Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 DOI: /

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1 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 DOI: / Una revisión de los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo: desde hierro y ácido fólico hasta probióticos pasando por ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga Usha Ramakrishnan Departamento de Salud Global Hubert, Facultad de Salud Pública Rollins, Universidad Emory, Atlanta, Ga., EE.UU. Palabras clave Aportes complementarios de nutrientes, embarazo Hierro y ácido fólico Probióticos Resumen En esta revisión se resume el conocimiento actual sobre la eficacia de los aportes complementarios prenatales de nutrientes, desde hierro y ácido fólico (HAF), que representan el patrón asistencial en muchas partes del mundo, hasta los más novedosos como ácidos grasos 3 y probióticos, en la mejora de los desenlaces del estado de salud materno-infantil. En ensayos aleatorios controlados se ha demostrado que los aportes complementarios prenatales de HAF reducen el riesgo de anemia y carencia de hierro durante el embarazo y a término, si bien las pruebas a favor de las reducciones del riesgo de bajo peso al nacer (BPN) y parto prematuro (PP) son débiles. No obstante, en estudios recientes se da a entender que los aportes complementarios prenatales de HAF pueden reducir la mortalidad infantil. Por otra parte, se dispone de datos convincentes a favor de que los aportes complementarios de micronutrientes múltiples, que contienen 1 a 2 ingestiones diarias recomendadas de varias vitaminas y minerales, son seguros y reducen el riesgo de BPN en el 19 y el 17% en comparación con un placebo o con la administración sistemática de HAF. También se ha demostrado que los aportes complementarios prenatales de calcio ( 1 1 g/día) reducen significativamente el riesgo de preeclampsia y mortalidad o morbilidad grave materna en el 52 y el 20%, respectivamente. Los aportes complementarios de cinc y aceite de pescado, que contiene ácidos grasos 3, pueden también incrementar, en poblaciones seleccionadas, la edad gestacional y reducir el riesgo de PP, pero no de BPN. No obstante, la disponibilidad de datos que apoyen el suministro de aportes complementarios que contengan sólo las vitaminas A y D o antioxidantes como las vitaminas C y E, son limitados. Aunque el efecto protector del ácido fólico durante el periodo periconceptivo consistente en reducir las anomalías congénitas del tubo neural está confirmado, en muy pocos o en ningún ensayo de intervención se han evaluado los efectos independientes de vitaminas B específicas (vitaminas B 6, B 12 y ácido fólico), ácido docosahexanoico y probióticos durante el embarazo. Tampoco se han explorado los efectos de aportes complementarios prenatales de yodo en zonas con carencia leve a moderada del mismo. Si bien algunos de estos nutrientes pueden no influir sobre desenlaces como PP o BPN, pueden producir beneficios a largo plazo para el estado de salud y el desarrollo de la descendencia. Copyright 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Fax karger@karger.ch Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel /10/ $26.00/0 Accessible online en: Usha Ramakrishnan, PhD, Associate Professor Hubert Department of Global Health Rollins School of Public Health, Emory University Atlanta GA (USA) Tel , Fax , emory.edu

2 Introducción Desenlaces gestacionales adversos, como la mortalidad materna, el parto prematuro (PP) y el retraso en el crecimiento intrauterino, siguen siendo problemas de salud pública significativos, especialmente en entornos de bajos recursos donde el acceso a la asistencia y la alimentación de calidad está limitado [1]. El bajo peso al nacer (BPN, es decir! 2,5 kg) afecta a 13 millones de nacimientos cada año y se asocia a toda una gama de consecuencias a corto y largo plazo, como el aumento de la morbilidad y la mortalidad y la disminución del potencial intelectual [2]. Se ha concedido una enorme atención a la importancia de la nutrición durante el embarazo, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. Más recientemente, en varios ensayos de intervención se han evaluado los beneficios derivados de proporcionar aportes complementarios de nutrientes, que fluctúan desde nutrientes individuales como la vitamina A hasta combinaciones basadas en aportes complementarios de múltiples vitaminas y minerales y aportes complementarios de aceite de pescado, que representan una fuente rica de ácidos grasos 3. En una reciente revisión global de intervenciones que afectan a la subnutrición y a la supervivencia materno-infantil, Bhutta y cols. [3] llegaron a la conclusión de la existencia de pruebas suficientes a favor del beneficio del suministro de hierro y folato (HAF), micronutrientes múltiples (MNM) y aportes complementarios de calcio a mujeres gestantes en los 36 países que representan a la mayoría de niños subnutridos. También identificaron intervenciones con nutrientes con datos variables o nulos del beneficio, tal como se expone en la tabla 1. La presente revisión representa una actualización de la literatura y se centra en las pruebas a favor de los beneficios de los aportes complementarios prenatales de nutrientes sobre un conjunto más amplio de desenlaces del estado de salud materno-infantil, que representan una preocupación tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. Por ejemplo, se han incluido las pruebas de los beneficios de antioxidantes y probióticos. También se han abordado las implicaciones de las intervenciones prenatales en los desenlaces, tales como el crecimiento y el desarrollo postnatales y el desarrollo de procesos crónicos como la alergia y el asma. Aunque en estudios se han examinado los beneficios de la mejora de las ingestiones de nutrientes, bien sea por el suministro de aportes complementarios basados en la alimentación, que proporcionan energía adicional, así como los macronutrientes, como grasa y proteína, y Tabla 1. Efecto de las intervenciones con nutrientes durante el embarazo sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil [3] Evidencias suficientes para la implementación Hierro y folato Micronutrientes múltiples Calcio varios micronutrientes, y/o por la educación nutricional, estas intervenciones no se han incluido en esta revisión. Hierro y ácido fólico Intervenciones con Intervenciones para las evidencias de eficacia cuales las pruebas demostraron efecto escaso o insuficientes o variables nulo Yodo Vitamina A Cinc Vitamina D Piridoxina Aceite de pescado El hierro es uno de los nutrientes cuyas necesidades aumentan espectacularmente durante el embarazo debido al incremento de la expansión de la volemia y a tejidos nuevos. Se necesitan aproximadamente 6 mg/día durante la gestación en comparación con sólo 1,3 mg/día en mujeres en edad fértil (MEF) no gestantes. Aunque la absorción de hierro aumenta, se han expresado temores sobre la aptitud de la dieta sola para satisfacer esta mayor demanda, especialmente en entornos donde la deficiencia de hierro es corriente en mujeres incluso antes de iniciar un embarazo [4]. Existen recomendaciones actuales para el aporte complementario prenatal de hierro incluso en países desarrollados, donde la prevalencia de anemia y deficiencia de hierro es bastante inferior que en países en vías de desarrollo. Por ejemplo, en EE.UU. se recomienda que todas las mujeres consuman un aporte complementario diario que contenga 30 mg de hierro durante el último trimestre del embarazo; por otra parte, puede suministrarse más precozmente un aporte complementario selectivo a dosis más elevadas en mujeres diagnosticadas de anemia o deficiencia de hierro [5]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha impartido una recomendación universal para que todas las mujeres gestantes consuman un aporte complementario diario que contenga 60 mg de hierro y 400 g de ácido fólico, lo cual es importante para numerosos países en vías de desarrollo donde la anemia y la deficiencia de hierro son comunes [6]. Además de los efectos directos de la anemia, como la fatiga y la disminución de la capacidad de trabajo, la deficiencia de hierro y la anemia durante el embarazo se han 30 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 Ramakrishnan

3 asociado a los resultados deficientes al nacer, incluyendo el tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG) y el PP. No obstante, la mayoría de los datos se han basado en estudios de observación y no han sido corroborados por datos de ensayos controlados aleatorios (ECA), controlados con placebo y bien diseñados [4]. En una reciente revisión sistemática, Peña-Rosas y Viteri [7] evaluaron minuciosamente las pruebas existentes (en junio de 2009) de si la ingestión sistemática de aportes complementarios de hierro o una combinación de hierro y ácido fólico durante el embarazo mejoraba un amplio conjunto de desenlaces del estado de salud materna y gestacionales. Esta revisión abarca un total de 49 ensayos (aleatorios y casi aleatorios) en mujeres gestantes. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones principales: Las mujeres que recibieron un aporte complementario prenatal diario de hierro, con o sin ácido fólico, presentaban una menor probabilidad de tener deficiencia de hierro y anemia durante el embarazo y a término en comparación con las que recibieron placebo o no recibieron tratamiento alguno. Los efectos secundarios y la hemoconcentración fueron más comunes en las mujeres que recibieron el aporte complementario diario de hierro. No se observaron diferencias en los efectos del aporte complementario diario y semanal sobre la anemia gravídica. No se registraron datos a favor de una disminución significativa de los desenlaces maternos y neonatales, como BPN, parto prematuro, infección, retraso en el desarrollo y hemorragia postparto. Estos datos, que son similares a los de una revisión preliminar realizada por los mismos autores, llevaron a la conclusión de que el aporte complementario semanal durante el embarazo es un abordaje alternativo y más seguro en comparación con el procedimiento actual de aporte complementario diario. Aunque las implicaciones de la mayor hemoconcentración observada en las mujeres que consumieron HAF diariamente son dudosas, existen ventajas prácticas a favor del fomento de los aportes complementarios semanales en términos de reducción de los costes y, tal vez, aumento del cumplimiento que, a su vez, puede incrementar la rentabilidad. Aunque es improbable que las recomendaciones actuales para las mujeres gestantes cambien, la OMS impartió recientemente una recomendación para el suministro de aportes complementarios de HAF semanales para todas las MEF en zonas donde la deficiencia de hierro y la anemia son problemas de salud pública significativos [8]. A pesar de la escasez de datos sobre los beneficios a largo plazo para los desenlaces del estado de salud materno-infantil, la expectativa es que este abordaje contribuiría a mejorar la situación nutricional preconceptiva que, a su vez, resultaría en una mejora de los desenlaces gestacionales. También conviene destacar que si bien la última conclusión no sustenta las recomendaciones efectuadas por Bhutta y cols. [1], los datos sobre el impacto del HAF prenatal diario sobre los desenlaces materno y neonatal, como el BPN, son limitados y que existe una considerable heterogeneidad entre los estudios. Sólo 9 (n = 6.275) de los 49 ensayos incluidos en la revisión sistemática presentaban datos sobre el tamaño al nacer y mostraron una reducción del 21% del riesgo de BPN para las mujeres que recibieron aportes complementarios diarios de hierro, en comparación con las que no recibieron hierro o recibieron placebo; este dato no es estadísticamente significativo [índice de riesgo (RR) = 0,79; intervalo de confianza (IC) del 95% = 0,61 a 1,03]. Lo mismo era aplicable para el PP, que se basó en 8 ensayos (n = 5.730); aunque se observó una reducción del 15% del riesgo de PP en los grupos tratados con hierro en comparación con placebo o ausencia de tratamiento, este dato tampoco es estadísticamente significativo (RR = 0,85; IC del 95% = 0,67 a 1,09). Incluso en menos estudios se examinaron los desenlaces maternos, preeclampsia o mortalidad, lo que indica la necesidad de realizar ensayos extensos bien diseñados. Es interesante destacar que si bien los autores informaron de que sus datos sobre el peso al nacer no cambiaban cuando limitaron el análisis a los estudios de gran calidad (n = 7), los datos eran estadísticamente significativos (RR = 0,82; IC del 95% = 0,71 a 0,94) cuando el análisis se limitaba a los 3 ensayos (n = 1.823) que presentaban un estado anémico inespecífico o mixto. También hallaron diferencias significativas en la longitud al nacer [diferencia media ponderada (DMP) = 0,38 cm; IC del 95% = 0,10 a 0,65 cm], que se reportó en 5 de los 9 estudios incluidos en el análisis del peso al nacer. Los autores piden más investigación y los datos de varios ECA extensos, en curso actualmente, desempeñarán un papel importante en la confirmación del efecto del HAF prenatal sobre la reducción de la carga de BPN y PP. Aquí se describen los hallazgos de uno de estos estudios que no fue incluido en el metanálisis [9]. Se realizó un extenso ECA doble ciego en la región noroccidental de China, en el cual se asignaron aleatoriamente todas las mujeres gestantes de los pueblos para ingerir diariamente ácido fólico (control), HAF o MNM con una ingestión recomendada de 15 vitaminas y minerales. En comparación con ácido fólico solo, el aporte complementario prenatal de HAF se asociaba a una reducción del 50% del riesgo de Los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:

4 PP precoz (! 34 semanas) (RR = 0,50; IC del 95% = 0,27 a 0,94) y a una reducción del 54% del riesgo de mortalidad neonatal precoz (RR = 0,46; IC del 95% = 0,21 a 0,98). No se registró ningún efecto significativo sobre el BPN (RR = 0,81; IC del 95% = 0,59 a 1,12), que fue del 4,5% y el 5,3% en los grupos HAF y ácido fólico, respectivamente. No obstante, la longitud al nacer fue significativamente mayor en el grupo HAF en comparación con el grupo ácido fólico (DMP = 0,24 cm; IC del 95% = 0,02 a 0,46 cm). También se han descrito los beneficios a largo plazo del aporte complementario prenatal de HAF en un seguimiento reciente de un ensayo aleatorio extenso por grupos, realizado en Nepal, en el cual se compararon las eficacias de 4 combinaciones diferentes de aportes complementarios antenatales de micronutrientes, concretamente ácido fólico solo, HAF, HAF-cinc y un aporte complementario de múltiples vitaminas y minerales [10]. El porcentaje de lactantes con BPN fue significativamente menor en el grupo que recibió los aportes complementarios de HAF (34%) en comparación con el grupo de control (43%), que recibió sólo vitamina A (RR = 0,84; IC del 95% = 0,72 a 0,99). Aunque no se registraron diferencias en la prevalencia de PP o morbilidad neonatal en los 10 primeros días de vida o en las 6 semanas de edad [11], era menos probable que la descendencia de las mujeres que recibían aportes complementarios de HAF durante el embarazo fallecieran en el curso de los 7 primeros años de vida [índice de riesgo (IR) = 0,69; IC del 95% = 0,49 a 0,99] en comparación con las que recibían placebo [12]. Estas reducciones de la mortalidad infantil en dos entornos variados proporcionan datos valiosos para mejorar los esfuerzos actualmente en curso encaminados a aumentar la asistencia prenatal y el consumo de aportes complementarios prenatales de HAF. Las potencias de ambos estudios incluyen una muestra de gran tamaño, toda una gama de resultados examinados y bajas pérdidas durante el seguimiento. Por último, la importancia de administrar sólo ácido fólico durante el periodo periconceptivo en la prevención de las anomalías congénitas del tubo neural (ACTN) está confirmada y ha dado lugar a esfuerzos a nivel mundial para mejorar las ingestiones de ácido fólico en las MEF [13]. El enriquecimiento obligatorio de la harina con ácido fólico en países como EE.UU. ha resultado en reducciones significativas de las anomalías congénitas, especialmente de las ACTN [14]. No obstante, mucho menor es el conocimiento acerca de la importancia del ácido fólico en la fase tardía de la gestación. El ácido fólico causa anemia megaloblástica y puede asociarse al tamaño al nacer. Christian y cols. [10] no hallaron efectos del ácido fólico sólo sobre el tamaño al nacer sino que también observaron un menor riesgo de mortalidad desde el nacimiento hasta los 7 años en el grupo tratado únicamente con ácido fólico en comparación con placebo. M i c r o n u t r i e n t e s m ú l t i p l e s Las carencias de MNM coexisten habitualmente en numerosos países en vías de desarrollo, lo que alentó un interés considerable por parte de investigadores y ejecutivos en evaluar los beneficios del suministro a mujeres gestantes de un aporte complementario diario de MNM, con un contenido de varias vitaminas y minerales. En un metanálisis preliminar que incluía 9 ensayos (n = mujeres), Haider y Bhutta [15] comunicaron que el aporte complementario prenatal de MNM reducía el riesgo de BPN en el 17% (RR = 0,83; IC del 95% = 0,76 a 0,9), cuando comparaban el aporte complementario de 2 o menos micronutrientes con la ausencia de aporte complementario o con un placebo. También se observaron reducciones significativas en los nacimientos PEG (RR = 0,92; IC del 95% = 0,86 a 0,99) y la anemia (RR = 0,61; IC del 95% = 0,52 a 0,71). Sin embargo, estos efectos no fueron estadísticamente significativos al comparar el aporte complementario de MNM con HAF (RR para BPN = 0,94; IC del 95% = 0,83 a 1,06; PEG RR = 1,04; IC del 95% = 0,93 a 1,17). No se registraron diferencias en los partos prematuros y la mortalidad perinatal. No obstante, esta revisión no incluía varios estudios recientemente completados. En la tabla 2 se presenta una breve descripción de ensayos controlados [9 11, 16 26] en los que se evaluaron los efectos de los aportes complementarios prenatales de MNM. Estos estudios se realizaron fundamentalmente en países en vías de desarrollo con un amplio margen de prevalencia basal de BPN, y sólo un estudio se realizó en un país desarrollado, concretamente Francia [22]. En muchos de ellos se comparó un aporte complementario prenatal diario de MNM, que contenía 1 a 2 veces la ingestión diaria recomendada para varias vitaminas (A, complejo B, C, D y E) y oligoelementos, como hierro, cinc y cobre, con el aporte complementario estándar de HAF. Aunque en algunos de los estudios preliminares [10, 16] no se hallaron diferencias significativas en el tamaño al nacer en mujeres que recibieron aportes complementarios de MNM en comparación con hierro, estudios recientes han demostrado lo contrario [17 19]. Cabe destacar especialmente el extenso ensayo a doble ciego, alea- 32 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 Ramakrishnan

5 Tabla 2. Descripción de los ensayos en los que se examinaron los beneficios del aporte complementario prenatal de múltiples vitaminas y minerales Lugar del estudio Periodo de estudio Descripción de la muestra Grupos experimentales Grupo de control Semanas de gestación en el reclutamiento Tanzania [20] por grupo VIH + mujeres 1. MNM con vitamina A (+ otros 9 nutrientes) 2. MNM sin vitamina A (+ otros 9 nutrientes) 3. Vitamina A sola También se administró en todos los grupos 120 mg de Fe + 5 mg de AF Placebo. También se administraron 120 mg de Fe + 5 mg de AF Zimbabue [21] por grupo MNM con 13 nutrientes Placebo. Fe y AF ofrecidos como parte de la asistencia antenatal Méjico [16] por grupo MNM con 13 nutrientes 60 mg de Fe <13 Sarlahi, Nepal [10, 11] por grupo 1. Vitamina A + AF 2. MNM con vitamina A + AF + Fe 3. MNM con vitamina A + AF + Fe + Zn 4. MNM con 15 nutrientes g de ER de vitamina A Francia [22] por grupo MNM con 12 nutrientes Placebo Guinea-Bissau [23] por grupo 1. MNM con 13 nutrientes 60 mg Fe g AF <37 2. Dos MNM al día Indonesia [18] por grupo Tanzania [24] por grupo VIH mujeres MNM (UNIMMAP) 1 30 mg de Fe y 400 g de AF En cualquier edad gestacional Multivitaminas (sin vitamina A; 2 a 10 IDR) Placebo. Todas recibieron 60 mg de Fe y 250 g de AF India [25] por grupo MNM (con 29 vitaminas y minerales) Placebo (+ 60 mg de Fe y 500 g de AF) Janakpur, (Central) Nepal [26] por grupo MNM con 13 nutrientes 60 mg de Fe g de AF 20 China [9] por grupo Níger [19] por grupo Burkina Faso Rural [17] MNM 1, 60 mg de Fe g de AF g de AF solo <28 MNM (UNIMMAP) 1 60 mg de Fe y 400 g de AF < por grupo MNM (UNIMMAP) 1 30 mg de Fe y 400 g de AF En cualquier edad gestacional 2 AF = Ácido fólico; ER = Equivalente retinol; IDR = Ingestión diaria recomendada. 1 El aporte complementario UNIMMAP contiene 1 IDR de vitamina A, vitamina B 1, vitamina B 2, niacina, vitamina B 6, vitamina B 12, ácido fólico, vitamina C, vitamina D, vitamina E, cobre, selenio, yodo; con 30 mg de Fe y 15 mg de cinc. 2 1/3 de las mujeres se encontraban en el primer trimestre, la mitad en el segundo trimestre y el resto, en el tercer trimestre. torizado por grupos, realizado en Indonesia [18]. Las comadronas recibieron instrucciones para distribuir aportes complementarios de HAF o MNM (aporte complementario UNIMMAP) de un modo aleatorio a mujeres gestantes, que consumieron los aportes complementarios diariamente hasta el parto y durante los 3 primeros meses después del mismo. La intención de tratar análisis reveló una reducción del 18% (RR = 0,82; IC del 95% = 0,70 a 0,95) de la mortalidad infantil precoz en lactantes nacidos de mujeres que consumían aportes complementarios de MNM, en comparación con las que recibían aportes complementarios de HAF. La combinación de pérdidas fetales y muertes neonatales también se redujo en un 11% (RR = 0,89; IC del 95% = 0,81 a 1,00), con efectos significativos en mujeres subnutridas (RR = 0,85; IC del 95% = 0,73 a 0,98) o anémicas (RR = 0,71; IC del 95% = 0,58 a 0,87). En este estudio también se demostró que las reducciones del riesgo de BPN fueron mayores en Los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:

6 aquellos lactantes nacidos de mujeres anémicas en situación basal; la reducción global fue del 14% (RR = 0,86; IC del 95% = 0,73 a 1,01) para los del grupo MNM en comparación con el grupo HAF, y el 33% (RR = 0,67; IC del 95% = 0,51 a 0,89) para lactantes de mujeres que presentaban anemia en el momento de la inclusión. El otro extenso ensayo reciente fue realizado en la región noroccidental de China [9]. En este estudio no se registraron diferencias significativas en el riesgo de BPN (RR = 0,78; IC del 95% = 0,56 a 1,08) ni de PP (RR = 0,86; IC del 95% = 0,64 a 1,14), pero hubo aumentos significativos en el peso medio al nacer y la edad gestacional en el grupo MNM en comparación con el grupo tratado únicamente con ácido fólico. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad perinatal (mortinatos y mortalidad neonatal temprana) entre los tres grupos. Los datos de estos dos estudios recientes [9, 18] han aplacado los temores iniciales de que el aporte complementario de MNM pudiera incrementar la mortalidad del lactante [27] y confirma los beneficios derivados de suministrar a mujeres gestantes aportes complementarios de MNM, especialmente en ámbitos donde la anemia y la subnutrición son comunes. En una revisión sistemática más reciente, en la que se incluían los resultados de MNM publicados hasta la fecha, Shah y cols. [28] estimaron una reducción del 19% de la prevalencia de BPN, que podría atribuirse al MNM prenatal en comparación con un placebo (RR = 0,81; IC del 95% = 0,73 a 0,91). Más importancia tiene la reducción significativa del riesgo de BPN, incluso cuando el aporte complementario prenatal de MNM se comparaba con el de HAF (RR = 0,83; IC del 95% = 0,74 a 0,93); el peso al nacer fue significativamente mayor (DMP = 54 g; IC del 95% = 36 a 72 g) en los lactantes cuyas madres formaban parte del grupo MNM en comparación con las del grupo HAF. Sin embargo, no se registraron diferencias en el PP. En suma, los datos respaldan claramente la utilidad de una recomendación para proporcionar aportes complementarios de MNM a mujeres gestantes, especialmente en entornos en los que el BPN sigue siendo un problema significativo de salud pública. C a l c i o La hipertensión es una complicación muy importante del embarazo, en varios estudios se han evaluado los beneficios del aporte complementario de calcio en la reducción del riesgo de hipertensión relacionada con la gestación y complicaciones asociadas. Un metanálisis reciente [29] reveló que el aporte prenatal complementario de Ca ( 6 1 g/día) reducía significativamente el riesgo de presión arterial elevada en un 30% (IC del 95% = 14 a 43), la preeclampsia en un 52% (IC del 95% = 31 a 67) y mortalidad o morbilidad materna grave en un 20% (IC del 95% = 3 a 35) cuando se comparaba con un placebo (12 ensayos; n = ). No obstante, no se registraron diferencias significativas en el riesgo de PP y mortinatalidades, que se redujo en el 19% y el 11%, respectivamente. Una preocupación con respecto a la interpretación de estos datos es el posible sesgo de publicación. El aporte complementario prenatal de Ca (1,5 g/ día) no redujo significativamente el riesgo de preeclampsia (RR = 0,91; IC del 95% = 0,69 a 1,19) en un extenso ensayo multicéntrico de gran calidad (n = 8.325), auspiciado por la OMS, que fue realizado en zonas de países en vías de desarrollo, donde las ingestiones de calcio eran bajas [30]. Este ensayo fue incluido en el metanálisis. Sin embargo, se observaron reducciones significativas del riesgo de hipertensión gravídica grave (RR = 0,71; IC del 95% = 0,61 a 0,82), eclampsia (RR = 0,68; IC del 95% = 0,48 a 0,97) y mortalidad neonatal (RR = 0,70; IC del 95% = 0,56 a 0,88). El riesgo de PP también se redujo significativamente en mujeres más jóvenes (menores de 20 años). En un ensayo reciente realizado en India [31], también se observaron beneficios significativos del aporte complementario de Ca con respecto a la reducción de los riesgos de preeclampsia, presión arterial elevada e incluso partos prematuros. En este estudio se administró una dosis más elevada (2 g/ día) y también fue realizado en mujeres nulíparas con ingestiones bajas de Ca dietético ( 300 mg/día), similar al ensayo de la OMS. En suma, los estudios realizados hasta la fecha permiten entrever beneficios para los desenlaces del estado de salud materno-infantil, especialmente en ámbitos con ingestiones bajas de Ca. M a g n e s i o Se dispone de algunas pruebas a favor de los beneficios que proporciona el magnesio durante el embarazo. En un metanálisis que incluía 5 ensayos, Makrides y Crowther [32] estimaron que, en comparación con un placebo, los aportes complementarios de magnesio por vía oral antes de las 25 semanas de gestación se asociaban a una reducción del 27% de la tasa de PP (RR = 0,73; IC del 95% = 0,57 a 0,94; n = 2.275). Se observaron reducciones similares con respecto a la tasa de BPN (RR = 0,70; IC del 95% = 0,53 a 0,93; n = 1.741). Todos los estudios 34 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 Ramakrishnan

7 fueron realizados en países desarrollados (EE.UU., Hungría y Austria) y los autores consideraron que sólo uno de los estudios era de alta calidad, planteando la posibilidad de resultados sesgados. Cabe destacar la falta de diferencias significativas en la edad gestacional media (DMP = 0,11; IC del 95% = -0,06 a 0,29 días) o el peso al nacer (DMP = 50,8; IC del 95% = -0,2 a 101,9 g) y los efectos sobre el PP o los PEG no fueron significativos tras la exclusión de un extenso ensayo aleatorizado por grupos realizado en Hungría (n = 985). Estos datos dan a entender que las pruebas de alta calidad referentes a los beneficios de aportes complementarios de magnesio por vía oral durante el embarazo son limitadas, por lo que la utilidad de incluir el magnesio en los aportes complementarios prenatales sistemáticos sigue pendiente de evaluación. Yo d o La deficiencia grave de yodo se ha asociado durante mucho tiempo con desenlaces gestacionales adversos, entre los que destacan la pérdida del embarazo, la mortinatalidad y el daño cerebral irreversible con su consecuencia, el cretinismo. Estudios preliminares realizados en zonas donde la deficiencia grave de yodo es endémica han demostrado los beneficios de suministrar yodo durante el embarazo, fundamentalmente como aceite yodado inyectable y oral, en cuanto a reducir las tasas de cretinismo endémico [33]. En cambio, poco es el trabajo llevado a cabo con respecto a los beneficios derivados del suministro de aportes complementarios de yodo en mujeres con deficiencia de yodo leve a moderada. En unos pocos ensayos se ha demostrado que el aporte complementario de yodo era eficaz en minimizar un incremento del tamaño de la glándula tiroides durante el embarazo, pero en ninguno se han examinado desenlaces, como el BPN o el estado de salud y el desarrollo de la descendencia. La otra preocupación reside en la seguridad de suministrar aportes complementarios de yodo (solos o como parte del aporte complementario de MNM) en el contexto de la yodación universal de la sal, que ha sido una estrategia satisfactoria para eliminar los trastornos de la deficiencia de yodo. Las recomendaciones actuales de la OMS, para mujeres gestantes que habitan en regiones donde! 90% están usando sal yodada y la mediana de yodo urinario en niños de edad escolar es menor que 100 g/l, consisten en una dosis anual única de aceite yodado que contiene 400 mg o una dosis diaria de 250 g/l en forma de yoduro potásico. Las mujeres gestantes que hayan recibido aceite yodado durante su embarazo actual o hasta 3 meses antes del embarazo actual no deben consumir suplementos de yodo [33]. V i t a m i n a A La carencia de vitamina A es común durante el embarazo en numerosos países en vías de desarrollo y, aunque su papel en la salud infantil es muy conocido, persisten temores acerca de la seguridad de suministrar aportes complementarios de vitamina A durante el embarazo [34]. El interés reciente por el papel que desempeña la vitamina A en la reducción del riesgo de transmisión materno-infantil (TMI) del VIH ha alentado a realizar varios estudios, fundamentalmente en África subsahariana. No obstante, en un metanálisis reciente, Kongnyuy y cols. [35] no hallaron pruebas a favor del beneficio de la vitamina A sobre el riesgo de TMI del VIH (RR = 1,06; IC del 95% = 0,89 a 1,26; n = 7.528), basándose en los datos de 3 ensayos en los que se suministró vitamina A por vía oral diariamente [36 38] durante el embarazo y de 1 ensayo efectuado en Zimbabue, en el que se suministraba una elevada dosis única de vitamina A por vía oral tanto a la madre ( UI) como al recién nacido ( UI) poco tiempo después del parto [39]. Aunque en los ensayos realizados en Sudáfrica [36] y Malawi [38] no se hallaron pruebas de beneficios, el ensayo efectuado en Tanzania [37] demostró que el aporte complementario de vitamina A incrementaba el riesgo de TMI del VIH en el 53% (IP = 1,53%, IC del 95% = 1,15 a 2,04) hacia los 24 meses de edad y suscitó preocupaciones sobre la seguridad del aporte complementario prenatal de vitamina A en mujeres infectadas por VIH. No se registraron indicios de efectos sobre otros desenlaces gestacionales, concretamente mortinatalidades (RR = 0,99; IC del 95% = 0,68 a 1,43), PP (RR = 0,88; IC del 95% = 0,65 a 1,19), mortalidad antes de 24 meses entre nacidos vivos (RR = 1,08; IC del 95% = 0,91 a 1,29) y mortalidad materna (RR = 0,83; IC del 95% = 0,59 a 1,17). Es interesante destacar el dato del metanálisis en sentido de que el aporte complementario prenatal de vitamina A mejoraba significativamente el peso al nacer (DMP = 89,78 g; IC del 95% = 84,73 a 94,83 g). Villamor y cols. [40], que siguieron la descendencia en el estudio de Tanzania, en el cual tanto las vitaminas prenatales como la abstención de vitamina A mejoraron el tamaño al nacer [20], observaron que los niños cuyas madres recibían multivitaminas prenatales pesaban significativamente más a los 2 años de edad Los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:

8 (459 g; IC del 95% = 35 a 882 g) y que la vitamina A parecía reducir los beneficios de las multivitaminas sobre estos resultados. Por último, en muy pocos estudios se evaluaron los beneficios de los aportes complementarios prenatales de vitamina A sobre los desenlaces gestacionales en otras partes del mundo, donde la prevalencia de VIH es mucho menor pero la carencia de vitamina A y el BPN son elevados. En un extenso ECA por grupos realizado en Nepal se hallaron reducciones espectaculares de la mortalidad materna ( 40%) en las mujeres que recibieron un aporte complementario semanal de vitamina A o -caroteno en comparación con placebo, desde la fase inicial del embarazo hasta las 6 primeras semanas después del parto [41]. Sin embargo, estos datos no pudieron reproducirse en un ensayo extenso similar que se realizó en Bangladesh [34] ; por otra parte, los efectos sobre otros desenlaces, como el PP o el BPN, no han sido publicados. En suma, las pruebas reunidas hasta la fecha no respaldan la distribución a gran escala de aportes complementarios prenatales exclusivos de vitamina A en entornos donde la carencia de vitamina A es común. No obstante, esto no impide la inclusión de esta importante vitamina en aportes complementarios multivitamínicos, dado que podría contribuir a mejorar el estado de salud materno y neonatal. C i n c El cinc es un micronutriente importante para el crecimiento y el desarrollo normales; la carencia de cinc durante el embarazo se ha asociado a pérdida gestacional y desenlaces deficientes en el nacimiento [42]. Se han realizado varios ensayos controlados con aporte complementario prenatal de cinc, obteniendo resultados mixtos. En una revisión sistemática en la que se incluyeron 13 ECA, Mahomed y cols. [43] comunicaron que el aporte complementario prenatal de Zn producía una reducción del 14% de partos prematuros (RR = 0,86; IC del 95% = 0,76 a 0,98 en 13 ECA; mujeres) y un pequeño efecto a favor del cinc en las cesáreas (en 4 ensayos se observó una gran heterogeneidad). Sin embargo, no se registraron diferencias significativas en el BPN (RR = 1,05; IC del 95% = 0,94 a 1,17; 11 estudios en mujeres) u otros desenlaces maternos o neonatales. Aunque se ha demostrado que el aporte complementario de cinc durante la lactancia reduce la mortalidad infantil [3], los pocos ensayos en los que se ha examinado la morbilidad materna reportan resultados mixtos [42]. También se dispone de algunas pruebas de que el aporte complementario prenatal de Zn puede reducir la morbilidad en los lactantes e influir sobre el crecimiento y el desarrollo infantiles, incluso cuando no se afecta el tamaño al nacer [42]. Por último, en un reciente estudio de casos y controles se observó que niveles séricos maternos de cobre elevados y niveles bajos de cinc durante el embarazo se asociaban positivamente a ACTN en recién nacidos [44], indicando el posible papel desempeñado por el cinc durante la fase inicial del embarazo. En suma, aunque los datos actuales dejan entrever beneficios limitados del aporte complementario prenatal de Zn, pueden existir subgrupos que probablemente logren extraigan beneficios; al respecto es oportuna la recomendación efectuada por Hess y King [42] a favor de más investigación para evaluar los beneficios de la instauración a gran escala del aporte complementario de cinc durante el embarazo sobre malformaciones congénitas, funciones inmunitarias, comportamiento neurológico y supervivencia neonatal global en países en los que la carencia de cinc constituye un problema. La utilidad de suministrar cinc en aportes complementarios de MNM también debe evaluarse a la luz de las posibles interacciones con otros nutrientes. V i t a m i n a D La vitamina D es necesaria para la absorción y la utilización de calcio, puede influir sobre el crecimiento fetal, así como también sobre la función inmunitaria. Aunque en los últimos años ha existido un considerable interés por la vitamina D, poco se sabe sobre la utilidad de suministrar aportes complementarios de dicha vitamina durante el embarazo, además de formar parte de los aportes complementarios estándar de múltiples vitaminas y minerales. No se han identificado ensayos de intervención destinados a evaluar los efectos de aportes complementarios prenatales que contienen exclusivamente vitamina D. No obstante, los resultados de un estudio prospectivo bien diseñado dan a entender que la ingestión materna de vitamina D durante el embarazo puede asociarse a la prevención de enfermedades alérgicas en la descendencia [45]. Las ingestiones maternas de vitamina D durante el embarazo se evaluaron utilizando un cuestionario de frecuencia de comidas a partir de alimentos y aportes complementarios, y se relacionaron con la prevalencia de asma, rinitis alérgica y eccema atópico a la edad de 5 años en la descendencia, con sensibilidad conferida por HLA-DQB1 para la diabetes de tipo 1. La ingestión materna de vitamina D a partir de la alimenta- 36 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 Ramakrishnan

9 ción se relacionó negativamente con el riesgo de asma (IR = 0,80; IC del 95% = 0,64 a 30,99) y rinitis alérgica (IR = 0,85; IC del 95% = 0,75 a 30,97), si bien el consumo de aportes complementarios de vitamina D sola no se asoció a ningún desenlace. A n t i ox i d a n t e s Se ha despertado un interés considerable por los beneficios y riesgos del consumo de aportes complementarios con antioxidantes, especialmente vitaminas C y E, durante el embarazo. Los principales desenlaces de interés se refieren a la preeclampsia y el PP. La preeclampsia es una complicación grave del embarazo, que incrementa el riesgo de mortalidad tanto en la madre como en el lactante y que puede dar lugar a retraso en el crecimiento intrauterino y a parto prematuro. Un posible factor contributivo del desarrollo de preeclampsia puede ser la presencia de cantidades excesivas de ciertos productos químicos denominados radicales libres, motivo por el cual los antioxidantes, como la vitamina C, la vitamina E, el selenio y el licopeno, pueden actuar como protectores, dado que neutralizan los radicales libres. El PP puede ser también consecuencia de la ruptura de membranas y/o infecciones que pueden ser influidas por los antioxidantes. Basándose en una revisión sistemática que incluía 10 ECA (n = 6.533), Rumbold y cols. [46] llegaron a la conclusión de que los antioxidantes durante el embarazo no reducían el riesgo de preeclampsia (RR = 0,73; IC del 95% = 0,51 a 1,06) ni otras complicaciones de la gestación. En los estudios se utilizaron combinaciones diversas de antioxidantes, que consistían fundamentalmente en vitaminas; en un estudio se utilizó el mineral selenio. No obstante, pocos ensayos examinaron desenlaces al nacer, como el PP y el PEG. Cuando los antioxidantes se evaluaban por separado, se obtuvieron datos insuficientes para aclarar si se producía o no algún beneficio, excepto para las vitaminas C y E. Sin embargo, debe advertirse que varios estudios se hallaban todavía en curso cuando se realizó este metanálisis y que algunos de los resultados se han publicado desde entonces. De interés particular es el reciente ensayo multicéntrico aleatorio, auspiciado por la OMS, sobre el aporte complementario de vitaminas C y E en mujeres gestantes con alto riesgo de preeclampsia en poblaciones con situación nutricional deficiente de países en vías de desarrollo [47]. Las mujeres gestantes fueron asignadas aleatoriamente para recibir mg de vitamina C junto a 400 UI de vitamina E o un placebo, desde 14 a 26 semanas de gestación hasta el parto con control de los desenlaces al nacer. Los lugares de estudio abarcan Trujillo, Perú, Nagpur, India, Ciudad el Cabo, Sudáfrica y Ciudad Ho Chi Minh, Vietnam. Se asignó aleatoriamente al tratamiento a un total de mujeres; la pérdida para el seguimiento fue baja (! 2%) y el cumplimiento fue del 87%. No se hallaron diferencias en la preeclampsia (RR = 1,0; IC del 95% = 0,9 a 1,3), la eclampsia (RR = 1,5; IC del 95% = 0,3 a 8,9), la hipertensión gravídica (RR = 1,2; IC del 95% = 0,9 a 1,7) ni en ningún otro desenlace materno. Tampoco se afectaron las tasas de BPN (RR = 0,9; IC del 95% = 0,8 a 1,1), PEG (RR = 0,9; IC del 95% = 0,8 a 1,1) y mortalidad perinatal (RR = 0,8; IC del 95% = 0,6 a 1,2). Estos datos sustentan claramente la conclusión inicial de que los antioxidantes, especialmente las vitaminas C y E, no proporcionan ningún beneficio para los desenlaces maternos y al nacer. Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga Ha suscitado un considerable interés la importancia que tienen para el desarrollo fetal los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL), especialmente los ácidos grasos 3. El ácido docosahexanoico (ADH) es en particular un importante ácido graso 3 que se acumula rápidamente en el cerebro y la retina durante la gestación y el primer año de vida, y es un componente importante de las membranas neural y retiniana [48]. Aunque el humano puede sintetizar el ADH a partir del ácido graso 3 de 18 carbonos parental, ácido -linoleico, han suscitado temores las cuestiones de la eficiencia de este proceso y la posible competencia con los ácidos grasos 6 por las mismas enzimas. Esto ha llevado a las recomendaciones para garantizar un consumo adecuado de ADH preformado en la dieta, especialmente en mujeres gestantes y niños pequeños. Basándose en una revisión de la literatura en la que se evaluó el conocimiento actual sobre el papel desempeñado por los AGPICL, especialmente el ADH, en la nutrición materna y del lactante, se acordó que las mujeres gestantes y lactantes deben recibir una ingestión diaria media de 200 mg de ADH como mínimo [49]. Estas recomendaciones se basaron fundamentalmente en los datos de metanálisis recientes [50, 51], demostrativos de que el consumo de aceites de pescado ricos en AGPICL 3 durante el embarazo reduce el riesgo de parto prematuro temprano. Szajewska y cols. [51] identificaron 6 ECA (n = 1.278) en los que se compararon los efectos del aporte complementario prenatal de AGPICL con un placebo o la abstención Los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:

10 de aporte complementario sobre los desenlaces gestacionales y el tamaño al nacer; observaron que el aporte complementario de AGPICL incrementaba significativamente la duración del embarazo en 1,57 días (IC del 95% = 0,35 a 2,78) en comparación con los controles en embarazos de bajo riesgo. Es interesante destacar que sólo un estudio presentaba un bajo riesgo de sesgo y que no había pruebas a favor de que el aporte complementario redujera el riesgo de preeclampsia, lactantes PP o lactantes BPN. Aunque se registró un incremento significativo de la circunferencia cefálica, el efecto era reducido (DMP = 0,26 cm; IC del 95% = 0,02 a 0,49 cm; n = 729) y desapareció en el análisis de sensibilidad. No se registraron diferencias significativas en el peso al nacer (DMP = 54 g; IC del 95% = 3,1 a 111 g) en 5 ECA (1.262 lactantes) ni en la longitud al nacer (DMP = 0,23 cm; IC del 95% = 0,04 a 0,5 cm). Sin embargo, a partir de este metanálisis se han completado unos pocos ensayos. En un reciente estudio multicéntrico (n = 311) realizado en 3 países europeos (Alemania, Hungría y España) se evaluaron los beneficios derivados de suministrar aportes complementarios diarios con aceite de pescado (0,5 g de ADH y 0,15 g de ácido eicosapentaenoico) y ácido metiltetrahidrofólico (400 g) desde la mitad de la gestación hasta el parto. No se observaron diferencias en los desenlaces gestacionales y el desarrollo fetal, aunque el aceite de pescado incrementó significativamente (p! 0,001), y el ácido metiltetrahidrofólico se asoció significativamente (p! 0,05) a, un incremento del ADH materno (tanto por ciento por peso) [52]. Una limitación clave reside en el tamaño inadecuado de la muestra para detectar diferencias significativas en desenlaces en el nacimiento, como la edad gestacional y el peso al nacer. En un ensayo extenso completado recientemente (n = 1.094) tampoco pudieron detectarse diferencias en la edad gestacional o el tamaño al nacer en la descendencia de mujeres que recibieron 400 mg de ADH procedente de algas en comparación con placebo desde la mitad del embarazo hasta el parto. No obstante, hubo un indicio de beneficio en el peso al nacer y la circunferencia cefálica en la descendencia de mujeres primíparas que recibieron ADH en comparación con placebo [53]. En otro metanálisis que se centró en embarazos de alto riesgo [50], el aporte complementario prenatal de AGPICL no influyó sobre la duración de la gestación, el peso al nacer ni otros desenlaces gestacionales adversos, como la hipertensión gravídica o la preeclampsia, pero se asoció a una reducción del 61% (RR = 0,39; IC del 95% = 0,18 a 0,84) del riesgo de PP precoz (! 34 semanas); sin embargo, esta estimación se basó únicamente en 2 ECA (n = 391). Otra limitación es la heterogeneidad del tratamiento, que varió de un estudio a otro. Estudios basados en la observación y unos pocos ensayos de intervención dejan entrever que la mayor ingestión materna de ADH, tanto en el embarazo como en la lactancia, se asocia a desenlaces de desarrollo neural positivos para el lactante [48]. En un extenso estudio prospectivo, Hibbeln y cols. [54] demostraron que la ingestión materna reducida o nula de marisco durante el embarazo era un factor de riesgo para menores puntuaciones del coeficiente intelectual verbal (a los 8 años) y el comportamiento prosocial subóptimo (a los 7 años) las aptitudes motoras finas (a los 18 y 42 meses), la comunicación (a los 6 y 18 meses) y el desarrollo social (a los 30 y 42 meses) en la descendencia. Más importante, el seguimiento de lactantes nacidos de mujeres que participaron en un ECA en Noruega reveló que la descendencia de las mujeres que recibieron los aportes complementarios de aceite de pescado desde la mitad de la gestación hasta los 3 primeros meses después del parto presentaba puntuaciones mejoradas en las pruebas de elaboración mental realizadas a los 4 años de edad en comparación con los nacidos de las mujeres que recibieron placebo. No obstante, la pérdida para el seguimiento fue elevada [55]. Otro seguimiento de niños nacidos de mujeres atópicas australianas que participaban en un ECA, también reveló que los hijos/as de las madres que recibieron aportes complementarios de aceite de pescado obtuvieron puntuaciones significativamente mayores en la prueba de coordinación de ojos y manos en comparación con el grupo de control a los 2,5 años de edad [56]. En suma, muy pocos estudios han evaluado los beneficios derivados de suministrar sólo ADH y el papel del equilibrio de la ingestión de ácidos grasos, es decir, el cociente 3: 6. También se sabe muy poco de los beneficios del aporte complementario prenatal de AGPICL sobre los desenlaces subsiguientes del lactante, si bien unos pocos estudios permiten suponer que los cambios en la ingestión materna de AGPI 3, especialmente ADH, durante el embarazo, se asocian positivamente al ulterior rendimiento cognitivo. P r o b i ó t i c o s Han suscitado un interés considerable los beneficios de los probióticos, especialmente en la prevención de la enfermedad atópica y la alergia en niños pequeños. No obstante, en una revisión reciente, Kopp y cols. [57] llegaron a la conclusión de que se disponía de pruebas in- 38 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 Ramakrishnan

11 suficientes para recomendar los probióticos durante el embarazo y la primera lactancia para la prevención de la enfermedad atópica y que era imprescindible la realización de más investigación para identificar a los subgrupos que pudieran beneficiarse del uso de cepas probióticas seleccionadas. Una limitación muy importante de los estudios realizados hasta la fecha es la variación en el tratamiento y el diseño del estudio. Los probióticos también incluyen una amplia gama de cepas y especies bacteriológicas diferentes y varían en sus aptitudes protectoras. Los estudios también difieren con respecto a los desenlaces medidos y la cronología de la intervención, que se inicia durante el embarazo y puede continuar durante la lactancia en la madre y/o el neonato. Además, los pocos estudios con diseños comparables presentan resultados diferentes. Kalliomaki y cols. [58] comunicaron una reducción del 50% de la frecuencia de dermatitis atópica en neonatos tratados con Lactobacillus rhamnosus GG en un ensayo aleatorio, controlado con placebo, en el que siguieron a los niños hasta los 7 años de edad; por su parte, Kopp y cols. [57] no pudieron confirmar estos resultados. No obstante, los estudios realizados hasta la fecha son indicativos de beneficios, especialmente en los efectos inmunomoduladores en neonatos. Los probióticos administrados durante el embarazo pueden influir sobre la composición de la leche materna y reducir la incidencia de eccema asociado a IgE en la lactancia [59]. Dado que los probióticos poseen propiedades antiinfecciosas, también pueden desempeñar un papel en la prevención del PP destruyendo agentes patógenos e interrumpiendo la acción de la inflamación y la infección sobre el periodo de dilatación y parto prematuros. Varios preparados probióticos que contienen cepas seleccionadas de lactobacilos se hallan disponibles comercialmente para el tratamiento de vaginosis bacteriana, infecciones por levaduras e infecciones de las vías urinarias en MEF, y se recomiendan actualmente para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres gestantes de alto riesgo. Estos preparados pueden administrarse bien sea por vía vaginal o por vía oral y se ha demostrado su eficacia en la reducción de las infecciones urogenitales. En un metanálisis reciente, Othman y cols. [6] comunicaron una reducción del 81% del riesgo de infecciones genitales (RR = 0,19; IC del 95% = 0,08 a 0,48) cuando se administraban probióticos durante el embarazo (tratamiento oral o local); sin embargo, no se dispone de datos sobre el PP y las complicaciones. No obstante, en su revisión sistemática sólo figuraban 2 ensayos; en uno de ellos se incluyó a mujeres después de 34 semanas de embarazo y se les administró leche fermentada por vía oral como probiótico, mientras que en el otro estudio se utilizó yogur comercialmente disponible por vía vaginal en mujeres diagnosticadas de vaginosis bacteriana durante la fase inicial del embarazo. Conclusión Los datos clave de esta revisión, en la que se han examinado los beneficios derivados de suministrar aportes complementarios de nutrientes específicos, desde ácido fólico hasta AGPICL e incluso prebióticos, durante el embarazo. Los aportes complementarios de HAF reducen el riesgo de anemia a término, si bien siguen pendientes de confirmación las pruebas a favor de reducciones de los riesgos de BPN y PP. Datos recientes dejan entrever beneficios potenciales que se extienden más allá del nacimiento, especialmente en entornos de bajos recursos. No se han examinado los beneficios de los aportes complementarios de HAF en zonas con infección endémica, como el paludismo. Los aportes complementarios de múltiples vitaminas y minerales, que proporcionan 1 a 2 IDR de varias vitaminas y minerales fundamentales, son seguros durante el embarazo y conllevan el potencial de reducir la carga de BPN en numerosos países en vías de desarrollo, en los cuales la alimentación es subóptima. El aporte complementario de calcio puede reducir el riesgo de preeclampsia y tal vez de PP en subgrupos seleccionados. La deficiencia grave de yodo se ha asociado a desenlaces adversos al nacer, incluyendo el retraso mental grave; sin embargo, están pendientes de evaluación los beneficios del aporte complementario de yodo durante el embarazo en la deficiencia de yodo leve a moderada. El aporte complementario de cinc puede reducir el riesgo de PP, pero no de BPN. La dosificación óptima y la inclusión con otros micronutrientes precisa más investigación. El aporte complementario prenatal de AGPICL puede reducir el riesgo de PP y mejorar el rendimiento cognitivo. No obstante, es imprescindible la realización de más estudios para confirmar los beneficios a largo plazo del aporte complementario prenatal de AGPICL. Se dispone de datos limitados para respaldar el suministro de aportes complementarios que contengan sólo vitamina A y D o antioxidantes, como las vitaminas C y E. Los datos existentes proporcionan datos de la ausencia de beneficios derivados del suministro de antioxidantes Los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:

12 para la reducción de la preeclampsia o el PP. Muy pocos o ningún ensayo de intervención han evaluado los efectos independientes de vitaminas B específicas, como vitaminas B 6, B12 y ácido fólico, sobre los desenlaces gestacionales, exceptuando el efecto protector del ácido fólico sobre la ACTN durante el periodo periconceptivo. Aunque los probióticos pueden reducir las infecciones genitales, sigue pendiente de evaluación la utilidad de su uso durante el embarazo para mejorar el estado de salud infantil. Nuestro conocimiento ha experimentado un progreso considerable en relación con la naturaleza de las intervenciones con nutrientes que pueden ser recomendadas durante el embarazo para optimizar los desenlaces del estado de salud materno-infantil. Los esfuerzos para mejorar la situación nutricional materna preconceptiva en combinación con el acceso oportuno y adecuado a la atención antenatal y la puesta en práctica de intervenciones como los aportes complementarios de MNM y minerales, como calcio y cinc, durante el embarazo en poblaciones de riesgo, contribuiría a fomentar la salud y el bienestar de las madres y su descendencia de un modo rentable. No obstante, es imprescindible más investigación con miras a intervenciones como los AGPICL y los probióticos. Bibliografía 1 UNICEF: State of the Worlds Children 2009: Maternal and Newborn Health. New York, UNICEF, Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J: Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE, Cousens S, Dewey K, Giugliani E, Haider BA, Kirkwood B, Morris SS, Sachdev HPS, Shekar M: What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet 2008; 371: Ramakrishnan U, Semba RD: Iron deficiency and anemia; in Semba RD, Bloem M (eds): Nutrition and Health in Developing Countries. Totawa, Humana Press, 2008, pp Centers for Disease Control: Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep 1998; 47: World Health Organization: Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers micronutrients/anaemia_iron_deficiency/ WHO_NHD_01.3/en/index.html. 7 Peña-Rosas JP, Viteri FE: Effects and safety of preventitive oral iron or iron + folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009; 7:CD World Health Organization: Weekly ironfolic supplementation (WIFS) in women of reproductive age: its role in promoting optimal maternal and child health (position statement). Geneva, WHO, Zeng L, Cheng Y, Dang S, Yan H, Dibley MJ, Chang S, Kong L: Impact of micronutrient supplementation during pregnancy on birth weight, duration of gestation, and perinatal mortality in rural western China: double blind cluster randomised controlled trial. BMJ 2008; 337:a Christian P, Khatry SK, Katz J, Pradhan EK, LeClerq SC, Shrestha SR, Adhikari RK, Sommer A, West KP Jr: Effects of alternative maternal micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double blind randomised community trial. BMJ 2003; 326: Christian PS, Darmstadt GL, Wu L, Khatry SK, LeClerq SC, Katz J, West KP Jr, Adhikari RK: The impact of maternal micronutrient supplementation on early neonatal morbidity in rural Nepal: a randomized, controlled, community trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007, Epub ahead of print. 12 Christian P, Stewart CP, LeClerq SC, Wu L, Katz J, West KP Jr, Khatry SK: Antenatal and postnatal iron supplementation and childhood mortality in rural Nepal: A prospective follow-up in a randomized, controlled community trial. Am J Epidemiol 2009; 170: Wolff T, Witkop CT, Miller T, Syed SB: Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 150: Centers for Disease Control: Spina bifida and anencephaly before and after folic acid mandate United States, and MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: Haider BA, Bhutta ZA: Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Sys Rev 2006; 18:CD Ramakrishnan U, Gonzalez-Cossio T, Neufeld LM, Rivera J, Martorell R: Multiple micronutrient supplementation during pregnancy does not lead to greater infant birth size than does iron-only supplementation: a randomized controlled trial in a semirural community in Mexico. Am J Clin Nutr 2003; 77: Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, Henry M-C, Meda N, Menten J, Kolsteren P, MSG: Effects of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal growth: a doubleblind randomized controlled trial in rural Burkina Faso. Am J Clin Nutr 2008; 88: Shankar A, Jahari A, Sebayang S, Aditiawarman, Apriatni M, Harefa B, Muadz H, Soesbandoro S, Tjiong R, Fachry A, Shankar A, Atmarita, Prihatini S, Sofia G: Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind cluster-randomised trial. Lancet 2008; 371: Zagre NM, Desplats G, Adou P, Mamadoultaibou A, Aguayo VM: Prenatal multiple micronutrient supplementation has greater impact on birth weight than supplementation with iron and folic acid: a cluster-randomized, double-blind, controlled programmatic study in rural Niger. Food Nutr Bull 2007; 28: Fawzi W, Msamanga GI, Spiegelman D, Urassa EJN, McGrath N, Mwakagile D, Antelman G, Mbise R, Herrera G, Kapiga S, Willett W, Hunter DJ: Randomised trial of effects of vitamin supplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women in Tanzania. Lancet 1998; 351: Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 Ramakrishnan

13 21 Friis H, Gomo E, Nyazema N, Ndhlovu P, Krarup H, Kaestel P, Michaelsen KF: Effect of multimicronutrient supplementation on gestational length and birth size: a randomized, placebo-controlled, double-blind effectiveness trial in Zimbabwe. Am J Clin Nutr 2004; 80: Hininger I, Favier M, Arnaud J, Faure H, Thoulon JM, Hariveau E, Favier A, Roussel AM: Effects of a combined micronutrient supplementation on maternal biological status and newborn anthropometrics measurements: a randomized double-blind, placebocontrolled trial in apparently healthy pregnant women. Eur J Clin Nutr 2004; 58: Kæstel P, Michaelsen KF, Aaby P, Friis H: Effects of prenatal multimicronutrient supplements on birth weight and perinatal mortality: a randomised, controlled trial in Guinea-Bissau. Eur J Clin Nutr 2005; 59: Fawzi WW, Msamanga GI, Urassa W, Hertzmak E, Petraro P, Willett W, Spiegelman D: Vitamins and perinatal outcomes among HIV-negative women. N Engl J Med 2007; 356: Gupta P, Ray M, Dua T, Radhakrishnan G, Kumar R, Sachdev HPS: Multimicronutrient supplementation for undernourished pregnant women and the birth size of their offspring: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: Osrin D, Vaidya A, Shrestha Y, Baniya RB, Manandhar DS, Adhikari RK, Filteau S, Tomkins A, de L Costello AM: Effects of antenatal multiple micronutrient supplementation on birth weight and gestational duration in Nepal: double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: Christian P, Osrin D, Manandhar DS, Khatry SK, de L Costello AM, West Jr KP: Antenatal micronutrient supplements in Nepal. Lancet 2005; 366: Shah PS, Ohlsson A: Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180:E99 E Hofmeyr G, Duley L, Atallah A: Dietary calcium supplementation for prevention of preeclampsia and related problems: a systematic review and commentary. BJOG 2007; 114: Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, Ali MM, Zavaleta N, Purwar M, Hofmeyr J, Nhu Ngoc N, Campódonico L, Landoulsi S, Carroli G, Lindheimer M: World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: Kumar A, Devi SG, Batra S, Singh C, Shukla DK: Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia. Int J Gynecol Obstet 2009; 104: Makrides M, Crowther CA: Magnesium supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD Zimmermann MB: Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supplementation on the offspring: a review. Am J Clin Nutr 2009; 89: 668S 672S. 34 West KP, Darnton-Hill I: Vitamin A deficiency; in Semba RD, Bloem MW (eds): Nutrition and Health in Developing Countries. Totowa, Humana Press, 2008, pp Kongnyuy EJ, Wiysonge CS, Shey MS: A systematic review of randomized controlled trials of prenatal and postnatal vitamin A supplementation of HIV-infected women. Int J Gynaecol Obstet 2009; 104: Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, Kuhn LA, Coovadia HM: Randomized trial testing the effect of vitamin A supplementation on pregnancy outcomes and early mother-to-child HIV-1 transmission in Durban, South Africa. AIDS 1999; 13: Fawzi W, Msamanga GIF, Hunter DAB, Renjifo BC, Antelman GA, Bang HB, Manji KG, Kapiga SD, Mwakagile DH, Essex MC, Spiegelman DBE: Randomized trial of vitamin supplements in relation to transmission of HIV-1 through breastfeeding and early child mortality. AIDS 2002; 16: Kumwenda N, Miotti PG, Taha TE, Broadhead R, Biggar RJ, Jackson JB, Melikian G, Semba RD: Antenatal vitamin A supplementation increases birth weight and decreases anemia among infants born to human immunodeficiency virus-infected women in Malawi. Clin Infect Dis 2002; 35: Humphrey JH, Iliff PJ, Marinda ET, Mutasa K, Moulton LH, Chidawanyika H, Ward BJ, Nathoo KJ, Malaba LC, Zijenah LS, Zvandasara P, Ntozini R, Mzengeza F, Mahomva AI, Ruff AJ, Mbizvo MT, Zunguza CD: Effects of a single large dose of vitamin A, given during the postpartum period to HIV-positive women and their infants, on child HIV infection, HIV-free survival, and mortality. J Infect Dis 2006; 193: Villamor E, Saathoff E, Bosch RJ, Hertzmark E, Baylin A, Manji K, Msamanga G, Hunter DJ, Fawzi WW: Vitamin supplementation of HIV-infected women improves postnatal child growth. Am J Clin Nutr 2005; 81: West KP Jr, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, Pradhan EK, Shrestha SR, Connor PB, Dali SM, Christian P, Pokhrel RP, Sommer A: Double blind, cluster randomised trial of low dose supplementation with vitamin A or - carotene on mortality related to pregnancy in Nepal. BMJ 1999; 318: Hess SY, King JC: Effects of maternal zinc supplementation on pregnancy and lactation outcomes. Food Nutr Bull 2009; 30:S60 S Mahomed K, Bhutta Z, Middleton P: Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18:CD Zeyrek D, Soran M, Cakmak A, Kocyigit A, Iscan A: Serum copper and zinc levels in mothers and cord blood of their newborn infants with neural tube defects: a case-control study. Indian Pediatr 2009; 46: Erkkola M, Kaila M, Nwaru BI, Kronberg- Kippilä C, Ahonen S, Nevalainen J, Veijola R, Pekkanen J, Ilonen J, Simell O, Knip M, Virtanen SM: Maternal vitamin D intake during pregnancy is inversely associated with asthma and allergic rhinitis in 5-year-old children. Clin Exp Allergy 2009; 39: Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR: Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23:CD Villar J, Purwar M, Merialdi M, Zavaleta N, Ngoc NTN, Anthony J, Greeff AD, Poston L, Shennan A: World Health Organisation multicentre randomised trial of supplementation with vitamins C and E among pregnant women at high risk for pre-eclampsia in populations of low nutritional status from developing countries. BJOG 2009; 116: Carlson SE: Docosahexaenoic acid supplementation in pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 2009; 89: 678S 684S. 49 Koletzko B, Lien E, Agostoni C, Bohles H, Campoy C, Cetin I, Decsi T, Dudenhausen JW, Dupont C, Forsyth S, Hoesli I, Holzgreve W, Lapillonne A, Putet G, Secher NJ, Symonds M, Szajewska H, Willatts P, Uauy R: The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008; 36: Horvath A, Koletzko B, Szajewska H: Effect of supplementation of women in high-risk pregnancies with long-chain polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Nutr 2007; 98: Szajewska H, Horvath A, Koletzko B: Effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low-risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2006; 83: Krauss-Etschmann S, Shadid R, Campoy C, Hoster E, Demmelmair H, Jimenez M, Gil A, Rivero M, Veszpremi B, Decsi T, Koletzko BV, Nutrition and Health Lifestyle Study Group: Effects of fish-oil and folate supplementation of pregnant women on maternal and fetal plasma concentrations of docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid: a European randomized multicenter trial. Am J Clin Nutr 2007; 85: Los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:

14 53 Ramakrishnan U, Stein A, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juarez-Marquez S, Rivera J, Martorell R: Effects of docosahexaenoic acid supplementation during pregnancy on gestational age and size at birth: randomized, double-blind, placebocontrolled trial in Mexico. Food Nutr Bull (in press). 54 Hibbeln JR, Davis JM, Steer C, Emmett P, Rogers I, Williams C, Golding J: Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): an observational cohort study. Lancet 2007; 369: Helland IB, Smith L, Saarem K, Saugstad OD, Drevon CA: Maternal supplementation with very-long-chain n-3 fatty acids during pregnancy and lactation augments children s IQ at 4 years of age. Pediatrics 2003; 111:e39 e Dunstan JA, Simmer K, Dixon G, Prescott SL: Cognitive assessment of children at age 2 1/2 years after maternal fish oil supplementation in pregnancy: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93:F45 F Kopp MV, Salfeld P: Probiotics and prevention of allergic disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E: Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001; 357: Shadid R, Haarman M, Knol J, Theis W, Beermann C, Rjosk-Dendorfer D, Schendel DJ, Koletzko BV, Krauss-Etschmann S: Effects of galactooligosaccharide and longchain fructooligosaccharide supplementation during pregnancy on maternal and neonatal microbiota and immunity: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Clin Nutr 2007; 86: Othman M, Neilson JP, Alfirevic Z: Probiotics for preventing preterm labour (review). Cochrane Database Syst Rev 2007; 24:- CD Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29 42 Ramakrishnan