Proceso Asistencial Diabetes Mellitus Informe del Grupo de Implantación

Transcripción

1 Proceso Asistencial Diabetes Mellitus Informe del Grupo de Implantación Hospitales Virgen del Rocío Distrito Sanitario Aljarafe Distrito Sanitario Sevilla Centros de Salud Utrera Norte y Sur Sevilla, Noviembre

2 INDICE Componentes del grupo de implantación... Reuniones... Introducción Factores críticos para la implantación del proceso Diabetes... I Detección precoz II Valoración inicial y seguimiento del control... II.1. Relaciones endocrino - AP II.2. Laboratorio III Detección precoz y tratamiento de complicaciones III.1. Pie diabético III.2. Retinopatía diabética III.3. Nefropatia diabética III.4. Enfermedad cardiovascular IV Educación diabetológica V Situaciones especiales... V.1. Embarazo V.2. Niño Plan de Comunicación Plan de Formación Plan de Evaluación y Mejora Continua Resumen de propuestas y necesidades de recursos... Documentos anexos... - Arquitectura para la DM2 y DM Informe para el endocrino y del endocrino... - Carta de laboratorio... - Informe oftalmólogo... - Carta a Jefe servicio Oftalmología... - Carta a Oftalmólogos cupo... - Objetivos específicos e indicadores... - Educación diabetológica... - Uso racional tiras reactivas

3 Componentes del Grupo de Implantación- Área HU Virgen del Rocío -Distritos Sevilla-Aljarafe Responsable del Grupo de Implantación : Isabel Fernández Fernández Secretaria del Grupo de implantación: Maite Azpeitia Responsables de la coordinación interna hospitalaria Domingo Acosta y Federico Relimpio Miembros del grupo de Implantación: Domingo Acosta. Endocrinólogo HUVR Isidoro Ande Arca. Técnico del Servicio de Atención al Usuario. Distrito Sevilla Javier Arriaga. Oftalmólogo. HUVR Maite Azpeitia. Técnico de Salud de Epidemiología. Distrito Sanitario Aljarafe Mercedes Barroso Vázquez. Enfermera. HUVR Gloria Cano. Centro de Salud Utrera Norte Isabel Fernández. Médico de familia. Centro de Salud de Camas. Francisco Fonta. Enfermero. Distrito sanitario Sevilla José M. Mayoral. Técnico de Salud de Epidemiología. Distrito Sanitario Aljarafe Manuel Mendoza. Nefrólogo. HUVR Carmen Molina. Jefe de Sección de Laboratorio. HUVR. Juan Ponce. Cirujano Vascular. HUVR Joaquín Prieto. Enfermero del Centro de salud de Pilas Federico Relimpio. Endocrinólogo. HUVR Marta Requena. Médico de familia. Centro de Salud Candelaria Carmen Ruiz Trillo. Enfermera. HUVR Miguel Sagrista. Médico de familia. Centro de Salud de Sanlúcar la Mayor. Reuniones: Plenarios 24 de Junio de de Julio de de Octubre de de Noviembre de de Febrero de de Abril de 2003 Grupos específicos Médicos de familia y enfermeros APS: 5 de febrero 2003 Médicos de familia, endocrinos, enfermeros AP, oftalmólogo: 10 de febrero de 2003 Médicos de familia, endocrinos, enfermeros AP, cirujano vascular: 10 de febrero de 2003 Endocrinólogos: 29 de marzo de 2003 Médicos de familia, endocrinos, enfermeros de AP y AE: 14 de octubre de 2003 Enfermeros APS y AE: 30 de octubre de 2003 Con obstetra: 19 de noviembre de 2003 Con pediatra endocrino: 19 de noviembre de 2003 Con traumatólogo y rehabilitador: pendiente 3

4 La Diabetes Mellitus (DM) es un proceso crónico que conlleva un enorme impacto social y sanitario. Afecta a gran número de personas, y es previsible un incremento significativo en los próximos años, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida de la población, de los hábitos de vida poco saludables, y del aumento de las tasas de obesidad. Es un problema significativo a nivel personal y de salud pública, no solo por su elevada prevalencia e incidencia, sino por su cronicidad y sus eventuales complicaciones. Durante el transcurso de esta enfermedad pueden originarse una serie de complicaciones, incluidas la enfermedad cardiovascular, el ictus, la ceguera, los problemas renales y la amputación del pie o la pierna, que son causa de una mortalidad elevada y prematura y de una significativa afectación de la calidad de vida. Asimismo, puede ser causa de complicaciones en los embarazos, tanto para la madre como para el feto o recién nacido. Hoy conocemos que es posible evitar el exceso de mortalidad y morbilidad en las personas con diabetes con un control optimo de la glucemia y de los factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, dislipemia). Sin embargo a pesar de los importantes avances terapéuticos de los últimos años, y de los importantes esfuerzos que se realizan, aun estamos lejos de obtener resultados óptimos. Existe una gran variabilidad entre los diferentes centros sanitarios e incluso dentro de un mismo centro entre los profesionales que constituyen los equipos de trabajo o servicios sanitarios; por tanto, hay inequidad en la asistencia y en la accesibilidad a la atención necesaria. Son muchos los pacientes con diabetes que tienen mal control glucémico o factores de riesgo cardiovascular no reconocidos o infratratados, a los que no se detecta las complicaciones a tiempo, y que frecuentemente no están recibiendo cuidados estructurados. La atención a los pacientes con diabetes se proporciona en diferentes niveles asistenciales por equipos multidisciplinares. Actualmente son varias las dificultades con las que hay que enfrentarse: Nivel de formación desigual entre los profesionales de una misma categoría, para cubrir de forma suficiente las necesidades de todas las personas con diabetes. Heterogéneo grado de coordinación entre los niveles asistenciales, e incluso en un mismo nivel entre los profesionales implicados en la atención a las personas con diabetes. La dispar accesibilidad a recursos diagnósticos, terapéuticos y de control. La falta de recursos para una comunicación adecuada y continuada. En el momento actual, los sistemas sanitarios tienen un importante sesgo hacia la atención y tratamiento de procesos agudos o episódicos. Sin embargo la prevalencia de enfermedades crónicas ha aumentado y son la principal causa de muerte e incapacidad. La falta de sistematización y estructuración de los cuidados a las personas con problemas crónicos es causa de un funcionamiento incoordinado, fragmentado, con consumo de recursos innecesario (repetición de pruebas diagnosticas, consumo de tiempo por repetición reiterada de la historia clínica) y gran insatisfacción en los pacientes, sus familiares y los profesionales implicados, y con repercusión en los resultados en salud. La diabetes es el prototipo de los problemas crónicos, por su frecuencia y las complicaciones asociadas, que requiere una sistematización y estructuración de la atención, con un enfoque multidisciplinar, integral y coordinado, y con la necesaria implicación de los pacientes en su autocuidado. El Proceso Asistencial Diabetes se plantea como un instrumento que permite el mejor abordaje de las distintas fases de la historia natural de la diabetes (prevención primaria, detección precoz, seguimiento y tratamiento para disminuir las complicaciones,...) a través de una estrategia global con estructuración de la atención alrededor de un modelo de cuidados compartidos, con establecimiento de un sistema de registro adecuado a un proceso crónico, planificación de visitas y establecimiento de sistemas de recaptación. Los componentes claves en el desarrollo del Proceso son: la Prevención primaria, la Detección precoz de la Diabetes, la 4

5 Planificación del Tratamiento y seguimiento para la mejora del control y la prevención de las complicaciones, y la Educación terapéutica para la coparticipación necesaria del paciente en su tratamiento... Aunque en un principio el grupo se reunió para abordar la diabetes tipo 2, se decidió abordar simultáneamente la Diabetes tipo 1 para una optimización de las reuniones, puesto que los profesionales implicados éramos los mismos, aunque con diferente asignación de responsabilidades y algunos matices en las actividades. El trabajo del grupo se ha basado en un Análisis de la situación, con detección de los déficits en actividades y recursos, y propuesta de soluciones y necesidades. Nos hemos centrado en lo que se ha considerado son los factores críticos para un correcto funcionamiento del proceso en nuestra área. Factores críticos para la implantación del proceso Diabetes I Detección precoz II Valoración inicial y seguimiento del control II.1. Relaciones endocrino - AP II.2. Laboratorio II.3. Educación diabetológica III Detección precoz y tratamiento de complicaciones III.1. Pie diabético III.2. Retinopatía diabética III.3. Nefropatia diabética III.4. Enfermedad cardiovascular IV Educación diabetológica V Situaciones especiales V.1. Embarazo V.2. Niño 5

6 I Detección precoz DM2: Se recomienda el cribado oportunístico en población de riesgo para la detección precoz de la DM2, a raíz del contacto con el sistema sanitario por cualquier motivo. DM1: Se realizará el diagnóstico en fase precoz, evitando dar lugar al desarrollo de descompensación hiperglucémica cetoacidótica Qué está sucediendo? - Se llega tarde al diagnóstico de la DM2, a veces cuando ya están presentes complicaciones crónicas. Es frecuente la diabetes ignorada, esto es, el establecimiento de un diagnostico restándole importancia, bien por parte del paciente, bien por parte del profesional, y por tanto no poniendo en marcha el tratamiento y la vigilancia necesaria. - Siguen diagnosticándose DM1 en estadío cetoacidótico, habiendo consultado en las emanas previas sin que se le haya realizado detección del problema Qué podemos hacer? - Programa formativo en AP para cribado de DM2 en personas con factores de riesgo, y reconocimiento de síntomas en pacientes que debutan con DM1, con el objetivo de promover la detección precoz de la DM2 y DM1, que respectivamente nos ayudaría a evitar la presencia de complicaciones crónicas y/o agudas en el momento de debut - Programa formativo para profesionales de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Emergencias de Atención Primaria y de los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalarios en relación al reconocimiento precoz de síntomas en el debut de la DM1 y DM2. II Valoración inicial- Seguimiento pacientes con DM2 y DM1 II.1. Relaciones AP / Endocrino: DM2: En pacientes con DM2 en los que no se consiguen los objetivos de control, es deseable el establecimiento de un modelo de cuidados compartidos de AP con AE Desde el momento del diagnostico se valorará el control metabólico, se hará cribado de complicaciones crónicas, se iniciará un plan terapéutico y de educación diabetológica. En el seguimiento se contempla la evaluación del control metabólico, los ajustes terapéuticos, la educación diabetológica y el cribado anual de complicaciones crónicas DM1: En los pacientes con DM1 es deseable el establecimiento de un modelo de cuidados compartidos de AE con AP (procesos intercurrentes, dudas, vacunación antigripal, planificación familiar en mujeres en edad fértil, apoyo en el ámbito comunitario y escolar) Tras el proceso diagnóstico, el paciente recibirá una atención intensiva con el objeto de estabilizarlo, descartar procesos intercurrentes, calcular dosis de insulina y comenzar la educación diabetológica. Se indica el ingreso hospitalario en DM1 si el paciente presenta cetoacidosis diabética. En otro casos e enviará al hospital de día (salvo si existen barreras geográficas o sociales que dificulten el inicio del tratamiento ambulatorio). En el paciente con DM2 se indica ingreso hospitalario si presenta descompensación hiperosmolar. En otro caso es deseable iniciar el seguimiento y tratamiento en consultas de AP. En la DM1, tras el diagnostico se valorará el control metabólico, se iniciará un plan terapéutico y un plan de educación diabetológica de supervivencia. En el seguimiento se contempla la evaluación del control metabólico, los ajustes terapéuticos, y la educación diabetológica de mantenimiento / refuerzo. El cribado de complicaciones se indica anualmente a partir de los 5 años del diagnóstico de la diabetes o a partir de la pubertad 6

7 Como principios básicos del proceso están la equidad, la accesibilidad y la satisfacción del paciente. Son elementos clave en el seguimiento: el registro, la planificación de las visitas, la resolución de problemas en acto único y el establecimiento de mecanismos de recaptación Qué está sucediendo? Entre los problemas más importantes que detectan en la organización de la atención sanitaria los pacientes con diabetes, destaca que: 1. No se realizan muchas actividades necesarias (determinación HbA1c, exploración pies o fondo de ojo), a veces por déficit de conocimiento, a veces por sobrecarga asistencial, a veces por problemas de actitud ( unos por otros... ) 2. No se dan facilidades en la atención sanitaria ni en la organización burocrática administrativa: todo esto dificulta un adecuado control y seguimiento y es origen de actos repetitivos y de gran insatisfacción por parte de los pacientes. El paciente tiene que hacer visitas reiteradas y se le hace dar muchas vueltas para valorarlo, hacerle pruebas, recoger recetas, visados, tiras, agujas, lancetas No hay continuidad en la asistencia, falla la comunicación entre todos los implicados En ocasiones se envía desde AP a un paciente que presenta problemas de descompensación, y hay mas demora de la pertinente en AE para esa situación concreta Frecuentemente permanecen retenidos de forma indefinida en seguimiento en consulta especializada pacientes que llegaron por cualquier motivo (ingreso hospitalario, consulta por descompensación en algún momento...), pero que en el momento actual no requieren seguimiento especializado. Esto puede estar contribuyendo en una mayor demora para las primeras visitas que se pueden necesitar. A veces el paciente consulta o ingresa por cualquier otro motivo, y se realizan cambios innecesarios y no justificados de tratamiento. Frecuentemente falta información de las intervenciones y decisiones tomadas en AE, tanto dirigida al MF o enfermero AP, como al propio paciente y familiares No se transmite mensaje de trabajo en equipo AE-AP, médico enfermero Los endocrinos manifiestan que se envían desde AP muchos pacientes con cifras de mg/dl, para simplemente confirmar el diagnóstico, cuando es algo que podría realizarse por el médico de familia. No se agotan los medios diagnósticos o terapéuticos del primer nivel y ello genera un abuso en la derivación, sobre todo mediante el empleo de la vía preferente. No se envían muchos pacientes con criterios para consulta y que podrían beneficiarse del la atención especializada. No existen criterios comunes en cuanto a la frecuencia y periodicidad de autoanálisis, de tal manera que aquellos pacientes que son atendidos simultáneamente en Atención Primaria y Atención Especializada reciben informaciones discordantes con criterios a veces no compartidos. 4. Falla la accesibilidad y planificación de las visitas: En AP no se planifican las visitas, se dejan a demanda del paciente, por lo que habitualmente no se realizan las actividades que debieran programarse En AE existen citas planificadas, pero no hay accesibilidad de los pacientes cuando lo necesitan 5. No hay sistemas de registro informatizados en AE. 6. No hay sistemas establecidos para recaptación de pacientes ni en AP ni en AE 7

8 Qué podemos hacer? 1. Plan formativo básico y avanzado en diabetes dirigido a todos los profesionales implicados. - Plan de formación para AP: En términos generales se hace una propuesta de contenidos, que cada centro debe adaptar según las carencias formativas detectadas: Técnicas de comunicación y educación diabetológica Criterios diagnósticos Objetivos de control Alimentación Tratamiento farmacológico: ADO, insulina Detección y tto complicaciones 2. Propuestas para la coordinación: a. Arquitectura IV del proceso (ANEXO 1) - Se presenta la Arquitectura Nivel IV para la DM2 y para la DM1 elaborada por esta comisión, resultado de la adaptación local del proceso, que debe difundirse entre los profesionales sanitarios del área. b. Canales de comunicación e interacción - Relación de respeto, evitando la descalificación hacia el que lo ha tratado antes, y con actitudes de superación de la desconfianza existente hacia la AP. Transmitir un mensaje de trabajo en equipo AP-AE, y de estar en comunicación - Coordinación entre niveles mediante el empleo de documentos explícitos que el paciente llevará consigo para trasladar a una parte los puntos de vista de la otra, así como el envío de información de las medidas tomadas en un nivel hacia el otro nivel por el medio que se pueda (FAX, correo electrónico, correo postal) para pacientes compartidos. - Plan de sesiones conjuntas para contactos directos en los Centros de Trabajo, según las posibilidades derivadas de lo extenso del área y lo limitado de nuestro personal. Pendiente de facilitación (espacio y horarios) por las direcciones de los centros u jefaturas de servicio (Comisión Mixta Interniveles) - Facilitación de Contacto telefónico directo entre profesionales de diferentes niveles, en horario protegido. Pendiente de facilitación de infraestructura y organización de horarios (teléfonos en las consultas de AP, teléfono móvil para el referente hospitalario). Desarrollar un esquema funcional de consulta telefónica, dirigido a profesionales de Atención Primaria, en horario protegido, a fin de apoyar sus decisiones terapéuticas e incrementar el nivel de resolución a ese nivel. - Dotación a las unidades funcionales de todo el material informático y la tecnología suficiente para: Compartir Historia Clínica Virtual. Intercambio de ideas y problemas a través del correo electrónico. Estos dos primeros puntos implican la extensión de la tecnología de las comunicaciones al Centro Periférico de Especialidades. El grupo estima que se reúnen las condiciones para realizar el pilotaje del proceso diabetes en la historia compartida, y lo plantea a la comisión interniveles, para que lo lleve donde sea oportuno. - Establecimiento de consenso en cuanto a criterios de consulta y circuitos. Se comentan los criterios de consulta establecidos en el proceso. Los endocrinos plantean en su documento que en el momento actual, la derivación no puede limitarse estableciendo barreras fijas. Aceptan, por tanto, dejar por lo pronto este aspecto al buen criterio del médico de Atención Primaria, aunque desearían que en el protocolo de derivación se hiciera constar claramente y se aportara en el momento de la evaluación los datos del ANEXO 2. 8

9 3. Organización: - Nombramiento de un profesional de referencia médico para el proceso diabetes en el hospital, y en cada uno de los centros de salud. Pendiente de dar nombres y datos para el contacto: Priorizando su formación, y facilitando su labor en cuanto a monitorización del proceso Se debe promover el nombramiento de referentes en cada centro de salud, Nombre de la persona Teléfono de contacto (operativo) Priorización de su formación continuada Facilitación de la labor de coordinación - Accesibilidad directa a diferentes profesionales, en los que en estos momentos se plantea dificultad Consultas relacionadas con la Nutrición Cirujano vascular Unidad de retina (laserterapia) - Hospital de Día: extender la jornada de trabajo a 12 horas sin pacientes previstos, especialmente para atender inestables que ahora quedan mal resueltos por las posibilidades del área de urgencias del Hospital. Planteamos que esto sólo puede hacerse desarrollando una Unidad de Día polivalente y bien coordinada con el primer nivel de atención y con los elementos restantes del Hospital. Para pacientes diabéticos inestables, tras contacto telefónico con el médico responsable de Atención Primaria, proponemos el desarrollo de un esquema asistencial flexible que permita el contacto de nuestro nivel de atención con el paciente de modo no reglado (o imprevisto). Ello obligaría a nuestro Servicio a dotarse de prolongación de jornada en régimen de Unidad de Día, de modo similar a lo ya establecido en otras capitales españolas. - Acto único: En el mismo nivel de atención sanitaria se solucionará todo, incluso el visado, así como la entrega del material necesario para su tratamiento-control, y la realización de pruebas y consultas necesarias. Para ello es necesario la implicacion de las unidades de atención al usuario (pendiente de comisión mixta interniveles) - Organización Circuitos de dispensación de tiras, jeringas, recetas. Visados. Es uno de los factores críticos que mayor insatisfacción genera en los usuarios, por falta de una adecuada planificación y homogeneización. Dentro del uso racional habría que agilizar y facilitar la accesibilidad al material y recetas necesario para el tratamiento. Pendiente de consensuar criterios para un uso racional, y establecer la organización en cada uno de los centros. - Limitación del número de pacientes autocitados a revisión. Se propone de entrada, que en le caso de los pacientes que ya se vienen siguiendo en las consultas de Endocrinología, podrían mantenerse: - Diabéticos tipo 1. - Diabéticos tipo 2 complicados de modo no irreversible o susceptibles de intensificación con el objetivo de frenar las complicaciones Atendiendo a la variabilidad existente en los distintos centros de salud y profesionales, con respecto a los dos últimos casos, deberá evaluarse en cada caso su seguimiento en AP. Acometiendo el problema formativo, las necesidades de seguir continuadamente los últimos dos grupos de pacientes deberán ir disminuyendo y se irá homogeneizando la situación. 9

10 4. Registro Se acuerda unificar la fecha de alta en el proceso Diabetes en el módulo de procesos del TASS: 01/10/02. El objetivo es que se vaya incorporando la actividad realizada en el año previo, lo que facilitará la incorporación progresiva de pacientes conforme se vayan atendiendo. Pero con el compromiso de que la fecha de explotación estadística para valoración de centros y unidades clínicas será para las actividades realizadas a partir de enero de Se informará a los distritos que procederán a garantizar la información en todos los centros y profesionales. Se acuerda solicitar la facilitación del acceso de la introducción de los resultados de la determinación de HbA1c en el módulo de procesos del TASS, ya que el módulo de analítica conlleva una enorme dificultad, que posiblemente dificulte su cumplimiento. Si esto fuera posible, se solicitará a los profesionales que procedan a la petición en el módulo de analítica, y las cifras de HbA1c se introducirán indistintamente en el módulo de procesos o en el de analítica, y quedando reflejados en ambos de forma automática sea una u otra la vía de entrada. Es necesario crear en el módulo de analítica del TASS, la petición de perfil analítico de diabetes anual e intermedio en los centros donde aún no este disponible en el TASS. II.2. Laboratorio Se realizará estandarización de la técnica de determinación de la Hba1c, en los laboratorios de toda la comunidad autónoma. En su defecto y como mal menor. El laboratorio deberá proporcionar la media +- desviación estándar o el rango de valores de normalidad (en población no diabética) a todo profesional. Para la determinación de glucemia se realizará la extracción de sangre, con centrifugación inmediata de la muestra (o en su caso garantizando una adecuada conservación que impida que se pueda afectar la determinación de glucemia). Se realizará la determinación de glucemia inmediatamente, tras recibir la muestra con los medios estándares. Se procederá al inmediato informe de los resultados, de forma que no se demore su recepción. La determinación de microalbuminuria se realizará anualmente a partir del momento del diagnóstico en los pacientes con determinación de proteinuria negativa. La utilización de una muestra de primera orina de la mañana para la determinación de la concentración de albúmina o el cociente albúmina/ creatinina, es un método aceptable de cribado. Si el cribado resulta positivo, se debe confirmar en los próximos 3-6 meses por determinación de Tasa de excreción de albúmina o Cociente Albúmina/creatinina. Qué está sucediendo? Los problemas que se detectan: - El O Sullivan y SOG 100 gramos en detección de diabetes gestacional: en algunos centros se envía a las mujeres al laboratorio del hospital para su realización. Son desplazamientos que podrían evitarse. Se plantean problemas en los centros de extracciones periféricos para la realización de las determinaciones a las 3 horas, porque frecuentemente el medio de transporte ha pasado antes de que se termine la prueba. - La determinación de microalbuminuria nos viene dada del laboratorio en concentración mg/l. Algunos profesionales lo registran como tal, otros la convierten en TEA, bien en mcg/min, bien en mg/24 horas. Esto dificulta la interpretación conjunta de los datos, pues sería conveniente que todos registráramos en las mismas unidades - No tenemos valores de referencia de HbA1c en nuestra población, - Por parte del laboratorio, es frecuente que las muestras lleguen al laboratorio en condiciones inadecuadas, por supuesto no centrifugadas, lo que ya era conocido, pero además sin la necesaria refrigeración, lo que sorprende a los representantes de Atención 10

11 Primaria de la Comisión, pues habitualmente se piensa que salen en neveras de los centros de extracciones. Quedan en informarse y trasladar a las direcciones de distrito la necesidad de enviar as muestras para glucemia refrigeradas y tras centrifugación. Esto es un tema relevante a la hora de plantear la realización de las sobrecargas de glucosa en los centros de extracciones periféricos, que es lo deseable. Qué podemos hacer? 1. Envío de muestras para determinación de glucemias. Para el tema de las curvas de glucemia en la gestación (O Sullivan y SOG 100 g) se plantean como posibles soluciones la necesaria centrifugación de la muestra y conservación en frío, o la utilización de fluoruro sódico para envío al día siguiente, evitándose así innecesarios desplazamientos de las mujeres embarazadas. 2. Determinación de microalbuminuria. Se plantea que desde laboratorio nos envíen el Cociente albúmina /creatinina, ya calculado en hoja de resultados. Sería realizado a partir de una orina basal, lo que además tendría el valor añadido de facilitar la obtención, evitando tener que pedir orina de horas, y con una fiabilidad mayor que la simple determinación de la concentración en orina basal. Es necesario efectuar cambios en la programación del software que imprime los resultados en el laboratorio. Para ello se acuerda poner el umbral en 10 mg/dl, cifra a partir de la cual se procederá a la determinación de creatinina en orina y al cálculo del cociente albúmina creatinina (mg/g). Por debajo de 10 mg/dl se interpretará el resultado como negativo (es necesario acordar un mecanismo para el registro en la historia clínica que permita diferenciar 0 mg/g del 0 que sale automáticamente cuando la determinación no se ha realizado- acordar una cifra, para registrar por ejemplo 5?. Sería importante que esta cifra ya viniera en el papel del laboratorio para evitar confusión entre nuestros profesionales). Comunicación del laboratorio en ANEXO Valores de referencia HbA1c. Los valores de referencia de HbA1c se obtendrán de un estudio que se esta realizando de prevalencia de Diabetes en la provincia de Sevilla, con realización de curvas de glucemia y determinaciones de HbA1c, que permitirá establecer los valores de HbA1c en nuestra población de referencia. La disponibilidad d estos datos se espera para después del verano Necesidades de recursos. Centrífugas en los Centros de Extracciones periféricos Para satisfacer la demanda de HbA1c sería necesario disponibilidad de un nuevo aparato (Pte comisión mixta interniveles). Se plantea la posibilidad de conexión a través de la intranet con el laboratorio, y la necesidad de introducir mejoras en el software para facilitar la localización de los datos de un paciente en una fecha dada con mayor facilidad, pues hasta ahora resulta un tanto complejo III Detección precoz y tratamiento de las complicaciones III.1. Abordaje del pie diabético Para la detección de pie de riesgo se indica Inspección y exploración en cada visita de enfermero (especificando deformidades, higiene, técnica de corte de uñas, calzado), y exploración anual completa (inspección, pulsos periféricos MMII, sensibilidad protectora-monofilamento o vibratoria),por médico de familia y/o enfermero, con categorización del riesgo, y registro. En función de los hallazgos, si procede, se establecerán las interconsultas pertinentes 11

12 Qué está sucediendo? Entre los problemas más importantes que se detectan en la organización de la atención sanitaria al pie diabético destacan que: 1. Los pacientes llegan tarde En AP se aborda de forma insuficiente la exploración de los pies en pacientes con diabetes, para cribado de pies de riesgo. En algunos casos puede deberse a falta de tiempo en AP por exceso de cupo, en otros de problemas en la organización de la consulta, y en otros de inseguridad por déficit formativos. No disponibilidad de las herramientas necesarias en las consultas para el cribado del pie de riesgo (monofilamento o diapasón). Los pacientes encuentran muchas barreras para la solución de un problema cuando se detecta, y circula de un lado para otro en el sistema sin que nadie lo asuma Por las vueltas que habitualmente dan los pacientes en el sistema, y todos lo rebotan de un lado para otro, es frecuente que con frecuencia En AP se queden con muchas cosas que no deberían quedarse, pero que no saben donde enviar sin marear al paciente y la familia 2. Falta de comunicación y accesibilidad Es frecuente que el mensaje que recibe el paciente cuando ingresa con un pie diabético es que llega tarde, y bien le dicen o percibe un mensaje de que como su médico no lo ha enviado a tiempo, o como lo mandan así (refiriéndose a las curas realizadas previamente) El acceso a CIA vascular es muy complejo. Para una consulta sobre un paciente con sospecha de un proceso vascular, se requiere enviarlo primero al cirujano general. Es un vericueto enlentecedor e innecesario. No adecuada respuesta por parte de traumatólogos y/o rehabilitadores cuando se envía para corrección de deformidades detectadas o para plantillas de descargas en caso de ulceras (pie diabético) 3. No existen suficientes recursos humanos para poder dar respuesta por parte de CIA vascular 4. Existe una gran variabilidad en las técnicas de cura, lo que se agrava por la participacion de multiples profesionales con diferentes criterios en un mismo proceso de cura del pie diabético Qué podemos hacer?: 1. Cribado: Inspección Pulsos periféricos, sensibilidad al monofilamento. - Respuesta Adecuada de traumatólogos y/o rehabilitador /ortopeda 2. Plan de Formación, que contemple los siguientes contenidos: Sensibilización. Lema: Un paciente a la semana. Tras un entrenamiento adecuado la exploración de los pies conlleva un consumo de 5-6 minutos. Si se implican médicos y enfermeros, considerando que en cada cupo existen unos pacientes con diabetes, con 1-2 pacientes explorados a la semana, al cabo de un año todos o la mayoría habrían sido cribados. Utilización de pruebas para la exploración pie diabético: inspección, monofilamento o diapasón, pulsos Catalogación pie diabético Toma de decisiones, en función de los hallazgos /catalogación: Tratamiento, Educación, Interconsultas 12

13 3. Coordinación: Como propuesta de coordinación se plantea la necesidad de : - Relación de respeto, evitando la descalificación hacia el que lo ha tratado antes. Transmitir un mensaje de trabajo en equipo AP-AE, y de estar en comunicación - Profesional médico de referencia implicado en la Atención Hospitalaria del Pie Diabético, para poder coordinar la atención: Puesta en marcha de un teléfono operativo - Profesional de referencia en Enfermería para temas relacionados con la cura del pie diabético - Elaboración conjunta de guías de actuación, criterios de Interconsultas y circuitos (adaptación de lo contemplado en el proceso y completar aspectos no planteados valorando la Guía que aporta Paco Fonta). - Accesibilidad para consultar y disponibilidad de camas para ingresos inmediatos y para ingresos planificados - Informe con Respuesta y tratamiento. Uso racional de tratamiento /prescripción por principio activo tanto en AP como AE - Monitorización: Solicitud de indicadores a la comisión de calidad del hospital: datos del CMBD-A del área con relación a ingresos por Pie diabético y amputaciones - Auditorías en AP y AE, con discusión de resultados observados y propuestas de mejora, con periodicidad anual 4. Organización: Se comentan las 2 propuestas valoradas hasta el momento: - Servicio de Cirugía vascular como referente del pie diabético - Servicio de Endocrinología como referente Desde el Servicio de CIA Vascular se informa de la reorganización que se está produciendo en estos momentos en su servicio, con integración de 2 cirujanos generales. Plantea que el Servicio de Cirugía vascular se constituya como el punto de referencia en el hospital para la atención al pie diabético, que se encargaría del diagnostico y tratamiento de la patología vascular, y de la coordinación con otros servicios implicados (traumatólogo, rehabilitador,...). Existe la posibilidad de que pudiera establecerse la relación a través de una unidad intermedia que ya esta trabajando con Atención Primaria, como es la Unidad de Medicina Interna (Dr. Cuello, Dr. Ollero...), pero se comenta la limitación que representa que aun no esta extendida a todos los centros de salud. Plantea como posibilidades para la canalización de los pacientes las siguientes tres vías: 1. Urgente. Sería una vía rápida, para pacientes con ulcera o que presentan síntomas de patología vascular urgente como el dolor de reposo. Se necesitaría un sitio físico para atender a los pacientes y un teléfono móvil para poder recibir llamadas desde AP. Podría ser a través de la Unidad de Medicina Interna anteriormente comentada, aunque con la limitación ya dicha de que no es accesible a todos los centros. 2. Intermedia. Ej.: para pacientes con claudicación intermitente. Sería a través de las consultas externas. Dada la gravedad del problema que tratamos, plantea que debiera establecerse la diabetes como una actividad protegida, no sujeta a listas de espera. Debiera tener una demora máxima de días. Habría que establecer los criterios para esta consulta, bajo acuerdos con AP. La limitación es que faltan medios en estos momentos. 3. Pie diabético no vascular: En el Servicio de CIA Vascular se encargarían de la coordinación con otros profesionales, como el traumatólogo, rehabilitador... La limitación es que en estos momentos con los recursos humanos con los que cuentan esto no es posible. Tampoco parece que sea lo mas recomendable, pues seria ocupar a los cirujanos vasculares con unas tareas que no les corresponden, y pudieran crear problemas de demora para las que si debieran estar accesibles. Por otro lado se plantea que esto pudiera significar hacer dar mas vueltas de las necesarias al paciente, que si es claro que precisa abordaje por un traumatólogo o rehabilitador, facilitaría la atención poder tener accesibilidad sin demora desde AP. 13

14 Se plantea un nuevo sistema de organización desde el Servicio de Endocrinología, con extensión de jornada en funcionamiento de Unidad de Día y con propuesta de atención telefónica a medio plazo en horario protegido. Proponen el empleo y difusión de la clasificación de Wagner para la clasificación del pie diabético. 1. Pie 0 (no lesiones, situación de riesgo): educación y seguimiento por Equipo de Atención Primaria. 2. Pie 1 (úlcera superficial sin celulitis): educación, descarga y seguimiento por Equipo de Atención Primaria. 3. Pie 2 (úlcera profunda con celulitis sin absceso y sin osteomielitis). Contacto precoz con el Servicio de Endocrinología para atención en Consulta Rápida de Pie Diabético, en Unidad de Día, hospitalización y posible evaluación vascular. 4. Pie 3 (úlcera profunda con celulitis, absceso o osteomielitis). Contacto precoz con el Servicio de Endocrinología para hospitalización y evaluación vascular. 5. Pie 4 (gangrena localizada). Contacto precoz con el Servicio de Endocrinología para hospitalización en el día o bien envío a urgencias. 6. Pie 5 (gangrena extensa). Envío a urgencias. Puesto que en mas del 60% de los casos de pie diabético el problema subyacente es la neuropatía, y no se trata de un problema susceptible de tratamiento vascular, requiriendo la participación/ coordinación de otros múltiples profesionales (endocrinos, enfermeros, traumatólogos, rehabilitadores...), se estima que puede ser una medida más razonable la implicación del servicio de Endocrinología como referente de este problema. Se acuerdan los siguientes puntos: - Accesibilidad directa a CIA Vascular para los siguientes casos: o Pacientes con Claudicación intermitente: se accederá libremente, sin intermediarios, desde las consultas de AP o AE, donde se esté llevando el seguimiento del paciente con diabetes.. Se acuerda que una demora razonable puede ser un máximo de 90 días para casos de claudicación por debajo de los 150 m. o Pacientes con arteriopatía periférica que presentan dolor de reposo: se acuerda que hay indicación de ingreso inmediato - Pacientes con pie diabético de evolución tórpida: Hospital de Día de Diabetes. Se propone desarrollo de funcionamiento del Hospital de Día, en el que habrá un referente con el que se entrará en contacto, recibirá, valorará la paciente y pondrá en marcha la atención por los servicios especializados que se requieran. Como necesidades se consideran: o Desarrollo del funcionamiento del Hospital de Día de diabetes en el área o Línea de comunicación AP-AE: asegurar teléfonos en las consultas AP, y en la del referente de AE en el Hospital de Día (se considera necesario que además de un teléfono fijo especifico exista disponibilidad de un teléfono móvil para esta persona referente en el hospital) - Necesidad de agilizar circuitos de citas, detectar los vacíos (tiempos y muertos) y solicitar las pertinentes actuaciones - correcciones Guía de actuación: El distrito Sevilla aporta una guía de actuación que complementa la información que se aporta en el documento del proceso Diabetes. Pendiente de recibir propuestas y comentarios para utilizarla como punto de partida para la elaboración conjunta de la del área Referente en Hospital: En Hospital de Día. Teléfono de contacto: pendiente Documento de comunicación: Como documento de comunicación, se considera adecuada la información que contendrá la cartilla de la diabetes, que está en fase de revisión por la DGSP. 14

15 5. Necesidades - Recursos: Disponibilidad de monofilamento para cada profesional, con organización de un adecuado sistema distribución. Doppler de bolsillo en cada centro. Sería una herramienta de gran utilidad para los casos de duda diagnostica que evitaría interconsultas innecesarias tras acordar los protocolos adecuados de consulta con CIA Vascular. - Accesibilidad: El cirujano vascular debe estar accesible como especialidad quirúrgica básica, sin intermediarios, y proporcionalmente dotado. - Necesidad de implicación de los Jefes de servicio de Traumatología y Rehabilitación para plantear necesidades y acordar criterios. Hay una serie de problemas no resueltos, como las deformidades del pie susceptibles de corrección quirúrgica, el pié de Charcot, las ortesis de descarga para el pie diabético que no podemos resolver sin la implicación de estos servicios. Pendiente: Se debe acordar una reunión especifica para cerrar el tema del pie diabético, donde deben estar presentes un rehabilitador (Mª Carmen Echevarria) y un traumatólogo, aparte de Juan Ponce, los endocrinos, médicos de familia y enfermeros. III.2. Abordaje de la retinopatía diabética Para la detección precoz de la retinopatía diabética se indica valoración de la agudeza visual y realización de retinografía con pupilas dilatadas. En su defecto, se enviará al paciente a consultas de oftalmología para realización de oftalmoscopia con pupilas dilatadas. El cribado se realizará anualmente en pacientes de riesgo (retinopatía previa, mal control glucémico) y al menos cada 2 años en pacientes de bajo riesgo (no retinopatia previa, HbA1c <8%), siendo deseable el cribado anual. Qué está sucediendo? Entre los problemas más importantes que se detectan en la organización de la atención sanitaria a la retinopatía diabética destacan que: 1. Accesibilidad: - Los pacientes llegan tarde. Se comenta que el paciente llega tarde al diagnostico y tratamiento de la retinopatía diabética cuando está presente: Analizar porque llega tarde. Posibilidades: AP envía tarde, Oftalmólogo de cupo envía tarde... - La demora existente hace que frecuentemente cuando es el día de la cita el paciente la haya olvidado y no acuda. Sobre el tema de la demora: Actualmente el cribado de la retinopatía diabética está en manos del segundo nivel. La población atendida en el área es de personas. Si tenemos en cuenta que un 5% tiene diabetes, representan personas para la realización del cribado de retinopatía diabética.. En el centro de especialidades Virgen de los Reyes hay ofertados 9 oftalmólogos (1 jerarquizado y 8 de cupo), y en Fleming 7 (4 jerarquizados y 3 de cupo), en total 16 oftalmólogos para esta área sanitaria, de los que 11 son de cupo. Se plantea el problema existente por la limitación de citas de los oftalmólogos de cupo que provocan demoras en las citas de 6-12 meses. 2. Problemas de comunicación-continuidad asistencial - No existe ninguna coordinación de los oftalmólogos de cupo con el Servicio de Oftalmología - Los pacientes que son enviados desde AP al hospital para tratamiento con láser: se pierde información en su seguimiento 3. Escasez de recursos 15

16 - Recursos humanos en el Servicio de Oftalmología- Unidad de retina: Sólo existen 3 oftalmólogos en el área que realizan el tratamiento de la retinopatía diabética (2 en el Hospital, y uno en el ambulatorio Fleming). En la situación actual no pueden asumir lo que hay. Si las cosas se hacen bien, posiblemente el numero de pacientes detectados y susceptibles de tratamiento aumenten, lo que no sabemos como podría asumirse. - Recursos tecnológicos: Los equipos de laserterapia están en situación precaria. - Existe la problemática añadida que el Hospital Comarcal de Osuna no asume la laserterapia en la retinopatía diabética, lo que aumenta la sobrecarga en el HUVR. Parece que esto sucede a pesar de tener incluso los recursos materiales necesarios para ello. 4. No existen fuentes de información sobre la morbilidad por retinopatía diabética ni sobre actuaciones (salvo en el caso de la vitrectomía) Qué podemos hacer? Relación de respeto, evitando la descalificación hacia el que lo ha tratado antes. Transmitir un mensaje de trabajo en equipo AP-AE, y de estar en comunicación Accesibilidad: Arreglar demora existente en Oftalmología. Cribado : Se analizan las diferentes posibilidades. Como posibles alternativas tenemos la realización de Fondo de ojo por médicos de familia-endocrinólogos, por oftalmólogos de cupo, por oftalmólogos especializados en retina. El esfuerzo que supone la formación de los médicos de familia-endocrinólogos hace descartar esta opción, puesto que se ha demostrado una estrategia de muy baja sensibilidad para el cribado. Se habla sobre la posibilidad de crear una consulta especifica para retinopatía diabética en el centro de especialidades Virgen de los Reyes ( Marques de Paradas ), llevada por algún/-os oftalmólogo/-s mas sensibilizados. Pero teniendo en cuenta que son 235 los días laborables, para poder hacer un adecuado cribado-diagnostico y seguimiento, unos 150 pacientes con diabetes deben ver cada día, lo que haría necesario una dedicación especial de gran parte de los oftalmólogos. Si los tenemos a todos en cuenta: 9 pacientes cada uno de los oftalmólogos en el área, si contamos jerarquizados y no jerarquizados. El segundo nivel en nuestra área es fundamentalmente oftalmólogo de cupo, sin relación jerárquica ni funcional con el tercer nivel ni dependencia de la gerencia de nuestro hospital. Que por ser vía muerta y con décadas de abandono, este nivel ha deteriorado ostensiblemente su implicación y calidad asistencial y se percibe que, salvo casos individuales, la atención prestada es deficiente. El Decreto de libre elección de médico y especialista apenas ha afectado a su funcionamiento. En esas condiciones, es difícil pensar en obtener de este nivel un cambio cualitativo sustancial. El problema de los oftalmólogos de cupo requiere un abordaje especial. Se planteará a la comisión mixta interniveles, para ver como se puede actuar. Sería preciso un sensibilización- adiestramiento en la técnica correcta (dilatación pupilar), especificar cuál será el control de calidad, como se coordinarán con el tercer nivel, y garantizar una adecuada respuesta en relación al tratamiento. Se plantea la posibilidad de solicitar retinógrafos. Esto podría solucionar el problema de la detección precoz de la retinopatía diabética, y tal vez solucionar parte de la demora existente en los servicios de oftalmologías. Sería preciso detallar una aproximación del número de personas que pueden ser exploradas con un retinógrafo, el numero de retinógrafos necesarios, el personal preciso, cómo se hará su adiestramiento, cuál será el control de calidad, cómo se realizará la transferencia de información al tercer nivel y qué recursos se necesitan en este nivel para asegurar que la información transmitida se evalúa correctamente, y se da adecuada respuesta para los pacientes susceptibles de tratamiento. Diagnóstico-Tratamiento: Se plantea la posibilidad de establecer un cauce directo, que permita la accesibilidad desde AP al 3º nivel a pacientes de alto riego (pacientes que precisan 16

17 tratamiento con láser, y que en algún momento perdieron la cita), lo que podría arreglar parte de la descoordinación existente, que ocasiona muchas vueltas innecesarias y gran angustia a pacientes de elevado riesgo y sus médicos. Documento de comunicación: En relación con la Información compartida, se propone un informe estandarizado, donde de una forma simple (con cruces) y sin complejidad se pueda señalar la situación del paciente al menos con una periodicidad anual, tanto si es cribadodiagnostico, como seguimiento de la retinopatía diabética, (ANEXO 4), incluso cuando los pacientes están en tratamiento con láser Plan de formación oftalmólogos de cupo: se debate sobre que frecuentemente no se trata de un problema de conocimiento, sino de actitud, en determinadas consultas de oftalmología de 2º nivel, y no se realiza la técnica correcta, con dilatación pupilar. Se plantea la realización de un programa de Información y formación especifica en este nivel, para mejora de actitudes, y habilidades si fuera necesario, así como para acordar criterios de coordinación de oftalmólogos de 2º y 3º nivel. - Utilización de técnica correcta de exploración (dilatación pupilar) - Uso racional del medicamento. Frecuentemente se utiliza medicación de eficacia no probada en la retinopatía diabética, que condiciona al medico de familia para una prescripción prolongada e ineficiente. - Criterios de coordinación Monitorización indicadores: Disponibilidad de datos en el área para seguimiento del problema: vitrectomías en pacientes con diabetes (CMBD-A), resultados del TASS, auditorías Necesidades Recursos: necesidad de renovación de los equipos de laserterapia, cuyo uso está sobradamente amortizado, por lo que es urgente la adquisición de nuevos aparatos (N=3). Asimismo es necesario que se entienda que la vida media de estos aparatos, cuya utilización es máxima, es forzosamente reducida. Implicación profesionales, servicios...: Transmitir la información desde esta comisión al servicio de oftalmologia. Se elaboran las cartas que se adjuntan en los ANEXOS 5 y 6 para el jefe de servicio y para los oftalmólogos de cupo, solicitando el visto bueno de la comisión, que se da. Se piensa que debe haber una implicación de la comisión mixta interniveles en la tramitación de estas cartas. Referente en Hospital para pacientes en seguimiento - tratamiento hospitalario por retinopatía diabética: Contacto con Javier Arriaga: (corporativo ). Preferentemente en horario En consultas externas, para cribado y diagnostico: pendiente de jefe de servicio y comisión interniveles. III.3. Abordaje de la Nefropatía diabética La determinación de microalbuminuria se realizará anualmente a partir del momento del diagnóstico en los pacientes con determinación de proteinuria negativa. La utilización de una muestra de primera orina de la mañana para la determinación de la concentración de albúmina o el cociente albúmina/ creatinina, es un método aceptable de cribado. Si el cribado resulta positivo, se debe confirmar en los próximos 3-6 meses por determinación de Tasa de excreción de albúmina o Cociente Albúmina/creatinina. Se debe consultar al nefrólogo ante el hallazgo de una creatinina plasmática >= 2 mg/dl o ante el descenso del aclaramiento de creatinina en un 50%. Se coordinará la cita para el nefrólogo con las otras citas que el paciente necesite para su revisión 17

18 Qué está sucediendo? Problemas que se plantean - No se realiza a un nivel aceptable cribado para detección precoz, porque frecuentemente no se sabe utilizar adecuadamente los resultados ni cual es la decisión a tomar. - Cuando se realiza, hay problemas en el registro de microalbuminuria: hay mucha variabilidad, pues unos registran los valores en concentración (mg/l), otros calculan la Tasa de excreción de Albumina (mg/24 h o mcg/min), y otros el cociente albumina/creatinina... en los formatos electrónicos esto origina gran confusión y dificulta la evaluación - A veces hay dudas sobre cuando enviar a los pacientes - No se plantean excesivos problemas en la atención sanitaria, salvo la ausencia de comunicación y contacto. En muchas ocasiones es el paciente el que le dice a su médico de familia que el nefrólogo le ha dicho que no realice determinado tratamiento que este le ha mandado, cuando esto debiera realizarse vía médico-médico, incluso con posibilidad de resolución de dudas sobre la marcha, al igual que pasa en la relación nefrólogo-paciente. Qué podemos hacer? Plan de formación para AP: Uso de pruebas para el diagnostico y seguimiento Catalogación de la nefropatía Toma de decisiones en cuanto al tto, educación y criterios de consulta Técnica de cribado: Se acuerda utilizar entre todas formas posibles de determinación d emicroalbuminuria, el Cociente albumina/creatinina (ver mas adelante en Laboratorio) Propuesta de coordinación: - Elaboración conjunta de guías de actuación, criterios de consulta y circuitos - Establecimiento de vía de comunicación y contacto : Como profesionales referentes para contactos cuando sea necesario: - Interconsultas: Luis Gómez García: Diálisis: únicamente pacientes en Insuficiencia Renal Avanzada. Contacto con la administrativa, Mª Carmen : Criterios para envío de pacientes para interconsulta con Nefrologia: - Creatinina>= 2 mg/dl - Macroalbuminuria - Progresión de la microalbuminuria a pesar de la intensificación del tratamiento antihipertensivo y con antidiabéticos /insulina Se tendrán en cuanta a la hora de las interconsultas las expectativas de vida de los pacientes. Documento de comunicación: en informe de interconsulta a Nefrología deben figurar datos siguientes: Edad, Tiempo de evolución de la diabetes, Control metabólico (HbA1c), tratamiento farmacológico, cifras de TA, cociente albúmina /creatinina, creatinina plasmática. En informe de nefrólogo debe figurar: Motivo de consulta, Pruebas realizadas y resultados, Valoración clínica, Indicaciones terapéuticas, Fecha de revisión si procede. Necesidades: Necesidad de accesibilidad directa a las consultas de nefrología para APS. Necesidad de agilizar circuitos de citas haciendo desaparecer tiempos muertos y vericuetos innecesarios. Se 18

19 consideran razonables y asumibles las demoras existentes en este momento para las consultas (7-10 días). III.4. Enfermedad cardiovascular Cribado de factores de riesgo (tabaquismo, Hta y dislipemia) a todos los pacientes con DM2 anualmente desde el momento del diagnostico, con categorización del riesgo CV. En la DM1 desde los 5 años tras el diagnostico de la diabetes. Toma de TA y valoración habito tabáquico anual, perfil lipídico cada 3 años si el previo es normal. Qué está sucediendo? La medición de los FRCV no es precisamente lo que se lleva mal en el paciente con diabetes, sin embargo el grado de control es insuficiente, reflejando necesidad de intensificación de las intervenciones y seguimiento Qué podemos hacer? Técnica de cribado: Factores de riesgo: Tabaquismo, TA, lípidos. Estimación RCV siguiendo la escala de Framinghan. Guía de actuación: Plan terapéutico ante RCV moderado o alto, siguiendo las indicaciones del proceso Documento de comunicación: el paciente dispondrá de informe con las cifras de TA, lípidos, habito tabáquico e indicaciones del plan terapéutico Necesidades de recursos Se considera necesario la accesibilidad a la ergometria en pacientes de riesgo para detección de la cardiopatía silente, y la implicación de cardiología para la atención coordinada de los pacientes afectados. IV Educación Diabetológica: Tras el diagnóstico de la DM1 se realizará programa de educación de supervivencia, si el paciente está ingresado en un periodo inferior a 10 días, y si es en el Hospital de Día, en un periodo inferior a 20 días. Tras el diagnóstico de la DM2 se realizará un programa de educación diabetológica básica en un periodo inferior a 10 días si el paciente está ingresado en el Hospital, y en un periodo inferior a 30 días, en otro caso, en consultas de Atención Primaria. Se aplicará el programa de educación diabetológica de mantenimiento en los 12 meses siguientes al diagnóstico de forma estructurada y sistemática y adaptándolo a las características individuales de cada paciente. Posteriormente se realizará un seguimiento de las necesidades educativas, con evaluaciones periódicas (adherencia al tratamiento y capacidad de autocuidados) y refuerzos educativos Qué está sucediendo? - Se detectan problemas de educación diabetológica (ED) a nivel de Atención Primaria, de tal manera que los conocimientos que los pacientes tienen suelen ser insuficientes para el adecuado manejo de la diabetes. - No existen programas sistematizados de educación diabetológica ni se realiza evaluación de la actividad realizada Qué podemos hacer? Plan de Formación 19

20 Es preciso transmitir un mensaje para hacer ver que todos los profesionales implicados en la atención a la diabetes han de hacer ED Desarrollar un programa adecuado de formación en educación para la salud y Educación diabetológica. Profesional de referencia en enfermería en el hospital y cada uno de los centros de salud, para temas relacionados con la educación diabetológica. Pendiente de dar nombres y datos para el contacto - En el HUVR la persona de referencia seria Carmen Ruiz Trillo (Endocrino-7ª planta). - Pendiente: Cada uno de los centros de salud deben nombrar al referente local Elaboración de Programa genérico y Programa específico, con criterios de evaluación de la actividad desarrollada. Se adoptarán las recomendaciones que se están elaborando para el proceso sobre planes de cuidados. V Situaciones especiales V.1. Organización de la atención en Diabetes y Embarazo Planificación embarazo : Toda mujer en edad fértil recibirá consejo anticonceptivo. Toda mujer en edad fértil que desea quedar embarazada recibirá consejo sobre la necesidad de programación de los embarazos. Organización de la atención de la diabética embarazada Detección y diagnóstico de diabetes gestacional Seguimiento postparto de la diabetes gestacional Qué está sucediendo? - Se detecta un grave problema de planificación de embarazos en mujeres con Diabetes Mellitus tipo 2. - Se detecta la persistencia de un alto porcentaje de mujeres adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 con gestación no programada y/o no deseada. - El seguimiento de la diabetes gestacional en postparto es inadecuado. En el mejor de los casos, a pesar de que se citan a las mujeres en el hospital a duras penas se consigue llegar al 30% de las mujeres. - Problemas de personal para una correcta educación diabetológica, que además necesita ser intensificada en estas circunstancias Qué podemos hacer? - La potenciación de la Unidad de Diabetes y Gestación. - La necesidad de participacion de la enfermera educadora, con habilidades para esta situación - Se plantea que atención primaria puede tener un papel importante para aumentar la efectividad del seguimiento en postparto. Una estrategia es enviar con la periodicidad que se acuerde listados de las mujeres con Diabetes gestacional seguidas en el hospital ( Historia de Obstetricia?, Historia de Endocrinología?; CMBD-A?) a los distritos de Atención primaria, con identificación de centros de salud (seria ideal que también con identificación del médico de familia al que están asignadas), desde donde se procedería a la localización de las mujeres para el cribado postparto periódico. 20