una posición en la cual pueda tener control del cuerpo y cabeza; la importancia que tiene sentarle es simplemente que se amplía su campo de acción, su estímulo y por lo tanto las posibilidades para el futuro son mejores que las del niño que se le mantiene todo el tiempo acostado. Existe la creencia de que cuando a un niño se le sienta tempranamente puede presentar un trastorno de su columna y algo' puede ocurrir a su desarrollo neurológico. La labor del médico es insistir en que esto no ocurre y más bien es de beneficio para el niño. A los 3 meses empieza la capacidad visual; el niño se da cuenta de que puede controlar las partes de su cuerpo, aunque no está bien definido 1 qué partes le pertenecen a cuáles están fuera de sí mismo. Por ejemplo: no se sabe si la mano es parte del mismo o está fuera de él, si su madre y el bib& ron son parte de sí mismo o fuera; sin embargo, se da cuenta que al mover la mano de un lado a otro puede controlar sus movimientos, empieza a darse cuenta del medio que lo rodea cada vez en forma más importante y ya reconoce, inclusive empieza a anticipar acciones, que es una importante característica del humano; el preparar un biberón indica al niño que le van a dar de comer, por los ruidos que se hacen en su preparación; al preparar el baño, por el ruido del agua puede anticipar que se le va a bañar; en fin, ya empieza a tener la capacidad de anticipar una acción antes que se le presente. El niño, a partir del nacimiento, tiene la tendencia a repetir una acción, sobre todo motora, HONDURAS PEDIÁTRICA 712

7 y la repite y repite una, dos o cientos de veces, hasta que llega a hacerla en forma adecuada, como si tratara de probar la vieja frase de que "la acción hace al maestro"; mientras más repite más lo va a poder controlar y mejor lo va a hacer. A los 4 meses empieza a moverse en forma importante, se puede dar vuelta de decúbito ventral a decúbito dorsal; a los 6 meses, al contrario, y puede sentarse con ayuda, al principio con las manos apoyadas sobre los muslos, posteriormente empieza a quitar una mano para tratar de coger objetos; el control de los músculos del tronco es adecuado y el niño puede sentare. A los tres meses no se mencionó la aparición de reflejos llamados de enderezamiento ; si se toma 'al niño de la cintura y se empuja hacia abajo, el niño tiene tendencia a levantar la cabeza y tronco; si se le coloca apoyado sobre el lado derecho de su tronco, el niño tiene tendencia a levantar cabeza, tronco y extremidades hacia el lado opuesto, o sea como si se tratara de volver al plano original que tenía. Son reflejos de endereza miento. A los 6 meses aparece otro grupo de reflejos denominados de paracaídas; son reflejos de defensa. Si el niño se coge por la cintura y se le baja bruscamente, abre los pies como si tratara de parar la caída. Si se le empuja hacia delante, el niño extiende los brazos como para tratar de detener la caída. Lo mismo sucede hacia los lados y atrás. A esta edad ya han desaparecido los reflejos primitivos. El niño, además, ha logrado una coordinación visual y motora a tal grado* que le permite tomar objetos con la mano, Revérselos a la boca y pasarlos de una mano a otra, o sea que transfiere objetos; básicamente, todo lo que toma se lo lleva a la boca. Muchos padres objetan, esto, que no luce bien, que es sucio; evitan que su niño se chupe los dedos, no quieren que use cualquier tipo de chupón. Sin embargo, es importante recordar a los padres que el niño explora el mundo con la boca; además, el succionar objetos con un chupón o con los dedos le da al niño dos ventajas: una, le produce placer, y dos, le produce cierto grado de sedación, o sea que en cierto modo es un sedante; por lo tanto, no hay que tratar de restringirle en este sentido. A muchos padres les preocupa que el niño que se chupa los dedos a esta edad lo hará cuando tenga 7 años. Hay que explicarles que el niño que llega a los 7 años y se chupa los HONDURAS PEDIÁTRICA 713

8 dedos tiene algún problema y no influye el hecho que lo haya hecho tempranamente. A los 6 meses aparece un fenómeno muy interesante, es el reflejo de extraños o sea el recelo de extraños. El niño empieza a tener recelos de aquellas personas que no conoce. En general existe la costumbre de que una persona extraña, al ver a un bebé, trata de tomarlo con las manos y de levantarle; el niño puede hacer dos cosas: 1) Llorar inmediatamente; 2) Observar la cara de la persena que lo está cargando, pudiendo haber un intercambio de vista entre la cara de la persona que lo carga y su madre, repitiéndolo varias veces, hasta que el niño se da cuenta que la persona que lo está sosteniendo no es su madre, entonces empieza a llorar, lo que progresivamente se agudiza. Este fenómeno indica el recelo de extraños, que es completamente normal; indica que el niño sabe que pertenece a alguien, lo cual es una característica humana y es a las personas que conoce, padre, madre, hermanos; por eso ocurre que cuando un extraño llega a la casa, el niño corre a los brazos de su madre, lo cual no sucede en niños que están confiscados a un orfanatorio 1 ; normalmente este reflejo puede no existir cuando 1 el niño se acostumbra a ver mucha gente, como es el caso de familias muy sociables. Asimismo, a esta edad, el niño sabe perfectamente qué objetos son parte de sí mismo y cuáles no lo son; sabe, por ejemplo, que su mano y pie son partes de sí mismo, que su madre y biberón son parte fuera de sí mismo. Esto que parece un fenómeno muy simple, es bastante complejo y no aparece antes de esta edad. También a esta edad se empieza a dar cuenta de la importancia de la madre y comienza a buscar un sustituto o a buscar objetos que la sustituyan; esto puede ser algún juguete que el niño prefiere, con lo cual se duerme o está en contacto durante la ausencia de su madre, le permite disminuir la ansiedad o tener que 1 perder a su madre cuando está separada de él. A esta edad se nota otro fenómeno interesante, el de imitación. El niño empieza a imitar a les padres los gestos o expresiones de la cara, imitación de voz, al mismo tiempo los padres tratan de imitar el ruido que el niño hace y entonces se transforma en un tipo de conversación o fenómeno de retroalimentación. Otro aspecto de importancia es que el médico aclare en qué consiste la exploración. El niño explora el mundo; HONDURAS PEDIÁTRICA 714

9 todo lo que lo ve lo incluye en 3as partes de su cuerpo, entre las cuales hay una área que generalmente no está expuesta y que son los genitales, ya que casi siempre está cubierto con el pañal. Cuando se le quita, su primera reacción es tocarse los genitales; esto usualmente provoca polémica, pánico o, cuando menos, disgusto, porque se considera que no es adecuado o es digno: Se debe explicar a los padres que es un fenómeno normal y no masturbación; que no se debe interferir; hay que recordar que el desarrollo es individual; el niño activo no necesariamente es más inteligente que el pasivo; en general, el niño pasivo es el que se mueve menos, aprende y observa más del medio ambiente; el niño más activo está tan ocupado en tratar de adquirir tal o cual técnica del desarrollo 1 motor, que no se fija mucho en su medio ambiente. Al final, el desarrollo es igual. Sin embargo, el niño pasiva adquirió o oprendió más del medio ambiente que el activo. Este último necesita más ayuda de la madre. Es necesario 1 que los padres, conozcan que el niño, al año de edad, se da cuenta de la importancia de la madre; sin embargo, desconoce qué objetos reales desaparecen, de acuerdo a leyes físicas. Cuando el niño ve que su madre desaparece detrás de la puerta, para él esa madre ya la perdió, llora, le da pánico, cree que al no ver las personas u objetos, simplemente desaparecieron, se perdieron; esto es un fenómeno normal. La madre debe entender el porqué del llanto del niño. Cuando ella desaparece, aprende a amar al mundo a través de su madre. Por lo tanto, la pérdida de este contacto es esencial; si el niño no tiene madre, pierde su contacto' con el mundo externo y no puede aprender; por lo tanto, para él perderla es crucial. A los 9 meses el niño es capaz de sentarse solo, empieza a gatear y se puede parar. Hay niños que nunca gatean, sino que directamente de sentados se paran y caminan, Io> cual no significa patología; Hay una escuela que hace 10 años consideraba que los niños retrasados mentales tenían un antecedente de que nunca gatearon; De allí que una de las. formas terapéuticas era enseñar a gatear al niño y luego empezar el desarrollo neurológico.esto' no' tiene ninguna base y se ha descartado totalmente- A los 9 meses aparece el fenómeno de la pinza. Si el niño ha explorado 1 objetos con todos los dedos, ahora empieza a usar indico-pulgar. Además aparece un subgrupo de reflejos como ser el de equilibrio, con HONDURAS PEDIÁTRICA 715

10 lo cual el niño controla su posición usando los músculos del tronco, ya sea en la posición sentado, de pie, gateo o cuando se le empuja mantiene su posición inicial. El fenómeno de frustración usualmente aparece en esta edad, de tal manera que cuando se le frustra al estar realizando una maniobra, puede ocurrir que el niño vuelva a intentar una y otra vez, hasta que lo logre o simplemente deja de hacerlo. La madre debe permitir que hasta cierto punto el niño se frustre dentro de ciertos límites para tratar de estimularlo, sin llegar al grado de que no quiera hacer las cosas porque está frustrado. De allí un aspecto muy importante, que es la educación del niño, en la cual el pediatra debe intervenir. En lo que se refiere a disciplina, lo cual ha sido objeto de controversia, el niño necesita ayuda para desarrollar confianza en sí mismo, dignidad y respeto a sí mismo. Es difícil establecer cuáles son los límites de disciplina o de libertad. En general se puede decir que hay que dar la libertad necesaria para no inhibir sus estímulos; sea capaz de ir adelante; continúe su proceso de aprendizaje; pero al mismo 1 tiempo debe de comprender sus limitaciones, evitando los riesgos, tanto en la casa como fuera de ella, dándole la importancia que merece la prevención de accidentes por medio de educación a los padres, folletos, etc., enfatizando en que los padres no tomen la actitud de que tal o cual accidente la puede ocurrir al vecino, al amigo, mas no a uno mismo. Es de importancia básica la prevención y no el tratamiento de los accidentes. A los 18 meses aparece una etapa de la vida del individuo, que se le lia llamado "los terribles dos años". En el segundo año de la vida se dice que el niño es negativo, de difícil manejo, no coopera, para todo dice no, es muy malcriado. Creo que este es un juicio un tanto injusto, sobre todo si se recuerda que el niño es un individuo que vive en una sociedad cuyas leyes no hizo, no entiende; se le habla en un idioma que él no entiende; jamás se le pregunta qué le parece tal o cual cosa y únicamente se le dice: haz esto o aquello. Generalmente al niño no se le respeta. Este es un fenómeno universal y el médico en general tampoco hace labor para tratar que el padre respete al niño. El niño no es una cosa, no es un objeto, no es un animal, es un ser humano que tiene derechos y por lo tanto deben respetársele; tiene obligaciones. El HONDURAS PEDIÁTRICA 716

11 problema es que entienda las obligaciones; lo importante es recordar que a esta edad el niño no entiende lo que está ocurriendo, no entiende porqué se le deban limitar aquellas cosas que a él le gustan; por lo tanto, se debe comprender qué es un niño a esta edad y no marcarlo con el calificativo de negativo, o decir que está en los "terribles dos". Hay que tratar de educar al niño dándole normas de conducta, pero se debe respetar dentro de lo posible su personalidad. A esta edad aparece el lenguaje. Hasta este momento el niño ha tenido únicamente imágenes visuales; ahora va a tener símbolos representativos por palabras. Siempre se pregunta por qué en general el niño o adulto no recuerdan eventos que ocurrieron antes de esta edad. La razón es que no hay lenguaje. El lenguaje como palabras, como símbolos, fijan imágenes, que es lo que produce la memoria. Si no hay un símbolo que fije una imagen, ésta no se recuerda, no se almacena en la memoria. De tal manera, que el individuo conoce y por lo tanto comprende y memoriza un objeto o una imagen a través de una palabra. El control se esfínteres aparece a los 18 meses. Es ilógico tratar de entrenar un niño antes de esta edad porque simplemente los receptores y vías eferentes a nivel del recto no están maduras antes de esta edad. Para que el niño entienda lo que es control, es necesaria la maduración neurológica. Un resumen sobre reflejos primitivos: el reflejo de moro, de búsqueda, de prevención plantar, de marcha automática, la posición de reflexión de extremidades sobre el tronco, que es la posición de reposo del niño; el tono muscular, que es importante en la determinación de la edad gestacional y en relación a daño o maduración neurológica. Un resumen de desarrollo neurológico, a las 4 semanas, el niño toma objetos, pero los suelta inmediatamene. Cuando se le levanta en decúbito ventral, cae hacia abajo. A los 4 meses ya toma un objeto por más tiempo, es capaz de -colocarse en decúbito central, flexiona la cabeza al grado de que sigue el tronco y flexiona extremidades superiores. A los 8 meses se sienta perfectamente, toma objetos, camina apoyado, empieza a usar la pinza, es capaz de chuparse los dedos de los pies, camina cogido a objetos o muebles, y si se le dan dos cubos, los golpea uno contra otro; además los compara. El tono muscular aumenta de tal modo que a los dos o tres meses ya flexiona perfectamente extremidades y levanta cabeza. El HONDURAS PEDIÁTRICA 717

12 decúbito ventral también va evolucionando. A los 3 meses se apoya sobre rodillas y abdomen y levanta la cabeza. A los 4 meses lo hace mejor, hasta llegar a los 9 ó 10 meses, en que puede gatear y empieza a levantarse. Al año camina cogido de objetos. Finalmente, de lo que se ha discutido en cuanto a control postural, a los 6 meses es la primera vez que el niño empieza a levantar la cabeza en decúbito dorsal, no ventral, como lo hace al nacimiento. A los 7 meses se puede sentar perfectamente apoyado sobre los muslos y va evolucionando la postura y la marcha hasta que con el tiempo llega a caminar perfectamente, inclusive tirando de objetos como el juguete, lo que sucede a los 18 meses. La evolución de las manos: no toma objetos al nacimiento; al mes lo hace, pero por el reflejo de prensión palmar, que es. un reflejo primitivo que desarapece; posteriormente los toma y a partir de los 5 meses no lo deja caer y continúa evolucionando. Aparece el momento de la pinza; su coordinación motora aumenta a los 15 meses; puede colocar un cubo sobre otro. A los 18 meses puede colocar hasta 4 ó 5 cubos y empieza a reconocer figuras, sobre todo círculos. A los 2 años forma una torre más grande y le da vueltas a las páginas de un libro, una por una. HONDURAS PEDIÁTRICA 718