DE LA INVESTIGACION A LAS POLITICAS EN ODONTOLOGIA PEDIATRICA

Transcripción

1 DE LA INVESTIGACION A LAS POLITICAS EN ODONTOLOGIA PEDIATRICA Texto de la conferencia pronunciada en la Reunión de la Asociación Argentina de Odontología para Niños (octubre 2008) Noemí Bordoni Directora del Instituto de Investigaciones en Salud Pública Universidad de Buenos Aires Esta comunicación se basa en algunas preguntas claves: qué pasa con el estado bucal de los niños/as argentinos? y qué hacer para resolver los problemas más allá de las intervenciones individuales cuyos alcances se reducen a quienes acceden a esa cobertura calificada? En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud, corroborado por otros estudios afirmó que el cuadro epidemiológico mundial se caracterizará, entre otros por los siguientes hechos: Las enfermedades diarreicas se reducirán en un 46%; Las condiciones perinatales de riesgo se reducirán el 50%; Entre el año 2000 y el 2010 se espera un incremento del 20% del H I V / s i d a ; La depresión unipolar aumentará su incidencia un 40%; Los accidentes de tráfico se incrementarán en un 88%; Los casos de enfermedad cardíaca isquémica aumentarán un 44%; La violencia se incrementará en un 109%. Con referencia al componente bucal, la caries dental se ha reducido en los países centrales llevando el promedio de dientes cariados, perdidos y obturados a alcanzar los niveles fijados en las metas establecidas para el año Sin embargo, los promedios generales enmascaraban la persistencia de grupos con altos niveles de enfermedad bucal. Para resolver la necesidad de identificar y poder intervenir sobre los grupos en riesgo se diseñó el Indice Significativo de Caries que permite establecer la media del 33% de niños cuyo estado dentario, expresado en el índice CPOD, presenta los registros más altos, en el marco de una población cuyo nivel promemedio ha alcanzado la media de 3 a los 12 años. Asimismo, fue desarrollado el ICDASS que constituye un sistema sistematizado para el diagnóstico del estado dentario que permite capturar cada momento del proceso de caries dental y monitorear en el tiempo el avan-

2 ce, estabilización o regresión de las lesiones. Pero, cuál es la situación en la Argentina? No se dispone de un estudio que permita establecer la carga nacional de la enfermedad caries dental. Los estudios confiables disponibles son focalizados y dan cuenta de estudios realizados por grupos de investigación cuyos alcances no permiten realizar inferencias nacionales. Los estudios disponibles comparables muestran una estratificación en la carga de enfermedades bucales prevalentes al considerar las diferentes variables intervinientes (pobreza, estado de salud general, acceso a programas preventivos). Los problemas bucales vinculados a la sobrevida en niños con bajo peso al nacer o a problemas de salud emergentes (HIV/sida) o reemergentes (TBC, malaria, enfermedad de Chagas) exigirán la realización de nuevos estudios para establecer los perfiles odontopediátricos que caractericen esa transición. La aparición precoz de problemas vinculados con el componente mental de la salud obligarán a rever los saberes y las prácticas de los odontológos que atienden niños. Los problemas bucales asociados con diferentes tipos de violencia, en tanto problemáticas sociales complejas, enfrentarán al odontólogo que atiende niños/as a situaciones desconocidas. Este escenario parece responder a la profunda grieta que existe entre el conocimiento disponible producido por la investigación y las decisiones político-sanitarias que se adoptan. Esa grieta dificulta la posibilidad de: Trasformar los productos de investigación en decisiones integradas a un sistema científico pertinente, Diseñar una educación superior relevante y responsable de la traducción de esos conocimientos producidos. Incluir las intervenciones clínicas que emergen de la investigación en un sistema de atención calificado y equitativo. La segunda pregunta es: Cómo transformar los productos de investigación en decisiones político-sanitarias? Lomas (2005) ha categorizado a la evidencia científica en: a) Evidencia científica libre de contexto es decir la información generada a través de un conjunto prescripto de procesos y procedimientos reconocidos como científicos es conocimiento que está explícito; es sistemático y replicable. b ) Evidencia científica ligada al contexto que está anclada fuertemente en las ciencias sociales y considera las pre f e rencias de pacientes, las actitudes, la gestión, la predictibilidad, la localización geográfica, la economía y la ética. c) Evidencia coloquial que está referida a la opinión de expertos y profesionales; a la voluntad política, los valores, hábitos y tradiciones, así como al accionar de grupos de presión y a las contingencias particulares de cada situación. Las decisiones político-sanitarias son resultantes de una multiplicidad de factores intervinientes (Figura 1). Frente a este escenario aparece la necesidad de instalar un proceso deliberativo entre los diferentes actores sociales que conduzca a la posibilidad de traducir el conocimiento en acción. Es decir, concretar el proceso de la construcción social de un conocimiento preconstruido (Figura 2), instalando un proceso deliberativo capaz de combinar las diferentes formas de evidencia, incluyendo la evidencia científica y de efectividad, la evidencia científica sobre hechos del contexto (perfil percibido de necesidades de salud y de problemas) y la evidencia coloquial. Davies (2005) estudió los diferentes tipos de evidencia y sus métodos que de-

3 Figura 1: La toma de decisiones político-sanitarias Agencias internacionales Sociedad civil Grupos de interés El Estado Grupos de interés Formadores de opinión Decisiones de políticas Las Universidades ben aplicarse para guiar hacia un sistema de salud pertinente, es decir, sensible al contexto. Estos son: a ) Los estudios experimentales, los estudios cualitativos y los referidos a las teorías de cambio otorgarán la evidencia para su aplicación. b) Los estudios administrativos, comparativos y cualitativos facilitarán la evidencia organizacional. c) Los estudios cualitativos brindarán evidencia para los aspectos actitudinales. d) Para obtener evidencia de predictibilidad serán necesarios estudios de serie-tiempo y análisis de regresión. e ) Para obtener evidencia económico-financiera serán necesarios estudios de costo-beneficio, de costo-efectividad, de costo-utilidad y otro s estudios econométricos. f) La consulta pública y los estudios de distribución de frecuencia se requieren para alcanzar evidencia ética. g) la evidencia de pertinencia y de los resultados necesitan la ejecución de estudios experimentales aleatorios o de estudios de campo. La evidencia científica también requiere de los aportes de la evidencia coloquial para poder traducir el conocimiento en acción. Deben considerarse los valores de los grupos sociales, el juicio político, los recursos, la experiencia profesional, los hábitos y tradiciones, la opinión de los grupos de presión y las contingencias inesperadas. (Davies, 2005) Esta multiplicidad de variables deben articularse mediante un proceso deliberativo que no es un proceso neutral, sino que constituye una cita institucional para el debate. Un proceso deliberativo se interpreta como la integración de un análisis técnico y la deliberación de actores claves y público. Es un proceso participativo que: aclara objetivos, es inclusivo y transpa rente, estimula el diálogo entre todos los actores, promueve el consenso para la toma de decisiones e impacta sobre la decisión en sí misma. Se interpreta como un modelo que permite la traducción del cono- Figura 2: La traducción de la investigación ALGORITMOS-PROTOCOLOS CAPACITACION DE SERVICIO Agencias internacionales PROCESO DELIBERATIVO Sociedad civil Grupos de interés El Estado PROCESO DE TRADUCCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Grupos de interés Formadores de opinión Decisiones de políticas Las Universidades

4 cimiento disponible porque es un mecanismo mediante el cual el público puede influir en la generación de datos y en las opciones políticas así como en la discusión de decisiones. Como consecuencia la decisión tomada tiene en cuenta al público y al conocimiento científico. Arg u m e n- tan a favor de los procesos deliberativos los siguientes hechos: a) Permite la combinación de evidencia y por lo tanto: Determina qué riesgos son aceptables Resuelve conflictos sobre la evidencia Facilita el diálogo interdisciplinario entre expertos Aporta evidencia que no esté disponible Debe acordar la conceptualización de calidad b) Favorece la governanza democrática Es democrático Involucra a personas en su propia governanza Es transparente Permite el rendimiento de cuentas Crea una aprendizaje público Crea orientaciones aceptables Incluye a los opositores dentro de la propuesta Considera a todos los actores Atiende a los contextos específicos Cómo avanzar en el proceso deliberativo? Cuál es es el perfil profesional que se requiere? Qué decisiones adoptar? Tendencias planteadas para el perfil profesional a) Las tendencias en la práctica clínica deben apuntar hacia: Un profesional generalista con plasticidad para los cambios. La adopción de decisiones sustentadas por la evidencia basada en el paciente. La construcción de un modelo prestador virtuoso. b) Las tendencias en la gestión que se requieren conducen hacia: La adopción de decisiones sanitarias basadas en la pertinencia social. La identificación y aplicación de indicadores multinivel. El desarrollo de las competencias para el diagnóstico, la planificación estratégica, gestión, programas específicos. La disponibilidad de marcos de regulación laboral. El desarrollo de alianzas estratégicas entre actores institucionales para la configuración de redes. c) Los modelos didácticos deben tender a: Alcanzar nuevos conocimientos a partir de los saberes disponibles: concepto de zona de conocimiento próximo. Emplear el aprendizaje basado en problemas o basado en proyectos. La aplicación de prácticas situadas como modelo de la práctica social c u rr i c u l a r. Aplicar la enseñanza focalizada en la comunidad. Desarrollar la concepción de salud global. Decisiones tendientes a dar respuestas a las problemáticas bucales de los grupos vulnerables identificados Los grupos vulnerables de esta etapa del ciclo de vida que han sido priorizados a nivel mundial son: mujeres embarazadas, infantes, preescolares y escolares, adolescentes y niños/as médicamente comprometidos/as. La fluoruración de las aguas de consumo o de la sal común y el empleo de pastas dentales fluoruradas en concentraciones adecuadas administradas a partir de los dos años son las medidas más equitativas y eficientes

5 para el control de la caries dental para todas los grupos priorizados. En el grupo de embarazadas, deben recomendarse: Ejecución de reuniones de consenso entre autoridades políticas, médicos ginecólogos, obstetras, odontólogos, obras sociales, medios de comunicación, investigadores, organizaciones de prepago, universidades, e instituciones profesionales, referidas a las decisiones siguientes: La incorporación en el examen prenatal del diagnóstico y control de resolución de problemas asociados con el biofilm de placa, como requisito a la internación. La incorporación del algoritmo consensuado en las currículas académicas, en los programas de atención prenatal y en los nomencladores que regulan la prestación de servicios. En el grupo de infantes se proponen: Reuniones de consenso entre autoridades políticas, odontólogos que atienden niños, ONG, medios de comunicación, agencias internacionales (UNICEF, OPS/OMS), pediatras, instituciones profesionales, fonoaudiólogos, nutricionistas, investigadores, obras sociales, organizaciones de prepago, universidades para: La incorporación de exámenes para el diagnóstico y control de resolución de problemas precoces vinculados con hábitos y distribución de guías de buenas prácticas hogareñas. La incorporación de los algoritmos / protocolos consensuados en los currículas académicas, en los programas materno-infantiles y en los nomencladores que regulan la prestación de servicios. Con referencia a los niños/as preescolares se aconseja: Desarrollo de reuniones de consenso entre los odontólogos que atienden niños, la comunidad educativa, las autoridades políticas, pediatras, fonoaudiólogos, nutricionistas, investigadores, obras sociales, organizaciones de prepago, instituciones profesionales y universidades para: La incorporación de exámenes para el diagnóstico y control de la resolución de problemas precoces vinculados con hábitos, distribución de guías de buenas prácticas escolares, diseño, ejecución y evaluación de programas en preescolares. La incorporación de los algoritmos / protocolos preventivos consensuados en las currículas académicas, en los programas que desarrollan las organizaciones educativas y de salud y en los nomencladores que regulan la prestación de servicios. Para mejorar el estado bucodental de los/as escolares parece recomendable alcanzar los siguientes acuerdos: Desarrollo de reuniones de consenso entre odontólogos que atienden niños/as, la comunidad educativa, las autoridades políticas, pediatras, fonoaudiólogos, nutricionistas, investigadores, obras sociales, organizaciones de prepago, instituciones profesionales y universidades, con el propósito de concretar. La incorporación de exámenes para el diagnóstico y el control de la resolución de problemas precoces vinculados con hábitos, difundir guías de buenas prácticas escolares, diseñar, ejecutar y evaluar p rogramas preventivos escolare s. La incorporación de los algoritmos / protocolos preventivos consensuados en las currículas académicas, en los programas que desarrollan las organizaciones educativas y de salud y en los nomencladores que regulan la prestación de servicios. Para mejorar el estado bucodental de los/as adolescentes se aconseja: el desarrollo de reuniones de consenso entre los odontólogos que atienden niños/as, la comunidad educativa, autoridades políticas, pediatras, fonoaudiólogos, nutricionistas, investigadores, obras sociales, organizaciones de prepago, instituciones profesionales, universidades. La incorporación de exámenes para el diagnóstico y control de la resolución de problemas vinculados con hábitos, traumatismos, ETS y otros. La incorporación de los algoritmos / protocolos preventivos consensuados en los en las currículas académicas, en los programas que desarrollan las organizaciones educativas y de salud y en los nomencladores que regulan la prestación de servicios. Para mejorar el estado bucodental de niños/as con compromiso médico se plantea la necesidad de realizar las reuniones de consenso entre odontólogos y médicos, administradores, autoridades políticas, fonoaudiólogos, nutricionistas, investigadores, obras sociales, organizaciones de prepago, instituciones profesionales y universidades, a efectos de lograr: La incorporación de exámenes para el diagnóstico y control de la resolución de problemas bucales prevalentes y específicos. La incorporación sistemática de la atención preventiva en pacientes hospitalizados. La incorporación de los algoritmos / protocolos preventivos consensuados en las currículas académicas, en los programas que desarrollan las organizaciones educativas y de salud y en los nomencladores que regulan la prestación de servicios. Por lo tanto, las instituciones profesionales deberán ejercer presión social a partir de informes basados en la evidencia; las empresas de salud deberán generar nomencladores basados en la evidencia; las universidades deben asumir la misión social y cívica de acuerdo con las declaraciones efectuadas a nivel internacional y el estado debe regular la atención de salud y garantizar la calidad intrínseca de la atención. El GFHR (2006) recomendó a los países de ingresos bajos y medios un conjunto de acciones claves destinadas a las universidades e instituciones de servicios, tendientes a: Aumentar los recursos para investigación en salud: 2% del presupuesto de salud aplicado a investigación. Articular con contrapartes, incluyendo investigadores y comunidades para fijar las prioridades de investigación basadas en las necesidades y usando una concepción de salud amplia. Desarrollar políticas ambientales y de financiamiento que atraviesen todos los aspectos de investigación en salud.

6 Desarrollar y fortalecer los sistemas nacionales de investigación en salud y asegurar la capacidad sea efectivamente utilizada en investigaciones prioritarias y que los resultados se traduzcan en políticas y acción. Soportar el desarrollo de sistemas de innovación que estimulen a nuevas industrias para producir lo necesario para controlar condiciones o enfermedades endémicas. En resumen: 1. Las nuevas problemáticas de los niños/as obligan a revisar los conocimientos sobre psicología comprometidos en el proceso de atención odontológica. 2. En busca de la equidad deberán concretarse medidas masivas para la prevención de enfermedades bucales por biofilm de placa. 3. Los procesos deliberativos entre actores claves, basados en la evidencia y sensibles al contexto, deberían: Promover la atención odontológica de la embarazada como parte del control prenatal. Introducir la atención preventiva del infante integrada en los nomencladore s ; Diseñar, ejecutar y evaluar programas educativo-preventivos en preescolares y escolares. Diseñar, ejecutar y evaluar programas educativo-preventivos pluritemáticos para adolescentes en diferentes sedes del equipamiento social. Introducir protocolos preventivos específicos en hospitales polivalentes, especialmente en niños/as hospitalizados. Las intervenciones de los proyectos o programas comunitarios que se planteen deberán sustentarse en la evidencia científica, ligarse al contexto y planificarse y operacionalizarse estratégicamente, incluyendo la evaluación de las estructuras, los procesos, los productos y el impacto social. R E F E R E N C I A S OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo. Ginebra.OMS.2000 Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases (2002: Geneva, Switzerland). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, 28 January - 1 February U.S. Census Bureau, International Population Reports WP/02. Global Population Profile: 2002, U.S. Government Printing Office, Washington, DC, OMS -FDI. Metas de Salud Bucal para el Año Ginebra. OMS-FDI, 1997 Bratthall D. Introducing the significant Caries Index together with a proposal a new global oral health goal for 12 years old. Int Dent J. 2000; 50:378-84}. International Caries Detection and Assessment System. Coordinating Committee Criteria Manual. International Caries Detection and Assessment System (IC- DAS II) Workshop held in Baltimore. Maryland, march 12-14, Bordoni N. Los sistemas de salud en América Latina. Aspectos generales. Estudio de casos. En Bordoni N, Escobar A, Castillo Mercado R. Odontología Pediátrica. La salud Bucal de niño en el mundo actual. Buenos Aires, Ed Med Panamericana. (en prensa) Wi l t s h i re, K (2001): Discurso inaugural. reunión del Consejo Interg u b e rn a m e n- tal del Programa Gestión de las Tr a n s f o rmaciones Sociales, París, 14 de marz o. Lomas J, Culyer T, Mc Cutcheon C, Mc Auley L, Law S. Conceptualizing and combining evidence for Health System Guidance. Canadian Health Services Research Foundation. Canadá. CHSRF, Levis S, Naylor CD, Battista L, champagne F, lomas J et al. Canada needs an evidence-based decision making trade show. Can Med Assoc J. 1998; 27: Canadian Health services re s e a rch Foundation. Conceptualizing and Combining Evidence for health System Guidance. Final re p o rt. Otawa (Ontario). CHSRF, 2005.

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