IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA ALTERNATIVO AUMENTATIVO DE COMUNICACIÓN

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1 IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA ALTERNATIVO AUMENTATIVO DE COMUNICACIÓN Introducción: El objetivo del presente trabajo, es mostrar el efecto de la implementación de un sistema alternativo y/o aumentativo de comunicación (SSAA) en una niña que presenta un déficit mixto receptivo-expresivo del lenguaje. En esta paciente se agrega una hipoacusia neurosensorial bilateral despareja de grado moderado a severo sin que ésta justifique la severidad de sus trastornos lingüísticos. Se trata de una niña adoptada (a los 2 años 6 meses) con serios antecedentes de deprivación afectiva y ambiental en el primer año de vida. Debido a que en la etapa inicial de tratamiento no se observaron avances, se decidió implementar un SSAA a través del español signado en forma simultánea con la producción oral. La aplicación de este sistema arrojó resultados sorprendentes. Motivo de consulta: M B C concurrió por primera vez a la Residencia de Fonoaudiología a fines de junio del 2000 con 3 años 11 meses de edad. La consulta fue realizada porque la niña casi no hablaba, según lo referido por la madre. Dos de sus hermanos también presentaban trastornos del lenguaje. Diagnóstico Audiológico: Se realizaron una serie de estudios audiológicos que determinaron la existencia de una hipoacusia perceptiva bilateral, de grado moderado a severo en oído derecho y moderado a profundo en oído izquierdo. Cabe aclarar que esta pérdida auditiva permite la audibilidad de la mayoría de los sonidos del habla a intensidad conversacional, exceptuando únicamente los sonidos fricativos agudos. A partir de estos resultados se decidió su equipamiento bilateral el cual aún no ha podido llevarse a cabo debido a problemas económicos, según refiere la madre. Evaluación inicial del lenguaje: En cuanto a las características del lenguaje, en primer lugar se destacaba en la niña un marcado interés por comunicarse con los demás. En el plano comprensivo la paciente era dependiente de los gestos del interlocutor, se mostraba expectante ante el discurso puramente oral, luego del cual demandaba información adicional que era comprendida siempre y cuando se utilizara el canal visual (señalamiento, gestos, empleo de material gráfico). Con respecto al plano expresivo se observaba la utilización de reduplicaciones de estructuras silábicas del tipo CV con las combinaciones /pa/ - /ta/, a las cuales imprimía distintos rasgos suprasegmentales acordes al contexto. Escolaridad: M B C concurrió a sala de 3 años en Jardín Común en marzo del año Al año siguiente, luego de transcurrido el primer cuatrimestre de sala de 4 años las autoridades escolares refirieron un rendimiento pobre de acuerdo a lo esperado para la edad de la niña. En respuesta a esta demanda y en forma conjunta con una Escuela Especial Municipal y con un Jardín Común, se decidió evaluar el desenvolvimiento de M en ambos tipos de escolaridad. En base a lo observado se resolvió, en un 1 momento su concurrencia a ambas instituciones y en un 2 momento, su integración en la Escuela Especial. Interconsultas:

2 Se realizaron interconsultas con: Neurología del Hospital Pediátrico J. P. Garrahan para descartar la presencia de un componente neurológico que justificara la falta de adquisición del lenguaje y el leve compromiso de la motricidad gruesa y fina. Este equipo diagnosticó una disfasia mixta, descartó componentes neurológicos asociados y solicitó una evaluación neuropsicológica. En la misma se obtuvieron como resultados un rendimiento intelectual no verbal limítrofe y un trastorno del lenguaje expresivo - comprensivo, sugiriéndose la implementación de un Sistema Aumentativo Alternativo, a fin de favorecer una modalidad visual de comunicación hasta observar la respuesta a la estimulación auditiva obtenida con audífonos. Psicología del Hospital Bernardino Rivadavia con el fin de abordar la baja tolerancia a la frustración que la niña presentaba frente a las actividades propuestas en las sesiones de Fonoaudiología, lo cual dificultaba el tratamiento de rehabilitación. Genética del Hospital Bernardino Rivadavia: debido al déficit concurrente en dos sensorios (visual y auditivo). Evaluación en curso. Tratamiento implementado y resultados: Dados los resultados de la evaluación inicial se comenzó el tratamiento en un marco de juego con el fin de estimular el lenguaje oral y despertar la atención auditiva. Se realizaron actividades simples de asociación de objetos con su onomatopeya y/o palabra aislada. Luego de 5 meses de desarrollar distintas actividades persiguiendo este propósito, la niña comenzó a incorporar progresivamente vocales y algunas consonantes a sus producciones lingüísticas. También comenzó a incluir gestos con carga icónica para comunicarse, los cuales le resultaban de más fácil comprensión que el lenguaje oral. Además, comenzó a captar aspectos suprasegmentales de longitud y entonación que paulatinamente fueron incorporados en sus producciones. Existieron diversos factores que condujeron a la implementación del español signado como SSAA utilizado en forma paralela y simultánea a la producción oral. Estos factores fueron: lentitud en el progreso del tratamiento, sugerencias de diferentes profesionales con los que se supervisó el caso y fuentes teóricas consultadas. Éstas definen a los sistemas alternativos como aquellos que permiten sustituir el lenguaje oral por otro sistema de comunicación más eficaz para la persona con necesidades especiales. Un sistema aumentativo es el que permite aumentar la eficacia y/o rapidez de la comunicación, quedándose dentro de la estructura básica del lenguaje y del idioma utilizado por el entorno, con lo que se intenta promover además la adquisición del lenguaje y/o del habla. Fundamentalmente hay dos grandes tipos de SSAA: los que utilizan la expresión corporal y manual, es decir los sistemas sin ayuda gráfica, tales como los gestos de uso común, códigos gestuales no lingüísticos, lengua de signos de los sordos, idioma signado, lenguajes codificados manuales, y los que se basan en representaciones gráficas, denominados sistemas con ayuda gráfica. Los sistemas signados combinan lengua con signos. Piden prestados los signos de la lengua de señas pero la estructura de los enunciados (gramática) es tomada de la lengua oral. La implementación de un SSAA, según M. Monfort se decide fundamentalmente en los siguientes casos: [ Niños de entre 2 y 3 años con ausencia de comprensión del lenguaje oral. [ Niños de entre 3 y 4 años con expresión nula o ineficaz. Como se puede observar, en MBC se cumplían ambos criterios, con lo cual la teoría resultó ser un factor decisivo para su inclusión en esta modalidad de comunicación. Los resultados obtenidos con la implementación de tal método fueron significativos: Ι A un mes de tratamiento con el sostén permanente del español signado (julio de 2001) logró la incorporación (utilización y comprensión del gesto sumado a la palabra) de vocabulario

3 Ι correspondiente a las categorías: animales, alimentos, ropa y medios de transporte, sumado al vocabulario de uso cotidiano, mientras que en los 12 meses de tratamiento anteriores había logrado una inconsistente utilización de aproximadamente 10 vocablos simples. Accedió a la comprensión y producción de estructuras proposicionales simples y coordinadas, aún con más de un verbo. Con el avance del tratamiento comenzó a evidenciarse que la niña espontáneamente abandonaba el uso de las señas en pos del uso del lenguaje oral aunque con marcadas dificultades en el dominio fonológico-sintáctico. En ese caso, los terapeutas le demandaban el uso combinado de ambos sistemas. Al año de implementado el SSAA y dado el gran avance observado, se decidió comenzar a introducir a MBC en tareas de conciencia fonológica y en el aprendizaje del código lectoescrito, teniendo en cuenta su buen desempeño en el procesamiento de la información visual. Esto, sin dejar de lado el mayor grado de abstracción, arbitrariedad y complejidad del mismo. Las actividades implementadas (tareas de conciencia silábica, noción de sílaba y sonido inicial, asociación fonema grafema, etc.) tendieron a desarrollar las nociones fonológicas básicas para la posterior adquisición del código lectoescrito. Se planteó entonces una discusión entre dos hipótesis diagnósticas posibles, las cuales, según Rapin, constituyen los dos tipos de déficit mixtos receptivo expresivos: un cuadro con características de agnosia auditivo verbal o una disfasia mixta fonológico sintáctica de grado severo. La bibliografía consultada describe ambos cuadros de la siguiente manera: Trastorno fonológico sintáctico o disfasia infantil congénita Trastorno grave de la adquisición del lenguaje oral que se caracteriza por los siguientes rasgos: [ Importante retraso en la aparición de las primeras pautas de lenguaje: primeras palabras, a los 3 4 años, primeras yuxtaposiciones a los 4 5 años. [ Importantes dificultades de expresión, y en menor grado de comprensión. En algunos casos la comprensión puede ser normal. [ Gran lentitud en la evolución y en la respuesta a la intervención pedagógica. [ Con frecuencia es la persistencia de las dificultades después de los 6 7 años lo que permite distinguir más fácilmente la disfasia del RSL (Retraso Simple del Lenguaje). [ Trastornos asociados acentuados, especialmente en lo que se refiere a la memoria inmediata (visual, pero sobre todo auditiva), procesos de secuenciación, atención, discriminación auditiva y estructuración del tiempo. [ Evolución que no respeta el orden y las etapas del desarrollo normal. [ Dificultades a nivel semántico estructural y a nivel morfosintáctico (agramatismo persistente). Agnosia Auditiva Verbal o Afasia infantil Congénita Se caracteriza por: [ Ausencia o casi ausencia del desarrollo del lenguaje oral después del período principal de adquisición (4 años de edad). [ El problema del lenguaje no se puede explicar por razones auditivas, intelectuales, motrices, conductuales o lesionales. [ Importantes alteraciones instrumentales y conductuales. Sin embargo manifiesta conductas comunicativas espontáneas (a través del canal visomanual usando gestos, señalamiento, dibujos y/o cualquier medio con el propósito de expresar sus demandas e intereses) que los diferencia de los niños autistas o psicóticos. [ Etiología endógena.

4 [ Con tratamiento, en general evoluciona hacia un cuadro de disfasia y a veces alcanza un grado bastante aceptable de dominio lingüístico. Hay casos en los que no se observan progresos en la expresión verbal ni con los años ni con la reeducación. [ Buenos resultados con la implementación de SSAA. [ Desarrollo del lenguaje a través del canal visual, si son educados con el programa de Lengua de Signos. [ Discriminación y producción de palabras mediante la asociación de la denominación oral, los dibujos y los nombres escritos de objetos o de acciones. Si bien de los perfiles clínicos lingüísticos descritos el que más se aproxima a las características de la paciente es el de Agnosia Auditivo Verbal (AAV), dados los grandes avances observados en las tareas de conciencia fonológica, la progresiva mejoría de la fonología de sus producciones y la existencia de un componente audiógeno de grado moderado, (influyente en mayor o menor medida en la adquisición de habilidades lingüísticas) nos inclinamos a pensar en un cuadro de disfasia mixto de tipo fonológico sintáctico de grado severo. Por otra parte, es de suma importancia considerar, debido a la historia personal de la niña, la gran influencia que ha debido ejercer sobre su desarrollo la deprivación afectiva y ambiental a la que fue sometida durante los primeros años de su vida. Es bien sabido, que el desarrollo del niño es el resultado de la interacción entre sus capacidades potenciales y su entorno. Cuando la estimulación sensorial, afectiva y social del entorno es insuficiente, el desarrollo se retrasa en todas sus facetas: cognitiva, afectiva y relacional. El lenguaje es uno de tantos aspectos de la personalidad del niño que sufre las consecuencias de la privación ambiental. Dentro de las clasificaciones tradicionales de la deprivación parcial, se distinguen dos grandes formas según el medio en que aparecen: intrafamiliar e institucional. En este caso existe una alta probabilidad de que la niña haya sufrido ambas. A partir de lo expuesto y de algunos otros indicadores como el escaso desarrollo de la simbolización (apreciable en el juego y el dibujo), el retraso en la adquisición de las pautas de desarrollo psicomotor, y la aparición de conductas desbordantes ante las frustraciones, se pensó en algún momento en la posibilidad de que nos encontráramos ante un Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado (TGD - NE). El DSM - IV define a los niños con TGD - NE como aquellos que: a) no reúnen el criterio de los síntomas que los médicos utilizan para diagnosticar cualquiera de los 4 TGD Específicos (trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger), y/o; b) no tienen el grado de dificultad descrito en cualquiera de los 4 TGD Específicos. Según el DSM-IV, la categoría TGD NE, sólo debería utilizarse "cuando existe una dificultad severa y generalizada en el desarrollo de habilidades de comunicación verbales y no verbales en las interacciones sociales, o cuando existen comportamientos, intereses o actividades estereotípicas, pero no se cumple suficientemente el criterio para diagnosticar un Trastorno Generalizado del Desarrollo Específico, Esquizofrenia, o Trastorno de Personalidad Esquizofrénica (APA, 1994, pág ). Esta suposición ha quedado descartada ya que MBC no presenta ni ha presentado trastornos en las habilidades de comunicación no verbal, ni comportamientos estereotipados. Conclusión: A través de la implementación de un SSAA, en este caso el uso del español signado en forma simultánea con la producción oral, se obtuvieron grandes avances en el plano del lenguaje y del pensamiento. Se corrobora, entonces, la importancia de la utilización de este sistema en aquellos casos donde el uso de una terapia de lenguaje convencional no posibilita la evolución del niño.

5 Autores: Lic. Susana Bampa: (1), Lic. Marcela Ferretti: (2), Lic. M. Julia Durán: (3), Lic. Patricia Etchechoury: Lic. Verónica Laffan: Lic. M. Daniela Casal: Fga. M. Florencia Raina: Lic. M. Griselda Acosta: Lic. Silvana E. Varela Barros: (4). (1) Licenciada en Fonoaudiología, Psicomotricista, Prof. Tit. Cátedra de Psicomotricidad y Fonoaudiología (U.B.A.), Prof. Tit. Cátedra de Psicolingüística I (USAL). (2) Licenciada en Fonoaudiología y Psicología, Jefa de Terapéutica del Lenguaje del Htal. De Rehabilitación M. Rocca, Prof. Tit. Cátedra de Psicología Educacional (USAL). (3) Jefa de Residentes de Fonoaudiología del Htal. B. Rivadavia. (4) Residentes de Fonoaudiología del Htal. B. Rivadavia. Referencias bibliográficas: - Aguado, G.: Trastorno específico del lenguaje. Retraso del lenguaje y disfasia. Aljibe, American Psychicatrice Association, EEUU. DSM-IV. Barcelona: Masson, Fejerman, N. Y Fernández Alvarez, E.: Neurología pediátrica. Buenos Aires: Ateneo, Fejerman, N., Arroyo, Massaro y Ruggieri: Autismo infantil y otros trastornos del desarrollo. - Monfort, M. Y Juarez, A.: El niño que habla. Madrid: CEPE, Monfort, M. Y Juarez, A.: Estimulación del lenguaje oral. Madrid: Santillana, Monfort, M. Y Juarez, A.: Los niños disfásicos. Madrid: CEPE, Narbona, J., y Chevrie Muller, C. Barcelona: El lenguaje del niño. Masson, Spitz : El primer año de vida. Fondo de Cultura Económica. México 1969

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