Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel en el Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina

Transcripción

1 Trabajos originales Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel en el Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina 179 Georgina P. Grossi 1, Melina Jacquier 1, Cristian M. Quattrocchi 1, María Susana Dagatti 2, Adriana I. Bergero 2, Adriana E. Sánchez 2, Graciela I. M. Cesarios 3 y Ramón A. Fernández Bussy 4 RESUMEN Objetivos: Conocer los datos epidemiológicos del cáncer de piel y determinar el índice de concordancia clínico-patológica. Diseño: Estudio observacional, retrospectivo y transversal. Materiales y Métodos: Se revisaron todos los protocolos quirúrgicos de los pacientes con biopsia realizada por el Departamento de Cirugía Dermatológica del Hospital Provincial del Centenario de Rosario entre enero 2000 a junio 2010 que presentaron diagnóstico clínico presuntivo y/o resultado histopatológico de: Carcinoma Basocelular (CBC), Carcinoma de Células Escamosas (CCE) y Melanoma Cutáneo (MC). Se clasificaron los pacientes según edad, sexo, localización de la lesión, diagnóstico presuntivo, diagnóstico histopatológico y comorbilidades. Resultados: Se revisaron 5590 protocolos quirúrgicos de biopsias cutáneas. El nivel de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel fue un IK de 0.74 (grado bueno). Los CBC, CCE y MC biopsiados sumaron un total de 345; con una prevalencia del 6,17%; correspondiendo un 58%, 34% y 8% respectivamente. Se analizó también la distribución según sexo, grupos etáreos, estirpe tumoral, localización y comorbilidades. Comentarios: Se resalta la importancia de obtener estadísticas propias para reconocer las características epidemiológicas de estos tumores y aumentar la sospecha clínica. La confirmación histopatológica es fundamental para evitar conductas erróneas. Palabras clave: cáncer de piel, epidemiología, concordancia clínico-patológica. ABSTRACT Epidemiological study and clinicopathological concordance of skin cancer at Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina Objectives: To know the epidemiological data of skin cancer and to determine the clinicopathological concordance index. Design: Observational, transversal and retrospective study. Methods and Material: Retrospective analysis of clinical records and histological material from a period of 10 years (January June 2010) at Hospital Provincial del Centenario Cutaneous Surgery Department patients have been revised. These patients presented a provisional diagnosis of Basal cell carcinoma (BCC), Squamous Cell Cancer (SCC) and Cutaneous Melanoma (CM). All patients were classified according to age, sex, tumour location, presumptive and histopathological diagnosis and comorbidities. 1 Alumno de la Carrera de Especialización en Dermatología. Universidad Nacional de Rosario. 2 Jefe de Trabajos Prácticos de Dermatología. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. 3 Profesora Adjunta de la Cátedra de Dermatología. Universidad Nacional de Rosario. 4 Profesor Titular y Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Provincial del Centenario. Director de la Carrera de Post Grado en Dermatología. Recibido: Aceptado para publicación: Arch. Argent. Dermatol. 62: , 2012

2 180 Trabajos originales Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel Results: Out of 5590 surgical protocols skin reviewed. The level of clinical-pathological concordance of skin cancer was one kappa index of 0.74 (good degree). BCC, SCC and CM that underwent biopsy were a total of 345, with a prevalence of 6.17%, corresponding to 58%, 34% and 8% respectively. It was also analyzed the distribution according to sex, age, tumour type, location, and comorbidities. Comments: We highlight the importance of obtaining own statistics to recognize the epidemiology of these tumors and increase clinical suspicion. Histopathological confirmation is essential to avoid erroneous behavior. Key words: skin cancer epidemiology clinical-pathological concordance. INTRODUCCIÓN El cáncer de piel representa un tercio del total de las neoplasias en el ser humano, siendo el Carcinoma Basocelular (CBC) el más frecuente de observar. Corresponde al 75% de los cánceres cutáneos no melanoma en la población de raza blanca y su tasa de incidencia se ha incrementado un 20% en las últimas dos décadas. El Carcinoma de Células Escamosas (CCE) es el segundo cáncer más frecuente de la Dermatología, con importante crecimiento de las tasas de incidencia en las últimas décadas, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. 1-4 En Argentina los registros de cáncer de piel no melanoma informaron una tasa de mortalidad durante el período de 1/ habitantes para hombres y 0.3/ habitantes para las mujeres. En cuanto al melanoma cutáneo (MC) la tasa de mortalidad fue de 1.1/ habitantes para los hombres y 0.6/ habitantes para las mujeres durante el mismo periodo de tiempo. 1 Según los registros de la Dirección General de Estadísticas de la Municipalidad de Rosario, en esta ciudad, se registraron un total de 276 muertes por cáncer de piel durante los períodos , con un promedio de edad de 70 años ± 16.8 y predominio en el sexo masculino (57.3% vs 42.7%). Del total de muertes ocurridas en dicho período, el 64% fue por MC y el 36% por otros tumores malignos de la piel. En este trabajo analizamos el registro de los protocolos quirúrgicos de lesiones cutáneas de los pacientes que acudieron al Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario, que es un importante centro de referencia de salud pública en esta ciudad. Esta institución cuenta con aproximadamente 24 médicos dermatólogos que realizan consultas y cirugía dermatológica. Esto motivó nuestro interés en realizar un estudio de concordancia. La misma pretende encontrar cuál es grado de acuerdo entre el diagnóstico clínico o prequirúrgico y el diagnóstico histopatológico posterior, considerado el patrón de oro gold standard, de las lesiones extirpadas y, analizar los factores que podrían influir en el mismo. También se realiza un estudio descriptivo sobre las características epidemiológicas de estos tres tipos de neoplasias cutáneas malignas en la población asistida en nuestro servicio. OBJETIVOS Conocer los datos epidemiológicos del cáncer de piel y determinar la concordancia entre los diagnósticos clínicos e histopatológicos de los CBC, CCE, MC. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de tipo transversal, utilizando los protocolos quirúrgicos de los pacientes que acudieron al Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario, en el período comprendido entre el 1º de enero del año 2000 hasta el 30 de junio del Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con biopsia realizada en el servicio durante dicho período. Sólo se analizaron los datos de aquellos pacientes que por diagnóstico presuntivo y/o por resultado histopatológico correspondieron a CBC, CCE y MC. Se excluyeron aquellos pacientes con biopsia realizada por otro servicio y aquellos que no presentaron como diagnóstico presuntivo y/o como diagnóstico histopatológico de CBC, CCE o MC. Con los datos obtenidos se completaron planillas de Excel donde se clasificaron los pacientes según edad, sexo, localización de la lesión biopsiada, diagnóstico presuntivo, diagnóstico histopatológico y comorbilidades. Las biopsias cutáneas fueron estudiadas por el Servicio de Anatomía Patológica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Análisis estadístico de los datos: para el análisis de las variables cuantitativas se calculó la media aritmética y desvío estándar (DS). Para las variables cualitativas nominales se realizó distribución de frecuencias. 5 Se analizó el nivel de concordancia a través del Índice de Kappa (IK) con el programa de Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados EPIDAT (Versión 3.1 para Windows). Se valoró el grado de acuerdo según los márgenes propuestos por Landis y Koch 6 para variables dicotómicas, según el siguiente criterio: <0 sin acuerdo; insignificante; bajo; moderado; bueno; muy bueno. La relación estirpe tumoral / sexo; estirpe / localización tumoral y estirpe / edad de presentación tumoral se analizó con el test de Chi 2. Se consideraron diferencias significativas cuando p<0.05. RESULTADOS Se revisaron 5590 protocolos quirúrgicos de biopsias cutáneas, de los cuales los CBC, CCE y MC analizados sumaron un total de 345 (siendo su prevalencia de 6.17%), correspondiendo un 58%, 34% y 8% respectivamente (Gráfico I). Del total de tumores analizados, el 46% correspondieron a mujeres, y el 54% a varones. El promedio de edad fue de 64 ±13.

3 Georgina P. Grossi y colaboradores 181 Gráfico I: Porcentaje de tumores según estirpe. Se analizó la distribución en función del sexo, encontrándose para el sexo femenino un porcentaje del 46% para los CBC, el 42% para el CCE y un 58% para los MC. En cuanto el sexo masculino los porcentajes correspondieron al 54 % para CBC, un 58% para CCE y un 42% para el MC (Gráfico II). No hubo diferencias significativas en función de la estirpe tumoral y el sexo (p= 0.34). Como puede observarse en el grafico III la localización de los tumores fue la siguiente: un 63% de CBC se encontraron en cabeza y cuello, un 22% en tronco y un 15% en las extremidades. Para el CCE los porcentajes fueron los siguientes: un 64% en cabeza y cuello, un 9% en tronco, un 25% en extremidades y el 2% en genitales. Los MC se distribuyeron de la siguiente manera: un 38% en cabeza y cuello, un 31% en tronco y otro 31% en extremidades. Al analizar la relación entre la estirpe y localización del tumor se halló diferencias significativas (p=0.002). Al analizar la localización de las estirpes tumorales en función del sexo, sólo el melanoma presentó una diferencia marcada predominando en mujeres en extremidades con un 40% y en hombres preferentemente en tronco con un 37%. Con respeto a la distribución de tumores según la edad, en menores de 39 años, de un total de 22 tumores, 17 (77.27%) fueron CBC, 4 (18.18%) CCE y 1 (4.54%) MC. En el rango etario entre años, de un total de 48 tumores, 32 (66.66%) fueron CBC, 13 (27.08%) fueron CCE y 3 (6.25%) fueron MC. Entre los años, de un total 126 Gráfico II: Distribución de tumores según el sexo Mujeres Varones CBC CCE MC

4 182 Trabajos originales Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel Gráfico III: Distribución de tumores según localización Cabeza y Cuello Tronco Extremidades Genitales CBC CCE MC tumores, 79 (62.69%) fueron CBC, 39 (30.95%) fueron CCE y 8 (6.34%) fueron MC. Finalmente en pacientes mayores de 70 años, de un total de 139 tumores, 67 (48.20%) fueron CBC, 60 (43.16%) fueron CCE y 12 (8.63%) fueron MC. Queda manifiesto, por lo tanto, que en las 3 estirpes tumorales la frecuencia de aparición se incrementa con la edad. La única excepción fue el CBC que presentó su mayor frecuencia en el rango de edad de años (Gráfico IV). Al analizar la relación entre la estirpe y edad de presentación del tumor no se halló diferencias significativas (p= 0.07). Se analizó también la presencia de comorbilidades al momento del diagnóstico resultando de la siguiente manera: pacientes con antecedentes de cáncer de piel 12%; pacientes con inmunosupresión (HIV, DBT, IRC, Cirrosis, tratamiento inmunosupresor) 5.78%; pacientes con enfermedad de hidroarsenisismo crónico endémico (HACRE) 0.64%; otras patologías 28.62% y pacientes sin comorbilidad 52.73%. Como podemos observar en la Tabla I el nivel de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel fue un IK de 0.74, considerado un grado bueno. Gráfico IV: Distribución de cada tipo de tumor según grupo etario. CBC CCE MC Menor 39 años años años Mayor 70 años

5 Georgina P. Grossi y colaboradores 183 Tabla I: Concordancia Clínico-Patológica entre los diagnósticos de CBC, CCE, MC Diagnóstico Histopatológico CBC CCE MC Otros Total Diagnóstico CBC CCE Presuntivo MC Otros Total IK: 0.748; IC (95%): p Dicha tabla muestra el número de acuerdos y desacuerdos existentes entre los diagnósticos presuntivos e histopatológicos sobre el total de protocolos quirúrgicos de biopsias cutáneas. IK: Índice de Kappa. IC: Intervalo de Confianza COMENTARIOS La amplia variedad en la presentación clínica de estos tumores obligan al médico a estar familiarizado con ellas por la probabilidad de confundirlas con lesiones cutáneas inflamatorias o tumores benignos de la piel, siendo de fundamental importancia la confirmación histopatológica. La prevalencia de los tumores cutáneos fueron coincidentes con la bibliografía mundial; en primer lugar el CBC, en segundo lugar el CCE y en tercer lugar el MC. 2, 3, 4 En CBC y CCE predominó ampliamente la presentación en cabeza y cuello, mientras que en MC se presentó en forma similar en cabeza y cuello, tronco y extremidades. En el caso del MC, fue el único tumor que presentó diferencias de localización en función del sexo, siendo para las mujeres más frecuente en miembros inferiores y en hombres en tronco, datos que concuerdan con el Registro Argentino de Melanoma Cutáneo (RAMC). 7 En el presente estudio se valoró la concordancia clínico-patológica de estos tumores, siendo la misma buena (74%) en nuestro servicio, según la clasificación de Landis y Koch. 6 Que dicho resultado fuera bueno y no muy bueno, como se hubiera esperado, podría corresponderse con el pleomorfismo en la presentación de las lesiones, además de que en el estudio participaron muchos observadores con una habilidad dispar en hacer los diagnósticos presuntivos, pudiendo influir notoriamente sobre las conclusiones del examen físico. Otros estudios publicados encontraron una concordancia similar: uno de ellos fue realizado por Gallego Ruiz y colaboradores donde encontraron un índice de concordancia del 64%. Este estudio se refiere a la concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico anatomopatológico de lesiones dermatológicas en Atención Primaria, donde las derivaciones para cirugía dermatológica, son realizadas por médicos de familia. 8 Otro estudio que también mostró una concordancia del 63%, fue realizado por Guereña y colaboradores donde investiga la correlación clinicopatológica de 370 casos de cirugía menor dermatológica realizada por médicos de familia. 9 También se han realizado estos estudios evaluando la concordancia entre la detección de melanoma mediante el autoexamen de lesiones cutáneas versus la evaluación realizada por médicos en distintos centros dermatológicos de Italia. 10 La realización de estudios de concordancia en investigación dermatológica no se encuentra ampliamente difundida. Este tipo de diseño de investigación presenta diversas ventajas, destacando su simpleza logística, sencillez de análisis estadístico y una amplia aplicabilidad en escenarios clínicos. 11 De acuerdo a los resultados obtenidos sobre la concordancia clínico-patológica de nuestro servicio llegamos a la conclusión de que la histopatología es de fundamental importancia para la confirmación diagnóstica de toda lesión tumoral para evitar conductas terapéuticas erróneas. AGRADECIMIENTOS A los Dres Oscar Bottasso y Lucas Brun, investigadores del CONICET, por el asesoramiento y revisión del análisis estadístico de los datos. A María Rosa Vallasiani, de la Dirección de Estadística de la Ciudad de Rosario, por haber brindado los datos sobre la mortalidad por cáncer cutáneo en la ciudad de Rosario. BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso sobre Carcinoma Basocelular Carcinoma Espinocelular. Guía de recomendaciones año 2005.

6 184 Trabajos originales Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel 2. Albert, M., Weinstock, M.A.: Keratinocyte Carcinoma. CA Cancer. J. Clin 2003; 53: Freedman, D.M.; Sigurdson, A.; Doody, M.M.; Mabuchi, K.; Linet, M.S.: Risk of basal cell carcinoma in relation to alcohol intake and smoking. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: Cantwell, M.M.; Murray, L.J.; Catney, D.; Donnelly, D.; Autier, P.; Boniol, M.; Fox, C.; Middleton, R.J.; Dolan, O.M.; Gavin, A.T.: Second primary cancers in patients with skin cancer: a populationbased study in Northern Ireland Br J Cancer 2009; 100: Armitage, P.; Berry, G.: Estadística para la investigación biomédica. 3ª edición; Harcourt Brace S.A.; Barcelona; 1997; págs.: Landis, J.R.; Koch, G.G.: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: Loria D, González A, Latorre C. Epidemiología del melanoma cutáneo en Argentina: análisis del Registro Argentino de Melanoma Cutáneo. Dermatol Argent 2010;16: Gallego Ruiz, A.; Peces Morate, F.J.; Elviro García, P.; Sierra Garrido, C.: Estudio de concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico anatomopatológico de lesiones dermatológicas en Atención Primaria. Medifam 2003; 13: Guereña, M.J.; Perna, C.; Gajate, J.: Correlación clinicopatologica de 370 casos de cirugía menor dermatológica realizada por médicos de familia. Aten Prim 2001; 28: Carli, P.; De Giorgi, V.; Nardini, P.; Mannone, F.; Palli, D.; Giannotti, B.: Melanoma detection rate and concordance between self-skin examination and clinical evaluation in patients attending a pigmented lesion clinic in Italy. Br J Dermatol 2002; 146: Jaime Cerda, L.; Villarroel Del P., L.: Evaluación de la concordancia inter -observador en investigación pediátrica: Coeficiente de Kappa. Rev Chil Pediatr 2008; 79 :